A utilização de actos complementares de diagnóstico: uma análise económica

Dissertação submetida para obtenção do grau de Doutor em Saúde Pública Especialidade de Economia da Saúde

Qualidade no Serviço Nacional de Saúde : evolução recente e perspectivas futuras

RESUMO - A qualidade é um pilar fundamental de qualquer sector de actividade. No sector da saúde, a qualidade deixou de ser um factor opcional e tornou-se uma prioridade, uma exigência e um requisito de enorme importância na gestão das organizações de saúde, representando a sua responsabilidade, ética e respeito pelos cidadãos que a elas recorrem. O crescente interesse pelas questões da qualidade segue, ao longo das últimas décadas, uma tendência mundial nos sistemas de saúde, sendo um dos temas mais presentes no debate político e nas estratégias de saúde um pouco por todo o mundo. Porém, as abordagens à qualidade são díspares, reflectindo a sua dinâmica e o pouco consenso nesta área, o que justifica a necessidade de reflectir sobre o tema e de estudar as estratégias actualmente implementadas. Objectivos Este trabalho pretendeu apresentar uma perspectiva integrada e completa da qualidade em saúde em Portugal, contribuindo para o seu entendimento global e reflexão. Teve como finalidade estudar a sua evolução, nomeadamente a nível das políticas, das práticas e dos seus resultados, e conhecer a situação actual da qualidade nas organizações públicas de saúde nacionais, podendo assim contribuir para novas medidas nesta área. Metodologia Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas a oito peritos portugueses na área da qualidade em saúde, seleccionados diante critérios de diversidade profissional, formação de base, tipo de instituição e localização geográfica onde exercem a sua actividade. Para as entrevistas foi elaborado um guião com perguntas sobre vários temas relacionados com a área da qualidade em saúde. As entrevistas foram gravadas e a informação foi transcrita e organizada em categorias através de uma análise de conteúdo. Para o segundo objectivo do estudo, foi construído e proposto um questionário, como projecto para investigações futuras. Resultados e Conclusões Os resultados mostraram que a qualidade é um tema muito valorizado e presente nos quadros da administração de saúde portuguesa. A sua evolução sofreu diversas mudanças, com fases de grande progresso e outras de grande indefinição. No entanto, ficou evidente que a grande divergência de opiniões justifica a necessidade de uma maior discussão e consenso a nível nacional e internacional nesta área. O futuro da qualidade em saúde em Portugal irá depender da capacidade do Departamento da Qualidade na Saúde e das organizações gerirem esta complexa área.

Diabetes : percepção da doença e auto-cuidado

RESUMO - O aumento da prevalência da diabetes e a baixa adesão ao seu tratamento estão associados a um mau controlo metabólico, desenvolvimento de complicações, aumento dos custos económicos e ineficiência do sistema de saúde. De acordo com o modelo de auto-regulação, o estudo das representações da doença permite predizer os comportamentos dos doentes face a esta patologia. O objectivo do estudo é verificar a existência de relação entre a forma como os diabéticos tipo 2 percepcionam a sua doença, de acordo com o modelo de auto-regulação de Leventhal e colaboradores, e a adesão às actividades de auto-cuidado da diabetes. Consiste num estudo observacional, descritivo, analítico, do tipo transversal, a desenvolver em Cuidados de Saúde Primários. A amostra é constituída por 339 indivíduos diabéticos, de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 20 anos e com diagnóstico de diabetes tipo 2 há mais de 6 meses. Trata-se de uma amostra probabilística, aleatória simples, seleccionada numa Unidade de Saúde Familiar (USF). A recolha de dados é realizada através do preenchimento de uma ficha de caracterização socio-demográfica e clínica, a partir do processo clínico electrónico, e através da aplicação de dois questionários de auto-preenchimento. Os resultados são analisados através do Statistical Program for Social Sciences (SPSS) – versão 17.0.

Burnout dos enfermeiros nos serviços de saúde em Portugal : um estudo de caso na Saúde 24 Porto

RESUMO - A síndrome de burnout, definida pela exaustão emocional, despersonalização e realização pessoal, designa um estado de fadiga física e emocional crónico dos profissionais, o qual pode comprometer as organizações. Neste estudo descritivo, pretende-se estudar a síndrome de burnout nos enfermeiros dos serviços de saúde, especialmente focado nos serviços de atendimento permanente telefónico, suas características, consequências e estratégias de prevenção. A população alvo serão todos os enfermeiros que trabalham em serviços de atendimento permanente telefónico e a amostra, não probabilística e de conveniência, os enfermeiros que desempenham funções no centro de atendimento da Saúde 24 Porto. Primeiramente aborda-se o conceito de burnout e a sua relação com a prática de Enfermagem, de seguida é realizada uma descrição sobre os centros de atendimento em saúde até à atual situação da Saúde 24. Na amostra em estudo, enfermeiros da Saúde 24 Porto, existe predominância do sexo feminino (66,99%) e a média de idades é de 32 anos (26 anos de idade mínima, 49 de idade máxima e desvio padrão de 4,59). Constatou-se que 94,26% desempenha funções de enfermeiro comunicador e os restantes 5,74% são enfermeiros supervisores, a média de anos de atividade profissional é de 5,67 anos e 36,4% dos enfermeiros desempenha funções na Saúde 24 há mais de 3 anos. Foi aplicado o Inventário de Burnout de Maslach e os resultados indicaram a ausência de síndrome de esgotamento profissional. Existem níveis médios de burnout, sustentados pelos valores obtidos na exaustão emocional no terço inferior (<19,10), e valores no terço inferior, na realização pessoal (<38,00) e nível baixo na despersonalização (<4,90). No que concerne à idade não foram encontradas correlações significativas em nenhuma das dimensões, contudo, no que refere ao tempo de serviço verificou-se que existem correlações significativas e negativas para a exaustão emocional e para a despersonalização ou seja, a tendência atual é a de que os enfermeiros com menos tempo de serviço têm maior tendência para scores mais altos de burnout. Existe uma relação entre as variáveis, grau académico, exaustão e despersonalização, a qual mostrou uma tendência para scores mais altos em relação a enfermeiros licenciados e pós graduados nas dimensões de exaustão e despersonalização contrariamente aos enfermeiros com o grau de mestre ou especialidade. Existe também uma relação entre as variáveis género e despersonalização, sendo o score baixo, aquele que apresenta maior expressão no sexo masculino, mas principalmente no sexo feminino. As mulheres têm scores mais baixos que os homens nesta dimensão, traduzindo-se na percentagem mais elevada obtida (67,1%, contra 53,6%). E em contrapartida nos resultados obtidos para o score alto relativo à despersonalização, os homens apresentam um resultado pior do que as mulheres, sendo 26,1% para os homens e 12,1% para as mulheres. Quando se examinam as funções desempenhadas distribuídas pelas dimensões de burnout, verifica-se a existência de uma relação entre a variável função desempenhada e a realização pessoal. Nos resultados percebeu-se que, quanto mais elevada a função desempenhada (enfermeiro supervisor), mais baixa é a realização pessoal. E esta dimensão tem o score inverso, logo a interpretação deverá ser feita no sentido de que, quanto mais elevada for a função, maior será a realização pessoal. Os resultados obtidos são animadores contudo a vulnerabilidade para este tipo de problema, entre enfermeiros, potencializada pelo tipo de trabalho realizado por estes profissionais de saúde será desejável estar atento e usar estratégias para enfrentar o burnout quando ele surgir. O fenómeno burnout não é apenas como um problema do individuo mas é principalmente um problema da organização.

