Hospital público português: da crise à renovação?

RESUMO - Este artigo descreve a evolução do estatuto jurídico do hospital público português, com o intuito de o caracterizar, em especial do ponto de vista da sua autonomia. Considera-se que, pelo menos em parte, o estatuto jurídico do hospital público português é responsável pela limitada autonomia de que estas instituições gozaram nos últimos sessenta anos, com as consequentes ineficiências na produção e produtividade, fraca equidade no acesso e aumento de custos com a prestação de cuidados, de discutível qualidade. Nessa medida, várias reformas foram implementadas com o intuito de conferir ao hospital maior autonomia: ao nível da gestão, do financiamento e também reformas organizacionais. De um sistema regionalizado, estabelecido em 1946, até ao Serviço Nacional de Saúde e ao hospital dos nossos dias foram adoptados diversos modelos estatutários. A reforma de 2002 pretende estabelecer uma clara fronteira entre o hospital público, administrativo, burocratizado e aquele que assume natureza empresarial, numa clara viragem — demasiado precoce? — com as «experiências inovadoras » subsequentes à Lei de Bases da Saúde, que permitiram concluir que à maior autonomia correspondiam atitudes e resultados pró-activos e positivos. Por outro lado, ultima-se a preparação da construção de dez novos hospitais com recurso a parcerias público-privadas (PPP), sem ainda estarem definidos quais os estatutos, grau de autonomia e forma de gestão destas entidades. Ainda é cedo para avaliar esta última reforma; não deverá, no entanto, perder-se de vista que a implementação de um novo estatuto jurídico para os hospitais terá necessariamente de permitir a sua renovação sem descurar a sua secular missão de solidariedade.

Custos indirectos associados à obesidade em Portugal

RESUMO - A obesidade constitui um importante problema de saúde pública com consequências económicas de grande dimensão. Os obesos têm um risco acrescido de contrair doenças e de sofrer morte prematura devido a problemas como a diabetes, hipertensão arterial, AVC, insuficiência cardíaca e algumas neoplasias malignas. O presente estudo tem como objectivo estimar o custo económico indirecto (valor da produção perdida) associado à obesidade em Portugal no ano de 2002. O estudo adopta uma abordagem tipo custos da doença baseada na prevalência. Os dados são retirados do Inquérito Nacional de Saúde e estatísticas de rotina publicadas pelo INE e por outros organismos oficiais. Consideram-se como obesas pessoas com índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2 e estabelecem-se como limites etários para participação em actividades económicas produtivas as idades compreendidas entre os 15 e os 64 anos. A estratégia de imputação de custos ao factor de risco obesidade caracteriza- se por estimar, para a população portuguesa, as proporções de doença e morte prematura atribuíveis à obesidade e em multiplicar as estimativas populacionais encontradas pelo valor da produtividade económica potencial das pessoas afectadas. O custo indirecto total da obesidade em Portugal no ano de 2002 foi estimado em 199,8 milhões de euros. A mortalidade contribuiu com 58,4% deste valor (117 milhões de euros) e a morbilidade com 41,6% (83 milhões de euros). Os custos da morbilidade advêm de mais de 1,6 milhões de dias de incapacidade anuais, principalmente por faltas ao trabalho associadas a doenças do sistema circulatório e diabetes tipo II. Os custos da mortalidade são o resultado de 18 733 potenciais anos de vida activa perdidos, numa razão de 3 mortes masculinas por cada morte feminina. Os resultados indicam que a obesidade acarreta consideráveis perdas económicas para o país. Comparando os resultados com um estudo complementar que calculou os custos directos (em cuidados de saúde) da obesidade, verifica-se que a componente indirecta representa 40,2% do total dos custos da obesidade. A implementação de estratégias que prevenissem ou reduzissem a incidência e prevalência de obesidade em Portugal poderia gerar ganhos de produtividade elevados. Para conhecer a dimensão destes ganhos é necessária mais investigação sobre os benefícios clínicos e relação custo-efectividade de estratégias para a redução da obesidade.

