Primum et super omnium: nihil nocere Operationsindikation im Wandel bei Divertikulitis

Diverticulitis is a common disease in western countries and its incidence is increasing especially among young patients. Colonic diverticulosis, incidentally diagnosed by endoscopy or CT-scanning, has no immediate clinical consequences. Progression to diverticulitis develops in only 4 % of cases. In the last decades management of diverticular disease evolved and expectative treatment and less invasive techniques have gained importance. Elective resection has traditionally been advised after a second episode of diverticulitis or after a first episode if the patient was less than 50 years of age or complicated disease occurred. Recent changes in understanding the natural history of diverticular disease have substantially modified treatment paradigms. Elective resection in case of recurrent diverticular disease should be performed on a individual basis and in cases with complications like intestinal obstruction or fistulas. Primary anastomosis is an option even in emergency surgery due to colonic perforation, while diverting operations are indicated for selected patient groups with a high risk profile. Several prospective studies showed good results for laparoscopic drainage and lavage in the setting of perforated diverticulitis with generalized peritonitis, though this concept needs to be controlled with randomized clinical trials before application into the daily practice. This article should provide a short overview of trends in the surgical treatment of diverticulitis, help to understand the natural history of the disease and thereby explain the currently lower frequency of surgical interventions for diverticulitis.

Nötige und unnötige Behandlungen beim Hämorrhoidalleiden: Der Patient bestimmt mit

Up to one third of the general population suffers from symptoms caused by hemorrhoids. Conservative treatment comes first unless the patient presents with an acute hemorrhoidal prolapse or a thrombosis. A fiber enriched diet is the primary treatment option, recommended in the perioperative period as well as a long-term prophylaxis. A timely limited application of topical ointments or suppositories and/or flavonoids are further treatment options. When symptoms persist interventional procedures for grade I-II hemorrhoids, and surgery for grade III-IV hemorrhoids should be considered. Rubber band ligation is the interventional treatment of choice. A comparable efficacy using sclerosing or infrared therapy has not yet been demonstrated. We therefore do not recommend these treatment options for the cure of hemorrhoids. Self-treatment by anal insertion of bougies is of lowrisk and may be successful, particularly in the setting of an elevated sphincter pressure. Anal dilation, sphincterotomy, cryosurgery, bipolar diathermy, galvanic electrotherapy, and heat therapy should be regarded as obsolete given the poor or missing data reported for these methods. For a long time, the classic excisional hemorrhoidectomy was considered to be the gold standard as far as surgical procedures are concerned. Primary closure (Ferguson) seems to be superior compared to the "open" version (Milligan Morgan) with respect to postoperative pain and wound healing. The more recently proposed stapled hemorrhoidopexy (Longo) is particularly advisable for circular hemorrhoids. Compared to excisional hemorrhoidectomy the Longo-operation is associated with reduced postoperative pain, shorter operation time and hospital stay as well as a faster recovery, with the disadvantage though of a higher recurrence rate. Data from Hemorrhoidal Artery Ligation (HAL)-, if appropriate in combination with a Recto-Anal Repair (HAL/RAR)-, demonstrates a similar trend towards a better tolerance of the procedure at the expense of a higher recurrence rate. These relatively "new" procedures equally qualify for the treatment of grade III and IV hemorrhoids, and, in the case of stapled hemorrhoidopexy, may even be employed in the emergency situation of an acute anal prolapse. While under certain circumstances different treatment options are equivalent, there is a clear specificity with respect to the application of those procedures in other situations. The respective pros and cons need to be discussed separately with every patient. According to their own requirements a treatment strategy has to be defined according to their individual requirements.

Der allergische Notfall: Adrenalin das Mittel der Wahl bei der Anaphylaxie

Although allergic emergencies do not occur every day, they are as unpredictable as the course of the reaction, and require rapid treatment. Anaphylaxis is a life-threatening general reaction that usually manifests within a few minutes after a known or potential antigen contact. While sole cutaneous symptoms are not sufficient to diagnose anaphylaxis, an episode of acute bronchospasm or hypotension in rare cases may be the only symptom. Almost always two or more organ systems are affected and usually the skin and/or mucous membranes are involved. Epinephrine (adrenaline) is the most important and effective drug in the treatment of anaphylaxis. Since there is no absolute contraindication, epinephrine should be administered intramuscularly at the first signs of anaphylaxis. However, there is a gap between the international treatment guidelines and the daily practice in the treatment of acute allergic, particularly anaphylactic, reactions. This is due not least to the fact that anaphylaxis, the most severe form of allergy, is not sufficiently clear or uniformly defined. After a systemic allergic reaction, all patients should be equipped with emergency medications, appropriately instructed obtain a complete allergy work-up.

Peptide receptor radionuclide therapy for patients with somatostatin receptor expressing tumours. German Guideline (S1).

