32 resultados para Capacidade geral de combinação
Resumo:
O principal objectivo deste trabalho assenta em desenvolver modelos de previso de preos de commodities para assim comparar a capacidade preditiva da simulao de Monte Carlo com a das redes neuronais. A simulao de Monte Carlo principalmente utilizada para avaliar as opes, j as redes neuronais so utilizadas para fazer previses, classificaes, clustering ou aproximao de funes. Os diversos modelos desenvolvidos foram aplicados na previso do preo futuro do milho, petrleo, ouro e cobre. Sendo que os horizontes temporais testados neste trabalho foram 1 dia, 5 dias, 20 dias e 60 dias. Atravs da anlise do erro absoluto mdio percentual (MAPE) concluiu-se que no geral o modelo individual que apresentou um melhor desempenho preditivo foram as redes neuronais. Contudo, nas previses a 1 e a 5 dias os resultados obtidos foram semelhantes para ambos os modelos. Para se tentar melhorar os resultados obtidos pelos modelos individuais foram aplicadas algumas tcnicas de combinação de modelos. A combinação de modelos demonstrou no geral capacidade para melhorar os resultados dos modelos individuais, porm apenas para o horizonte a 60 dias que os resultados melhoraram significativamente.
Resumo:
RESUMO: Introduo: Tratamento do carcinoma da mama Este trabalho inicia-se com a histria do tratamento do carcinoma da mama, desde os primeiros documentos que descrevem doentes com carcinoma da mama at 1950. Desde 1950 at 2000 o diagnstico, risco e as modalidades teraputicas usadas no tratamento das doentes so mais detalhadas com nfase nas teraputicas locais, regionais e sistmicas. Parte 1:Quem tratar com teraputica sistmica adjuvante Captulo 1: A classificao TNM no est morta no carcinoma da mama Tem sido dito que a classificao TNM no adequada para usar como ferramenta de prognstico e deciso teraputica no carcinoma da mama, especialmente em doentes com carcinoma detectado atravs de rastreio, que tem geralmente menores dimenses. A razo desta classificao no ser adequada prendese com o facto de no estarem incluidos parmetros biolgicos na classificao TNM atual. Pusemos a hiptese de que numa populao com alta percentagem de carcinoma da mama no detectado em exames de rastreio, com uma mediana de idade baixa e com alta percentagem de estadios II e III, o estadiamento clssico, pela classificao TNM, mais descriminatrio que as caractersticas biolgicas na determinao do prognstico. Para isto analismos uma populao de doentes com carcinoma da mama tratados consecutivamente na mesma instituio, durante 10 anos. Caracterizmos os fatores de prognstico do estadiamento clssico includos na classificao TNM e as variantes biolgicas, presentemente no includas na classificao TNM. Quantificmos a capacidade de cada um dos factores de prognstico para para prever a sobrevivncia. A populao de 1699 doentes com carcinoma da mama que foram tratdos com teraputica sistmica adjuvante. Individualmente, cada um dos fatores de prognostico, clssicos ou biolgicos, diferem significativamente entre doentes que sobrevivem e que no sobrevivem. Explicitamente, como previsto, doentes com tumores maiores, envolvimento dos gnglios axilares, estadios TNM mais avanados, que no expressam recetor de esrogneo, com amplificao do gene Her2, triplos negativos ou de menor diferenciao tm menor sobrevida. Na anlise multivariada, s os fatores de prognostico da classificao TNM, o grau histolgico e a amplificao do gene Her2, esta ltima com menos significncia estatistica so preditores independentes de sobrevivncia. Captulo 2: Em busca de novos factores de prognostico: Poder preditivo e mecanismo das alteraes de centrossomas em carcinoma da mama Compilmos inmeros grupos de experincias de genmica feitas em tumores primrios de doentes com carcinoma da mama para as quais existe informao prognstica. Estas experincias so feitas com o objectivo de descobrir novos factores de prognstico. Reanalismos os dados, repetindo a mesma pergunta: Quais so os genes com expresso diferencial estatisticamente significativa entre doentes que recaram e doentes que no recaram. Identificmos 65 genes nestas condies e o MKI67, o gene que codifica a proteina Ki67, estava nesse grupo. Identificmos vrios genes que se sabe estarem envolvidos no processo de agregao de centrossomas. O gene que considermos mais promissor foi a kinesina KiFC1, que j tinha sido identificada como regulador da agregao de centrossomas. Anomalias cetrossomais numricas e estruturais tm sido observadas em neoplasias. H dados correlacionando anolmalias centrossomais estruturais e e numricas com o grau de malignidade e os eventos precoces da carcinognese. Mas estas anomalias centrossomais tm um peso para a clula que deve adapatar-se ou entrar em apoptose. Os nossos resultados sugerem que existe um mecanismo adaptativo, a agregao de centrossomas, com impacto prognstico negativo. O nosso objetivo foi quantificar o valor prognstico das anomalias centrossomais no carcinoma da mama. Para isto usmos material de doentes dos quais sabemos a histria natural. Avalimos os genes de agregao de centrossomas, KIFC1 e TACC3, nas amostras tumorais arquivadas em parafina: primeiro com PCR (polymerase chain reaction) quantitativa e depois com imunohistoqumica (IHQ). Apenas a protena KIFC1 foi discriminatria em IHQ, no se tendo conseguido otimizar o anticorpo da TACC3. Os nveis proteicos de KIFC1 correlacionam-se com mau prognstico. Nas doentes que recaram observmos, no tumor primrio, maior abundncia desta protena com localizao nuclear. Em seguida, demonstrmos que a agregao de centrossomas um fenmeno que ocorre in vivo. Identificmos centrossomas agregados em amostras de tumores primrios de doentes que recaram. Tecnicamente usmos microscopia de fluorescncia e IHQ contra protenas centrossomais que avalimos nos tumores primrios arquivados em blocos de parafina. Observmos agregao de centrossomas num pequeno nmero de doentes que recaram, no validmos, ainda, este fentipo celular em larga escala. Parte 2: Como tratar com teraputica sistmica os vrios subtipos de carcinoma da mama Captulo 3: Quantas doenas esto englobadas na definio carcinoma da mama triplo negativo? (reviso) O carcinoma da mama triplo negativo um tumor que no expressa trs protenas: recetor de estrognio, recetor de progesterona e o recetor do