988 resultados para Capacidade específica de combinação
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Os Mercados Eletrnicos atingiram uma complexidade e nvel de sofisticao to elevados, que tornaram inadequados os modelos de software convencionais. Estes mercados so caracterizados por serem abertos, dinmicos e competitivos, e constitudos por vrias entidades independentes e heterogneas. Tais entidades desempenham os seus papis de forma autnoma, seguindo os seus objetivos, reagindo s ocorrncias do ambiente em que se inserem e interagindo umas com as outras. Esta realidade levou a que existisse por parte da comunidade cientfica um especial interesse no estudo da negociao automtica executada por agentes de software [Zhang et al., 2011]. No entanto, a diversidade dos atores envolvidos pode levar existncia de diferentes conceptualizaes das suas necessidades e capacidades dando origem a incompatibilidades semnticas, que podem prejudicar a negociao e impedir a ocorrncia de transaes que satisfaam as partes envolvidas. Os novos mercados devem, assim, possuir mecanismos que lhes permitam exibir novas capacidades, nomeadamente a capacidade de auxiliar na comunicao entre os diferentes agentes. Pelo que, defendido neste trabalho que os mercados devem oferecer servios de ontologias que permitam facilitar a interoperabilidade entre os agentes. No entanto, os humanos tendem a ser relutantes em aceitar a conceptualizao de outros, a no ser que sejam convencidos de que podero conseguir um bom negcio. Neste contexto, a aplicao e explorao de relaes capturadas em redes sociais pode resultar no estabelecimento de relaes de confiana entre vendedores e consumidores, e ao mesmo tempo, conduzir a um aumento da eficincia da negociao e consequentemente na satisfao das partes envolvidas. O sistema AEMOS uma plataforma de comrcio eletrnico baseada em agentes que inclui servios de ontologias, mais especificamente, servios de alinhamento de ontologias, incluindo a recomendao de possveis alinhamentos entre as ontologias dos parceiros de negociao. Este sistema inclui tambm uma componente baseada numa rede social, que construda aplicando tcnicas de anlise de redes socias sobre informao recolhida pelo mercado, e que permite melhorar a recomendao de alinhamentos e auxiliar os agentes na sua escolha. Neste trabalho so apresentados o desenvolvimento e implementao do sistema AEMOS, mais concretamente: proposto um novo modelo para comrcio eletrnico baseado em agentes que disponibiliza servios de ontologias; Adicionalmente propem-se o uso de redes sociais emergentes para captar e explorar informao sobre relaes entre os diferentes parceiros de negcio; definida e implementada uma componente de servios de ontologias que capaz de: o Sugerir alinhamentos entre ontologias para pares de agentes; o Traduzir mensagens escritas de acordo com uma ontologia em mensagens escritas de acordo com outra, utilizando alinhamentos previamente aprovados; o Melhorar os seus prprios servios recorrendo s funcionalidades disponibilizadas pela componente de redes sociais; definida e implementada uma componente de redes sociais que: o capaz de construir e gerir um grafo de relaes de proximidade entre agentes, e de relaes de adequao de alinhamentos a agentes, tendo em conta os perfis, comportamento e interao dos agentes, bem como a cobertura e utilizao dos alinhamentos; o Explora e adapta tcnicas e algoritmos de anlise de redes sociais s vrias fases dos processos do mercado eletrnico. A implementao e experimentao do modelo proposto demonstra como a colaborao entre os diferentes agentes pode ser vantajosa na melhoria do desempenho do sistema e como a incluso e combinação de servios de ontologias e redes sociais se reflete na eficincia da negociao de transaes e na dinmica do mercado como um todo.
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Em sentido restrito, o tratamento termal provoca um conjunto de efeitos que se obtm devido composio específica da gua Minero-Medicinal (AMM) coadjuvado pelos efeitos derivados do ambiente termal e da aplicao das tcnicas termais. Os efeitos teraputicos destas guas resultam, ento, das suas qualidades fsicas, qumicas e biolgicas, via de administrao e tcnicas de aplicao. Apesar das vrias aplicaes teraputicas e recomendaes ao uso de guas termais na preveno e/ou tratamento de diversas afees nas mais diversas reas, vrios estudos confirmaram a capacidade das guas termais para melhorar determinadas afees cutneas. O objetivo do presente trabalho consistiu na avaliao dos benefcios dos tratamentos termais nas diferentes dermatoses percecionados por 74 aquistas das estncias termais do Cr e Carvalhal, que tm indicaes teraputicas dermatolgicas aprovadas pela Direo Geral de Sade, atravs de um questionrio, bem como dos conhecimentos sobre efeitos secundrios e contra-indicaes. Por outro lado, pretendeu-se verificar se a utilizao de produtos cosmticos que contenham gua termal um adjuvante do tratamento termal, e avaliar a percepo individual dos benefcios da utilizao destes produtos conjuntamente com os tratamentos termais. Os resultados obtidos permitem concluir que os aquistas que frequentam estas estncias termais afirmam ter conhecimentos em relao utilizao das guas termais e afirmam sentir benefcios na realizao da terapia dermatolgica, referindo poucos efeitos secundrios aquando da realizao dos tratamentos. A utilizao de produtos cosmticos contendo gua termal ainda no muito frequente, mas aqueles aquistas que utilizam estes produtos referem sentir melhorias adicionais nas diferentes condies da pele.
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Dissertao apresentada como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Estatstica e Gesto de Informao
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Dissertao apresentada para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Cincias da educao
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Tede de Doutoramento, na especialidade de Cincias Polticas apresentada FDUNL
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Tese apresentada para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Doutor em Lingustica
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O principal objectivo deste trabalho assenta em desenvolver modelos de previso de preos de commodities para assim comparar a capacidade preditiva da simulao de Monte Carlo com a das redes neuronais. A simulao de Monte Carlo principalmente utilizada para avaliar as opes, j as redes neuronais so utilizadas para fazer previses, classificaes, clustering ou aproximao de funes. Os diversos modelos desenvolvidos foram aplicados na previso do preo futuro do milho, petrleo, ouro e cobre. Sendo que os horizontes temporais testados neste trabalho foram 1 dia, 5 dias, 20 dias e 60 dias. Atravs da anlise do erro absoluto mdio percentual (MAPE) concluiu-se que no geral o modelo individual que apresentou um melhor desempenho preditivo foram as redes neuronais. Contudo, nas previses a 1 e a 5 dias os resultados obtidos foram semelhantes para ambos os modelos. Para se tentar melhorar os resultados obtidos pelos modelos individuais foram aplicadas algumas tcnicas de combinação de modelos. A combinação de modelos demonstrou no geral capacidade para melhorar os resultados dos modelos individuais, porm apenas para o horizonte a 60 dias que os resultados melhoraram significativamente.