Ajustamento pelo risco : da conceptualização à operacionalização

RESUMO - As organizações de saúde, em geral, e os hospitais, em particular, são frequentemente reconhecidos por terem particularidades e especificidades que conferem uma especial complexidade ao seu processo produtivo e à sua gestão (Jacobs, 1974; Butler, 1995). Neste sentido, na literatura hospitalar emergem alguns temas como prioritários tanto na investigação como na avaliação do seu funcionamento, nomeadamente os relacionados com a produção, com o financiamento, com a qualidade, com a eficiência e com a avaliação do seu desempenho. O estado da arte da avaliação do desempenho das organizações de saúde parece seguir a trilogia definida por Donabedian (1985) — Estrutura, Processo e Resultados. Existem diversas perspectivas para a avaliação do desempenho na óptica dos Resultados — efectividade, eficiência ou desempenho financeiro. No entanto, qualquer que seja a utilizada, o ajustamento pelo risco é necessário para se avaliar a actividade das organizações de saúde, como forma de medir as características dos doentes que podem influenciar os resultados de saúde. Como possíveis indicadores de resultados, existem a mortalidade (resultados finais), as complicações e as readmissões (resultados intermédios). Com excepção dos estudos realizados por Thomas (1996) e Thomas e Hofer (1998 e 1999), praticamente ninguém contesta a relação entre estes indicadores e a efectividade dos cuidados. Chamando, no entanto, a atenção para a necessidade de se definirem modelos de ajustamento pelo risco e ainda para algumas dificuldades conceptuais e operacionais para se atingir este objectivo. Em relação à eficiência técnica dos hospitais, os indicadores tradicionalmente mais utilizados para a sua avaliação são os custos médios e a demora média. Também neste domínio, a grande maioria dos estudos aponta para que a gravidade aumenta o poder justificativo do consumo de recursos e que o ajustamento pelo risco é útil para avaliar a eficiência dos hospitais. Em relação aos sistemas usados para medir a severidade e, consequentemente, ajustar pelo risco, o seu desenvolvimento apresenta, na generalidade, dois tipos de preocupações: a definição dos suportes de recolha da informação e a definição dos momentos de medição. Em última instância, o dilema que se coloca reside na definição de prioridades e daquilo que se pretende sacrificar. Quando se entende que os aspectos financeiros são determinantes, então será natural que se privilegie o recurso quase exclusivo a elementos dos resumos de alta como suporte de recolha da informação. Quando se defende que a validade de construção e de conteúdo é um aspecto a preservar, então o recurso aos elementos dos processos clínicos é inevitável. A definição dos momentos de medição dos dados tem repercussões em dois níveis de análise: na neutralidade económica do sistema e na prospectividade do sistema. O impacto destas questões na avaliação da efectividade e da eficiência dos hospitais não é uma questão pacífica, visto que existem autores que defendem a utilização de modelos baseados nos resumos de alta, enquanto outros defendem a supremacia dos modelos baseados nos dados dos processos clínicos, para finalmente outros argumentarem que a utilização de uns ou outros é indiferente, pelo que o processo de escolha deve obedecer a critérios mais pragmáticos, como a sua exequibilidade e os respectivos custos de implementação e de exploração. Em relação às possibilidades que neste momento se colocam em Portugal para a utilização e aplicação de sistemas de ajustamento pelo risco, verifica-se que é praticamente impossível a curto prazo aplicar modelos com base em dados clínicos. Esta opção não deve impedir que a médio prazo se altere o sistema de informação dos hospitais, de forma a considerar a eventualidade de se utilizarem estes modelos. Existem diversos problemas quando se pretendem aplicar sistemas de ajustamento de risco a populações diferentes ou a subgrupos distintos das populações donde o sistema foi originalmente construído, existindo a necessidade de verificar o ajustamento do modelo à população em questão, em função da sua calibração e discriminação.