fator de crescimento epidermico tipo 2 (Her2). As doentes com estes tumores no so ainda tratadas com teraputica dirigida, possivelmente porque esta definio negativa no tem ajudado. Sabemos apenas as alteraes genticas que estes tumores no tm, no as que eles tm. Talvez por esta razo, estes tumores so o subtipo mais agressivo de carcinoma da mama. No entanto, na prtica clnica observamos que estas doentes no tm sempre mau prognstico, alm de que dados de histopatologia e epidemiologia sugerem que esta definio negativa no est a capturar um nico subtipo de carcinoma da mama, mas vrios. Avalimos criticamente esta evidncia, clnica, histopatolgica, epidemiolgica e molecular. H evidncia de heterogeneidade, mas no claro quantos subtipos esto englobados nesta definio de carcinoma da mama triplo negativo. A resposta a esta pergunta, e a identificao do fundamento molecular desta heterogeneidade vai ajudar a melhor definir o prognstico e eventualmente a definir novos alvos teraputicos nesta populao difcil. Captulo 4: Terapuica sistmica em carcinoma da mama triplo negativo (reviso) A quimioterapia a nica teraputica sistmica disponvel para as doentes com carcinoma da mama triplo negativo, ao contrrio dos outros dois subtipo de carcinoma da mama que tm com a teraputica antiestrognica e anti Her2, importantes benefcios. Apesar de terem surgido vrias opes teraputicas para estes doentes nennhuma teraputica dirigida foi validada pelos ensaios clnicos conduzidos, possivelmente porque a biologia deste carcinoma ainda no foi elucidada. Muitos ensaios demonstram que os tumores triplos negativos beneficiam com quimioterapia e que as mais altas taxas de resposta patolgica completa teraputica neoadjuvante so observadas precisamente nestes tumors. A resposta patolgica completa correlaciona-se com a sobrevivncia. Estamos a estudar regimes adjuvantes especficos para doentes com estes tumors, mas, neste momento, regimes de terceira gerao com taxanos e antraciclinas so os mais promissores. O papel de subgrupos de frmacos especficos, como os sais de platina, mantmse mal definido. Quanto s antraciclinas e taxanos, estes grupos no mostraram beneficio especfico em carcinoma da mama triplo negativo quando comparado com os outros subtipos. Os prprios carcinomas da mama triplos negativos so heterogneos e carcinomas da mama basais triplos negativos com elevada taxa de proliferao e carcinomas da mama triplos negativos surgidos em doentes com mutao germinal BRCA1 podero ser mais sensveis a sais de platino e menos sensveis a taxanos. Como a definio molecular ainda no foi explicada a busca de teraputica dirigida vai continuar. Captulo 5: Ensaio randomizado de fase II do anticorpo monoclonal contra o recetor do fator de crescimento epidrmico tipo 1 combinado com cisplatino versus cisplatino em monoterapia em doentes com carcinoma da mama triplo negativo metastizado O recetor do fator de crescimento epidrmico tipo 1 est sobre expresso nos tumores das doentes com carcinoma da mama triplo negativo metastizado, um subtipo agressivo de carcinoma da mama. Este ensaio investigou a combinação de cetuximab e cisplatino versus cisplatino isolado em doentes deste tipo. Doentes em primeira ou segunda linha de teraputica para doena metastizada foram randomizadas, num sistema de 2 para 1, para receber at 6 ciclos da combinação de cisplatino e cetuximab ou cisplatino isolado. s doentes randomizadas para o brao de monoterapia podiamos, aps progresso, acrescentar cetuximab ou trat-las com cetuximab isolado. O objetivo primrio foi a taxa de resposta global. Os objetivos secundrios foram a sobrevivncia livre de doena, a sobrevivncia global e o perfil de segurana dos frmacos. A populao em anlise foram 115 doentes tratadas com a combinação e 58 doentes tratadas com cisplatino em monoterapia, 31 destas em quem se documentou progresso passaram a ser tratadas com um regime que inclua cetuximab, isolado ou em combinação. A taxa de resposta global foi de 20% no brao da combinaao e de 10% no brao da monoterapia (odds ratio, 2.13). A sobrevivncia livre de doena foi de 3.7 meses no brao da combinação e de 1.5 meses no brao em monoterapia (hazard ratio, 0.67). A sobrevivncia global foi de 12.9 meses no brao da combinação versus 9.4 meses no brao de cisplatino. Conclui-se que, apesar de no ter sido alcanado o objectivo primrio, acrescentar cetuximab, duplica a resposta e prolonga tanto a sobrevivncia livre de doena como a sobrevivncia global. Captulo 6: Bloquear a angiognese para tratar o carcinoma da mama (reviso) A angiognese uma caracterstica que define a neoplasia, porque tumores com mais de 1mm precisam de formar novos vasos para poderem crescer. Desde que se descobriram as molculas que orquestram esta transformao, que se tm procurado desenvolver e testar frmacos que interfiram com este processo. No carcinoma da mama o bevacizumab foi o primeiro frmaco aprovado pela FDA em primeira linha para tratar doena metasttica. Depois foram estudados um grupo de inibidores de tirosina cinase associados aos recetores transmembranares envolvidos na angiognese como o VEGFR, PDGFR, KIT, RET, BRAF e Flt3: sunitinib, sorafenib, pazopanib e axitinib Neste captulo, analisaram-se e resumiram-se os dados dos ensaios clnicos das drogas anti-angiognicas no tratamaneto do carcinoma da mama. Os ensaios de fase III do bevacizumab em carcinoma da mama mostraram uma reduo na progresso de doena de 22 a 52% e aumento da sobrevivncia livre de doena de 1.2 a 5.5 meses mas nunca foi demonstrado prolongamento de sobrevivncia. Os ensaios de fase III em carcinoma da mama adjuvante com bevacizumab so dois e foram ambos negativos. O ensaio de fase III com o inibidor da tirosina cinase, sunitinib foi negativo, enquanto que os ensaios de fase II com os inibidores da tirosina cinase sorafenib e pazopanib melhoraram alguns indicadores de resposta e sobrevivncia. A endostatina foi testada no contexto neoadjuvante com antraciclinas e melhorou a taxa de resposta, mas, mais ensaios so necessrios para estabelecer este frmaco. A maioria dos ensaios clnicos dos agentes antiangiognicos em carcinoma da mama reportaram aumento da taxa de resposta e de sobrevivncia livre de doena mas nunca aumento da sobrevivncia global quando comparado com quimioterapia isolada o que levou ao cepticismo a que assistimos