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A automatizao dos processos industriais, onde os acionamentos eletromecnicos representam a sua principal componente, levou necessidade destes equipamentos funcionarem de forma ininterrupta. No entanto, nenhum acionamento est isento da ocorrncia de uma falha, ou de uma combinação de falhas simultneas, resultando num deficiente funcionamento ou mesmo na sua paragem. Neste contexto, a mquina de induo hexafsica apresenta-se especialmente indicada, pelas vantagens que o aumento do nmero de fases possibilita, para sistemas que requerem uma elevada disponibilidade. O trabalho apresentado nesta dissertao tem como objetivo principal o estudo da deteo e diagnstico de falhas num acionamento baseado em mquina de induo hexafsica. A metodologia adotada no trabalho baseia-se no desenvolvimento de um modelo matemtico adequado simulao e anlise do funcionamento da mquina hexafsica, em modo normal e com falha, e no desenvolvimento de estratgias/mtodos de deteo e diagnstico de falhas, quer para a mquina de induo hexafsica quer para o respetivo inversor. Os mtodos propostos so baseados na anlise de padres das correntes de fases. Deste trabalho resultou ainda a implementao de um prottipo laboratorial de acionamento hexafsico. Os resultados obtidos por simulao e provenientes dos ensaios experimentais permitem validar o modelo proposto para a mquina de induo hexafsica, em modo normal e com falha, assim como os mtodos de deteo e diagnstico de falhas propostos. ainda analisada a capacidade de funcionamento do acionamento desenvolvido em modo de falha
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RESUMO: Objetivo Principal Determinar a consistncia da utilizao dos instrumentos de avaliao da capacidade intelectual escalas de Griffiths e WISC III no enquadramento dos domnios e dos qualificadores da CIF-CJ, restrita s funes mentais do corpo. Objetivo secundrio: Estudar a efetividade e concordncia inter-observador da aplicao da CIF, com base na leitura dos dados obtidos em avaliao efetuada com os instrumentos referidos, por duas observadoras independentes, em contexto de articulao sade, respetivamente educao e segurana social Mtodos Estudo observacional, descritivo, transversal e prospetivo. Foi estudada uma amostra de convenincia 355 crianas, num perodo de trs anos (Maio de 2010 a 30 de Abril de 2013), com patologia da rea da pediatria do neurodesenvolvimento (total de 4000 consultas) no Centro de Desenvolvimento (CD) do Hospital de Dona Estefnia (HDE), Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (CHLC, EPE). Critrios de incluso: crianas de ambos os sexos, observadas no CD do HDE, CHLC (primeiras consultas e consultas de reavaliao) com idade 12 meses e 17 anos e incapacidade intelectual definida de acordo com os critrios da DSM-IV-TR, DSM 5 e CID-10. Critrios de excluso: crianas com autismo, perturbaes específicas da linguagem, hiperatividade, dfice de ateno e concentrao, dfices sensoriais congnitos (baixa viso e ou audio), ou com outros diagnsticos de perturbaes de neurodesenvolvimento. O estudo teve duas fases: na primeira, a investigadora principal colheu ou atualizou a histria clnica, observou clinicamente as crianas solicitando os exames complementares considerados necessrios e foi efetuada avaliao psicolgica com os instrumentos adiante descritos, pela mesma psicloga clnica, devidamente credenciada, e com larga experincia nas escalas referidas. Com base nos dados colhidos, quer por observao direta, quer atravs dos resultados das escalas Griffiths e WISC III, a investigadora aplicou a CIF-CJ, circunscrita aos domnios e funes (variveis): 1. FUNESMENTAIS GLOBAIS (b110- Funes da conscincia, b114- Funes da orientao no espao e no tempo, b117 Funes intelectuais, b122- Funes psicossociais globais, b125- Funes intrapessoais, b126- Funes do temperamento e da personalidade); 2.FUNES MENTAIS ESPECFICAS (b140- funes da ateno, b147- Funes psicomotoras, b152- Funes emocionais, b156- Funes da perceo, b163- Funes cognitivas bsicas, b164- Funes cognitivas de nvel superior, b167- Funes mentais da linguagem 3. FUNES DA VOZ E DA FALA (b320- Funes da articulao, b330- Funes da fluncia e do ritmo da fala). Numa segunda fase, foi solicitada a colaborao de duas co-investigadoras, com formao específica nas escalas utilizadas e na CIF-CJ, a aplicao da CIF nos mesmos domnios e funes. Estas observadoras no efetuaram observaes diretas das crianas envolvidas. Para efetuar a anlise estatstica e analisar a relao entre os qualificadores (0 a 4) das variveis da CIF em estudo (b117, b122, b147, b163, b164, b167, b320 e b330) e os instrumentos psicomtricos (escalas de Griffiths e WISC III), que constitui a primeira parte do estudo, recorreu-se tcnica estatstica no paramtrica do coeficiente de correlao de Spearman, que quantifica a intensidade e sinal da eventual correlao existente entre as variveis em estudo. Para determinar as correlaes referentes segunda parte do estudo, foram utilizados os programas SPSS, (IBM SPSS Statistics) e Statistica (StatSoft, Inc., 2011). STATISTICA (data analysis software system, version 10. www.statsoft.com.), tendo-se dado preferncia aos grficos deste ltimo. Resultados 1. Observou-se um predomnio do sexo masculino (relao de 1:1,9); relativamente idade no momento de avaliao, 242 crianas (68,1%) tinham entre zero e seis anos e, dentro destas, a maioria (189) situava-se entre os trs e os seis anos. 2. De acordo com a DSM-IV e DSM-5, 261 (73,4%) crianas apresentavam incapacidade intelectual ligeira. 3. A avaliao da competncia intelectual pelas escalas de Ruth Griffiths e WISC III (QI), revelaram correlao negativa predominantemente forte e muito forte (ndice de Spearman) com os qualificadores das funes do corpo estudadas (funes mentais, mentais específicas e da voz). Os resultados obtidos pela co-investigadora A foram sobreponveis aos da investigadora principal. Os resultados obtidos pela co-investigadora B revelaram correlao negativa moderada e forte, correlao inferior da investigadora principal; Concluses Os resultados permitem inferir que as escalas de Ruth Griffiths e WISC-III so instrumentos adequados para caracterizar a incapacidade intelectual na CIF-CJ; a concordncia inter-observador, moderada, nos qualificadores atribudos nas funes em anlise pela investigadora e co-investigadoras, permite concluir que as escalas de Ruth Griffiths e WISC IIIl so bons instrumentos para caracterizar os qualificadores nos domnios e funes estudados, por diferentes grupos de profissionais ligados infncia. Subsistem dificuldades na diferenciao entre qualificadores, designadamente entre os qualificadores 1 e 2, o que tem necessariamente implicaes na elegibilidade das crianas para os apoios preconizados pelo DL 3/2008. ------------------------ ABSTRACT: Main objective To determine the consistency of the use of assessment tools for intellectual ability - Griffiths and WISC III scales - in the context of domains and qualifiers for the ICF-CY, restricted to the mental functions of the body. Secondary objective Studying the effectiveness and inter-observer concordance concerning the application of the ICF, based on the data recovered from the assessment made with the mentioned instruments, carried out by two independent observers including their perspective on health, education and social security. Methods Observational, descriptive, cross-sectional and prospective study. A convenience sample of 355 children was studied over a period of three years (May 2010 to April 2013), with a pathology in the area of pediatric neurodevelopment intellectual disability (total of 4000 consultations, including first consultations and revaluations) were observed in the Development Centre (CD) in Hospital de Dona Estefnia (HDE), Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (CHLC). Inclusion criteria: children of both sexes aged 12 months and years 17 and intellectual disability defined according to the criteria in the DSM-IV-TR, DSM 5 and ICD-10. Exclusion criteria: children with autism; specific language impairment, hyperactivity; attention deficit disorder; severe birth sensory deficits (eg, impaired vision and hearing); amongst other diagnoses for neurodevelopmental disorders. The study was conducted in two phases: in the first phase the principal investigator collected or updated medical history, clinically observed children requesting additional investigations if she deemed necessary. Psychological evaluation was performed by a single, duly licensed clinical psychologist with extensive experience in the referred scales using the instruments described below. Based on data collected, either by direct observation or through the results of Griffiths scales and WISC - III, the researcher applied the ICF-CY confined to the following fields and functions (variables): 1. GLOBAL MENTAL FUNCTIONS (b110- functions of consciousness, b114- Functions referring to space and time orientation , b117 - intellectual functions, b122- global psychosocial functions, b125- intrapersonal functions, b126- functions related to temperament and personality); 2. SPECIFIC MENTAL FUNCTIONS ( b140- attention functions, b147-psychomotor functions, b152- Emotional functions, b156- perception functions, b163- basic cognitive functions and cognitive functions b164- top level b167- language related mental functions. ) 3. VOICE AND SPEECH FUNCTIONS (b320-articulation functions, b330- fluency and rhythm of speech functions). In the second phase, two co-investigators, with specific training on the scales used and the ICF-CY have applied the ICF in the domains and functions mentioned above, based on the scales results. These co-investigators did not make any direct observation of the studied children. To perform the statistical analysis and analyze the relationship between the qualifiers (0-4) of the variables in the ICF study (b117, b122, b147, B163, B164, b167, b320 and B330) and psychometric instruments (Griffiths scale and WISC III), which is the first part of the study, the statistical technique of non-parametric Spearman correlation coefficient was used, which quantifies the strength and sign of the possible correlation between the variables under study. For submission of correlations related to the second part of the study, SPSS (IBM SPSS) and Statistica (StatSoft, Inc., 2011) programs were used. STATISTICA (data analysis software system, version 10 www.statsoft.com.). Preference was given to graphs computed in Statistica. Results Male predominated (ratio of 1: 1.9). 242 children (68.1% of the sample) were aged between zero and six years and, among these, the majority (189) was aged largest number between three and six years. According to the DSM-IV and DSM-5, 261 (73.4%) children had mild intellectual disability. The correlation between the assessment of intellectual competence by Ruth Griffiths scales and WISC III (QI), was predominantly negative strong and very strong correlation with the qualifiers of body functions studied (specific mental functions, mental and voice functions using Spearman index). The levels of correlation obtained by the co-investigatores were in agreeance with the results from the principal investigator. The results obtained by co-investigator B showed moderate to strong negative correlation, levels that were lower to the those registered by the principal investigator; Conclusions These results indicate that Ruth Griffiths and WISC-III scales are adequate tools to characterize intellectual disability in the ICF-CY; moderate inter-observer agreement in the qualifiers assigned the functions under analysis by the researcher and co-researchers, shows that the scales are also good tools to measure CIF qualifyers by diferent technicians with different professional orientations, related to children. However, there are still difficulties in differentiating qualifiers, namely between qualifiers 1/2 and 3/4, which necessarily has implications for the eligibility of children for the state support advocated by the Portuguese Decret Law 3/2008.
