Ajustamento pelo risco : da conceptualização à operacionalização

RESUMO - As organizações de saúde, em geral, e os hospitais, em particular, são frequentemente reconhecidos por terem particularidades e especificidades que conferem uma especial complexidade ao seu processo produtivo e à sua gestão (Jacobs, 1974; Butler, 1995). Neste sentido, na literatura hospitalar emergem alguns temas como prioritários tanto na investigação como na avaliação do seu funcionamento, nomeadamente os relacionados com a produção, com o financiamento, com a qualidade, com a eficiência e com a avaliação do seu desempenho. O estado da arte da avaliação do desempenho das organizações de saúde parece seguir a trilogia definida por Donabedian (1985) — Estrutura, Processo e Resultados. Existem diversas perspectivas para a avaliação do desempenho na óptica dos Resultados — efectividade, eficiência ou desempenho financeiro. No entanto, qualquer que seja a utilizada, o ajustamento pelo risco é necessário para se avaliar a actividade das organizações de saúde, como forma de medir as características dos doentes que podem influenciar os resultados de saúde. Como possíveis indicadores de resultados, existem a mortalidade (resultados finais), as complicações e as readmissões (resultados intermédios). Com excepção dos estudos realizados por Thomas (1996) e Thomas e Hofer (1998 e 1999), praticamente ninguém contesta a relação entre estes indicadores e a efectividade dos cuidados. Chamando, no entanto, a atenção para a necessidade de se definirem modelos de ajustamento pelo risco e ainda para algumas dificuldades conceptuais e operacionais para se atingir este objectivo. Em relação à eficiência técnica dos hospitais, os indicadores tradicionalmente mais utilizados para a sua avaliação são os custos médios e a demora média. Também neste domínio, a grande maioria dos estudos aponta para que a gravidade aumenta o poder justificativo do consumo de recursos e que o ajustamento pelo risco é útil para avaliar a eficiência dos hospitais. Em relação aos sistemas usados para medir a severidade e, consequentemente, ajustar pelo risco, o seu desenvolvimento apresenta, na generalidade, dois tipos de preocupações: a definição dos suportes de recolha da informação e a definição dos momentos de medição. Em última instância, o dilema que se coloca reside na definição de prioridades e daquilo que se pretende sacrificar. Quando se entende que os aspectos financeiros são determinantes, então será natural que se privilegie o recurso quase exclusivo a elementos dos resumos de alta como suporte de recolha da informação. Quando se defende que a validade de construção e de conteúdo é um aspecto a preservar, então o recurso aos elementos dos processos clínicos é inevitável. A definição dos momentos de medição dos dados tem repercussões em dois níveis de análise: na neutralidade económica do sistema e na prospectividade do sistema. O impacto destas questões na avaliação da efectividade e da eficiência dos hospitais não é uma questão pacífica, visto que existem autores que defendem a utilização de modelos baseados nos resumos de alta, enquanto outros defendem a supremacia dos modelos baseados nos dados dos processos clínicos, para finalmente outros argumentarem que a utilização de uns ou outros é indiferente, pelo que o processo de escolha deve obedecer a critérios mais pragmáticos, como a sua exequibilidade e os respectivos custos de implementação e de exploração. Em relação às possibilidades que neste momento se colocam em Portugal para a utilização e aplicação de sistemas de ajustamento pelo risco, verifica-se que é praticamente impossível a curto prazo aplicar modelos com base em dados clínicos. Esta opção não deve impedir que a médio prazo se altere o sistema de informação dos hospitais, de forma a considerar a eventualidade de se utilizarem estes modelos. Existem diversos problemas quando se pretendem aplicar sistemas de ajustamento de risco a populações diferentes ou a subgrupos distintos das populações donde o sistema foi originalmente construído, existindo a necessidade de verificar o ajustamento do modelo à população em questão, em função da sua calibração e discriminação.

ABSTRACT - Health organizations and hospitals in particular are frequently acknowledged for presenting specificities which make their productive process and management particularly complex. In this context, the literature highlights some priorities, both in terms of research and of assessment, namely those related to production, payment, quality, efficiency, and performance evaluation. The state of the art of performance evaluation of health organizations is driven by the trilogy conceived by Donabedian (1985) – Structure, Process and Outcomes. There are several perspectives to evaluate Outcomes – effectiveness, efficiency or financial performance. However, in order to consider the characteristics of patients that can influence those outcomes, risk adjustment methodologies are always necessary. The list of outcome indicators is large, but one can mention the mortality (final outcomes), the complications and the readmissions (intermediate outcomes). With the exception of Thomas (1996) and Thomas and Hofer (1998 and 1999), there is evidence on the existence of a relation between these indicators and effectiveness of care. To assess the technical efficiency of hospitals, the indicators usually used are costs and average length of stay. Also in this situation, the literature shows that severity increases the fitness model to explain resource consumption and that risk adjustment is also a useful tool to evaluate efficiency. The development of measures of severity used for risk adjustment includes two central issues: the definition of the source of data and timing of its collection. However, the choice between alternatives depends mainly on the priorities defined. If financial aspects are central, it is natural that administrative data will be preferred. When the focus is on construct validity and content validity, then the use of clinical data is inevitable. Considering the timing of data collection two main issues should be addressed: the economic neutrality and the prospectiveness of the indicator. There is a large discussion concerning those aspects, since some authors argue that administrative models are preferable and others support the use of clinical models, while others defend that it is indifferent to use either type of measures, and that the choice should be made considering pragmatic issues, such as feasibility and costs of implementation and use. In the short term, it is almost impossible to use clinical models in Portugal. However, this does not mean that in the medium term the hospital information system should not be adapted in order to include this type of data. Finally, it should be mentioned that when a risk adjustment measure is applied to a different population from where it was developed, either geographical or historical, some procedures should be made in order to recalibrate the measure to this new population.