L’exploration du modèle des vies saines auprès de détenus dans un milieu de réinsertion sociale encadré par un modèle de gestion du risque.

Rapport de stage présenté à la Faculté des arts et des sciences en vue de l'obtention du grade de Maîtrise (M. Sc.) en criminologie option intervention.

Incident-Reporting-Systeme als Möglichkeit zum organisationalem Lernen (nicht nur) aus Fehlern und kritischen Ereignissen

Die vorliegende Dissertation betrachtet institutionsinterne lokale (Critical-)Incident-Reporting-Systeme ((C)IRS) als eine Möglichkeit zum Lernen aus Fehlern und unerwünschten kritischen Ereignissen (sogenannte Incidents) im Krankenhaus. Die Notwendigkeit aus Incidents zu lernen, wird im Gesundheitswesen bereits seit den 1990er Jahren verstärkt diskutiert. Insbesondere risikoreichen Organisationen, in denen Incidents fatale Konsequenzen haben können, sollten umfassende Strategien erarbeiten, die sie vor Fehlern und unerwünschten Ereignissen schützen und diese als Lernpotenzial nutzen können. Dabei können lokale IRS als ein zentraler Bestandteil des Risikomanagements und freiwillige Dokumentationssysteme im Krankenhaus ein Teil dieser Strategie sein. Sie können eine Ausgangslage für die systematische Erfassung und Auswertung von individuellen Lerngelegenheiten und den Transfer zurück in die Organisation schaffen. Hierfür sind eine lernförderliche Gestaltung, Implementierung und Einbettung lokaler IRS eine wichtige Voraussetzung. Untersuchungen über geeignete lerntheoretisch fundierte und wirkungsvolle IRS-Modelle und empirische Daten fehlen bisher im deutschsprachigen Raum. Einen entsprechenden Beitrag leistet die vorliegende Fallstudie in einem Schweizer Universitätsspital (800 Betten, 6.100 Mitarbeitende). Zu diesem Zweck wurde zuerst ein Anforderungsprofil an lernförderliche IRS aus der Literatur abgeleitet. Dieses berücksichtigt zum einen literaturbasierte Kriterien für die Gestaltung und Nutzung aus der IRS-Literatur, zum anderen die aus der Erziehungswissenschaft und Arbeitspsychologie entlehnten Gestaltungsbedingungen und Erfolgskriterien an organisationales Lernen. Das Anforderungsprofil wurde in drei empirischen Teilstudien validiert und entsprechend adaptiert. In der ersten empirischen Teilstudie erfolgte eine Standortbestimmung der lokalen IRS. Die Erhebung erfolgte in vier Kliniken mittels Dokumentenanalyse, leitfadengestützter Interviews (N=18), sieben strukturierter Gruppendiskussionen und teilnehmender Beobachtungen über einen Zeitraum von 22 Monaten. Erfolgskritische IRS-Merkmale wurden identifiziert mit dem Ziel einer praxisgerechten lernförderlichen Systemgestaltung und Umsetzung von Incident Reporting unter Betrachtung von organisationalen Rahmenbedingungen, Lernpotenzialen und Barrieren. Die zweite Teilstudie untersuchte zwei Fallbeispiele organisationalen Lernens mittels Prozessbegleitung, welche zu einem verwechslungssicheren Design bei einem Medizinalprodukt und einer verbesserten Patientenidentifikation in Zusammenhang mit Blutentnahmen führten. Für das organisationale Lernen im Spital wurden dabei Chancen, Barrieren und Gestaltungsansätze abgeleitet, wie erwünschte Veränderungen und Lernen unter Nutzung von IRS initiiert werden können und dabei ein besseres Gesundheitsresultat erreicht werden kann. Die dritte Teilstudie überprüfte, inwiefern die Nutzung und Implementierung lokaler IRS mittels einer Mitarbeitervollbefragung zur Sicherheitskultur gefördert werden kann. Hierfür wurde eine positive Interaktion, zwischen einer starken Sicherheitskultur und der Bereitschaft ein IRS zu implementieren und Incidents zu berichten, angenommen. Zum Einsatz kam eine deutschsprachige Version des Hospital Survey on Patient Safety Culture (Patientensicherheitsklimainventar) mit einem Rücklauf von 46.8% (2.897 gültige Fragebogen). In 23 von 37 Kliniken führte laut einer Nachbefragung die Sicherheitskulturbefragung zum Implementierungsentscheid. Dies konnte durch Monitoring der IRS-Nutzung bestätigt werden. Erstmals liegen mit diesen Studien empirische Daten für eine wirkungsvolle und lernförderliche Gestaltung und Umsetzung von lokalen IRS am Beispiel einer Schweizer Gesundheitsorganisation vor. Die Ergebnisse der Arbeit zeigen Chancen und Barrieren für IRS als Berichts- und Lernsysteme im Krankenhaus auf. Als Resultat unsachgemäss gestalteter und implementierter IRS konnte dabei vor allem Lernverhinderung infolge IRS aufgezeigt werden. Blinder Aktionismus und eine fehlende Priorisierung von Patientensicherheit, unzureichende Kompetenzen, Qualifikationen und Ressourcen führten dabei zur Schaffung neuer Fehlerquellen mit einer Verstärkung des Lernens erster Ordnung. Eine lernförderliche Gestaltung und Unterhaltung der lokalen IRS, eingebettet in eine klinikumsweite Qualitäts- und Patientensicherheitsstrategie, erwiesen sich hingegen als wirkungsvoll im Sinne eines organisationalen Lernens und eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses. Patientensicherheitskulturbefragungen erwiesen sich zudem bei entsprechender Einbettung als effektives Instrument, um die Implementierung von IRS zu fördern. Zwölf Thesen zeigen in verdichteter Form auf, welche Gestaltungsprinzipien für IRS als Instrument des organisationalen Lernens im Rahmen des klinischen Risikomanagements und zur Förderung einer starken Patientensicherheitskultur zu berücksichtigen sind. Die Erkenntnisse aus den empirischen Studien münden in ein dialogorientiertes Rahmenmodell organisationalen Lernens unter Nutzung lokaler IRS. Die Arbeit zeigt damit zum einen Möglichkeiten für ein Lernen auf den verschiedenen Ebenen der Organisation auf und weist auf die Notwendigkeit einer (Re-)Strukturierung der aktuellen IRS-Diskussion hin.