atualmente em relao ao bloqueio da angiognese. Ensaios clnicos selecionados em doentes especficas com objetivos translacionais relacionados com material biolgico colhido, preferefencialmente em diferentes intervalos da teraputica, sero cruciais para o bloqueio da angiognese sobreviver como estratgia teraputica em carcinoma da mama. Captulo 7: A resposta hipoxia medeia a resistncia primria ao sunitinib em carcinoma da mama localmente avanado O sunitinib um frmaco antiangiognico que nunca foi avaliado isolado em doentes com carcinoma da mama no tratadas. O nosso objetivo foi caracaterizar a atividade do sunitinib isolado e em combinação com o docetaxel em carcinoma da mama no tratado, localmente avanado ou opervel, mas de dimenso superior a 2 cm, para compreender os mecanismos de resposta. Doze doentes foram tratadas com duas semanas iniciais de sunitinib seguido de quatro ciclos de combinação de sunitinib e docetaxel. A resposta, a reistncia e a toxicidade foram avaliadas de acordo com parametros clnicos, ressonncia magntica nuclear, tomografia de emisso de positres, histopatologia e perfis de expresso genmica. Detetmos resistncia primria ao sunitinib na janela inicial de duas semanas, evidenciada em quatro doentes que no responderam. data da cirurgia, cinco doentes tinham tumor vivel na mama e axila, quatro tinahm tumor vivel na mama e trs foram retiradas do ensaio. No houve respostas patolgicas completas. A comparao dos perfis de expresso genmica entre os respondedores e os no respondedores, aos quinze dias iniciais, permitiu-nos identificar sobre expresso de VEGF e outras vias angiognicas nos no respondedores. Especificamente, em tumores resistentes ao sunitinib isolado detectmos uma resposta transcricional hipoxia caracterizada por sobre expresso de vrios dos genes alvo do HIF1. Neste ensaio de sunitinib isolado em doentes no tratadas com carcinoma da mama localmente avanado, encontrmos evidncia molecular de resistncia primria ao sunitinib possivelmente mediada por sobre expresso de genes que respondem hipoxia. Parte 3: Quando parar a teraputica sistmica s doentes com carcinoma da mama Captulo 8: Agressividade teraputica ns ltimos trs meses de vida num estudo retrospetivo dum centro nico Inclumos todos os adultos que morreram com tumores slidos na instituio em 2003 e foram tratados com quimioterapia para tratar neoplaias metastizadas. Colhemos dados detalhados relacionados com quimioterapia e toxicidade nos ltimos trs meses de vida a partir do processo clnico. Trezentas e dezanove doentes foram includos, a mediana de idade foi 61 anos. A mediana de sobrevivncia de doena metasttica foi de 11 meses. 66% (211) dos doentes foram tratados com QT nos ltimos 3 meses de vida, 37% foram tratados com QT no limo ms de vida e 21% nas ltimas duas semanas. Nos doentes que foram tratados com QT nos ltimos trs meses de vida, 50% comearam um novo regime teraputico neste perodo e 14% comearam um novo regime no ltimo ms. Identificmos como determinantes de tratamento com QT no fim de vida a idade jovem, o carcinoma da mama, do ovrio e do pncreas. Conclumos que administrmos QT no fim de vida frequentemente e inicimos novos regimes teraputicos no ltimo ms de vida em 14% dos casos. Precisamos de aprofundar este trabalho para compreender se esta atitude agressiva resulta em melhor paliao de sintomas e qualidade de vida no fim de vida dos doentes com neoplasias disseminadas. Captulo 9: O tratamento do carcinoma da mama no fim de vida est a mudar? Quismos caracterizar a modificao da tendncia no uso de QT e de estratgias paliativas no fim de vida das doentes com carcinoma da mama em diferentes instituies e em intervalos de tempo diferentes. Para isto selecionmos doentes que morreram de carcinoma da mama durante 6 anos, entre 2007 e 2012, num hospital geral e comparmos com as doentes que morreram de carcinoma da mama em 2003 num centro oncolgico. Avalimos um total de 232 doentes. O grupo mais recente tem 114 doentes e o grupo anterior tem 118 doentes. Usmos estatstica descritiva para caracterizar QT no fim de vida e o uso de estratgias paliativas. Ambas as coortes so comparveis em termos das caractersticas do carcinoma da mama. Observmos aumento do uso de estatgias paliativas: consulta da dor, consulta de cuidados paliativos e radioterapia paliativa no cuidado das doentes com carcinoma da mama metastizado. Evidencimos aumento do nmero de mortes em servios de cuidados paliativos. No entanto, a QT paliativa continua a ser prolongada at aos ltimos meses de vida, embora tenhamos mostrado uma diminuio desta prtica. Outros indicadores de agressividade como a admisso hospitalar tambm mostraram diminuio. Confirmmos a nossa hiptese de que h maior integrao da medicina paliativa multidisciplinar e menos agressividade na teraputica sistmica das doentes com carcinoma da mama nos ltimos meses de vida. Chapter 10: Porque que os nossos doentes so tratados com quimioterapia at ao fim da vida? (editorial) Este captulo comea por dar o exmeplo duma jovem de 22 anos que viveu trs meses aps comear QT paliatva. Este caso epitomiza a futilidade teraputica e usado como ponto de partida para explorar as razes pelas quais administramos QT no fim de vida aos doentes quando intil, txica, logisticamente complexa e cara. Ser que estamos a prescrever QT at tarde demais? Os oncologistas fazem previses excessivamente otimistas e tm uma atitude pr teraputica excessiva e so criticados por outros intervenientes nas instituies de sade por isto. Crescentemente doentes, familiares, associaes de doentes, definidores de polticas de sade, jornalistas e a sociedade em geral afloram este tema mas tornam-se inconsistentes quando se trata dum doente prximo em que se modifica o discurso para que se faam teraputicas sitmicas agressivas. H uma crescente cultura de preservao da qualidade de vida, paliao, abordagem sintomtica, referenciao a unidades de cuidados paliativos e outros temas do fim de vida dos doentes oncolgicos terminais. Infelizmente, este tema tem ganhado momentum no porque os oncologistas estejam a refletir criticamente sobre a sua prtica, mas porque os custos dos cuidados de sade so crescentes e incomportveis. Seja qual fr o motivo, as razes que levam os oncologistas a administrar QT no fim de vida devem ser criticamente elucidadas. Mas h