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The present dissertation is aimed at finding out whether the existing criminal protection of the sports ethics value is sufficient, regarding the dangers arising from the global online sports betting market and its characteristics. In the first chapter, the main issue will be introduced: the association between online sports bets and competition manipulations from a criminal point of view. In the second chapter, online sports bets will be defined, the characteristics of the referred global market explained and the danger said features bear to the manipulation of sports competitions exposed also analysing the participants in this phenomenon. In chapter 3, it will be shown that the protection of sports ethics is a matter of public interest and that this interest is carried out by the sports federations as well. In the fourth chapter, the focus will be the criminal protection of sports ethics: its necessity based on the penal dignity of this system of sport associated values; the need to re-evaluate the existing protection due to the recognition of the existence of the online sports betting market; the existing criminal norms regarding the manipulation of sports competitions. Finally, in chapter 5, the intent will be to propose solutions to the identified problems concerning the sufficiency of the existing criminal legislation.
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RESUMO:O processo de glicosilao a modificao ps-traducional de protenas mais comum e est envolvido em vrios processos fisiolgicos e patolgicos. Especificamente, certos perfis glicosdeos esto correlacionados a estados especficos de diferenciao celular, e podem modular vrios eventos celulares, como sinalizao celular, migrao celular e interaes hospedeiro-patognio. Assim sendo, a glicosilao desempenha um papel crucial na modulao de vrios processos imunolgicos. No entanto, permanece por esclarecer como as estruturas glicosdicas influenciam a imunidade. Especificamente, algumas estruturas glicosdicas terminais que esto modificadas pela ligao de cido silico desempenham um papel importante em vrias funes do sistema imune, nomeadamente migrao leucocitria em contexto de inflamao e ativao de clulas imunes. Como tal, este trabalho teve como objectivo investigar como a expresso de certos glicanos influencia componentes importantes da resposta imune inata e adaptativa. Este trabalho est dividido em trs componentes principais: 1) A imunidade est amplamente dependente da habilidade das clulas circulantes migrarem para os tecidos inflamados, sendo que a ligao de leuccitos Eselectina endotelial o primeiro passo. Assim, ns analismos a estrutura e funo dos ligandos de E-selectina que so expressos pelas clulas humanas mononucleares de sangue perifrico (PBMCs), fornecendo novos conhecimentos para a compreenso dos intervenientes moleculares que mediam a ligao dos moncitos, clulas CD4+ e CD8+T e clulas B ao endotlio vascular. Surpreendentemente, os moncitos apresentaram maior capacidade de ligao E-selectina comparativamente aos linfcitos. Esta observao pode ser explicada pelo facto de os moncitos humanos expressarem, uniformemente, um vasto reportrio de glicoprotenas que exibem afinidade de ligao E-selectina, nomeadamente: as glicoformas do CD43 (CD43E) e do CD44 (HCELL), em adio j previamente reportada glicoforma da PSGL-1 (CLA). Consistentemente, a diferente capacidade que as diversas populaes linfocitrias apresentam de se ligar E-selectina, est integralmente relacionada com a sua expresso de glicoprotenas com afinidade de ligao E-selectina. Enquanto que as clulas CD4+T apresentam uma elevada reatividade E-selectina, as clulas CD8+T e B demonstram pouca ou nenhuma capacidade de ligao E-selectina. Esta atividade de ligao E-selectina das clulas CD4+T conferida pela expresso de HCELL, em adio s j previamente reportadas CLA e CD43E. As clulas CD8+ T no expressam HCELL e apenas expressam pequenas quantidades de CLA e CD43E, enquanto que as clulas B no expressam ligandos de Eselectina. Mais, a exofucosilao da superfcie destas clulas, levou ao dramtico aumento da expresso dos ligandos de E-selectina em todos as populaes leucocitrias, verificando-se que a criao de certos ligandos de E-selectina est dependente do tipo de clula, aps fucosilao. Colectivamente, estes resultados redefinem o nosso conhecimento acerca dos mecanismos moleculares que governam o trfico das clulas mononucleares de sangue perifrico em contexto de inflamao. 2) A habilidade das clulas dendrticas (DCs) para extravasarem em locais de inflamao crucial para o sucesso da terapia com DCs. Assim, analismos a estrutura e funo das molculas de adeso que mediam a migrao transendotelial (TEM) das DCs. Para isso, foram usadas DCs geradas a partir da diferenciao de moncitos (mo-DCS), obtidos quer pelo mtodos de separao imuno-magntica de clulas CD14+ (CD14-S) ou por isolamento por aderncia ao plstico (PA-S). Os resultados obtidos indicam que as glicoformas de ligao Eselectina de PSGL-1, CD43 e CD44 so expressas pelas CD14-S mo-DCs, enquanto que as PA-S mo-DCs expressam apenas CLA. importante notar que a ligao do CD44 nas mo-DCs, mas no nas PA-S mo-DCs, desencadeia a ativao e consequente adeso da VLA-4 ao endotlio na ausncia de um gradiente de quimiocinas. Procedeu-se tambm anlise dos ligandos E-selectina expressos em mo-DCs geradas a partir de moncitos do sangue do cordo umbilical (UCB) e, inesperadamente, as UCB mo-DCs no expressam qualquer glicoprotena com reatividade E-selectina. Alm disso, a exofucosilao das mo- DCs humanas utilizando uma (1,3)-fucosiltransferase aumenta significativamente a expresso de HCELL e, portanto, estas clulas apresentam uma capacidade aumentada para se ligarem E-selectina em condies de fluxo hemodinmico. Estes resultados destacam o papel do HCELL no desencadeamento do TEM das CD14-S mo-DCs e sugerem que estratgias para potenciar a expresso de HCELL podero impulsionar o recrutamento de mo-DCs para locais de inflamao. 3) Outro obstculo para alcanar o sucesso promissor de vacinas baseadas em DCs o estabelecimento de abordagens eficientes que podero melhorar o estado de maturao e apresentao antignica das DCs. Por conseguinte, foram investigadas abordagens alternativas que podem superar este obstculo. Atravs da remoo de cido silico de superfcie celular das DCs, conseguiu-se induzir a maturao de DC humanas e de ratinhos. Notavelmente, tanto as DCs humanas como as de ratinho, ao serem desialiladas mostraram uma capacidade aumentada para induzir a proliferao de clulas T, para secretar citocinas Th1 e para induzir a morte específica de clulas tumorais. Em adio, as DCs desialiladas apresentam uma maior capacidade de apresentao cruzada de antignios tumorais s clulas T citotxicas. Colectivamente, o presente estudo oferece uma viso chave para optimizar a capacidade das DCs em induzir respostas imunitrias anti-tumorais, e indica que o tratamento com sialidase uma nova tecnologia para melhorar a eficcia e aplicabilidade das vacinas baseadas em DCs. Coletivamente, os nossos resultados demostram como a glicosilao e a sua manipulao podem modular a imunidade. Concretamente, atravs de uma reao de exofucosilao conseguimos aumentar fortemente a capacidade de os leuccitos extravasarem para os tecidos afectados, enquanto que a remoo dos nveis de cido silico da superfcie celular das DCs, induz potentes respostas anti-tumorais mediadas por clulas T citotxicas. ---------------------------- ABSTRACT: Glycosylation is the most widely form of protein post-translational modification and is involved in many physiological and pathological processes. Specifically, certain patterns of