De la désorganisation à l’organisation apprenante en milieu rural

ZUSAMMENFASSUNG Von der „Chaosgruppe“ zur lernenden Organisation. Fallstudien zur Induzierung und Verbreitung von Innovation in ländlichen Kleinorganisationen im Buruli (Zentral-Uganda). Die oft fehlende Nachhaltigkeit landwirtschaftlicher Projekte in Afrika allgemein und in Buruli (Zentral-Uganda) insbesondere gab den Anstoß zu der Forschung, die der vorliegenden Dissertation zugrunde liegt. Ein häufiger Grund für das Scheitern von Projekten ist, dass die lokale Bevölkerung die landwirtschaftliche Innovation als Risiko für die Ernährungssicherheit der Familie betrachtet. Die vorliegende Arbeit ist daher ein Beitrag zur Suche nach einem Weg zur Nachhaltigkeit, der dieser Tatsache Rechnung trägt. Als Forschungsmethode wurden die Gruppendiskussion und die Beobachtung mit den beiden Varianten „teilnehmender Beobachter“ und „beobachtender Teilnehmer“ gemäß Lamnek(1995b) angewendet. Es stellte sich heraus, dass die ablehnende Haltung der Zielbevölkerung landwirtschaftlicher Innovation gegenüber durch finanzielle Anreize, Seminare oder die Überzeugungskunst von Mitarbeitern der Entwicklungsorganisationen kaum behoben werden kann, sondern nur durch den Einbezug der Menschen in einen von ihnen selbst gesteuerten Risikomanagementprozess. Die Prozessberatung von Schein (2000) und die nichtdirektive Beratung von Rogers (2010) haben sich im Rahmen unserer Untersuchung für die Motivierung der Bevölkerung für eine risikobewusste Entwicklungsinitiative von großem Nutzen erwiesen ebenso wie für die Beschreibung dieses Prozesses in der vorliegenden Studie. Die untersuchten Gruppen wurden durch diesen innovativen Ansatz der Entwicklungsberatung in die Lage versetzt, das Risiko von Innovation zu analysieren, zu bewerten und zu minimieren, ihre Zukunft selbst in die Hand zu nehmen und in einem sozialen, ökonomischen und physischen Umfeld zu gestalten sowie auf Veränderungen im Laufe der Umsetzung angemessen zu reagieren. Der Erwerb dieser Fähigkeit setzte eine Umwandlung einfacher Bauerngruppen ohne erkennbare Strukturen in strukturierte und organisierte Gruppen voraus, die einer lernenden Organisation im ländlichen Raum entsprechen. Diese Transformation bedarf als erstes eines Zugangs zur Information und einer zielorientierten Kommunikation. Die Umwandlung der Arbeitsgruppe zu einer lernenden Bauernorganisation förderte die Nachhaltigkeit des Gemüseanbauprojekts und das Risikomanagement und wurde so zu einem konkreten, von der Umwelt wahrgenommenen Beispiel für die Zweckmäßigkeit des oben beschriebenen Forschungsansatzes. Die Herausbildung einer lernenden Organisation ist dabei nicht Mittel zum Zweck, sondern ist selbst das zu erreichende Ziel. Die Beobachtung, Begleitung und Analyse dieses Umwandlungsprozesses erfordert einen multidisziplinären Ansatz. In diesem Fall flossen agrarwissenschaftliche, soziologische, linguistische und anthropologische Perspektiven in die partnerschaftlich ausgerichtete Forschung ein. Von der Entwicklungspolitik erfordert dieser Ansatz einen neuen Weg, der auf der Partnerschaft mit den Betroffenen und auf einer Entemotionalisierung des Entwicklungsvorhabens basiert und eine gegenseitige Wertschätzung zwischen den Akteuren voraussetzt. In diesem Prozess entwickelt sich im Laufe der Zeit die „lernende“ Bauernorganisation auch zu einer „lehrenden“ Organisation und wird dadurch eine Quelle der Inspiration für die Gesamtgesellschaft. Die Nachhaltigkeit von ländlichen Entwicklungsprojekten wird damit maßgeblich verbessert.