poucos dados para nos guiar nesta fase delicada da vida dos doentes e os que existem so por vezes irreconciliveis, uma reviso destes dados que foi feita neste captulo. Concluso: A abordagem do carcinoma da mama no futuro? Na concluso, tenta-se olhar para o futuro e prever como ser a tomada a cargo dum doente com carcioma da mama amanh. Faz-se uma avaliao das vrias reas desde preveno, rastreio, suscetibilidade gentica e comportamental e teraputica. Na teraputica separa-se a teraputica locoregional, sistmica adjuvante e da doena metastizada. Nos trs ltimos pargrafos a histria duma mulher com um carcinoma localmente avanado que sobre expressa o recetor Her2, serve como ilustrao de como devemos estar preparados para incorporar evoluo, heterogeneidade e dinamismo no cuidado de doentes com carcinoma da mama. -------------------------------------------------------------------------------------------------- ABSTRACT: Introduction: Breast cancer care in the past This work starts with an overview of the treatment of breast cancer (BC). From the first reports of patients ill with BC until 1950. From 1950 until 2000, there is a more detailed account on how BC patients were treated with emphasis on the different modalities, local, regional and systemic treatments and their evolution. Part 1: Who to treat with adjuvant systemic therapy? Chapter 1: TNM is not dead in breast cancer It has been said that the current TNM staging system might not be suitable for predicting breast cancer (BC) outcomes and for making therapeutic decisions, especially for patients with screen detected BC which is smaller. The reason for this is also due to the non inclusion of tumor biology parameters in the current TNM system. We hypothesize that in a population where there is still a large abundance of non screen detected BC, with a low median age of incidence and abundance of high TNM staged lesions, biology is still second to classical staging in predicting prognosis. We analyzed a population of consecutive BC patients from a single institution during ten years. We characterized current established prognostic factors, classical staging variables included in the current TNM staging system and biological variables, currently not included in the TNM system. We quantified the capacity of individual prognostic factors to predict survival. We analyzed a population of 1699 consecutive BC patients. We found that individually both the TNM system prognostic factors and the biological prognostic factors are differing among BC survivors and dead patients in a statistically significant distribution. Explicitly, patients with larger tumors, positive nodes, higher stage lesions, ER negative, HER2 positive, TN or lower differentiation tumors show decreased survival. In the multivariate analysis we can conclude that in a population such as ours classical TNM staging variables, irrespective of tumor biological features, are still the most powerful outcome predictors. Chapter 2: Defining breast cancer prognosis: The predictive power and mechanism of centrosome alterations in breast cancer We performed a systematic analysis of the literature and compiled an extensive data set of gene expression data originated in primary tumours of BC patients with prognostic information. We analysed this data seeking for genes consistently up or down regulated in poor prognosis BC, i.e. that relapsed after initial treatment. In the course this bioinformatics analysis our lab identified 65 genes statistically significant across multiple datasets that can discriminate between relapsed and non-relapsed BC patients. Among the identified genes, we have detected genes such as MKI67, a marker of mitotic activity which is routinely used in the clinic. Unexpectedly, we also discovered several genes found to be involved in centrosome clustering, The most prominent of these is the kinesin KIFC1, also called HSET, and previously identified as regulator of centrosome clustering. Centrosome abnormalities (numerical, structural) have been observed in cancer. Indeed, compelling data has shown that cells from many cancers have multiple and abnormal centrosomes, that are either correlated with tumour malignancy or considered an early tumorigenesis event. However, extra centrosomes come at a cost and cells must be able to handle such abnormalities or otherwise die. Thus our results suggested a new mechanism of breast cancer progression with negative prognostic value. We aimed at quantifying the predictive power of centrosome clustering in BC clinical setting and at detecting this process in BC patient material. We validated the centrosome clustering genes KIFC1 and TACC3 in formalin fixed paraffin embedded (FFPE) BC patient material, using quantitative real-time PCR (RT-qPCR) technology. Our results indicate that the tested KIFC1 has a clear IHC signal (1) and that the protein expression patterns and levels correlate with prognosis, with relapsing patients having increased expression and nuclear localisation of this kinesin (2). Next we were able to show that centrosome clustering does occur in vivo. We identified centrosome amplification and clustering in breast cancer samples, and we established a fluorescence microscopy-based IHC approach by staining FFPE samples with centrosomal markers. Using this approach we have observed centrosome amplification and clustering in a small set of poor prognosis samples. By expanding the number of samples in which we have characterised the number of centrosomes, we were able to confirm our preliminary observation that centrosomes are clustered in relapsed BC. Part 2: How to treat breast cancer subtypes? Chapter 3: How many diseases is triple negative breast cancer? (review) Triple negative breast cancer is a subtype of breast cancer that does not express the estrogen receptor, the progesterone receptor and the epidermal growth factor receptor type 2 (Her2). These tumors are not yet treated with targeted therapies probably because no positive markers have been described to reliably classify them - they are described for what they are not. Perhaps for this reason, they are among the most aggressive of breast carcinomas, albeit with very heterogenous clinical behavior. The clinical observation that these patients do not carry a uniformly