This document describes the guideline for peptide receptor radionuclide therapy (PRRT) published by the German Society of Nuclear Medicine (DGN) and accepted by the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) to be included in the official AWMF Guideline Registry. These recommendations are a prerequisite for the quality management in the treatment of patients with somatostatin receptor expressing tumours using PRRT. They are aimed at guiding nuclear medicine specialists in selecting likely candidates to receive PRRT and to deliver the treatment in a safe and effective manner. The recommendations are based on an interdisciplinary consensus. The document contains background information and definitions and covers the rationale, indications and contraindications for PRRT. Essential topics are the requirements for institutions performing the therapy, e. g. presence of an expert for medical physics, intense cooperation with all colleagues involved in the treatment of a patient, and a certificate of instruction in radiochemical labelling and quality control are required. Furthermore, it is specified which patient data have to be available prior to performance of therapy and how treatment has to be carried out technically. Here, quality control and documentation of labelling are of great importance. After treatment, clinical quality control is mandatory (work-up of therapy data and follow-up of patients). Essential elements of follow-up are specified in detail. The complete treatment inclusive after-care has to be realised in close cooperation with the involved medical disciplines. Generally, the decision for PRRT should be undertaken within the framework of a multi-disciplinary tumour board.

Exploration von Resilienzen und Ressourcen bei Veränderungssprüngen

In Therapien, welche den Behandlungsverlauf präzise aufzeichnen, sind starke und nachhaltige Veränderungssprünge häufig, besonders in der ersten Therapiephase. Veränderungssprünge können sich in den individuellen Symptomen der Patienten, aber auch in allen anderen Lebensbereichen Praxis-Anleitung der WHO-Gesundheitsdefinition (WHO 1948) manifestieren. Die vorliegende Praxisanleitung bietet einen Explorationsleitfaden, wie Veränderungssprünge für die weitere Therapie genutzt werden können. Der Leitfaden umfasst (1) die Exploration der Veränderungssituation, (2) das Herausarbeiten von generalisierter Selbstwirksamkeit und Vertrauensaufbau und (3) den Transfer für die weiterführende Therapie.

Stand der Allgemeinen Psychotherapie und Gedanken zur Psychotherapie-Aus- und -Fortbildung aus psychologischer Sicht

Die Allgemeine Psychotherapie Grawes wird oft als ein bestimmter inhaltlicher Ansatz, gar als neue „Therapieschule“ missverstanden. Dabei hat er damit ein prozessuales Konzept der ständigen empirisch informierten Weiterentwicklung gemeint, mit einem Ziel, das per definitionem nie erreicht wird. Wie weit ist die Psychotherapie generell, wie weit der „Berner Ansatz“ auf dem Weg dahin gekommen? Wodurch wird Allgemeine Psychotherapie bedroht, wodurch voran gebracht? Dieser Beitrag versucht eine Standortbestimmung. Nicht nur die Therapie im engeren Sinne, auch die Art, in der wir PsychotherapeutInnen ausbilden, sollte den Idealen einer Allgemeinen Psychotherapie folgen: Im zweiten Teil des Betrages gehe ich darauf ein, wieweit unsere gegenwärtige Ausbildungs- und Trainingspraxis nicht dem Erkenntnisstand der Expertiseforschung entsprechen, wo Verbesserungspotential steckt, und wo die natürlichen Grenzen sind.

Bedeutung der Arbeitsallianz in der Psychotherapie

Das pantheoretische Konzept der Arbeitsallianz stellt die kollaborative Qualität der an der Therapie beteiligten Personen (i. e. zumeist der Patient und der Therapeut) in den Mittelpunkt. Die Arbeitsallianz ist die weltweit am besten untersuchte Prozessvariable in der Psychotherapie. Die vorliegende Arbeit bietet einen Überblick über den aktuellen metaanalytischen Wissensstand. Basierend auf 200 Primärstudien mit 14.000 teilnehmenden Patienten wurde der Zusammenhang zwischen Arbeitsallianz und Therapieerfolg metaanalytisch untersucht. Die Arbeitsallianz erweist sich als äußerst robuster Prädiktor, der moderate 8 % der Varianz des Therapieerfolgs erklärt. Der Zusammenhang über die verschiedenen Psychotherapietraditionen hinweg zeigte sich sowohl unter randomisierten kontrollierten, manualisierten Studienbedingungen als auch unter naturalistischen Voraussetzungen. Der Effekt fand sich zudem in den störungsspezifischen Erfolgseinschätzungen und den generelleren Erfolgsmaßen. Die moderaten Therapeuteneffekte in den Primärstudien konnten metaanalytisch bestätigt werden. Soziokulturelle Aspekte wie Substanzmissbrauch und ethnische Minoritäten moderieren den Einfluss zwischen Arbeitsallianz und Therapieerfolg. Die Nähe der Forscher zum Allianzkonzept („allegiance“) beeinflusst die Vorhersagekraft der frühen Allianz zwar statistisch bedeutsam, jedoch nicht substanziell.