Administración del talento humano para cargos críticos caso Grupo Honor & Laurel: metodología propuesta para empresas de servicios de seguridad

El presente trabajo, intenta contribuir a aclarar el potencial que representa un sistema de gestión por competencias para las organizaciones que se dedican a la vigilancia y seguridad privada en lo que se refiere al personal que impacta directamente al cliente desde la gerencia de riesgos, para una eventual implantación y posterior aplicación en las políticas talento humano desde una perspectiva estratégica. Con este objetivo, se abordan, en primer lugar, diversos aspectos útiles a conocer para una cabal comprensión de cómo se caracteriza el sector de la seguridad privada, un conocimiento de la Organización en donde se desarrolló este estudio de caso y el enfoque de competencias y su terminología, en todas sus dimensiones. Esto significa, a grandes rasgos, una aproximación a la metodología para mantener candidatos aptos que desempeñen estos cargos de las organizaciones dedicadas a la gestión de riesgos. Después, se tratarán las competencias desde la perspectiva organizacional, esto es, desde su gestión; abordando distintos aspectos generales útiles a saber previo a una decisión de implantación de la metodología descrita. Luego, se ofrece una visión generalizada acerca de los procesos de implantación, culminando, con la metodología propuesta para un sistema de gestión por competencias siguiendo un enfoque conductista.

Anonymisation, Deanonymisation and Data Management

Speaker: Dr Kieron O'Hara Organiser: Time: 04/02/2015 11:00-11:45 Location: B32/3077 Abstract In order to reap the potential societal benefits of big and broad data, it is essential to share and link personal data. However, privacy and data protection considerations mean that, to be shared, personal data must be anonymised, so that the data subject cannot be identified from the data. Anonymisation is therefore a vital tool for data sharing, but deanonymisation, or reidentification, is always possible given sufficient auxiliary information (and as the amount of data grows, both in terms of creation, and in terms of availability in the public domain, the probability of finding such auxiliary information grows). This creates issues for the management of anonymisation, which are exacerbated not only by uncertainties about the future, but also by misunderstandings about the process(es) of anonymisation. This talk discusses these issues in relation to privacy, risk management and security, reports on recent theoretical tools created by the UKAN network of statistics professionals (on which the author is one of the leads), and asks how long anonymisation can remain a useful tool, and what might replace it.