glycosylation are associated with determined stages of cell differentiation and can modulate processes like cell-signaling and migration and host-pathogen interactions. As such, glycosylation plays a crucial role in the modulation of several immune events. However, how glycans execute this immune-modulation and, therefore, influence immunity is still poorly unknown. Specifically, some terminal sialic acid-modified determinants are known to be involved in several physiological immune processes, including leukocyte trafficking into sites of inflammation and cell immune activation. Therefore, in this work, we sought to investigate more deeply how the expression of these glycosidic structures affects events form both innate and adaptive immune responses. To this end, we divided our work into three main parts: 1) Immunity critically depends on the ability of sentinel circulating cells to infiltrate injured sites, of which leukocyte binding to endothelial E-selectin is the critical first step. Thus, we first analyzed the structure and function of the E-selectin ligands expressed on native human peripheral blood mononuclear cells (PBMCs), providing novel insights into the molecular effectors governing adhesion of circulating monocytes, and of circulating CD4+T, CD8+T and B cells, to vascular endothelium under hemodynamic shear conditions. Strikingly, monocytes show a higher ability to tether and roll on endothelial cells than lymphocyte subsets. This is due to the fact that human circulating monocytes uniformly display a wide repertoire of E-selectin binding glycoproteins, namely the E-selectin-binding glycoforms of CD43 (CD43E) and CD44 (HCELL), in addition to the previously described E-selectin-binding glycoform of PSGL-1 (CLA). In addition, we also observed a differential ability of the different lymphocyte subsets to bind to Eselectin under hemodynamic shear stress conditions, and these differences were highly correlated with their individual expression of E-selectin binding glycoproteins. While CD4+T cells show a robust E-selectin binding ability, CD8+T and B cells show little to no E-selectin reactivity. CD4+T cell potent Eselectin rolling activity is conferred by HCELL expression, in addition to the previously reported E-selectin-binding glycoproteins CD43E and CLA. CD8+T cells display no HCELL and low amounts of CLA and CD43E, whereas B cells lack E-selectin ligand expression. Moreover, enforced exofucosylation of cell surface of these cells noticeably increases expression of functional E-selectin ligands among all leukocytes subsets, with cell type-dependent specificity in the protein scaffolds that are modified. Taken together, these findings redefine our understanding of the molecular mechanisms governing the trafficking patterns of PBMCs that are relevant in the context of acute or chronic inflammatory conditions. 2) The ability of circulating dendritic cells (DCs) to extravasate at inflammatory sites is critical to the success of DC-based therapies. Therefore, we assessed the structure and function of adhesion molecules mediating the transendothelial migration (TEM) of human monocyte derived-DCs (mo-DCs), obtained either by CD14 positive immune-magnetic selection (CD14-S) or by plastic adherence of blood monocytes (PA-S). We report for the first time that the E-selectin binding glycoforms of PSGL-1, CD43 and CD44 are all expressed on CD14-S mo-DCs, in contrast to PA-S mo-DCs that express only CLA. Importantly, CD44 engagement on CD14-S mo-DCs, but not on PA-S mo-DCs, triggers VLA-4-dependent adhesiveness and programs TEM in absence of chemokine gradient. We also analyzed the E-selectin ligands expressed on mo-DCs generated from umbilical cord blood (UCB) monocytes, and unexpectedly, UCB mo-DCs do not express any glycoprotein with E-selectin reactivity. Furthermore, exoglycosylation of human mo-DCs using an (1,3)-fucosyltransferase significantly increases expression of HCELL, and therefore exofucosylated mo-DCs exhibit an augmented ability to bind to E-selectin under hemodynamic shear stress conditions. These findings highlight a role for HCELL engagement in priming TEM of CD14-S mo-DCs, and suggest that strategies to enforce HCELL expression could boost mo-DC recruitment to inflammatory sites.3) Another obstacle to achieve the promising success of DC-based vaccines is the establishment of efficient approaches that could successfully enhance maturation and cross-presentation ability of DCs. Therefore, we investigated an alternative approach that can overcome this problem. Through removal of sialic acid content from DC cell surface we are able to elicit maturation of both human and mouse DCs. Notably, desialylated human and murine DCs showed enhanced ability to induce autologous T cell to proliferate, to secrete Th1 cytokines and to kill tumor cells. Moreover, desialylated DCs display enhanced cross-presentation of tumor antigens to cytotoxic CD8+ T cells. Collectively, this study offers key insight to optimize the ability of DCs to boost anti-tumor immune responses, and indicates that the treatment with an exogenous sialidase is a powerful new technology to improve the efficacy and applicability of DC-based vaccines. Overall, our findings show how glycosylation and its manipulation can modulate immunity. Concretely, through an exofucosylation reaction we are able to greatly augment the ability of leukocytes to extravasate into injured tissues, while removal of sialic acid moieties from cell surface of DCs, significantly potentiate their ability to induce anti-tumor cytotoxic T cell-mediate responses.
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The issues concerning Crisis Situations under the scope of police activity, raised after incidents considered critical, has emerged with greater intensity during the most recent decades, posing a major challenge for police forces around the world. These are situations or events of crucial importance, involving hostage taken or barricaded individuals, in which inevitably human lives are at risk, requiring from law enforcement agencies a specific response capability, i.e., a type of intervention not framed under the parameters considered as routine, in order to obtain solutions to minimize the possibility of casualties. Because this is about impacting situations of extreme gravity, where the preservation of human lives is concerned and, in many cases, the very Rule of Law as well, we understand the need for police forces to adapt to new procedures and working methods. Such procedures are an enormously complex task that requires the coordination and articulation of several components, including not infrequently the performance of different police forces, as well as organizations and entities with varied powers and duties, which implies the need for effective management. This explains the emergence of Crisis Management Structures, imposing to determine which are their fundamental components, their importance, how they interconnect, and their major goal. The intrinsic features will also be analyzed in the aspect that we consider to be the fundamental groundwork of a Crisis Management Structure, i.e., Negotiation itself, considering it as a kind of police intervention, where a wide range of procedures feeds a channel of dialogue, aiming at minimizing the damage resultant from an extreme action, in particular, to prevent the death of any of those involved. This is in essence the path we have chosen to develop this study, trying to find out an answer to the fundamental question: What model of Crisis Management Structure should be adopted to manage a critical event involving hostage negotiation?