Hospital Efficiency: Directed internship: Deloitte & NOVA SBE

A Work Project, presented as part of the requirements for the Award of a Masters Degree in Economics from the NOVA – School of Business and Economics

Economic analysis in health care regulation : three essays

ABSTRACT - It is the purpose of the present thesis to emphasize, through a series of examples, the need and value of appropriate pre-analysis of the impact of health care regulation. Specifically, the thesis presents three papers on the theme of regulation in different aspects of health care provision and financing. The first two consist of economic analyses of the impact of health care regulation and the third comprises the creation of an instrument for supporting economic analysis of health care regulation, namely in the field of evaluation of health care programs. The first paper develops a model of health plan competition and pricing in order to understand the dynamics of health plan entry and exit in the presence of switching costs and alternative health premium payment systems. We build an explicit model of death spirals, in which profitmaximizing competing health plans find it optimal to adopt a pattern of increasing relative prices culminating in health plan exit. We find the steady-state numerical solution for the price sequence and the plan’s optimal length of life through simulation and do some comparative statics. This allows us to show that using risk adjusted premiums and imposing price floors are effective at reducing death spirals and switching costs, while having employees pay a fixed share of the premium enhances death spirals and increases switching costs. Price regulation of pharmaceuticals is one of the cost control measures adopted by the Portuguese government, as in many European countries. When such regulation decreases the products’ real price over time, it may create an incentive for product turnover. Using panel data for the period of 1997 through 2003 on drug packages sold in Portuguese pharmacies, the second paper addresses the question of whether price control policies create an incentive for product withdrawal. Our work builds the product survival literature by accounting for unobservable product characteristics and heterogeneity among consumers when constructing quality, price control and competition indexes. These indexes are then used as covariates in a Cox proportional hazard model. We find that, indeed, price control measures increase the probability of exit, and that such effect is not verified in OTC market where no such price regulation measures exist. We also find quality to have a significant positive impact on product survival. In the third paper, we develop a microsimulation discrete events model (MSDEM) for costeffectiveness analysis of Human Immunodeficiency Virus treatment, simulating individual paths from antiretroviral therapy (ART) initiation to death. Four driving forces determine the course of events: CD4+ cell count, viral load resistance and adherence. A novel feature of the model with respect to the previous MSDEMs is that distributions of time to event depend on individuals’ characteristics and past history. Time to event was modeled using parametric survival analysis. Events modeled include: viral suppression, regimen switch due virological failure, regimen switch due to other reasons, resistance development, hospitalization, AIDS events, and death. Disease progression is structured according to therapy lines and the model is parameterized with cohort Portuguese observational data. An application of the model is presented comparing the cost-effectiveness ART initiation with two nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors (NRTI) plus one non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor(NNRTI) to two NRTI plus boosted protease inhibitor (PI/r) in HIV- 1 infected individuals. We find 2NRTI+NNRTI to be a dominant strategy. Results predicted by the model reproduce those of the data used for parameterization and are in line with those published in the literature.

Dispositivos médicos para diagnóstico in vitro : impacto operacional, clínico e económico da sua utilização em instituições de saúde

RESUMO - Introdução: Os dispositivos médicos para diagnóstico in vitro (DMDIV) são testes de diagnóstico rápido que podem ser realizados em diversos contextos, seja na enfermaria, no departamento de urgência, no bloco operatório, no consultório médico, centros de enfermagem, farmácias, lares de terceira idade ou até na própria residência, uma vez que a sua utilização não requer formação especializada em técnicas de laboratório. Os DMDIV têm inúmeras finalidades: triagem de utentes, diagnóstico de situações agudas, monitorização de fármacos ou acompanhamento de doenças crónicas. Objectivos: conhecer as potenciais implicações operacionais, clínicas e económicas da implementação generalizada de DMDIV em instituições de saúde da região de Lisboa e Vale do Tejo, bem como conhecer o nível de utilização e opinião sobre DMDIV de médicos e enfermeiros da região de saúde de Lisboa e Vale do Tejo. Metodologia: foi realizado um estudo observacional, analítico e transversal. Como instrumento de recolha de dados, foi aplicado um questionário a uma amostra de conveniência constituída por médicos e enfermeiros a exercer funções em instituições hospitalares públicas e privadas e em instituições de cuidados de saúde primários da região de saúde de Lisboa e Vale do Tejo. Conclusão: a utilização de DMDIV permite diminuir o tempo de resposta do resultado analítico, o que se traduz numa maior rapidez do diagnóstico e numa intervenção clínica mais célere, com impacto ao nível da redução do número de admissões desnecessárias, do tempo de internamento e do número de consultas médicas, com a consequente redução do consumo de recursos hospitalares. Na região de saúde de Lisboa e Vale do Tejo, um número significativo de instituições de saúde disponibiliza este tipo de equipamentos portáteis que, de uma forma geral, têm uma boa aceitação por parte dos profissionais de saúde.