Neue Behandlungsmöglichkeiten bei glomerulären Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen sind wichtige Ursachen für ein terminales Nierenversagen. Pathogenetisch stehen immunvermittelte Prozesse im Vordergrund. Dank fortschreitender Erkenntnisse über die Pathophysiologie und moderner gentechnischer Methoden besteht die Hoffnung auf eine gezielte und nebenwirkungsarme Therapie. Neue Behandlungsansätze glomerulärer Erkrankungen werden in diesem Artikel kurz beleuchtet und einige Substanzen exemplarisch vorgestellt.

Ein nicht alltägliches türkisches Souvenir

Schlussfolgerungen für die Praxis Bei entsprechender Exposition in einem Endemiegebiet und typischer Klinik mit schmerzlosem, zentral nekrotischem, kutanen Ulkus sollte an einen kutanen Anthrax gedacht werden. Bei Einsendung einer Probe in das Primärlabor sollte unbedingt über die Verdachtsdiagnose informiert werden, damit die entsprechenden Biosicherheitsvorgaben eingehalten und eine Gefährdung von Personal und Umwelt ausgeschlossen werden können. Nach Abnahme eines Wundabstrichs bzw. einer Biopsie sollte unverzüglich eine antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin oder Clindamycin für sieben Tage eingeleitet werden. Schon der Verdachtsfall ist in der Schweiz innerhalb von zwei Stunden meldepflichtig.

Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes: ein Review vom «Wann» übers «Wie» bis zum «Warum»

Der progressive Charakter des Typ- 2-Diabetes mellitus führt in vielen Fällen nach Ausschöpfen der oralen antidiabetischen Therapie zum Einsatz von Insulin. Insulin kann aber durch- aus auch in der Frühphase direkt nach Diabetesdiagnose oder intermittierend bei Verschlechterung der glykämischen Kontrolle im Rahmen von Infekten oder Medikamenteneinnahmen (wie z.B. Kortison) hilfreich und indiziert sein. Auf jeden Fall stellt die Insulintherapie keine Einbahnstrasse dar und kann gerade in diesen Fällen durchaus auch wieder sistiert werden. Der Beginn einer Insulintherapie soll eher vorsichtig mit einer bedarfsmässigen Anpassung im Verlauf erfolgen. Diese Anpassung kann nach entsprechender Schulung durchaus auch durch den Patienten selbst erfolgen.

The Hypereosinophilic Syndromes in Childhood.

The hypereosinophilic syndromes are rare disorders in childhood and require extensive differential diagnostic considerations. In the last years the earlier "idiopathic HES" called syndromes could be differentiated into molecular biologically, immunophenotypically and clinically more characterized heterogeneous diseases with high therapeutic and prognostic relevance. Nowadays the term HES summarizes diseases, which go hand in hand with a local or systemic hypereosinophilia (HE) connected with an organ damage. Depending on the cause of the HE one differentiates primary/neoplastic HES (HESN) from secondary/reactive HES (HESR). The latter develops reactively in connection with allergies, parasitosis, medications, neoplasia or a clonal increase of T-lymphocytes among others. With HESN the HE results from a clonal increase of eosinophilic granulocytes. While for some subgroups of the HESN (among others FIP1L1-PDGFRA fusion gene) the administration of a tyrosine kinase inhibitor is a new and effective therapy option, glucocorticoids still represent the medication of first choice for many not PDGFRA associated variants. Different immunomodulatory drugs or cytostatic agents are necessary to allow dose reduction of glucocorticoids. The promising therapy with anti-IL-5 antibodies is still not approved in infancy, could however become a treatment option in the future. Due to the present lack of knowledge about the HES in infancy the establishment of a register should be aimed for the treatment of HES in infancy.

Die chirurgische Kronenverlängerung zur Verbesserung der biologischen Breite und Ästhetik.

The aims of surgical crown lengthening procedures are to improve prosthetic reconstructions at teeth with limited hard tissue, to prevent periodontal problems and/or to improve esthetics. When planning and performing surgical crown lengthening, it is important to consider not only periodontal and technical aspects but also the gingival profile of the neighbouring teeth. This paper presents the systematic approach starting with the diagnosis and indication to the performed treatments and the obtained results and gives clinical recommendations.

