Évolution de la gestion pharmacologique de la polyarthrite rhumatoïde et impact sur le risque de fracture ostéoporotique non vertébrale

Au cours des dernières années, le développement des connaissances au niveau de l’étiologie de la maladie ainsi que l’arrivée de nouveaux médicaments et de lignes directrices guidant la pratique clinique sont susceptibles d’avoir entraîné une meilleure gestion de la polyarthrite rhumatoïde (PAR) et de l’ostéoporose, une comorbidité fréquente chez ces patients. Dans cette thèse, trois questions de recherche sont étudiées à l’aide des banques de données administratives québécoises (RAMQ, MED-ÉCHO). Une première étude documente l’utilisation des médicaments pour la PAR au Québec. À ce jour, il s’agit de la seule étude canadienne à rapporter les tendances d’utilisation des DMARD (disease-modifying antirheumatic drug) biologiques depuis leur introduction dans la pratique clinique. Au cours de la période à l’étude (2002-2008), l’utilisation de DMARD (synthétiques et biologiques) a augmenté légèrement dans la population atteinte de PAR (1,9%, 95% CI : 1,1 - 2,8). Cependant, malgré la présence de recommandations cliniques soulignant l’importance de commencer un traitement rapidement, et la couverture de ces traitements par le régime général d’assurance médicaments, les résultats démontrent une initiation sous-optimale des DMARD chez les patients nouvellement diagnostiqués (probabilité d’initiation à 12 mois : 38,5%). L’initiation de DMARD était beaucoup plus fréquente lorsqu’un rhumatologue était impliqué dans la provision des soins (OR : 4,31, 95% CI : 3,73 - 4,97). Concernant les DMARD biologiques, le facteur le plus fortement associé avec leur initiation était l’année calendrier. Chez les sujets diagnostiqués en 2002, 1,2 sur 1 000 ont initié un DMARD biologique moins d’un an après leur diagnostic. Pour ceux qui ont été diagnostiqués en 2007, le taux était de 13 sur 1 000. Les résultats démontrent que si la gestion pharmacologique de la PAR s’est améliorée au cours de la période à l’étude, elle demeure tout de même sous-optimale. Assurer un meilleur accès aux rhumatologues pourrait, semble-t-il, être une stratégie efficace pour améliorer la qualité des soins chez les patients atteints de PAR. Dans une deuxième étude, l’association entre l’utilisation des DMARD biologiques et le risque de fractures ostéoporotiques non vertébrales chez des patients PAR âgés de 50 ans et plus a été rapportée. Puisque l’inflammation chronique résultant de la PAR interfère avec le remodelage osseux et que les DMARD biologiques, en plus de leur effet anti-inflammatoire et immunosuppresseur, sont des modulateurs de l’activité cellulaire des ostéoclastes et des ostéoblastes pouvant possiblement mener à la prévention des pertes de densité minérale osseuse (DMO), il était attendu que leur utilisation réduirait le risque de fracture. Une étude de cas-témoin intra-cohorte a été conduite. Bien qu’aucune réduction du risque de fracture suivant l’utilisation de DMARD biologiques n’ait pu être démontrée (OR : 1,03, 95% CI : 0,42 - 2,53), l’étude établit le taux d’incidence de fractures ostéoporotiques non vertébrales dans une population canadienne atteinte de PAR (11/1 000 personnes - années) et souligne le rôle d’importants facteurs de risque. La prévalence élevée de l’ostéoporose dans la population atteinte de PAR justifie que l’on accorde plus d’attention à la prévention des fractures. Finalement, une troisième étude explore l’impact de la dissémination massive, en 2002, des lignes directrices du traitement de l’ostéoporose au Canada sur la gestion pharmacologique de l’ostéoporose et sur les taux d’incidence de fractures ostéoporotiques non vertébrales chez une population de patients PAR âgés de 50 ans et plus entre 1998 et 2008. Étant donné la disponibilité des traitements efficaces pour l’ostéoporose depuis le milieu des années 1990 et l’évolution des lignes directrices de traitement, une réduction du taux de fractures était attendue. Quelques études canadiennes ont démontré une réduction des fractures suivant une utilisation étendue des médicaments contre l’ostéoporose et de l’ostéodensitométrie dans une population générale, mais aucune ne s’est attardée plus particulièrement sur une population adulte atteinte de PAR. Dans cette étude observationnelle utilisant une approche de série chronologique, aucune réduction du taux de fracture après 2002 (période suivant la dissémination des lignes directrices) n’a pu être démontrée. Cependant, l’utilisation des médicaments pour l’ostéoporose, le passage d’ostéodensitométrie, ainsi que la provision de soins pour l’ostéoporose en post-fracture ont augmenté. Cette étude démontre que malgré des années de disponibilité de traitements efficaces et d’investissement dans le développement et la promotion de lignes directrices de traitement, l’effet bénéfique au niveau de la réduction des fractures ne s’est toujours pas concrétisé dans la population atteinte de PAR, au cours de la période à l’étude. Ces travaux sont les premiers à examiner, à l’aide d’une banque de données administratives, des sujets atteints de PAR sur une période s’étalant sur 11 ans, permettant non seulement l’étude des changements de pratique clinique suivant l’apparition de nouveaux traitements ou bien de nouvelles lignes directrices, mais également de leur impact sur la santé. De plus, via l’étude des déterminants de traitement, les résultats offrent des pistes de solution afin de combler l’écart entre la pratique observée et les recommandations cliniques. Enfin, les résultats de ces études bonifient la littérature concernant la qualité des soins pharmacologiques chez les patients PAR et de la prévention des fractures.