Resumo:
RESUMO: Introduo: Tratamento do carcinoma da mama Este trabalho inicia-se com a histria do tratamento do carcinoma da mama, desde os primeiros documentos que descrevem doentes com carcinoma da mama at 1950. Desde 1950 at 2000 o diagnstico, risco e as modalidades teraputicas usadas no tratamento das doentes so mais detalhadas com nfase nas teraputicas locais, regionais e sistmicas. Parte 1:Quem tratar com teraputica sistmica adjuvante Captulo 1: A classificao TNM no est morta no carcinoma da mama Tem sido dito que a classificao TNM no adequada para usar como ferramenta de prognstico e deciso teraputica no carcinoma da mama, especialmente em doentes com carcinoma detectado atravs de rastreio, que tem geralmente menores dimenses. A razo desta classificao no ser adequada prendese com o facto de no estarem incluidos parmetros biolgicos na classificao TNM atual. Pusemos a hiptese de que numa populao com alta percentagem de carcinoma da mama no detectado em exames de rastreio, com uma mediana de idade baixa e com alta percentagem de estadios II e III, o estadiamento clssico, pela classificao TNM, mais descriminatrio que as caractersticas biolgicas na determinao do prognstico. Para isto analismos uma populao de doentes com carcinoma da mama tratados consecutivamente na mesma instituio, durante 10 anos. Caracterizmos os fatores de prognstico do estadiamento clssico includos na classificao TNM e as variantes biolgicas, presentemente no includas na classificao TNM. Quantificmos a capacidade de cada um dos factores de prognstico para para prever a sobrevivncia. A populao de 1699 doentes com carcinoma da mama que foram tratdos com teraputica sistmica adjuvante. Individualmente, cada um dos fatores de prognostico, clssicos ou biolgicos, diferem significativamente entre doentes que sobrevivem e que no sobrevivem. Explicitamente, como previsto, doentes com tumores maiores, envolvimento dos gnglios axilares, estadios TNM mais avanados, que no expressam recetor de esrogneo, com amplificao do gene Her2, triplos negativos ou de menor diferenciao tm menor sobrevida. Na anlise multivariada, s os fatores de prognostico da classificao TNM, o grau histolgico e a amplificao do gene Her2, esta ltima com menos significncia estatistica so preditores independentes de sobrevivncia. Captulo 2: Em busca de novos factores de prognostico: Poder preditivo e mecanismo das alteraes de centrossomas em carcinoma da mama Compilmos inmeros grupos de experincias de genmica feitas em tumores primrios de doentes com carcinoma da mama para as quais existe informao prognstica. Estas experincias so feitas com o objectivo de descobrir novos factores de prognstico. Reanalismos os dados, repetindo a mesma pergunta: Quais so os genes com expresso diferencial estatisticamente significativa entre doentes que recaram e doentes que no recaram. Identificmos 65 genes nestas condies e o MKI67, o gene que codifica a proteina Ki67, estava nesse grupo. Identificmos vrios genes que se sabe estarem envolvidos no processo de agregao de centrossomas. O gene que considermos mais promissor foi a kinesina KiFC1, que j tinha sido identificada como regulador da agregao de centrossomas. Anomalias cetrossomais numricas e estruturais tm sido observadas em neoplasias. H dados correlacionando anolmalias centrossomais estruturais e e numricas com o grau de malignidade e os eventos precoces da carcinognese. Mas estas anomalias centrossomais tm um peso para a clula que deve adapatar-se ou entrar em apoptose. Os nossos resultados sugerem que existe um mecanismo adaptativo, a agregao de centrossomas, com impacto prognstico negativo. O nosso objetivo foi quantificar o valor prognstico das anomalias centrossomais no carcinoma da mama. Para isto usmos material de doentes dos quais sabemos a histria natural. Avalimos os genes de agregao de centrossomas, KIFC1 e TACC3, nas amostras tumorais arquivadas em parafina: primeiro com PCR (polymerase chain reaction) quantitativa e depois com imunohistoqumica (IHQ). Apenas a protena KIFC1 foi discriminatria em IHQ, no se tendo conseguido otimizar o anticorpo da TACC3. Os nveis proteicos de KIFC1 correlacionam-se com mau prognstico. Nas doentes que recaram observmos, no tumor primrio, maior abundncia desta protena com localizao nuclear. Em seguida, demonstrmos que a agregao de centrossomas um fenmeno que ocorre in vivo. Identificmos centrossomas agregados em amostras de tumores primrios de doentes que recaram. Tecnicamente usmos microscopia de fluorescncia e IHQ contra protenas centrossomais que avalimos nos tumores primrios arquivados em blocos de parafina. Observmos agregao de centrossomas num pequeno nmero de doentes que recaram, no validmos, ainda, este fentipo celular em larga escala. Parte 2: Como tratar com teraputica sistmica os vrios subtipos de carcinoma da mama Captulo 3: Quantas doenas esto englobadas na definio carcinoma da mama triplo negativo? (reviso) O carcinoma da mama triplo negativo um tumor que no expressa trs protenas: recetor de estrognio, recetor de progesterona e o recetor do fator de crescimento epidermico tipo 2 (Her2). As doentes com estes tumores no so ainda tratadas com teraputica dirigida, possivelmente porque esta definio negativa no tem ajudado. Sabemos apenas as alteraes genticas que estes tumores no tm, no as que eles tm. Talvez por esta razo, estes tumores so o subtipo mais agressivo de carcinoma da mama. No entanto, na prtica clnica observamos que estas doentes no tm sempre mau prognstico, alm de que dados de histopatologia e epidemiologia sugerem que esta definio negativa no est a capturar um nico subtipo de carcinoma da mama, mas vrios. Avalimos criticamente esta evidncia, clnica, histopatolgica, epidemiolgica e molecular. H evidncia de heterogeneidade, mas no claro quantos subtipos esto englobados nesta definio de carcinoma da mama triplo negativo. A resposta a esta pergunta, e a identificao do fundamento molecular desta heterogeneidade vai ajudar a melhor definir o prognstico e eventualmente a definir novos alvos teraputicos nesta populao difcil. Captulo 4: Terapuica sistmica em carcinoma da mama triplo negativo (reviso) A quimioterapia a nica teraputica sistmica disponvel para as doentes com carcinoma da mama triplo negativo, ao contrrio dos outros dois subtipo de carcinoma da mama que tm com a teraputica antiestrognica e anti Her2, importantes benefcios. Apesar de terem surgido vrias opes teraputicas para estes doentes nennhuma teraputica dirigida foi validada pelos ensaios clnicos conduzidos, possivelmente porque a biologia deste carcinoma ainda no foi elucidada. Muitos ensaios demonstram que os tumores triplos negativos beneficiam com quimioterapia e que as mais altas taxas de resposta patolgica completa teraputica neoadjuvante so observadas precisamente nestes tumors. A resposta patolgica completa correlaciona-se com a sobrevivncia. Estamos a estudar regimes adjuvantes especficos para doentes com estes tumors, mas, neste momento, regimes de terceira gerao com taxanos e antraciclinas so os mais promissores. O papel de subgrupos de frmacos especficos, como os sais de platina, mantmse mal definido. Quanto s antraciclinas e taxanos, estes grupos no mostraram beneficio especfico em carcinoma da mama triplo negativo quando comparado com os outros subtipos. Os prprios carcinomas da mama triplos negativos so heterogneos e carcinomas da mama basais triplos negativos com elevada taxa de proliferao e carcinomas da mama triplos negativos surgidos em doentes com mutao germinal BRCA1 podero ser mais sensveis a sais de platino e menos sensveis a taxanos. Como a definio molecular ainda no foi explicada a busca de teraputica dirigida vai continuar. Captulo 5: Ensaio randomizado de fase II do anticorpo monoclonal contra o recetor do fator de crescimento epidrmico tipo 1 combinado com cisplatino versus cisplatino em monoterapia em doentes com carcinoma da mama triplo negativo metastizado O recetor do fator de crescimento epidrmico tipo 1 est sobre expresso nos tumores das doentes com carcinoma da mama triplo negativo metastizado, um subtipo agressivo de carcinoma da mama. Este ensaio investigou a combinação de cetuximab e cisplatino versus cisplatino isolado em doentes deste tipo. Doentes em primeira ou segunda linha de teraputica para doena metastizada foram randomizadas, num sistema de 2 para 1, para receber at 6 ciclos da combinação de cisplatino e cetuximab ou cisplatino isolado. s doentes randomizadas para o brao de monoterapia podiamos, aps progresso, acrescentar cetuximab ou trat-las com cetuximab isolado. O objetivo primrio foi a taxa de resposta global. Os objetivos secundrios foram a sobrevivncia livre de doena, a sobrevivncia global e o perfil de segurana dos frmacos. A populao em anlise foram 115 doentes tratadas com a combinação e 58 doentes tratadas com cisplatino em monoterapia, 31 destas em quem se documentou progresso passaram a ser tratadas com um regime que inclua cetuximab, isolado ou em combinação. A taxa de resposta global foi de 20% no brao da combinaao e de 10% no brao da monoterapia (odds ratio, 2.13). A sobrevivncia livre de doena foi de 3.7 meses no brao da combinação e de 1.5 meses no brao em monoterapia (hazard ratio, 0.67). A sobrevivncia global foi de 12.9 meses no brao da combinação versus 9.4 meses no brao de cisplatino. Conclui-se que, apesar