Qualidade e satisfação do sistema de seguimento à distância de cardioversores-desfibrilhadores implantáveis

RESUMO - Com o aumento da esperança de vida e das doenças crónicas, cada vez se tem implantado mais cardioversores-desfibrilhadores (CDI) para prevenção de morte súbita. O aumento exponencial no número de implantes aumenta o número de seguimentos dos dispositivos, sobrecarregando os profissionais de saúde e comprometendo a qualidade dos serviços prestados. Segundo as recomendações internacionais, um CDI deverá ser vigiado a cada 3 meses, o que perfaz 4 consultas por ano/doente no mínimo, se não existirem episódios de “choques” ou “descompensações” clínicas, e mensalmente quando é atingido o indicador de substituição electiva do gerador. A evolução da tecnologia, de algoritmos, visualização de episódios e terapias requer recursos técnicos e humanos diferenciados e um gasto de tempo considerável no seguimento. Em países como os Estados Unidos da América, em que os doentes têm de percorrer distâncias muito grandes para aceder aos cuidados de saúde, tornou-se preemente a necessidade de um sistema de vigilância alternativo. Nesse sentido, e usando o conceito da telemedicina, foi criado o seguimento/monitorização à distância de dispositivos cardíacos. Este reduz os custos em consultas, deslocações e recursos humanos, uma vez que contempla apenas uma consulta presencial por ano. Por outro lado, aumenta a segurança do doente com a monitorização periódica e a criação de alarmes, permitindo uma assistência de qualidade e intervenção adequada imediata. Aproveitando as vantagens que este tipo de sistema de transmissão remota oferece, procedeu-se no meu serviço, à distribuição inicial de 62 comunicadores a doentes portadores de CDI´s ou com Ressincronizadores Cardíacos (TRC´s1). Apesar de ser considerada uma melhoria na qualidade dos serviços prestados, é também uma mudança importante na metodologia da consulta feita até aqui. Segundo vários autores, a avaliação da qualidade dos cuidados em saúde está intrinsecamente ligada ao grau de satisfação dos doentes com esses serviços, ou seja, à relação entre as suas expectativas e os resultados percebidos por eles, sendo considerado um importante indicador de qualidade dos serviços. Com este trabalho, pretende-se avaliar a percepção dos doentes face ao novo seguimento em termos de aceitação, satisfação, validade, segurança e confiança no novo sistema. Se este mantém os mesmos padrões de qualidade que o seguimento presencial. Trata-se de um estudo transversal com uma componente retrospectiva de avaliação da nova metodologia de consulta à distância. Para tal, foi elaborado um questionário, que foi aplicado a 40 doentes (17,5% do género feminino e 82,5% do género masculino; média de idades de 65 anos) que constituíram a amostra do estudo. Verificou-se uma média de 5 anos de tempo de implante do CDI. Dos dados obtidos, é de realçar que 70% dos inquiridos estão satisfeitos e 30% estão muito satisfeitos com esta nova metodologia de consulta e cerca 67,4% prefere a consulta à distância. Quando solicitados para comparar a qualidade do serviço prestado entre as duas consultas, 65% respondeu igual e 27,5% melhor. Todos os inquiridos responderam ter confiança e segurança com o sistema de consulta à distância. Cerca de 87,5% dos inquiridos vê-se mesmo a continuar com este tipo de consulta. Os resultados obtidos são bastante satisfatórios no que diz respeito à transição do modo como a consulta de CDI´s é feita. Reflectem também que a tecnologia não é necessariamente uma barreira no acesso aos profissionais de saúde, desde que suportada por algum contacto directo (telefone e através de uma consulta presencial por ano). 1 TRC – Terapia de Ressincronização Cardíaca

Inventory management for the health sector: ABC analysis approach

A Work Project, presented as part of the requirements for the Award of a Masters Degree in Management from the NOVA – School of Business and Economics