dismal prognosis, coupled with data coming from pathology and epidemiology, suggests that this negative definition is not capturing a single clinical entity, but several. We critically evaluate this evidence in this paper, reviewing clinical and epidemiological data, as well as molecular data. There is evidence for heterogeneity, but it is not clear how many diseases are grouped into triple negative breast cancer. Answering this question, and identifying the molecular basis of heterogeneity will help define prognosis and, eventually, the identification of new targeted therapies. Chapter 4: Systemic treatment for triple negative breast cancer (review) Chemotherapy remains the backbone of treatment for triple negative breast cancer (TNBC). Despite the appearance of new targeted and biologic agents there has been no targeted therapy validated for TNBC, possibly because the biology of TNBC has not been conclusively elucidated. Many studies have shown that TNBC derive significant benefit of chemotherapy in the neoadjuvant, adjuvant and metastatic treatment, possibly more benefit than other BC subtypes. Neoadjuvant chemotherapy studies have repeatedly shown higher response rates in TNBC than non-TNBC. Pathologic complete response has been shown to predict improved long term outcomes in BC. Although specific adjuvant regimens for TNBC are under study, third generation chemotherapy regimens utilizing dose dense or metronomic polychemotherapy are among the most effective tools presently available. The role of specific chemotherapy agents, namely platinum salts, in the treatment of TNBC remains undefined. Taxanes and anthracyclines are active in TNBC and remain important agents, but have not shown specific benefit over non-TNBC. TNBC is itself a heterogeneous group in which subgroups like basal like BC defined by higher proliferation and including those TNBC arising in BRCA1 mutation carriers may be more sensitive to platinum agents and relatively less sensitive to taxanes. The molecular characterization of TNBC is lacking and therefore the search for targeted therapy is still ongoing. Chapter 5: Randomized phase II study of the anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibody cetuximab with cisplatin versus cisplatin alone in patients with metastatic triple-negative breast cancer Epidermal growth factor receptor is overexpressed in metastatic triple-negative breast cancers, an aggressive subtype of breast cancer. Our randomized phase II study investigated cisplatin with or without cetuximab in this setting. Patients who had received no more than one previous chemotherapy regimen were randomly assigned on a 2:1 schedule to receive no more than six cycles of cisplatin plus cetuximab or cisplatin alone. Patients receiving cisplatin alone could switch to cisplatin plus cetuximab or cetuximab alone on disease progression. The primary end point was overall response rate (ORR). Secondary end points studied included progressionfree survival (PFS), overall survival (OS), and safety profiles. The full analysis set comprised 115 patients receiving cisplatin plus cetuximab and 58 receiving cisplatin alone; 31 patients whose disease progressed on cisplatin alone switched to cetuximab-containing therapy. The ORR was 20% with cisplatin plus cetuximab and 10% with cisplatin alone (odds ratio, 2.13). Cisplatin plus cetuximab resulted in longer PFS compared with cisplatin alone (median, 3.7 v 1.5 months; hazard ratio, 0.67. Corresponding median OS was 12.9 versus 9.4 months. While the primary study end point was not met, adding cetuximab to cisplatin doubled the ORR and appeared to prolong PFS and OS, warranting further investigation in mTNBC. Chapter 6: Blocking angiogenesis to treat breast cancer (review) Angiogenesis is a hallmark of cancer because tumors larger than 1mm need new vessels to sustain their growth. Since the discovery of the molecular players of this process and some inhibitors, that angiogenesis became a promising therapeutic target. Bevacizumab was the first molecular-targeted antiangiogenic therapy approved by the FDA and is used as first-line therapy in metastatic breast cancer. A second class of approved inhibitors (sunitinib, sorafenib, pazopanib and axitinib) include oral small-molecule tyrosine kinase inhibitors that target vascular endothelial growth factor receptors, platelet-derived growth factor receptors, and other kinases including KIT, Ret, BRAF and Flt-3, but none of these have gained approval to treat breast cancer. This review analyzes and summarizes data from clinical trials of anti-angiogenic agents in the treatment of BC. Phase III trials of bevacizumab in advanced BC have demonstrated a reduction in disease progression (2252%), increased response rates and improvements in progression-free survival of 1.2 to 5.5 months, but no improvements in OS. Bevacizumab phase III trials in early BC have both been negative. Bevacizumab combined with chemotherapy is associated with more adverse events. Phase III trials of the tyrosine kinase inhibitor sunitinib were negative, while randomized phase II trials of sorafenib and pazopanib have improved some outcomes. Endostatin has been tested in neoadjuvant clinical trials in combination with anthracyclinebased chemotherapy in treatment-naive patients and has increased the clinical response rate, but more trials are needed to establish this drug. Most trials of anti-angiogenic agents in BC have reported improved RR and PFS but no increase in OS compared to chemotherapy alone, leading to skepticism towards blocking angiogenesis. Selected trials in selected BC populations with translational endpoints related to harvested tumor tissue and other biological material samples, preferentially at several timepoints, will be crucial if antiangiogenesis is to survive as a strategy to treat BC. Chapter 7: Does hypoxic response mediate primary resistance to sunitinib in untreated locally advanced breast cancer? The antiangiogenic drug sunitinib has never been evaluated as single agent in untreated BC patients. We aimed to characterize the activity of sunitinib, alone and with docetaxel, in untreated locally advanced or operable BC, and, to uncover the mechanisms of response. Twelve patients were treated with an upfront window of sunitinib