de no ter sido alcanado o objectivo primrio, acrescentar cetuximab, duplica a resposta e prolonga tanto a sobrevivncia livre de doena como a sobrevivncia global. Captulo 6: Bloquear a angiognese para tratar o carcinoma da mama (reviso) A angiognese uma caracterstica que define a neoplasia, porque tumores com mais de 1mm precisam de formar novos vasos para poderem crescer. Desde que se descobriram as molculas que orquestram esta transformao, que se tm procurado desenvolver e testar frmacos que interfiram com este processo. No carcinoma da mama o bevacizumab foi o primeiro frmaco aprovado pela FDA em primeira linha para tratar doena metasttica. Depois foram estudados um grupo de inibidores de tirosina cinase associados aos recetores transmembranares envolvidos na angiognese como o VEGFR, PDGFR, KIT, RET, BRAF e Flt3: sunitinib, sorafenib, pazopanib e axitinib Neste captulo, analisaram-se e resumiram-se os dados dos ensaios clnicos das drogas anti-angiognicas no tratamaneto do carcinoma da mama. Os ensaios de fase III do bevacizumab em carcinoma da mama mostraram uma reduo na progresso de doena de 22 a 52% e aumento da sobrevivncia livre de doena de 1.2 a 5.5 meses mas nunca foi demonstrado prolongamento de sobrevivncia. Os ensaios de fase III em carcinoma da mama adjuvante com bevacizumab so dois e foram ambos negativos. O ensaio de fase III com o inibidor da tirosina cinase, sunitinib foi negativo, enquanto que os ensaios de fase II com os inibidores da tirosina cinase sorafenib e pazopanib melhoraram alguns indicadores de resposta e sobrevivncia. A endostatina foi testada no contexto neoadjuvante com antraciclinas e melhorou a taxa de resposta, mas, mais ensaios so necessrios para estabelecer este frmaco. A maioria dos ensaios clnicos dos agentes antiangiognicos em carcinoma da mama reportaram aumento da taxa de resposta e de sobrevivncia livre de doena mas nunca aumento da sobrevivncia global quando comparado com quimioterapia isolada o que levou ao cepticismo a que assistimos atualmente em relao ao bloqueio da angiognese. Ensaios clnicos selecionados em doentes específicas com objetivos translacionais relacionados com material biolgico colhido, preferefencialmente em diferentes intervalos da teraputica, sero cruciais para o bloqueio da angiognese sobreviver como estratgia teraputica em carcinoma da mama. Captulo 7: A resposta hipoxia medeia a resistncia primria ao sunitinib em carcinoma da mama localmente avanado O sunitinib um frmaco antiangiognico que nunca foi avaliado isolado em doentes com carcinoma da mama no tratadas. O nosso objetivo foi caracaterizar a atividade do sunitinib isolado e em combinação com o docetaxel em carcinoma da mama no tratado, localmente avanado ou opervel, mas de dimenso superior a 2 cm, para compreender os mecanismos de resposta. Doze doentes foram tratadas com duas semanas iniciais de sunitinib seguido de quatro ciclos de combinação de sunitinib e docetaxel. A resposta, a reistncia e a toxicidade foram avaliadas de acordo com parametros clnicos, ressonncia magntica nuclear, tomografia de emisso de positres, histopatologia e perfis de expresso genmica. Detetmos resistncia primria ao sunitinib na janela inicial de duas semanas, evidenciada em quatro doentes que no responderam. data da cirurgia, cinco doentes tinham tumor vivel na mama e axila, quatro tinahm tumor vivel na mama e trs foram retiradas do ensaio. No houve respostas patolgicas completas. A comparao dos perfis de expresso genmica entre os respondedores e os no respondedores, aos quinze dias iniciais, permitiu-nos identificar sobre expresso de VEGF e outras vias angiognicas nos no respondedores. Especificamente, em tumores resistentes ao sunitinib isolado detectmos uma resposta transcricional hipoxia caracterizada por sobre expresso de vrios dos genes alvo do HIF1. Neste ensaio de sunitinib isolado em doentes no tratadas com carcinoma da mama localmente avanado, encontrmos evidncia molecular de resistncia primria ao sunitinib possivelmente mediada por sobre expresso de genes que respondem hipoxia. Parte 3: Quando parar a teraputica sistmica s doentes com carcinoma da mama Captulo 8: Agressividade teraputica ns ltimos trs meses de vida num estudo retrospetivo dum centro nico Inclumos todos os adultos que morreram com tumores slidos na instituio em 2003 e foram tratados com quimioterapia para tratar neoplaias metastizadas. Colhemos dados detalhados relacionados com quimioterapia e toxicidade nos ltimos trs meses de vida a partir do processo clnico. Trezentas e dezanove doentes foram includos, a mediana de idade foi 61 anos. A mediana de sobrevivncia de doena metasttica foi de 11 meses. 66% (211) dos doentes foram tratados com QT nos ltimos 3 meses de vida, 37% foram tratados com QT no limo ms de vida e 21% nas ltimas duas semanas. Nos doentes que foram tratados com QT nos ltimos trs meses de vida, 50% comearam um novo regime teraputico neste perodo e 14% comearam um novo regime no ltimo ms. Identificmos como determinantes de tratamento com QT no fim de vida a idade jovem, o carcinoma da mama, do ovrio e do pncreas. Conclumos que administrmos QT no fim de vida frequentemente e inicimos novos regimes teraputicos no ltimo ms de vida em 14% dos casos. Precisamos de aprofundar este trabalho para compreender se esta atitude agressiva resulta em melhor paliao de sintomas e qualidade de vida no fim de vida dos doentes com neoplasias disseminadas. Captulo 9: O tratamento do carcinoma da mama no fim de vida est a mudar? Quismos caracterizar a modificao da tendncia no uso de QT e de estratgias paliativas no fim de vida das doentes com carcinoma da mama em diferentes instituies e em intervalos de tempo diferentes. Para isto selecionmos doentes que morreram de carcinoma da mama durante 6 anos, entre 2007 e 2012, num hospital geral e comparmos com as doentes que morreram de carcinoma da mama em 2003 num centro oncolgico. Avalimos um total de 232 doentes. O grupo mais recente tem 114 doentes e o grupo anterior tem 118 doentes. Usmos estatstica descritiva para caracterizar QT no fim de vida e o uso de estratgias paliativas. Ambas as coortes so comparveis em termos das caractersticas do carcinoma da mama. Observmos aumento do uso de estatgias paliativas: consulta da dor, consulta de cuidados paliativos e radioterapia paliativa no cuidado das doentes com carcinoma da mama metastizado. Evidencimos aumento do nmero de mortes em servios de cuidados paliativos. No entanto, a QT paliativa continua a ser prolongada at aos ltimos meses de vida, embora tenhamos mostrado uma diminuio desta prtica. Outros indicadores de agressividade como a admisso hospitalar tambm mostraram diminuio. Confirmmos a nossa hiptese de que h maior integrao da medicina paliativa multidisciplinar e menos agressividade na teraputica sistmica das doentes com carcinoma da mama nos ltimos meses de vida. Chapter 10: Porque que os nossos doentes so tratados com quimioterapia at ao fim da vida? (editorial) Este captulo comea por dar o exmeplo duma jovem de 22 anos que viveu trs meses aps comear QT paliatva. Este caso epitomiza a futilidade teraputica e usado como ponto de partida para explorar as razes pelas quais administramos QT no fim de vida aos doentes quando intil, txica, logisticamente complexa e cara. Ser que estamos a prescrever QT at tarde demais? Os oncologistas fazem previses excessivamente otimistas e tm uma atitude pr teraputica excessiva e so criticados por outros intervenientes nas instituies de sade por isto. Crescentemente doentes, familiares, associaes de doentes, definidores de polticas de sade, jornalistas e a sociedade em geral afloram este tema mas tornam-se inconsistentes quando se trata dum doente prximo em que se modifica o discurso para que se faam teraputicas sitmicas agressivas. H uma crescente cultura de preservao da qualidade de vida, paliao, abordagem sintomtica, referenciao a unidades de cuidados paliativos e outros temas do fim de vida dos doentes oncolgicos terminais. Infelizmente, este tema tem ganhado momentum no porque os oncologistas estejam a refletir criticamente sobre a sua prtica, mas porque os custos dos cuidados de sade so crescentes e incomportveis. Seja qual fr o motivo, as razes que levam os oncologistas a administrar QT no fim de vida devem ser criticamente elucidadas. Mas h poucos dados para nos guiar nesta fase delicada da vida dos doentes e os que existem so por vezes irreconciliveis, uma reviso destes dados que foi feita neste captulo. Concluso: A abordagem do carcinoma da mama no futuro? Na concluso, tenta-se olhar para o futuro e prever como ser a tomada a cargo dum doente com carcioma da mama amanh. Faz-se uma avaliao das vrias reas desde preveno, rastreio, suscetibilidade gentica e comportamental e teraputica. Na teraputica separa-se a teraputica locoregional, sistmica adjuvante e da doena metastizada. Nos trs ltimos pargrafos a histria duma mulher com um carcinoma localmente avanado que sobre expressa o recetor Her2, serve como ilustrao de como devemos estar preparados para incorporar evoluo, heterogeneidade e dinamismo no cuidado de doentes com carcinoma da mama. -------------------------------------------------------------------------------------------------- ABSTRACT: Introduction: Breast cancer care in the past This work starts with an overview of the treatment