Sintomas somatoformes em Medicina Geral e Familiar

RESUMO: Os doentes que vão à consulta com sintomas físicos para os quais o médico não encontra uma causa orgânica, são frequentes na Medicina Geral e Familiar, embora não sejam específicos, e são o objecto de estudo do presente trabalho. Não deixar uma doença por diagnosticar (erro de tipo II) sem contudo rotular pessoas saudáveis como doentes (erro de tipo I) é um dos mais difíceis problemas da prática clínica diária e para o qual não existe uma orientação infalível e não é previsível que alguma vez venha a existir. Mas se o diagnóstico de doença ou não-doença é difícil, o tratamento dos que não tem doença, embora com sofrimento, também não é mais fácil, sobretudo, se estivermos conscientes do sofrimento que determina a medicalização e a iatrogenia. O presente trabalho está estruturado em 3 partes. Na primeira parte descrevemos a nossa visão integrada do que apreendemos da leitura da literatura publicada e à qual tivemos acesso. À semelhança do que se verifica na maioria das áreas da Medicina esta é também uma em que o conhecimento cresce a ritmo exponencial. No entanto, à falta de conceitos precisos e de definições consensuais sucede um conhecimento, por vezes, pouco consistente, tanto mais que estamos na fronteira entre a cultura leiga e a cultura erudita médica em que os significados devem, a todo o momento, ser validados. Fizemos uma revisão sobre as definições do que está em questão, sobre o que se sabe sobre a frequência dos sintomas físicos na população, quantos recorrem aos serviços de saúde e o que lhes é feito. Passámos por uma revisão da fisiologia destes sintomas e algumas explicações fisiopatológicas para terminarmos sobre o que os doentes pensam sobre os seus sintomas e os cuidados que recebem e o que os profissionais pensam sobre estes doentes. Esta parte termina com uma revisão das propostas de abordagem para este tipo de doentes. Na segunda parte, descrevemos os estudos empíricos focados no problema dos pacientes com sintomas físicos mas sem evidência de doença orgânica. Começa por uma apresentação dos aspectos processuais e metodológicos dos estudos realizados, mais especificamente, de dois estudos quantitativos e um qualitativo. No primeiro estudo pretendeu-se avaliar quais são os sintomas físicos e a sua frequência na população em geral e a frequência de pacientes que procuram (ou não) os serviços de saúde tendo como motivo este tipo de sintomas. O objectivo deste estudo é contribuir para a demonstração que este tipo de sintomas faz parte da vida do dia-a-dia e que, na maioria das vezes, só por si não significa doença, sem contudo negar que representa sofrimento, por vezes até maior do que quando há patologia orgânica. Se no primeiro estudo era demonstrar que os sintomas físicos são frequentes na população, no segundo estudo o objectivo é demonstrar que pacientes com este tipo de sintomas são igualmente frequentes e que o tipo de sintomas apresentados na consulta não difere dos referidos pela população em geral. Pretendia-se ainda saber o que é feito ou proposto pelo médico a estes doentes e se estes doentes traziam ou não, junto com os sintomas, ideias explicativas para os mesmos. Finalmente e não menos importante, é avaliar o grau de fidedignidade do diagnóstico de sintoma somatoforme, chamando assim ao sintoma físico que foi “levado” à consulta e que o médico diagnosticou como não tendo causa orgânica. O terceiro estudo parte do conhecimento adquirido que a Medicina tem muitas respostas para este problema, mas poucas que se possam considerar satisfatórias se usadas isoladamente. Que a maioria das soluções é procurada entre a cultura médica e num paradigma reducionista de separação mente-corpo. Contudo, se o sintoma é “construído” pelo doente, se o principal problema não está no sintoma mas na forma como o paciente o vê, então pareceu-nos lógico que a solução também tem que passar por integrarmos no plano de abordagem o que o doente entende ser melhor para si. Nesta sequência, entrevistaram-se alguns doentes cujo diagnóstico de sintomas somatoformes estava demonstrado pelo teste do tempo. Por isso, entrevistaram-se doentes que já tinham ido à consulta de MGF há mais de 6 meses por sintomas somatoformes e, na data da entrevista, o diagnóstico se mantinha inalterado, independentemente da sua evolução. As entrevistas visaram conhecer as ideias dos doentes sobre o que as motivou a procurarem a consulta, o que pensavam da forma como foram cuidados e que ideias tinham sobre o que os profissionais de saúde devem fazer para os ajudar a restabelecer o equilíbrio com o seu ambiente evitando a medicalização, a iatrogenia e a evolução para a cronicidade. Na terceira parte, discutem-se e integram-se os resultados encontrados no conhecimento previamente existente. Tenta-se teorizar, fazer doutrina sobre o tema e contribuir para abordagens terapêuticas mais personalizadas, abrangentes, variadas e multimodais, baseadas sempre no método clínico centrado no paciente, ou de modo menos correcto mas enfático, baseadas no método centrado na relação. Apresentam-se algumas hipóteses de trabalhos futuros sobre o tema e, sobretudo, esperamos ter contribuído para o reconhecimento da necessidade de a comunicação médico-doente ser uma aprendizagem transversal a todos os profissionais de saúde e ao longo da vida, com a ideia que é sempre possível fazer melhor, caso contrário tenderemos, inexoravelmente, a fazer cada vez pior.-----------ABSTRACT: Patients who go to consultation with physical symptoms, for which the doctor does not find an organic cause, are the subject of the present study. They are common in family medicine, although not specific. Do not let an undiagnosed disease (type II error), but without labeling healthy people as patients with disease (type I error) is one of the most difficult problems in clinical practice and for which doesn’t exist an infallible guide and it is unlikely that any since coming into existence. But, if the diagnosis of disease or non-disease is difficult, the treatment of those who do not have the disease, though suffering, it is not easy, especially if we are aware of the suffering that medicalization and iatrogenic determines. This work is structured in three parts. In the first part we describe our integrated view of what we grasp from reading the published literature and to which we had access. Similar to that found in most areas of medicine, this is also one in which knowledge grows exponentially. However, the absence of precise concepts and consensual definitions determines an inconsistent knowledge, especially because we're on the border between secular culture and medical culture where, at all times, the meaning must be validated. We did a review on the definitions of what is at issue, what is known about the frequency of physical symptoms in the population, how many use the services of health and what they receive as care. We went through a review of the physiology of these symptoms and some pathophysiological explanations, to finish on what patients think about their symptoms and how they perceived the care they received and, finally, what professionals think about these patients. This part ends with a review of the approaches proposed for such patients. In the second part, we describe the empirical studies focused on the problem of patients with physical symptoms but no evidence of organic disease. Begins with a presentation of the procedural and methodological aspects of studies, more specifically, two quantitative and one qualitative. The first study sought to assess which are the physical symptoms, their incidence in the general population and the frequency they seek (or not) health services on behalf of those symptoms. The aim behind this study was to contribute to the demonstration that this type of symptoms is part of life's day-to-day and that, in most cases, does not represent disease by itself, without denying that they represent suffering, sometimes even greater than when there are organic disease. The first study endeavor to demonstrate that the physical symptoms are common in the population. The second study aspires to demonstrate that patients with such symptoms are also common and that the type of symptoms presented in the consultation does not differ from those in the general population. The aim was also to know what is done or proposed by the physician for these patients and if these patients brought or not, along with the symptoms, explanatory ideas for them. Finally and not least, it would try to assess the degree of reliability of diagnosis of somatoform symptoms, thus drawing the physical symptom that patient presents in the consultation and that the doctor diagnosed as having no organic cause. The third study starts from the acquired knowledge that medicine has many answers to this problem, but few can be considered satisfactory if used in isolation. The most solutions are sought in the medical culture and based on a reductionist paradigm of mind-body. However, if the symptom is "built" by the patient, if the main problem is not the symptom but the way the patient sees it, then it seemed logical to us that the solution must integrate the approaches that patients believes are best for them. Subsequently, a few patients, whose diagnosis of somatoform symptoms was demonstrated by the test of time, were interviewed. Therefore, patients who were interviewed had gone to the consultation of family medicine more than 6 months before for somatoform symptoms and. at the moment of the interview, the diagnosis remained unchanged, regardless of their evolution. The interviews aimed to ascertain the patients' ideas about what motivated them to seek consultation, what they thought about the care they got and which ideas they have about what health professionals should do to help these patients to re-establish equilibrium with its environment avoiding medicalization, iatrogenic effects and the evolution to chronicity. In the third section, we discuss and integrate the results found in previously existing knowledge. Attempts to theorize on the subject and contribute to more personalized treatment, comprehensive, varied and multi-modal approaches, always based on patient-centered clinical method, with emphasis on the relationship. We presents some hypotheses for future work on the subject and,above all, defend the recognition of the importance of lifelong learning communication skills for all health professionals, with the idea that we can always do better, otherwise we tend inexorably to do worse.