Efectividade e volume: uma aplicação a hospitais portugueses

RESUMO - Contexto: a avaliação da qualidade como tema potencialmente importante para utentes e prestadores de cuidados de saúde. A taxa de mortalidade como medida de resultados com um adequado ajustamento do risco. A existência de determinadas características estruturais do hospital às quais está associada uma menor mortalidade. Objectivos: identificar diferenças no desempenho e na taxa de mortalidade dos hospitais e investigar que características estruturais justificam essas diferenças. Metodologia: foram seleccionados os episódios de internamento das doenças de maior mortalidade hospitalar. A medida de desempenho considerada foi a comparação entre a mortalidade observada e a mortalidade esperada, calculada a partir da escala preditiva da mortalidade do Disease Staging, recalibrada para Portugal. A medida de desempenho foi analisada por hospital, doença e grupo de doenças. A ordenação dos hospitais pelo desempenho foi comparada com a ordenação dos hospitais pela taxa de mortalidade observada. O desempenho dentro de cada hospital foi analisado para um grupo de doenças seleccionadas. A relação entre o valor da medida de desempenho e as variáveis «número de episódios», «índice tecnológico» e «gravidade dos doentes tratados» foi analisada através da regressão linear para o conjunto dos episódios e para cada doença e grupo de doenças. Resultados: foram incluídos 379 074 episódios, agrupados em 21 doenças e 8 grupos de doenças e tratados em 81 hospitais. A taxa de mortalidade observada foi de 12%. Existiam diferenças no desempenho por hospital, alguns dos quais se destacam pelo seu melhor/pior nível de desempenho. Foram observadas as limitações da taxa de mortalidade bruta como instrumento de análise do desempenho, no contexto de hospitais com diferentes níveis de risco dos doentes tratados. Para além disso, evidenciou-se que a análise do hospital como um todo ou em cada uma das partes tem resultados distintos, dada a existência de diferentes níveis de desempenho dentro do hospital. Finalmente, verificou- se que a relação entre volume e desempenho, quando existe, é, na quase totalidade dos casos, não linear e inversa à referida na literatura.

O financiamento hospitalar e a definição de preços

RESUMO - Inseridos num contexto onde as unidades prestadoras de cuidados de saúde não possuem autonomia para fixar os seus próprios preços, estuda-se através do presente documento o processo de definição de preços do internamento hospitalar português entre 1993 e 2001, no sentido de aferir o grau de sinalização proporcionado ao mercado, uma vez que, na sua essência, um sistema de preços constitui um sistema de incentivos influenciador de comportamentos produtivos ao nível prestador. Utilizou-se a base de dados nacionais do sistema de classificação de doentes Grupos de Diagnóstico Homogéneos e foi caracterizada a evolução e tendência dos pesos relativos dos produtos do internamento hospitalar português. Foi também avaliada a relação da estrutura de preços com a quantidade produzida, a eficiência técnica e as necessidades em saúde da população portuguesa durante o período considerado. Apesar de existir alguma instabilidade durante o período analisado, o ponto de partida e de chegada não diferiu significativamente. Não foi encontrado nenhum padrão de variação que explicasse a instabilidade encontrada entre os produtos mais complexos, mais produzidos ou os que apresentaram maior/menor variação ao longo da década de 90. A hipótese relativa à correlação entre a evolução de preços e as variáveis quantidade, eficiência e necessidades também foi infirmada. Conclui-se que a utilização do sistema de preços constituiu na sua essência um sistema de incentivos neutro, não foi sinalizador para os prestadores e possuiu uma forte correlação com o nível de reposição de custos históricos dos hospitais portugueses.