followed by four cycles of sunitinib plus docetaxel. Response, resistance and toxicity were evaluated according to standard clinical parameters, magnetic resonance imaging, positron emission tomography, pathology characterization and gene expression profiling. We detected primary resistance to sunitinib upfront window in untreated BC, as evidenced by four non-responding patients. At surgery, five patients had viable disease in the breast and axilla, four had viable tumor cells in the breast alone and three were taken off study due to unacceptable toxicity and thus not evaluated. Early functional imaging was useful in predicting response. There were no pathologic complete responses (pCR). Comparison of gene expression profiling tumor data between early responders and non-responders allowed us to identify upregulation of VEGF and angiogenic pathways in non responders. Specifically, in tumors resistant to the single-agent sunitinib we detected a transcriptional response to hypoxia characterized by over-expression of several HIF1 target genes. In this report of single-agent sunitinib treatment of untreated localized BC patients, we found molecular evidence of primary resistance to sunitinib likely mediated by up-regulation of hypoxia responsive genes. Part 3: When to stop systemic treatment of breast cancer patients? Chapter 8: The aggressiveness of cancer care in the last three months of life: a retrospective single centre analysis. All adult patients with solid tumors who died in our hospital in 2003 and received chemotherapy for advanced cancer, were included. Detailed data concerning chemotherapy and toxicity, in the last three months of life, were collected from patients clinical charts. A total of 319 patients were included. Median age was 61 years. Median time from diagnosis of metastatic disease to death was 11 months. The proportion of patients who received chemotherapy in the last three months of life was 66% (n=211), in the last month 37% and in the last two weeks 21%. Among patients who received chemotherapy in the last three months of life, 50% started a new chemotherapy regimen in this period and 14% in the last month. There was an increased probability of receiving chemotherapy in the last three months of life in younger patients and in patients with breast, ovarian and pancreatic carcinomas. There was a large proportion of patients who received chemotherapy in the last three months of life, including initiation of a new regimen within the last 30 days. Thus, further study is needed to evaluate if such aggressive attitude results in better palliation of symptoms at the end of life. Chapter 9: Is breast cancer treatment in the end of life changing? We aimed to characterize the shifting trends in use of anti-cancer chemotherapy and palliative care approaches in the end of life of BC patients in different institutions and times. For this, we selected women that died of BC during six years, from 2007 to 2012, and were treated in a central acute care general hospital and compared it with the BC patients that died in 2003 and were treated in a large cancer center. We analyzed a total of 232 patients: the more recent group has 114 women and the older cohort has 118. We used descriptive statistics to characterize CT in the EoL and use of palliative care resources. Both populations were similar in terms of BC characteristics. We observed more palliative care resources, pain clinic, palliative care teams and palliative radiotherapy, involved in the care of MBC patients and a shift towards more deaths at hospices. Systemic anti cancer treatments continue to be prolonged until very late in patients lives, notwithstanding, we could show a decrease in the use of such treatments. Other indicators of aggressiveness, namely hospital admissions, also show a decrease. We confirmed our hypothesis that there is more integration of multidisciplinary palliative care and less aggressiveness in the treatment of metastatic cancer patients, specifically, use of palliative anti-cancer treatment and hospital admissions. Nonetheless, we use systemic therapy until too late with underutilization of palliative medicine. Chapter 10: Why do our patients get chemotherapy until the end of life? (editorial) The editorial starts with a clinical case of a 21 year old patient that lives three months after starting palliative chemotherapy for the first time, a case that illustrates therapeutic futility at the end of life. Why are we not ceasing chemotherapy when it is useless, toxic, logistically complex and expensive? Are we prescribing chemotherapy until too late in solid tumor patients lives? Medical oncologists have overly optimistic predictions and, excessive, treatment-prone attitude and they are criticized by other health care providers for this. Increasingly, patients, their families, advocacy groups, policy makers, journalists and society at large dwell on this topic, which is a perplexing conundrum, because sometimes they are the ones demanding not to stop aggressive systemic anticancer treatments, when it comes to their loved ones. There is a growing culture of awareness toward preserving quality of life, palliative care, symptom-directed care, hospice referral and end of life issues regarding terminal cancer patients. Sadly, this issue is gaining momentum, not because oncologists are questioning their practice but because health care costs are soaring. Whatever the motive, the reasons for administering chemotherapy at the end of life should be known. There are few and conflicting scientific data to guide treatments in this delicate setting and we review this evidence in this paper. Conclusion: What is the future of breast cancer care? This work ends with a view into the future of BC care. Looking into the different areas from prevention, screening, hereditary BC, local, regional and systemic treatments of adjuvant and metastatic patients. The last three paragraphs are a final comment where the story of a patient with Her2 positive locally advanced breast cancer is used as paradigm of evolution, heterogeneity and dynamism in the management of BC.
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Dissertao apresentada para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Doutor em Antropologia.