Caracterização das estruturas de qualidade e segurança do doente

RESUMO - Título: “Caracterização das Estruturas de Qualidade e Segurança do Doente” A segurança dos doentes assume-se, hoje em dia, como prioridade máxima e é um paradigma de qualidade dos cuidados de saúde. Definida como um conjunto de medidas destinadas a melhorar a segurança e a qualidade de prestação de cuidados de saúde, surge a gestão de risco. Assim, um programa de gestão de risco poderá ser definido como um conjunto de procedimentos e de objetivos pré-definidos com o intuito de promover uma cultura de segurança no seio das organizações de saúde. A nível nacional, no processo de busca da excelência, é necessário estabelecer exigências que formalizem os mecanismos que as instituições de saúde e os seus profissionais terão que utilizar para assegurar que os cuidados de saúde que prestam aos cidadãos, respondem aos critérios da qualidade definidos pelo Departamento da Qualidade na Saúde. Tornou-se, então, pertinente verificar as estratégias que existem sobre a gestão de risco, a nível nacional, e por outro lado, como é que as unidades de saúde têm estruturada esta área nas suas organizações. Como tal, com este estudo pretendeu-se caracterizar as Estruturas de Qualidade e Segurança do Doente, tendo como população as unidades de saúde da região de Lisboa e Vale do Tejo. Foi utilizada uma abordagem metodológica do tipo observacional descritiva, que integrou a aplicação de um questionário. De forma geral, foi possível concluir que todas as unidades de saúde (N=7) afirmam ter implementada a gestão do risco, no entanto há unidades que não fazem a avaliação e identificação do risco (N=4) e a maioria não realizam auditorias clínicas regularmente (N=5). Considera-se que estes resultados podem contribuir para a criação de oportunidades para as organizações e para os profissionais, com o objetivo de melhorar a prestação de cuidados, com consequente melhoria na segurança do doente.

Continuidade de cuidados numa Unidade de Saúde Familiar : o efeito nos custos

RESUMO - Caracterização do problema: O sistema de saúde português atingiu um patamar de ineficiência tal que urge ser reestruturado de forma a torná-lo sustentável. De forma a atingir este nível de sustentabilidade, uma série de soluções podem ser consideradas das quais destacamos a integração de cuidados. Este conceito exige que os diferentes níveis de saúde sigam um único caminho, trabalhando de forma coordenada e contínua. A integração de cuidados pode ser implementada através de várias tipologias entre as quais se destaca a integração clínica que por sua vez é composta pela continuidade de cuidados. Assim, ao medir a continuidade de cuidados, quantifica-se de certa forma a integração de cuidados. Objetivos: Avaliar o impacto da continuidade de cuidados nos custos. Metodologia: Os dados foram analisados através de estatísticas descritivas para verificar o seu grau de normalidade. Posteriormente foram aplicados testes t-student para analisar a existência de diferenças estatisticamente significativas entre as médias das diferentes variáveis. Foi então estudado o grau de associação entre variáveis através da correlação de spearman. Por fim, foi utilizado o modelo de regressão log-linear para verificar a existência de uma relação entre as várias naturezas de custos e os índices de continuidade. Com base neste modelo foram simulados dois cenários para estimar o impacto da maximização da continuidade de cuidados nas várias naturezas de custos. Conclusões: No geral, verifica-se uma relação muito ligeira entre a continuidade de cuidados e os custos. Mais especificamente, uma relação mais duradoura entre o médico e o doente resulta numa poupança de custos, independentemente da tipologia. Analisando a densidade da relação, observa-se uma relação positiva entre a mesma e os custos totais e o custo com Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT). Contudo verifica-se uma relação médico-doente negativa entre a densidade e os custos com medicamentos e com pessoal. Ao analisar o impacto da continuidade de cuidados nos custos, conclui-se que apenas a duração da relação médico-doente tem um impacto negativo em todas as categorias de custos, exceto o custo com medicamentos. A densidade de cuidados tem um impacto negativo apenas no custo com pessoal, influenciando positivamente as outras categorias de custos. Extrapolando para o nível nacional se o nível de densidade de uma relação fosse maximizado, existiria uma poupança de 0,18 euros, por ano, em custos com pessoal.