Análise da demora média pré-operatória no Serviço Nacional de Saúde

RESUMO - INTRODUÇÃO A escassez de recursos e os crescentes custos em saúde conduzem à adoção de medidas que visam um melhor desempenho das organizações de saúde. O facto da despesa corrente na saúde ter aumentado nos últimos anos e até 2010 resultou, entre outras, das seguintes condicionantes: (i) aumento da esperança média de vida, pressupondo-se uma maior canalização e utilização de recursos para a prestação de cuidados de saúde à população idosa; (ii) inovação na medicina, ao nível de diagnóstico, de tratamento e de tecnologias da saúde, repercutindo-se no eventual aumento de expectativas e exigências da população em relação aos seus níveis de saúde, acessibilidade e qualidade dos cuidados de saúde. Atualmente, os gestores hospitalares deparam-se com o imperativo da utilização racional e eficiente de recursos na saúde. O presente trabalho resultou de dois fatores, designadamente: (i) a tendência crescente da despesa pública relativa à saúde e (ii) os níveis de eficiência dos hospitais do SNS. O objetivo geral consistiu em identificar o potencial de melhoria na eficiência hospitalar em relação à DMPO observada no universo do SNS, medida através de dias de internamento desnecessários. Para tal, pretendeu-se: (i) descrever e analisar a variação na demora média pré-operatória de doentes submetidos a cirurgia eletiva nos hospitais que integram o Serviço Nacional de Saúde, identificando os fatores inerentes aos doentes e de gestão que influenciam a demora média pré-operatória; (ii) estimar os dias de internamento pré-operatórios desnecessários por hospital, por Grande Categoria de Diagnóstico, por Grupo de Diagnóstico Homogéneo e por dia da semana da admissão do doente; e (iii) calcular a valorização, em termos monetários, dos dias de internamento pré-operatório desnecessários ao nível dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos. METODOLOGIA Pretendeu-se analisar a demora média pré-operatória para o triénio 2009-2011, segundo as variáveis independentes sexo, idade, número de diagnósticos secundários, Grupo de Diagnóstico Homogéneo, hospital, dia da semana da admissão do doente, recorrendo a testes de hipóteses envolvendo até duas variáveis e ao modelo de regressão linear múltipla. Também se pretendeu estimar os dias de internamento pré-operatório desnecessários por hospital, por Grande Categoria de Diagnóstico, por Grupo de Diagnóstico Homogéneo e por dia da semana da admissão do doente. Por último, procedeu-se à valorização dos dias de internamento pré-operatório desnecessários em termos monetários. RESULTADOS Os principais resultados apontam para a relação entre as variáveis independentes consideradas e a demora média pré-operatória, sendo que o poder explicativo das mesmas em relação à demora média pré-operatória reduzido (7,3%), o que pressupõe que haja outros fatores com maior influência na demora média pré-operatória. Em termos globais a demora média pré-operatória rondou os 1,08 dias, sendo que existe margem para melhorar. CONCLUSÃO Atendendo à demora média pré-operatória, parece haver margem para incrementar a produção hospitalar com os recursos de que o Serviço Nacional de Saúde dispõe atualmente (e.g. minimizando os dias de internamento pré-operatórios desnecessários), sem prejuízo dos níveis de qualidade; os hospitais do Serviço Nacional de Saúde podem incrementar os níveis de desempenho no que respeita à eficiência, mormente em relação à demora média pré-operatória; e aparentemente, de um modo um pouco grosseiro, a valorização dos dias de internamento pré-operatório desnecessários para os Grupos de Diagnósticos Homogéneos analisados repercutiu-se em cerca de 85 milhões de €.

Utilização do facebook pelos estudantes universitários : estudo do impacto do uso do facebook nas escolhas alimentares e bem-estar psicológico dos estudantes do ensino superior público em Lisboa

O presente estudo tem como finalidade compreender de que modo o uso do Facebook está relacionado com o comportamento alimentar e bem-estar psicológico dos estudantes universitários do Ensino Superior Público de Lisboa. Estudos recentes remetem para o impacto do uso do Facebook no comportamento dos seus usuários, e em especial, para o impacto do uso Facebook no comportamento alimentar dos usuários devido ao aumento temporário da auto-estima resultante da interacção com os amigos do Facebook. Com o aumento do uso do FacebooK entre os jovens e com a evidência de que a alimentação adoptada pelos estudantes universitários apresenta um desvio significativo ao aconselhado pela Direcção Geral de Saúde torna-se fundamental compreender de que modo o uso do Facebook contribui para as escolhas alimentares e bem-estar psicológico dos estudantes universitários. Foi desenvolvida uma metodologia exploratória seguida de uma metodologia de pesquisa conclusiva para dar resposta ao problema proposto. Os resultados indicam que os estudantes realizam uma alimentação deficitária. Os resultados indicam também que a maioria dos estudantes reporta o uso diário do Facebook durante mais de 60 minutos. Para além disto, verificou-se que os usuários que fizeram like em páginas de marcas alimentares apresentam uma maior probabilidade de consumir os produtos da marca com like pelo menos uma vez por semana. Em relação ao bem-estar psicológico verificou-se que o uso do Facebook de pelo menos 4 vezes por semana está associado a um maior bem-estar subjectivo reportado pelos alunos participantes no estudo. Relativamente à auto-estima não foram encontradas diferenças significativas em função da frequência de uso do Facebook, no entanto os resultados seguem a mesma tendência que o bem estar-subjectivo, o que nos permite concluir que uma maior frequência de uso do Facebook tem impacto no bem-estar psicológico dos estudantes.