Studies on the fracture behaviour of polymer blends with special reference to PP/HDPE and PS/HIPS blends

Investigations on the fracture behaviour of polymer blends is the topic of this thesis. The blends selected are PP/HDPE and PS/HIPS. PP/HDPE blend is chosen due to its commercial importance and PS/HIPS blend is selected to study the transition from brittle fracture to ductile fracture.PP/HDPE blends were prepared at different compositions by melt blending at 180°C and fracture failure process was investigated by conducting notch sensitivity test and tensile test at different strain rates. The effects of two types of modifiers (particulate and elastomer) on the fracture behaviour and notch sensitivity of PP/HDPE blends were studied. The modifiers used are calcium carbonate, a hard particulate filler commonly used in plastics and Ethylene Propylene Diene Monomer (EPDM). They were added in 2%, 4% and 6% by weight of the blends.The study shows that the mechanical properties of PP/HDPE blends can be optimized by selecting proper blend compositions. The selected modifiers are found to alter and improve the fracture behaviour and notch sensitivity of the blends. Particulate fillers like calcium carbonate can be used for making the mechanical behaviour more stable at the various blend compositions. The resistance to notch sensitivity of the blends is found to be marginally lower in the presence of calcium carbonate. The elastomeric modifier EPDM produces a better stability of the mechanical behaviour. A low concentration of EPDM is sufficient to effect such a change. EPDM significantly improves the resistance to notch sensitivity of the blends. The study shows that judicious selection of modifiers can improve the fracture behaviour and notch sensitivity of PP/HDPE blends and help these materials to be used for critical applications.For investigating the transition in fracture behaviour and failure modes, PS/HIPS blends were selected. The blends were prepared by melt mixing followed by injection moulding to prepare the specimens for conducting tensile, impact and flexure tests. These tests were used to simulate the various conditions which promote failure.The tensile behaviour of unnotched and notched PS/HIPS blend samples were evaluated at slow speeds. Tensile strengths and moduli were found to increase at the higher testing speed for all the blend combinations whereas maximum strain at break was found to decrease. For a particular speed of testing, the tensile strength and modulus show only a very slight decrease as HIPS content is increased up to about 40%. However, there is a drastic decrease on increasing the HIPS content thereafter.The maximum strain at break shows only a very slight change up to about 40% HIPS content and thereafter shows a remarkable increase. The notched specimens also follow a comparable trend even though the notch sensitivity is seen high for PS rich blends containing up to 40% HIPS. The notch sensitivity marginally decreases with increase in HIPS content. At the same time, it is found to increase with the increase in strain rate. It is observed that blends containing more than 40% HIPS fail in ductile mode.The impact characteristics of PSIHIPS blends studied were impact strength, the energy absorbed by the test specimen and impact toughness. Remarkable increase in impact strength is observed as HIPS content in the blend exceeds 40%. The energy absorbed by the test specimens and the impact toughness also show a comparable trend.Flexural testing which helps to characterize the load bearing capacity was conducted on PS/HIPS blend samples at the two different testing speeds of 5mmlmin and 10 mm/min. The flexural strength increases with increase in testing speed for all the blend compositions. At both the speeds, remarkable reduction in flexural strength is observed as HIPS content in the blend exceeds 40%. The flexural strain and flexural energy absorbed by the specimens are found to increase with increase in HIPS content. At both the testing speeds, brittle fracture is observed for PS rich blends whereas HIPS rich blends show ductile mode of failure.Photoelastic investigations were conducted on PS/HIPS blend samples to analyze their failure modes. A plane polariscope with a broad source of light was utilized for the study. The coloured isochromatic fringes formed indicate the presence of residual stress concentration in the blend samples. The coverage made by the fringes on the test specimens varies with the blend composition and it shows a reducing trend with the increase in HIPS content. This indicates that the presence of residual stress is a contributing factor leading to brittle fracture in PS rich blends and this tendency gradually falls with increase in HIPS content and leads to their ductile mode of failure.