Importancia de los factores de riesgo psicosocial y clima organizacional en el ámbito laboral

El trabajo es una de las actividades sobre las que se organizan las sociedades y por ello en los Estados modernos se incluye entre las responsabilidades de los poderes públicos el velar por la salud, seguridad e higiene en el trabajo. El reconocimiento del derecho de los trabajadores, en el ámbito laboral, a la protección de su salud y de su integridad, implica trabajar con seguridad y sin riesgos. En este estudio se describen los riesgos Psicosociales como: bienestar, satisfacción, y la calidad de vida laboral de los profesionales y trabajadores dentro de una organización y su relación con el clima organizacional, el cual hace relación al pensar, sentir y actuar de cada individuó para lograr un desempeño adecuado y eficiente dentro de la organización. Por lo tanto los factores de riesgo psicosocial y clima organizacional tienen una importancia significativa en la medida que permite conocer las condiciones al interior de las organizaciones que están afectando el ambiente laboral y como son percibidas por los trabajadores.

The Ergonomic Analysis and Back Injuries in Flexible Production System

Back injuries identification and diagnoses in the transition of the Taylor model to the flexiblemodel of production organization, demands a parallel intervention of prevention actors at work. This study uses simultaneously three intervention models (structured action analysis, muscle skeletal symptoms questionnaires and muscle skeletal assessment) for work activities in a packaging plant. In this study seventy and two (72) operative workers participated (28 workers with muscle skeletal evaluation). In an intervention period of 10 months, the physical, cognitive, organizational components and productive process dynamics were evaluated from the muscle skeletal demands issues. The differences established between objective exposure at risk, back injury risk perception, appreciation and a vertebral spine evaluation, in prior and post intervention, determines the structure for a muscle skeletal risk management system. This study explains that back injury symptoms can be more efficiently reduced among operative workers combining measures registered and the adjustment between dynamics, the changes at work and efficient gestures development. Relevance: the results of this study can be used to pre ent back injuries in workers of flexible production processes.

How can strategic philanthropy contribute to innovation for companies

This investigation proposes to explore the existing link between a strategic conception of philanthropy and innovation. Indeed, the nature of the research question relies on an unexplored field in the CSR and Innovation management academic literature. It starts with the interest to know which the benefits are for a firm encouraged to invest strategically in philanthropy. In this regard, the analysis contributes in fitting this gap by following different objectives in an exploratory perspective. Throughout the research it will be analyzed the concept and the current and past contributions on the different branches of innovation (product innovation, managerial innovation, technological innovation), to accentuate the relation between an accurate strategic approach to philanthropy and the impact on the organizational value. Indeed, analyzing philanthropic innovation may provide insights about business opportunities and notions related to social investments and profit. That aspect includes the link between those strategic decisions that a firm can use to maximize those investments as it was part of their core business. It also proves the existing link between CSR and innovation, and the possibilities that the enterprises have towards this subject.

Gestión del riesgo de desastres en el contexto de la Ola Invernal 2010-2011. Estudio de caso municipio de Campo de la Cruz, Atlántico.

El objetivo de este estudio de caso es analizar los procesos de gestión del riesgo de desastres por inundación en el municipio de Campo de la Cruz, al sur del Atlántico, en el contexto de la ola invernal 2010-2011. La ruptura del Canal del Dique, el 30 de diciembre de 2010, implicó la entrada de una gran cantidad de agua al departamento del Atlántico, afectando el 100% del municipio. La normativa colombiana en materia de gestión del riesgo de desastres es reciente, de ahí que su aplicación se haya producido efectivamente con el fenómeno a estudiar en este trabajo. Así, se identifican aquellas características del ordenamiento municipal y de la ola invernal para después analizar sus efectos sobre el municipio. Las inundaciones afectaron tanto a la población como al territorio, especialmente porque éste no estaba preparado ni contaba con las suficientes herramientas para mitigar los riesgos. En este sentido, el presente trabajo identifica los instrumentos de planificación y gestión que permiten consolidar la gestión del riesgo de desastres como una política de estado ligada a lo territorial, pero al mismo tiempo desde una perspectiva integral en la que predomine el enfoque preventivo más que el reactivo.