Wirksamkeit kognitiver Remediationstherapie bei schizophren Erkrankten mit ausgeprägter Negativsymptomatik

Einleitung Die Behandlung von Negativsymptomen ist bei schizophren Erkrankten bis heute wenig erfolgsversprechend. Wenige Studien zeigen inkonsistente Befunde und berichten ausschliesslich über eine dimensionale Reduktion von Negativsymptomen, jedoch nicht über Remissionsraten bei ausgeprägter Negativsymptomatik. Gegenwärtig wird der mögliche Nutzen Kognitiver Remediationstherapie zur Behandlung von Negativsymptomen diskutiert. Die von unserer Arbeitsgruppe entwickelte Integrierte Neurokognitive Therapie (INT) stellt einen Kognitiven Remediationsansatz im Gruppensetting dar und vereint Interventionen zu allen kognitiven MATRICS-Dimensionen in einem einheitlichen Therapiekonzept. Methode In einer internationalen multizentrischen RCT mit 138 ambulanten schizophrenen Patienten (DSM IV-TR) wurde die INT mit einer Standardbehandlung (TAU) verglichen. In Anlehnung an die vorgeschlagenen PANSS-Kriterien der „Remission in Schizophrenia Working Group“ (RSWG) wurden aus der Stichprobe eine Gruppe mit ausgeprägten Negativsymtomen (GN) während der Baselineerhebung definiert (n=53). Als Referenz diente eine Gruppe mit persistierenden Positivsymptomen ohne Negativsymptome (GP, n=31) sowie eine remittierte Gruppe (RG, n=54) ohne Symptome. Eine Testbatterie zu kognitiven und sozialen Funktionen sowie ein PANSS-Interview wurden vor und nach der Therapiephase von 15 Wochen sowie nach einer Einjahreskatamnese erhoben, um die Wirksamkeit von INT bei Patienten mit ausgeprägter Negativsymptomatik zu quantifizieren. Ergebnisse 1) Symptomreduktion: in der Zielgruppe GN zeigten signifikant mehr INT-Patienten (55%) als TAU-Patienten (26%) während der Therapiephase eine Remission der Negativsymptomatik. Auch nach der Katamnese erzielte INT (82%) signifiaknt höhere Remissionsraten als TAU (50%). Dagegen waren in GP keine signifikanten Symptomreduktionen gegenüber TAU nachweisbar. In RG waren signifikant geringere Rückfallraten (Symptomanstieg) bei INT (13%) gegenüber TAU (50%) nach der Therapie feststellbar. 2) Kognitive Funktionen: signifiante Effekte in GN und in RG zu Gunsten von INT konnten bezüglich der Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung und der Aufmerksamkeit gegenüber TAU nachgewiesen werden. 3) Soziale Funktionen: INT erzielte in GN und in RG eine signifikante Überlegenheit im psychsozialen Funktionsniveau (Generalisierungeffekt). Kognitive Remediationstherapie reduziert ausgeprägte Negativsymptome, unterstützt die Rückfallprophylaxe und verbessert kognitive und soziale Funktionen auch bei Patienten mit Negativsymptomen.

Urinary diversion in elderly patients

BACKGROUND Bladder cancer represents one of the ten most prevalent cancers worldwide. More than 400,000 people worldwide are newly diagnosed every year. Within 2 years after diagnosis, 80 % of patients with muscle invasive bladder cancer without treatment die. METHODS The aggressive local surgical approach with a cystectomy is the therapy of choice. The median age of patients with de novo bladder cancer is 70 years. Thus bladder cancer is a cancer of the elderly. For demographical reasons, the number of eldery patients undergoing radical cystectomy will rise in the next few years. The type of urinary diversion is a major factor influencing perioperative morbidity and quality of life in these patients. Incontinent urinary diversions are preferentially used in daily practice. CONCLUSIONS There are only a few contraindications for orthotopic neobladder; however, age alone is not a contraindication. Patient selection and a nerve sparing approach are crucial in men and women to achieve excellent functional results with orthotopic neobladder in elderly patients.

Nierenersatzverfahren – gestern, heute und morgen

Die Nierenersatztherapie ist eine der erfolgreichsten Geschichten eines künstlichen Organersatzes. Der vorliegende Artikel beschreibt die wichtigsten Schritte in der Evolution zur modernen Therapie mit Peritonealdialyse und Hämodialyse. Aktuelle Fragen im Bereich der Nierenersatztherapie werden diskutiert und zukünftige Entwicklungen aufgezeigt. Dem Patienten stehen heute diverse Therapiemöglichkeiten offen. Allerdings nur, wenn er mindestens ein halbes Jahr vor der Notwendigkeit eines Therapiebeginns die für ihn ideale Therapieform auswählen kann. Verspätete Zuweisungen und die Notwendigkeit eines akuten Dialysebeginns führen nicht nur zu einer erhöhten Mortalität, sondern auch dazu, dass eine präemptive Lebendnierentransplantation verunmöglicht wird. Zudem bleiben diese Patienten in der Regel im Dialysezentrum und können für eine Heimbehandlung, sei es nun in Form einer Peritonealdialyse oder Heimhämodialyse, nicht mehr motiviert werden.