Envelhecimento ativo, capacidade funcional e atividade física: análise de fatores que contextualizam o processo de envelhecimento e sua percepção por parte de pessoas idosas

RESUMO: O envelhecimento populacional saudável ocupa parte da agenda do processo do envelhecimento humano, retratando uma preocupação social com repercussões nas economias societárias. O processo de envelhecimento, quando abordado fora do paradigma do envelhecimento saudável, desconsidera socialmente o potencial humano das pessoas idosas, promovendo a segregação e motivando atitudes de preconceito e discriminação, além de desperdiçar a experiência, o saber, a cultura e a capacidade de participação da pessoa idosa como contributo para a sociedade a que ela está inserida. O foco central da Política Nacional de Saúde do Idoso brasileira se inscreve na promoção de um envelhecimento saudável, nomeadamente por meio da manutenção da capacidade funcional ao valorizar a autonomia, a independência física e a integridade mental da pessoa idosa. O desafio para a viabilização do processo de envelhecimento ativo e bem-sucedido consiste na maximização das capacidades, potencialidades e recursos pessoais, comunitários e políticos. Pressupõe, também, uma concepção ampliada de viver, contextualizada no contínuo da vida, capaz de externar a preocupação com a saúde e o bem-estar, integrando as pessoas em fase de envelhecimento no contexto do ciclo de vida. Diante do exposto, a presente investigação objetivou conhecer os determinantes de envelhecimento ativo e bem-sucedido, numa população em processo de envelhecimento e relacioná-los com as ―práticas/conteúdos‖ e representações / significados‖ sobre o envelhecimento, as atividades físicas e a capacidade funcional. A investigação foi estruturada em três estudos: no primeiro foi criado e testado o instrumento ―Envelhecimento ativo, capacidade funcional e atividade física‖, na cidade de Lisboa, Portugal, e posteriormente realizada sua adaptação cultural e linguística do português de Portugal para o do Brasil. No segundo foi feita uma pesquisa observacional do tipo survey, descritiva e exploratória com o objetivo de conhecer as relações esteabelecidas entre o envelhecimento bem-sucedido, ativo, a atividade física e a capacidade funcional de uma população em processo de envelhecimento; e no terceiro momento foi realizado um estudo de cariz qualitativo com o objetivo de captar as percepções e comportamentos dos entrevistados diante do fato de se sentirem ou não pessoas idosas ou envelhecidas. Foram adotados os seguintes referenciais teóricos: envelhecimento ativo, envelhecimento bem sucedido, concepção muldidimensional do processual do envelhecimento (determinantes pessoais, familiares, sociais, psicocomunicacionais, econômicos e de saúde), atividade física e capacidade funcional e abordados à luz do perfil demográfico e da experiência das realidades européias, americana e brasileira. Foram triagulados métodos e técnicas (entrevista individual gravada, mensurações e questionário). Participaram pessoas com 60 anos de idade ou mais vinculadas que frequentam dois programas públicos destinados às pessoas idosas na cidade de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil e foram excluidas as participações de pessoas com dependência para atividades da vida diária, para as atividades instrumentais da vida diária e com alteração do nível de consciência. Amostra aleatória estratificada composta por 326 participantes na qual foram realizadas mensurações e amostra por tipicidade construída a partir da base amostral composta de 87 participantes na qual foi realizada entrevista individual gravada. Atendidos todos os requisitos éticos e legais de pesquisa envolvendo seres humanos, segundo legislação brasileira. Aplicada Análise Fatorial e selecionados 11 fatores com 31 variáveis que contemplaram os determinantes do processo de envelhecimento ativo. Realizado reajustamento da análise fatorial,por questão de coerência conceptual, sendo selecionado oito fatores nomeados de acordo com o referencial teórico adotado que resultou em 25 variáveis que abordaram a participação em atividades e acesso aos serviços de saúde; à atividade física; à convivência, interação e avaliação do contato social; à escolaridade e renda; à saúde percebida e ao voluntariado. Utilizado como marcador para a atividade aeróbia o perfil da sobrecarga da atividade física semanal em consonância com diretrizes e recomendações de atividades aeróbias de intensidade moderada para as pessoas idosas. Identificado que 60,7% dos entrevistados realizam atividade física insuficiente. Os indicadores antropométricos utilizados evidenciaram índices de sobrepeso e de obesidade tanto entre os homens quanto entre as mulheres. Houve correlação do índice de massa corporal (IMC) com as medidas efetuadas segundo as faixas etárias. A análise inferencial possibilitou relacionar os determinantes do envelhecimento ativo, as medidas antropométricas e as variáveis sociodemográficas (escolaridade e idade), sendo obtidos os seguintes destaques: 1) à medida em que a idade aumenta, diminuem os níveis de prática da atividade física, dos contatos com as pessoas para conversar (das relações de convivência), dos trabalhos de voluntariado e das relações familiares e intergeracionais; 2) foi identificado um alinhamento conceptual dos diferentes determinantes concorrentes para um envelhecimento ativo à luz da prática da atividade física com a convivência e interação com os familiares e com auto-avaliação positiva da saúde percebida e atividade física; 3) quanto maior a idade menor os anos de escolaridade; 4) a diminuição da área transversa do braço e do IMC à medida que a idade aumenta, retratou diminuição da adiposidade corporal que está associada à perda da massa magra. A categorização do discurso dos 87 entrevistados permitiu captar a percepção do processo de envelhecimento por dois critérios antagônicos: preservação da autonomia e presença da deterioração. Foi caracterizado o sistema de crenças dos participantes com 1090 emissões de crenças. Houve tendência do sistema de crenças à centralidade com 638 (58,6%) crenças retratando concepções e situações difíceis de serem modificadas por processos educacionais. Os resultados obtidos diagnosticaram e reiteraram a tendência de incremento numérico de pessoas com 60 anos de idade ou mais na cidade brasileira de Juiz de Fora. Embora o estatuto do idoso esteja alicerçado em princípios do envelhecimento saudável e ativo ficou evidenciado a necessidade de estratégias para implementá-la com vistas a impactos sociais, econômicas e de saúde na perspectiva da prática de atividade física e da preservação da capacidade funcional. Constituem contribuição da presente investigação: 1) fundamentos teóricos e informação sobre juiz-foranos com 60 anos de idade ou mais segundo dimensões social, econômica, cultural e espiritual numa concepção ampliada de saúde; 2) abordagem do envelhecimento de forma processual e integrada, multidimensional e articulada com o ciclo da vida; 3) diagnóstico do grau de autonomia dos participantes permitindo subsidiar decisões para melhorar a capacidade funcional dos mesmos; 4) processo investigativo utilizando modelos teóricos que permitiram estabelecer um diagnóstico local e contextualizar o processo de envelhecimento para os participantes e 5) sobrecarga semanal de atividade física e os indicadores antropométricos dos participantes a ponto de subsidiar parâmetros de indicação terapêutica para manutenção da capacidade funcional.