of breast cancer (BC). From the first reports of patients ill with BC until 1950. From 1950 until 2000, there is a more detailed account on how BC patients were treated with emphasis on the different modalities, local, regional and systemic treatments and their evolution. Part 1: Who to treat with adjuvant systemic therapy? Chapter 1: TNM is not dead in breast cancer It has been said that the current TNM staging system might not be suitable for predicting breast cancer (BC) outcomes and for making therapeutic decisions, especially for patients with screen detected BC which is smaller. The reason for this is also due to the non inclusion of tumor biology parameters in the current TNM system. We hypothesize that in a population where there is still a large abundance of non screen detected BC, with a low median age of incidence and abundance of high TNM staged lesions, biology is still second to classical staging in predicting prognosis. We analyzed a population of consecutive BC patients from a single institution during ten years. We characterized current established prognostic factors, classical staging variables included in the current TNM staging system and biological variables, currently not included in the TNM system. We quantified the capacity of individual prognostic factors to predict survival. We analyzed a population of 1699 consecutive BC patients. We found that individually both the TNM system prognostic factors and the biological prognostic factors are differing among BC survivors and dead patients in a statistically significant distribution. Explicitly, patients with larger tumors, positive nodes, higher stage lesions, ER negative, HER2 positive, TN or lower differentiation tumors show decreased survival. In the multivariate analysis we can conclude that in a population such as ours classical TNM staging variables, irrespective of tumor biological features, are still the most powerful outcome predictors. Chapter 2: Defining breast cancer prognosis: The predictive power and mechanism of centrosome alterations in breast cancer We performed a systematic analysis of the literature and compiled an extensive data set of gene expression data originated in primary tumours of BC patients with prognostic information. We analysed this data seeking for genes consistently up or down regulated in poor prognosis BC, i.e. that relapsed after initial treatment. In the course this bioinformatics analysis our lab identified 65 genes statistically significant across multiple datasets that can discriminate between relapsed and non-relapsed BC patients. Among the identified genes, we have detected genes such as MKI67, a marker of mitotic activity which is routinely used in the clinic. Unexpectedly, we also discovered several genes found to be involved in centrosome clustering, The most prominent of these is the kinesin KIFC1, also called HSET, and previously identified as regulator of centrosome clustering. Centrosome abnormalities (numerical, structural) have been observed in cancer. Indeed, compelling data has shown that cells from many cancers have multiple and abnormal centrosomes, that are either correlated with tumour malignancy or considered an early tumorigenesis event. However, extra centrosomes come at a cost and cells must be able to handle such abnormalities or otherwise die. Thus our results suggested a new mechanism of breast cancer progression with negative prognostic value. We aimed at quantifying the predictive power of centrosome clustering in BC clinical setting and at detecting this process in BC patient material. We validated the centrosome clustering genes KIFC1 and TACC3 in formalin fixed paraffin embedded (FFPE) BC patient material, using quantitative real-time PCR (RT-qPCR) technology. Our results indicate that the tested KIFC1 has a clear IHC signal (1) and that the protein expression patterns and levels correlate with prognosis, with relapsing patients having increased expression and nuclear localisation of this kinesin (2). Next we were able to show that centrosome clustering does occur in vivo. We identified centrosome amplification and clustering in breast cancer samples, and we established a fluorescence microscopy-based IHC approach by staining FFPE samples with centrosomal markers. Using this approach we have observed centrosome amplification and clustering in a small set of poor prognosis samples. By expanding the number of samples in which we have characterised the number of centrosomes, we were able to confirm our preliminary observation that centrosomes are clustered in relapsed BC. Part 2: How to treat breast cancer subtypes? Chapter 3: How many diseases is triple negative breast cancer? (review) Triple negative breast cancer is a subtype of breast cancer that does not express the estrogen receptor, the progesterone receptor and the epidermal growth factor receptor type 2 (Her2). These tumors are not yet treated with targeted therapies probably because no positive markers have been described to reliably classify them - they are described for what they are not. Perhaps for this reason, they are among the most aggressive of breast carcinomas, albeit with very heterogenous clinical behavior. The clinical observation that these patients do not carry a uniformly dismal prognosis, coupled with data coming from pathology and epidemiology, suggests that this negative definition is not capturing a single clinical entity, but several. We critically evaluate this evidence in this paper, reviewing clinical and epidemiological data, as well as molecular data. There is evidence for heterogeneity, but it is not clear how many diseases are grouped into triple negative breast cancer. Answering this question, and identifying the molecular basis of heterogeneity will help define prognosis and, eventually, the identification of new targeted therapies. Chapter 4: Systemic treatment for triple negative breast cancer (review) Chemotherapy remains the backbone of treatment for triple negative breast cancer (TNBC). Despite the appearance of new targeted and biologic agents there has been no targeted therapy validated for TNBC, possibly because the biology of TNBC has not been conclusively elucidated. Many studies have shown that TNBC derive significant benefit of chemotherapy in the neoadjuvant, adjuvant and metastatic treatment, possibly more benefit than other BC subtypes. Neoadjuvant chemotherapy studies have repeatedly shown higher response rates in TNBC than non-TNBC. Pathologic complete response has been shown to predict improved long term outcomes in BC. Although specific adjuvant regimens for TNBC are under study, third generation chemotherapy regimens utilizing dose dense or metronomic polychemotherapy are among the most effective tools presently available. The role of specific chemotherapy agents, namely platinum salts, in the treatment of TNBC remains undefined. Taxanes and anthracyclines are active in TNBC and remain important agents, but have not shown specific benefit over non-TNBC. TNBC is itself a heterogeneous group in which subgroups like basal like BC defined by higher proliferation and including those TNBC arising in BRCA1 mutation carriers may be more sensitive to platinum agents and relatively less sensitive to taxanes. The molecular characterization of TNBC is lacking and therefore the search for targeted therapy is still ongoing. Chapter 5: Randomized phase II study of the anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibody cetuximab with cisplatin versus cisplatin alone in patients with metastatic triple-negative breast cancer Epidermal growth factor receptor is overexpressed in metastatic triple-negative breast cancers, an aggressive subtype of breast cancer. Our randomized phase II study investigated cisplatin with or without cetuximab in this setting. Patients who had received no more than one previous chemotherapy regimen were randomly assigned on a 2:1 schedule to receive no more than six cycles of cisplatin plus cetuximab or cisplatin alone. Patients receiving cisplatin alone could switch to cisplatin plus cetuximab or cetuximab alone on disease progression. The primary end point was overall response rate (ORR). Secondary end points studied included progressionfree survival (PFS), overall survival (OS), and safety profiles. The full analysis set comprised 115 patients receiving cisplatin plus cetuximab and 58 receiving cisplatin alone; 31 patients whose disease progressed on cisplatin alone switched to cetuximab-containing therapy. The ORR was 20% with cisplatin plus cetuximab and 10% with cisplatin alone (odds ratio, 2.13). Cisplatin plus cetuximab resulted in longer PFS compared with cisplatin alone (median, 3.7 v 1.5 months; hazard ratio, 0.67. Corresponding median OS was 12.9 versus 9.4 months. While the primary study end point was not met, adding cetuximab to cisplatin doubled the ORR and appeared to prolong PFS and OS, warranting further investigation in mTNBC. Chapter 6: Blocking angiogenesis to treat breast cancer (review) Angiogenesis is a hallmark of cancer because tumors larger than 1mm need new vessels to sustain their growth. Since the discovery of the molecular players of this process and some inhibitors, that angiogenesis became a promising therapeutic target. Bevacizumab was the first molecular-targeted