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RESUMO - Pretende-se com este projecto fazer uma reflexo sobre a problemtica dos modelos de governao na gesto pblica de hospitais e sobre a forma de incrementar a capacidade estratgica da gesto, contextualizando a governao dos hospitais num quadro mais amplo e comunitrio, integrando os interesses e expectativas dos diversos interessados no funcionamento dos hospitais pblicos. Sinteticamente, a questo fundamental de investigao : Como conseguir o sistema de governao de um hospital pblico incorporar os interesses de todos os seus stakeholders e shareholders? A resposta a esta questo integra duas fases, uma primeira dedicada ao estudo de um novo modelo de configurao para o rgo de governao de topo do hospital pblico e uma segunda fase dedicada construo de um questionrio para discusso e validao do modelo proposto atravs da tcnica Delphi. A metodologia utilizada passou pela conduo prvia de entrevistas exploratrias a informadores privilegiados e pela diviso do projecto em duas partes uma primeira parte de enquadramento que segue a metodologia clssica da reviso bibliogrfica e uma segunda parte prtica que segue a metodologia Delphi, precedida de um levantamento das questes crticas para integrar no questionrio que servir de base discusso dos peritos. Como resultado, o actual modelo pareceu-nos dificultar a considerao das expectativas e dos interesses dos proprietrios/accionistas e dos stakeholders em geral do hospital pblico, concluindo-se pela necessidade de um novo modelo que estabelea, inequivocamente, os papis e as funes inerentes ao rgo de governao, garantindo a internalizao da perspectiva de todos os interessados. -------------------------------ABSTRACT - The objective of this project is to reflect on the problematic of models of governance in the public management of hospitals and on the means for incrementing strategic management capacity. It does so by contextualizing the governance of public hospitals on a more ample communitywide scale, integrating the interests and expectations of different parties. The main research question is: how can the system of governance of a public hospital incorporate the interests of all its stakeholders and shareholders? The answer to this question involves two phases, one dedicated to the study of the configuration of the top-level governing body of the public hospital and, a second, dedicated to the construction of a questionnaire for discussion and validation of the proposed model by means of a Delphi technique. The methodology involved, first of all, exploratory interviews with key- informants and by the structuring of the project in two parts the first, dedicated to contextualization by means of a standard literature review and the second, essentially practical by means of the Delphi technique, preceded by the raising of critical questions that integrate the questionnaire that will form the basis of expert discussion. The present model of public hospital governance appears to limit the possibility of integrating the expectations and interests of stakeholders and owner/shareholders. It is concluded that a new model is needed, one that establishes unequivocally the roles and functions of the top- level governing body, thereby
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Dissertao Sade Ocupacional em Portugal: O Caso do Servio de Sade Ocupacional da Cmara Municipal de Almada Autora: Ana Lusa Pinto Nunes Curto Procuramos contribuir com uma perspectiva sistmica para a compreenso das condicionantes das formulaes, polticas e prticas de Sade Ocupacional em geral, utilizando o Servio de Sade Ocupacional da Cmara Municipal de Almada como Caso e os aspectos mais singulares do seu processo de implementao e de desenvolvimento das prticas e actividades de sade. Para o efeito, recorremos a metodologia compreensiva (ou qualitativa), com desenho de Estudo de Caso, de caractersticas exploratrias/explanatrias e intrnseco/instrumental. Desenvolvemos duas abordagens prvias, para melhor contextualizar e compreender as singularidades do Caso em anlise. Uma abordagem geral Sade Ocupacional, no mbito da Sade Pblica e do modelo econmico e social europeu, incluindo o esclarecimento de alguns conceitos - recorremos a reviso da literatura sobre experincias e prticas nacionais e internacionais; e a informaes e percepes de intrpretes do processo e das circunstncias da institucionalizao da Sade Ocupacional no Pas, obtidos por entrevistas, dilogo e nossa reflexo. Como segunda abordagem, o desenvolvimento de um quadro de referncia conceptual, suportado na reviso bibliogrfica, no Estudo de Caso e reflexo, com as dimenses que condicionam o desenvolvimento de servios e sistemas de Sade Ocupacional. Apresentamos os resultados da Dissertao com um formato prximo da narrativa. Como uma histria preenchida por ambientes, pessoas e organizaes, para uma leitura mais fcil e para que melhor se perceba a ligao da Sade Ocupacional ao percurso das sociedades. Mas tambm para que no pensamento, reflexes e documentos que venham ser produzidos por quem aceda a este trabalho, a histria da Sade Ocupacional passe a estar ligada aos contributos de alguns protagonistas-chave, e a Almada. Com este trabalho, foi possvel conhecer e compreender melhor a contingncia da Sade Ocupacional, configurada como sistema de sade nacional ou rea de referncia em alguns pases, e quase desconhecida noutros, pese embora a maior visibilidade da relao sade e trabalho, fruto das angstias contemporneas do planeta financeiro, atento sustentabilidade dos sistemas de proteco social, impacto das desigualdades sociais e de sade nas capacidades produtivas e despesa dos Estados, . A evidncia de ganhos de sade e efectividade das medidas e cuidados de sade ocupacional so escassos, mas a solidez dos racionais, o reconhecimento de que os ambientes de trabalho so um Determinante Social de Sade susceptvel de provocar e/ou agravar as desigualdades em sade, e alguns exemplos de boas-prticas conhecidos, fundamentam a ateno das agncias internacionais e as recomendaes para que a rea se desenvolva. Em Portugal, apesar das dificuldades em reconhecer institucionalmente o mrito e os resultados, mesmo que validados por entidades de peritos independentes, destaca-se o Servio de Sade Ocupacional da Cmara Municipal de Almada. um Caso que ilustra as dimenses que necessrio fazer coincidir para que a Sade Ocupacional se possa desenvolver; a necessidade e vantagem de aco sistmica; a relevncia das lideranas e da viso e da capacidade tcnicas; e de como se podem concretizar os princpios gerais que vm escritos nos livros, mesmo que nem sempre em consonncia com as formulaes legais, sobretudo se desadequadas dos ambientes e das necessidades de sade. Ao longo do texto, acentuamos as dificuldades quase generalizadas em inspirar e mobilizar aco inovadora neste domnio; em conjugar os saberes e competncias que a rea requer; e a necessidade de valorizar o que invulgar e raro (Cisne Negro ). Na discusso e concluses, sublinhamos o potencial do Caso de Almada como exemplo de um sistema integrado de proteco e promoo da sade no trabalho, e a vantagem de o utilizar como recurso para organizar solues que permitam pensar, desenhar e realizar sistemas sociais e de sade que contribuam para que em Portugal, na Europa e por todo o lado, indivduos e comunidades vivam e se sintam bem. Palavras-Chave: Sade Ocupacional, Servio de Sade Ocupacional da Cmara Municipal de Almada, Quadro de referncia conceptual, Sistemas de sade, Promoo da sade no trabalho.