-------- ABSTRACT: The populational healthy aging holds part of the process of the human aging agenda, portraying a social concern with the repercussion in societary economies. The aging process when addressed out of the healthy aging paradigm socially disregard the human potential of the elderly, promoting segregation and motivating acts of prejudice and discrimination, in addition to the waste of experience, knowledge, culture and the participatory capacity of an older person in contributting to the society they are a part of. The Brazilian National Health Policy for the Elderly has its main focus in promoting the healthy aging, namely through the maintenance of the functional capacity by valuing the autonomy, physical independence and the mental integrity of the elderly person. The challenge of enabling the process of a successful and active aging lays in maximazing the capabilities, potencialities and personal, communitary and political resources. It infers additionaly a broad view of living, contextualized in the continuum of life, able to express concern with health and well-being, integrating the people in aging phase to the context of the life cycle. Hence, this research aimed to learn the determinants of active and successful aging in a population in aging process and relate them with the "practices/contents" and "representations/meanings" about aging, the physical activities and functional capacity. The investigation was structured in three studies: in the first it was developed and tested the instrument "Active Aging, Functional Capacity and Physical Activity" in the city of Lisboa, Portugal, and afterwards it was culturally and linguistically adapted from Portugal Portuguese to Brazilian Portuguese. The second study was an observational research with survey, descriptive and exploratory methods which aimed to learn the relations established between the successful aging, active aging, the physical activity and the functional capacity of a population in aging process; and the third comprised a qualitative study with the objective to collect the understanding and behavior of the interviewees based on the fact of either they saw themselves as elder or aged person or not. As theoretical framework were explored: active aging, successful aging, multidimensional concept of aging process (personal, familial, social, psycho-communicational, economic determinants), physical activity and functional capacity and explored based in demographic profile and in the European, American a Brazilian realities. Performed triangulation of methods and tecniques (recorded individual interviews, measurements and questionnaires). Participants were aged 60 or older included in two public services for the elderly population in the city of Juiz de Fora, Minas Gerais, Brazil and were excluded persons with dependency in both daily activities and instrumental daily activities and the persons with altered level of conciousness. Stratified ramdon sample of 326 participants in which were performed the measurements and typicality sample constructed from the sample basis of 87 participants whereupon the recorded individual interview was performed. Conforming to all the ethical and legal requirements of research with human beings according to the Brazilian legislation. Applied Factor Analysis and selected 11 factors and 31 variables that convey the determinants of the active aging process. Executed reajustment of factor analysis, for conceptual coherence, being selected eight factors named accordingly to the theoretical framework that resulted in 25 variables which approached the participation in activities and access to health care services; to physical activity; to coexistence, interaction and evaluation of social contact; to scholarity and income; to perceived health and volunteering. Used as marker to aerobic activity the profile of weekly physical activity overload in accordance with guidelines and reccomendations for moderate-intensity aerobic activities for older people. Identified that 60,7% of interviewees practice enough physical activity. Anthropometric markers evidence overweight and obesity levels both within men and women. There was correlation between body mass index (BMI) and measures carried out according to age ranges. The inferential analysis allowed relating the active aging determinants, the anthropometric measurements and sociodemographic variables (scholarity and age), obtaining the following highlights: 1) to the extent that age increases, lowers the levels of physical activity practice, of contact with people to talk to (social relationships), of volunteering work and familial and intergenerational relationships; 2) it was identified a conceptual alignment of diferent determinants concurrent to an active aging in light of the physical activity practice with the relationship and interaction of family and with positive self-assessment of perceived health and physical activity; 3) the older the person, lower are scholarity levels; 4) the decrease of the cross-sectional area of the arm and BMI as the age increases portrayed decreased adiposity of the body that is associated with loss of lean body mass. The categorization of the speech of 87 interviewees allowed to collect the understanding of the aging process by two opposite criteria: preservation of autonomy and existance of decline. It marked the belief system of participants with 1090 beliefs expressed. With tendency of the belief system to centrality with 638(58,6%) beliefs showing concepts and dificult situations to be changed through educational processes. The results diagnosed and reiterated the tendency of increase in the number of people aged 60 or older in the Brazilian city of Juiz de Fora. Although the elderly statute is built upon principles of healthy and active aging it was evident the need of strategies to implement it aiming at social, economic and health impacts in the perspective of physical education and preservation of the functional capacity. Constitute contributions of this study: 1) theoretical fundaments and data about Juiz de Fora citizens aged 60 or more according to social, economic, cultural and spiritual dimensions in a broad concept of health; 2) approach of aging in a procedural and integrative, multidimensional manner, articulated with the life cycle; 3) diagnosis of degree of autonomy of participants enabling decisions on how to improve their functional capacities; 4) investigative process using theoretical models which permit to stablish a local diagnosis and contextualize the aging process of participants and 5) weekly overload of physical activity and anthropometric indexes of participants as to subsidize parameters to therapeutic indication to the maintainence of functional capacity.