Definition of an it project portfolio management methodology for a pharmaceutical company

Con la creciente popularidad de las soluciones de IT como factor clave para aumentar la competitividad y la creación de valor para las empresas, la necesidad de invertir en proyectos de IT se incrementa considerablemente. La limitación de los recursos como un obstáculo para invertir ha obligado a las empresas a buscar metodologías para seleccionar y priorizar proyectos, asegurándose de que las decisiones que se toman son aquellas que van alineadas con las estrategias corporativas para asegurar la creación de valor y la maximización de los beneficios. Esta tesis proporciona los fundamentos para la implementación del Portafolio de dirección de Proyectos de IT (IT PPM) como una metodología eficaz para la gestión de proyectos basados en IT, y una herramienta para proporcionar criterios claros para los directores ejecutivos para la toma de decisiones. El documento proporciona la información acerca de cómo implementar el IT PPM en siete pasos, el análisis de los procesos y las funciones necesarias para su ejecución exitosa. Además, proporciona diferentes métodos y criterios para la selección y priorización de proyectos. Después de la parte teórica donde se describe el IT PPM, la tesis aporta un análisis del estudio de caso de una empresa farmacéutica. La empresa ya cuenta con un departamento de gestión de proyectos, pero se encontró la necesidad de implementar el IT PPM debido a su amplia cobertura de procesos End-to-End en Proyectos de IT, y la manera de asegurar la maximización de los beneficios. Con la investigación teórica y el análisis del estudio de caso, la tesis concluye con una definición práctica de un modelo aproximado IT PPM como una recomendación para su implementación en el Departamento de Gestión de Proyectos.

Resiliencia organizacional y capital psicológico

Desde la noción universal sobre la empresa como un sistema de interacción con un entorno determinado para alcanzar un objetivo, de manera planificada y en función de satisfacer las demandas de un mercado mediante la actividad económica, su viabilidad, sostenibilidad y crecimiento dependerán, por supuesto, de una serie de estrategias adecuadas no solo para tales fines, sino también para enfrentar diversidad de agentes endógenos y exógenos que puedan afectar el normal desempeño de su gestión. Estamos hablando de la importancia de la resiliencia organizacional y del Capital Psicológico. En un escenario tan impredecible como el de la economía mundial, donde la constante son los cambios en su comportamiento —unos propios de su dinámica e interdependencia, naturales de fenómenos como la globalización, y otros derivados de eventos disruptivos— hoy más que nunca es necesario implementar el modelo de la empresa resiliente, que es aquella entidad capaz de adaptarse y recuperarse frente a una perturbación. Al mismo tiempo, más allá de su tamaño, naturaleza u objeto social, es indispensable reconocer básicamente que toda organización está constituida por personas, lo cual implica la trascendencia que para su funcionamiento tiene el factor humano-dependiente, y por lo tanto se crea la necesidad de promover el Capital Psicológico y la resiliencia a nivel de las organizaciones a través de una cultura empresarial.

Análisis de la relación entre la accidentalidad y el incremento de trabajo en un proyecto de la construcción en Colombia durante los años 2012 y 2013

La construcción es una de las industrias que mayores accidentes laborales genera, en esta investigación se realizó un análisis retrospectivo para determinar si existe alguna relación entre la ocurrencia de accidentes y la fecha de entrega de una meta, debido al incremento en la cantidad de trabajo expresado por la cantidad de días y horas extras trabajados, se cuenta con información de la accidentalidad de cinco empresas constructoras de un gran proyecto vial en Colombia en los años de 2012 y 2013. Se analizó la información correspondiente a la nómina de las mismas empresas, con el valor de la nómina mensual, el valor de las incapacidades mensuales y la cantidad de trabajadores por cada empresa en cada periodo. El manejo de los datos se hizo con EXCEL y el análisis estadístico con STATA 11.1, se usó la correlación de Spearman para encontrar la relación entre la cantidad de accidentes acumulados y: la cantidad acumulada de días trabajados en cada mes, la cantidad acumulada de horas extras trabajadas mensualmente y el costo acumulado en porcentaje de la nómina mensual, encontrándose en todos los casos una relación lineal. Por otra parte, se realizó una prueba binomial para establecer la relación de la fecha de entrega de la meta con la accidentalidad 30 días antes y después, encontrando que la accidentalidad aumenta en la proximidad previa a la entrega de la meta

Percepción del riesgo biológico en el personal asistencial en un hospital de alta complejidad de la ciudad de Bogotá.