antiangiogenic therapy approved by the FDA and is used as first-line therapy in metastatic breast cancer. A second class of approved inhibitors (sunitinib, sorafenib, pazopanib and axitinib) include oral small-molecule tyrosine kinase inhibitors that target vascular endothelial growth factor receptors, platelet-derived growth factor receptors, and other kinases including KIT, Ret, BRAF and Flt-3, but none of these have gained approval to treat breast cancer. This review analyzes and summarizes data from clinical trials of anti-angiogenic agents in the treatment of BC. Phase III trials of bevacizumab in advanced BC have demonstrated a reduction in disease progression (2252%), increased response rates and improvements in progression-free survival of 1.2 to 5.5 months, but no improvements in OS. Bevacizumab phase III trials in early BC have both been negative. Bevacizumab combined with chemotherapy is associated with more adverse events. Phase III trials of the tyrosine kinase inhibitor sunitinib were negative, while randomized phase II trials of sorafenib and pazopanib have improved some outcomes. Endostatin has been tested in neoadjuvant clinical trials in combination with anthracyclinebased chemotherapy in treatment-naive patients and has increased the clinical response rate, but more trials are needed to establish this drug. Most trials of anti-angiogenic agents in BC have reported improved RR and PFS but no increase in OS compared to chemotherapy alone, leading to skepticism towards blocking angiogenesis. Selected trials in selected BC populations with translational endpoints related to harvested tumor tissue and other biological material samples, preferentially at several timepoints, will be crucial if antiangiogenesis is to survive as a strategy to treat BC. Chapter 7: Does hypoxic response mediate primary resistance to sunitinib in untreated locally advanced breast cancer? The antiangiogenic drug sunitinib has never been evaluated as single agent in untreated BC patients. We aimed to characterize the activity of sunitinib, alone and with docetaxel, in untreated locally advanced or operable BC, and, to uncover the mechanisms of response. Twelve patients were treated with an upfront window of sunitinib followed by four cycles of sunitinib plus docetaxel. Response, resistance and toxicity were evaluated according to standard clinical parameters, magnetic resonance imaging, positron emission tomography, pathology characterization and gene expression profiling. We detected primary resistance to sunitinib upfront window in untreated BC, as evidenced by four non-responding patients. At surgery, five patients had viable disease in the breast and axilla, four had viable tumor cells in the breast alone and three were taken off study due to unacceptable toxicity and thus not evaluated. Early functional imaging was useful in predicting response. There were no pathologic complete responses (pCR). Comparison of gene expression profiling tumor data between early responders and non-responders allowed us to identify upregulation of VEGF and angiogenic pathways in non responders. Specifically, in tumors resistant to the single-agent sunitinib we detected a transcriptional response to hypoxia characterized by over-expression of several HIF1 target genes. In this report of single-agent sunitinib treatment of untreated localized BC patients, we found molecular evidence of primary resistance to sunitinib likely mediated by up-regulation of hypoxia responsive genes. Part 3: When to stop systemic treatment of breast cancer patients? Chapter 8: The aggressiveness of cancer care in the last three months of life: a retrospective single centre analysis. All adult patients with solid tumors who died in our hospital in 2003 and received chemotherapy for advanced cancer, were included. Detailed data concerning chemotherapy and toxicity, in the last three months of life, were collected from patients clinical charts. A total of 319 patients were included. Median age was 61 years. Median time from diagnosis of metastatic disease to death was 11 months. The proportion of patients who received chemotherapy in the last three months of life was 66% (n=211), in the last month 37% and in the last two weeks 21%. Among patients who received chemotherapy in the last three months of life, 50% started a new chemotherapy regimen in this period and 14% in the last month. There was an increased probability of receiving chemotherapy in the last three months of life in younger patients and in patients with breast, ovarian and pancreatic carcinomas. There was a large proportion of patients who received chemotherapy in the last three months of life, including initiation of a new regimen within the last 30 days. Thus, further study is needed to evaluate if such aggressive attitude results in better palliation of symptoms at the end of life. Chapter 9: Is breast cancer treatment in the end of life changing? We aimed to characterize the shifting trends in use of anti-cancer chemotherapy and palliative care approaches in the end of life of BC patients in different institutions and times. For this, we selected women that died of BC during six years, from 2007 to 2012, and were treated in a central acute care general hospital and compared it with the BC patients that died in 2003 and were treated in a large cancer center. We analyzed a total of 232 patients: the more recent group has 114 women and the older cohort has 118. We used descriptive statistics to characterize CT in the EoL and use of palliative care resources. Both populations were similar in terms of BC characteristics. We observed more palliative care resources, pain clinic, palliative care teams and palliative radiotherapy, involved in the care of MBC patients and a shift towards more deaths at hospices. Systemic anti cancer treatments continue to be prolonged until very late in patients lives, notwithstanding, we could show a decrease in the use of such treatments. Other indicators of aggressiveness, namely hospital admissions, also show a decrease. We confirmed our hypothesis that there is more integration of multidisciplinary palliative care and less aggressiveness in the treatment of metastatic cancer patients, specifically, use of palliative anti-cancer treatment and hospital admissions. Nonetheless, we use systemic therapy until too late with underutilization of palliative medicine. Chapter 10: Why do our patients get chemotherapy until the end of life? (editorial) The editorial starts with a clinical case of a 21 year old patient that lives three months after starting palliative chemotherapy for the first time, a case that illustrates therapeutic futility at the end of life. Why are we not ceasing chemotherapy when it is useless, toxic, logistically complex and expensive? Are we prescribing chemotherapy until too late in solid tumor patients lives? Medical oncologists have overly optimistic predictions and, excessive, treatment-prone attitude and they are criticized by other health care providers for this. Increasingly, patients, their families, advocacy groups, policy makers, journalists and society at large dwell on this topic, which is a perplexing conundrum, because sometimes they are the ones demanding not to stop aggressive systemic anticancer treatments, when it comes to their loved ones. There is a growing culture of awareness toward preserving quality of life, palliative care, symptom-directed care, hospice referral and end of life issues regarding terminal cancer patients. Sadly, this issue is gaining momentum, not because oncologists are questioning their practice but because health care costs are soaring. Whatever the motive, the reasons for administering chemotherapy at the end of life should be known. There are few and conflicting scientific data to guide treatments in this delicate setting and we review this evidence in this paper. Conclusion: What is the future of breast cancer care? This work ends with a view into the future of BC care. Looking into the different areas from prevention, screening, hereditary BC, local, regional and systemic treatments of adjuvant and metastatic patients. The last three paragraphs are a final comment where the story of a patient with Her2 positive locally advanced breast cancer is used as paradigm of evolution, heterogeneity and dynamism in the management of BC.
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UANL
Resumo:
Se presenta experiencia educativa que propone que el alumnado del aula específica conviviera con el resto de alumnado la celebracin del da de halloween. Se realiza en el CEIP La Paloma en el Arroyo de la Miel, Mlaga. Los objetivos son: desarrollar actitudes de ayuda y colaboracin con sus compaeros y compaeras regulando el propio comportamiento y adecundolo a las necesidades de los mismos; establecer relaciones ms amplias con las personas del colegio: nios, nias y adultos; potenciar un clima de convivencia, solidaridad y respeto; ampliar sus posibilidades comunicativas mediante la utilizacin del lenguaje plstico, corporal y musical haciendo que disfrute con ello. La metodologa consiste en: partir del nivel de desarrollo y conocimientos previos del nio; asegurar el aprendizaje significativo; propiciar un ambiente rico en estmulos, acogedor y seguro; colaborar con la familia.