O impacto do perfil do utente da USF durante o seu internamento

RESUMO - Introdução: Através da elaboração do presente projeto de investigação pretendeu-se analisar o que poderá influenciar o custo total de um utente internado, inscrito numa USF, que foi seguidamente internado no setor hospitalar. Recorreu-se à base de dados de uma USF e de um hospital, ambos pertencentes à ARS Alentejo do ano de 2010. O objetivo central consiste em estudar a relação do volume de consultas da USF e se o tipo de admissão no hospital, sendo ela programada ou não programada, explica a variância o custo do internamento. Metodologia: Foi efetuado o cruzamento entre os dados dos utentes inscritos na USF e o total de internamento hospitalar, utilizando a sua data de nascimento e respetivo sexo. Após efetuado o cruzamento, através de um procedimento estatístico com base em SPSS, foram estipuladas pressupostos de forma a encontrar uma associação entre o custo do utente internado com as variáveis da base de dados da USF. De seguida, foi verificado se o tipo de admissão do internamento pode ou não influenciar o custo do internamento. Para efetuar tais correlações, optei por separar a amostra consoante alguns dos seus grupos mais frequentes, em que foi desagregado os internamentos referentes ao GCD 14 – Gravidez, Parto e Puerpério e dos utentes pertencentes ao escalão etários dos idosos (mais de 64 anos). Resultados: A variável da idade do utente é a que mais poderá explicar a variância do custo do internamento, apresentando sempre valores significativos para tal relação. As restantes pouco ou nada podem explicar a variância do custo do internamento. Quanto à tipologia de admissão, o facto de ser programado poderá explicar a diminuição dos dias de internamento, que concomitantemente poderá diminuir o custo do internamento, devido a forte correlação existente entre elas (r=0,666). Conclusão: A introdução da integração dos cuidados de saúde a nível primário e secundário poderá ser a solução base para a redução dos gastos desnecessários na saúde. Um maior acompanhamento do utente nos CSP poderá reduzir a frequência hospitalar, como verificamos que as variáveis da USF e o facto de a consulta ser programada podem explicar tal variância.

Assessing the efficacy of the Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) training for non-specialized health workers in Ethiopia

RESUMO: A OMS lançou em 2008, o Programa de Acção do Gap em Saúde Mental (mhGAP) para suprir a falta de cuidados, especialmente em países de rendimento baixo e médio, para as pessoas que sofrem de perturbações mentais, neurológicas e de uso de substâncias (MNS). Um componente crucial do mhGAP é representado pelo esforço no sentido da integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários. Na Etiópia, o mhGAP foi monitorizado durante 3 anos, graças a um projeto de demonstração implementado em clínicas selecionadas em quatro regiões do país. A fase de demonstração de mhGAP na Etiópia traduziu-se principalmente na formação de profissionais de saúde não especializados, fornecendo-lhes orientação e supervisão apoiada para a utilização de medicamentos psicotrópicos essenciais e na coordenação com o Ministério Etíope Federal da Saúde, Hospital Amanuel de Saúde Mental e as Secretarias Regionais de Saúde ( RHBs ). O presente trabalho investigou a eficácia do pacote de formação mhGAP através de uma análise das pontuações dos participantes no pré- e pós-testes. A análise estatística mostrou - com uma exceção - que a melhoria dos formandos é estatisticamente significativa, o que sugere que os conhecimentos dos participantes é melhorada na fase de pós-teste. A eficácia do pacote de formação mhGAP para profissionais de saúde não especializados é uma evidência promissora de que os mesmos podem ser treinados com sucesso para realizar um pacote básico de intervenções para a prestação de cuidados e tratamento para pessoas com perturbações mentais, neurológicas e de uso de substâncias. Este trabalho destaca, também, várias limitações não apenas inerentes ao próprio projecto de investigação tais como o número limitado de respostas que foram analisadas e a falta de dados de uma das quatro regiões onde mhGAP foi testado na Etiópia. As principais limitações decorrem de facto da abordagem global limitar as intervenções de saúde mental ao programa de formação e supervisão dos trabalhadores de cuidados de saúde primários . Este processo só será bem sucedido se, juntamente com outras intervenções - que vão desde o desenvolvimento de currículos para o desenvolvimento de uma legislação de saúde mental -, fôr incluído numa estratégia mais abrangente para a reforma da saúde mental e desafiar o status quo.-----------ABSTRACT:In 2008, WHO launched the Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) to address the lack of care, especially in low- and middle- income countries, for people living with mental, neurological and substance use (MNS) disorders. A crucial component of mhGAP is represented by the endeavor towards integration of mental health into primary health care. In Ethiopia, mhGAP has been piloted for 3 years thanks to a demonstration project implemented in selected clinics in 4 regions of the country. The demonstration phase of mhGAP in Ethiopia has mainly translated into training of non-specialized health workers, providing them with mentorship and supportive supervision, availing essential psychotropic medications and coordinating with the Ethiopian Federal Ministry of Health, Amanuel Mental Health Hospital and the Regional Health Bureaus (RHBs). The present paper investigated the efficacy of the mhGAP training package through an analysis of the participants’ scores at pre-test and post-test. The statistical analysis showed - with one exception - that the improvement of trainees is statistically significant, therefore suggesting that the knowledge of participants is improved in the post-test phase. The efficacy of the mhGAP training package on non-specialized health workers is promising evidence that non-specialized health-care providers can be successfully trained to deliver a basic package of interventions for providing care and treatment for people with mental, neurological and substance use disorders. However, this paper also highlights several limitations, which are not only inherent to the research itself, such as the limited number of scores that was analyzed, or the lack of data from one of the four regions where mhGAP has been piloted in Ethiopia; major limitations occur in fact in the overall approach of confining mental health interventions to training and supervising primary health care workers. This process will only be successful if coupled with other interventions – ranging from curricula development to development of a mental health legislation - and if it is included in a more comprehensive strategy to reform mental health and challenge the status quo.