OBJETIVOS: Identificar la percepción del riesgo biológico de los trabajadores asistenciales del Hospital Central de la Policía Nacional en la ciudad de Bogotá. METODOS: se realizó un estudio analítico de corte transversal para describir la percepción acerca del riesgo biológico en 159 trabajadores asistenciales de un hospital de alta complejidad en la ciudad de Bogotá (Colombia), la información se recolectó por medio de la utilización de la encuesta validada nota técnica 578 (Portell M, Solé M, 2001). Se realizó la caracterización de la población por variables de sexo, edad, tiempo de experiencia y servicio al cual pertenece y se promediaron las respuestas obtenidas para cada ítem encuestado, obteniendo una clasificación para cada dimensión de percepción de riesgo baja (1 a 3), media (4 a 5) o alta (6 a 7). Resultados: De los 159 trabajadores asistenciales encuestados el 80.4% eran de género femenino, el 22.2% pertenecían al servicio de urgencias, el 16,5% al servicio de medicina interna y el 9.5% al servicio de pediatría, de los encuestados el 62.9% fueron auxiliares de enfermería, el 21,4% enfermeras jefes y el 6.9% médicos. Se obtuvo una percepción de riesgo alta (media aritmética mayor de 5) para todas las variables incluidas en la encuesta, demostrando conocimiento de todo el personal acerca de la alta exposición a accidentes de tipo biológico. No se encontró asociación entre la labor desempeñada y la percepción del riesgo biológico, sin embargo, se encontró una asociación entre el tiempo de experiencia del trabajador y una disminución en la magnitud del riesgo percibido (Chi cuadrado de asociación, p=0.042). Conclusiones: Los trabajadores asistenciales identifican la magnitud del riesgo biológico al que se encuentran expuestos en sus labores del día a día, sin embargo, es necesaria una mayor participación por parte del personal directivo y de los responsables de la prevención en temas de reacción ante accidentes y en la valoración del riesgo, especialmente en personas que llevan mucho tiempo desempeñando la labor.

Avaliação de Riscos : Estimação Qualitativa da Probabilidade e da Gravidade em Contexto de Risco Elevado

O processo de gestão de risco consiste, no estudo estruturado de todos os aspetos inerentes ao trabalho e é composto pela análise de risco, avaliação de risco e controlo de risco. Na análise de risco, é efetuada a identificação de todos os perigos presentes e a estimação da probabilidade e da gravidade, de acordo com o método de avaliação de risco escolhido. Este estudo centra-se na primeira etapa do processo de avaliação de risco, mais especificamente na análise de risco e nos marcadores de informação necessários para se efetuar a estimação de risco na industria extrativa a céu aberto (atividade de risco elevado). Considerando que o nível de risco obtido, depende fundamentalmente da estimação da probabilidade e da gravidade, ajustada a cada situação de risco, procurou-se identificar os marcadores e compreender a sua influência nos resultados da avaliação de risco (magnitude). O plano de trabalhos de investigação foi sustentado por uma metodologia qualitativa de recolha, registo e análise dos dados. Neste estudo, a recolha de informação foi feita com recurso às seguintes técnicas de investigação: - Observação estruturada e planeada do desmonte da rocha com recurso a explosivos; - Entrevista individual de formadores e gestores de risco (amostragem de casos típicos); Na análise e discussão qualitativa dos dados das entrevistas recorreu-se às seguintes técnicas: - Triangulação de analistas e tratamento de dados cognitiva (técnicas complementares); - Aposição dos marcadores de informação, versus, três métodos de avaliação de risco validados. Os resultados obtidos apontam no sentido das hipóteses de investigação formuladas, ou seja, o tipo de risco influi da seleção da informação e, existem diferenças significativas no nível de risco obtido, quando na estimação da probabilidade e da gravidade são utilizados marcadores de informação distintos.

Understanding safety and production risks in rail engineering planning and protection

Much of the published human factors work on risk is to do with safety and within this is concerned with prediction and analysis of human error and with human reliability assessment. Less has been published on human factors contributions to understanding and managing project, business, engineering and other forms of risk and still less jointly assessing risk to do with broad issues of ‘safety’ and broad issues of ‘production’ or ‘performance’. This paper contains a general commentary on human factors and assessment of risk of various kinds, in the context of the aims of ergonomics and concerns about being too risk averse. The paper then describes a specific project, in rail engineering, where the notion of a human factors case has been employed to analyse engineering functions and related human factors issues. A human factors issues register for potential system disturbances has been developed, prior to a human factors risk assessment, which jointly covers safety and production (engineering delivery) concerns. The paper concludes with a commentary on the potential relevance of a resilience engineering perspective to understanding rail engineering systems risk. Design, planning and management of complex systems will increasingly have to address the issue of making trade-offs between safety and production, and ergonomics should be central to this. The paper addresses the relevant issues and does so in an under-published domain – rail systems engineering work.