Estrategias de comprobaci??n de hip??tesis cl??nicas

Resumen tomado de la publicaci??n. Resumen tambi??n en ingl??s

Neuroticism, intelligence, and intra-individual variability in elementary cognitive tasks : Testing the mental noise hypothesis. 'Neuroticismo, inteligencia y variabilidad intra-individual en tareas cognitivas elementales : contraste de la hip??tesis del ruido neuronal'

Resumen tomado de la publicaci??n

Dansem al ritme del Hip Hop.

Resumen tomado del autor. Se muestran tablas. Se incluyen anexos

Hip test

Storyline proof of concept - now with Doris Hipp case study, hints and action button

Radio 33 comparado con el patrón de oro para diagnóstico de osteoporosis

Introducción: la medición de la densidad mineral ósea en el fémur y columna lumbar es considerada la prueba de oro para el diagnóstico de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, sin tener suficiente evidencia de la utilidad al medir de manera individual o simultanea el radio 33 con este mismo propósito. Metodología Se realizó un estudio de pruebas diagnósticas, valorando concordancia anidada para determinar el valor diagnóstico del radio 33 comparado con los resultados por dual fémur y columna, actualmente patrón de oro el en diagnóstico. Se incluyeron mujeres mayores de 50 años entre el periodo de 2008 y 2011. Resultados Se incluyeron 3241 osteodensitometrias de pacientes femeninas con columna AP, dual fémur, radio ultradistal y radio 33. Tomando como estándar de oro la medición en columna y/o femur, el radio-33 obtuvo una sensibilidad de 95.5% y especificidad de 91% (p= 0,000) para osteoporosis, y una sensibilidad de 76.5% y especificidad de 54.9% p=0,000 para el diagnóstico de osteopenia. El radio 33 permite diagnosticar un 35% adicional de casos que no son captados con la medición en fémur y columna lumbar. Discusión La osteodensitometría en los sitios usados comúnmente, predice únicamente el 40% del riesgo de fractura (1). Si se incluye la medición de radio 33, la sensibilidad de la osteodensitometría sube en un 35.66% adicional, logrando detectar más pacientes con este riesgo y generando un impacto en la oportunidad del tratamiento y quizás reducción en la morbi-mortalidad secundaria a fracturas en esta población susceptible.

La historia de la ciencia en los libros de texto : la(s) hip??tesis de Avogadro

Resumen tomado de la revista

Propuesta curricular de hip??tesis de progresi??n para conceptos estructurantes de ecolog??a

Resumen en ingl??s

El papel de la pr??ctica en el desarrollo de la competencia motriz infantil : la hip??tesis de la variabilidad

Se aplica la hip??tesis de la variabilidad al practicar en el aprendizaje motor infantil de la teor??a del esquema de R. Achmidt. Se estructura en tres partes. En la primera se revisan los diferentes modelos explicativos del desrrollo motor. En la segunda se analiza la Teor??a del esquema de Richard Schmidt y su hip??tesis de variabilidad al practicar. En la tercera se presentan diferentes estudios experimentales a partir de los supuestos evaluados en las otras dos partes. Se analizan diferentes aspectos de la variabilidad al practicar (parametros variados, tipo de organizaci??n). Se estudia el papel de las estrategias instructivas aunadas a la pr??ctica variable aleatoria. Investigaci??n cuantitativa y cualitativa. Los resultados apoyan la hip??tesis de Schmidt y destacan la importancia de la organizaci??n de la pr??tica variable en la infancia. Se sugieren propuestas de actuaci??n para el futuro.

Aplicaci??n del m??todo Bootstrap al contraste de hip??tesis en la investigaci??n educativa

Resumen del autor. Resumen en castellano e ingl??s. Este art??culo se incluye en el monogr??fico 'Educaci??n social'

Una hip??tesis sobre las Novelas Ejemplares

An??lisis de la afinidad y concordancia entre las Novelas Ejemplares con las obras esc??nicas de Cervantes. Se baraja la posibilidad de que las Novelas Ejemplares sean antiguas comedias de Cervantes, que m??s tarde ??ste refundi?? en prosa para adaptarlas al gusto de la ??poca.