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Glossina palpalis gambiensis o principal vector de Tripanossomose Humana Africana (THA) na frica Ocidental e a mosca ts-ts mais comum na Guin-Bissau. Apesar da sua ampla distribuio, nenhum caso de THA tem sido reportado no pas desde finais dos anos 70 do sculo XX. Populaes naturais do Grupo palpalis demonstraram diferentes nveis de variao intraespecfica que podem influenciar a sua capacidade vectorial. Portanto, o conhecimento exacto acerca da identidade das espcies e estrutura populacional essencial para prever o possvel restabelecimento e propagao da transmisso de THA na Guin-Bissau. A variao gentica foi analisada em amostras de Glossina palpalis gambiensis de cinco regies da Guin-Bissau, com recurso a microssatlites. Trs das regies pertencem parte continental e duas representam a parte insular do pas. No total, 261 moscas ts-ts do sexo feminino foram genotipadas para 11 loci microssatlites. Baixos nveis de diferenciao gentica foram observados entre as populaes de G. p. gambiensis da Guin-Bissau (FST = 0,006, P = 0,002). Este resultado est de acordo com a anlise de agrupamentos, que revelou a presena de um nico cluster agrupando todas as amostras, independentemente da origem geogrfica. De um modo geral, estes resultados sugerem uma baixa subestruturao populacional em G. p. gambiensis nesta regio. Anlises de equilbrio mutao-deriva sugerem ainda a ocorrncia de expanso populacional recente. As evidncias genticas sugerem considerveis nveis de fluxo gentico entre as populaes continentais e entre as populaes insulares e continentais da Guin-Bissau. No caso do restabelecimento de focos de transmisso de THA, a possibilidade de disseminao do protozorio Trypanosoma, atravs da disperso activa das moscas ts-ts, deve ser tida em conta no planeamento de estratgias de controlo vectorial na Guin-Bissau. PALAVRAS-CHAVE: Glossina, Tripanossomose Humana Africana, microssatlites, diferenciao gentica.
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Trabalho de Projeto apresentado para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em (Patrimnio)
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Dissertao apresentada como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Estatstica e Gesto de Informao
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Dissertao apresentada para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Cincias da educao
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Dissertao apresentada para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Ecologia Humana e Problemas Sociais Contemporneos
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Dissertao para obteno do Grau de Mestre em Energias Renovveis Converso Eltrica e Utilizao Sustentvel
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medida que o mundo Ocidental se apresenta cada vez mais subjugado ao primado da tecnologia (Forman, 2007:1), a possibilidade de ignorar o crescente impacte da Ludologia vai-se gradualmente inviabilizando. Atravs da adopo de uma perspectiva anglo-portuguesa, a presente dissertao focar-se- no amplamente popular jogo de vdeo Sid Meiers Civilization V: Brave New World (2013). Ao (re)interpretar as relaes luso-britnicas no espao de tempo compreendido entre 1890 (Ultimatum britnico) e 1910 (implantao da Primeira Repblica Portuguesa), a presente dissertao tem em vista no s estudar a imprensa peridica portuguesa e inglesa, mas tambm demonstrar o modo como o jogo de vdeo em questo permite ao jogador desconstruir o prepotente domnio britnico sobre o little Portugal. Neste contexto, atribuir-se- um lugar de destaque ao evolucionismo de Herbert Spencer. Profundamente respeitado por toda a Europa, durante a segunda metade do sculo XIX e princpios do sculo XX, o pensamento spenceriano revelou-se fundamental para compreender, por um lado, e em toda a sua extenso, o discurso jornalstico de finais do sculo XIX e incios do XX, e, por outro, a narrativa e a esttica do jogo Sid Meiers Civilization V: Brave New World. De um modo geral, a presente anlise visa, acima de tudo, questionar o cariz ps-colonial do jogo de vdeo sob observao e, simultaneamente, a sua capacidade de desafiar, de forma subversiva, o que pode ser tido como uma arrogante soberania britnica sobre um Portugal militar, econmica e politicamente indefeso.
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Como qualquer outro desastre natural, os incndios tem vindo a influenciar os ecossistemas, provocando constantes mudanas. Nem todos os ecossistemas esto adaptados para o aumento em termos de frequncia e tamanho dos incndios florestais. A incidncia de incndios em termos de tamanho, frequncia e intensidade tem aumentado significativamente na Reserva Nacional do Niassa. Os esforos para a preveno por forma a reduzir a frequncia e intensidade do fogo ainda so insuficientes. Alm disso, a produo de mapas de risco de incndio ainda bastante reduzida em Moambique. A capacidade de prever a ocorrncia de ignio do fogo constitui um instrumento importante para os gestores, ajudando a definir as prioridades entre as reas de risco equivalente, e para melhorar a eficcia da preveno de incndios bem na alocao de recursos de combate a incndios. O objectivo geral deste estudo era o de modelar o risco de incndio florestal para a Reserva Nacional do Niassa. Nesse sentido, foram consideradas variveis biofsicas e antropognicas. Os principais factores que influenciam a ocorrncia de incndios florestais na reserva so: uso e cobertura, a densidade de elefantes, a distncia as vias de acesso, o declive e a precipitao. Os componentes em risco foram identificados e os danos potenciais estimados. Como resultado final foram apresentados dois mapas: um mapa de perigosidade de incndio florestal e outro de risco. A metodologia utilizada permitiu avaliar onde mais provvel que ocorra um incndio e o maior potencial para a perda.
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Esta tese sobre os Recursos Humanos da Sade (RHS) em Moambique, sem os quais no possvel haver prestao de cuidados de sade. Moambique gasta a maioria do seu Produto Interno Bruto (PIB) na sade pblica (4 por cento), mas apesar de ter registado melhorias significativas dos seus indicadores de sade nos ltimos anos (OMS, 2010), continua a enfrentar o desafio de um Sistema de Sade (SS) debilitado (MSF, 2007), com fraca capacidade de resposta s necessidades de sade da populao. Actualmente a ateno do Governo moambicano centra-se na expanso, fortalecimento e melhoria do Servio Nacional de Sade (SNS), mas os problemas existentes com os RHS continuam a ser a maior barreira para alcanar estes objectivos (OMS, 2010). O SS enfrenta problemas de densidade, distribuio e desempenho destes recursos (Ferrinho & Omar, 2006). Finalidade e objectivos Esta tese tem como finalidade obter contributos para o planeamento de uma poltica de Recursos Humanos da Sade para Moambique. Com o objectivo geral de conhecer as percepes que os responsveis pela gesto de nvel provincial tm dos processos de gesto utilizados e o que consideram ser os temas mais importantes a contemplar no planeamento de uma poltica de RHS, a tese foi desenhada para responder aos seguintes objectivos especficos: 1.Descrever as estruturas organizacionais de nvel provincial e explorar a percepo dos responsveis pela gesto sobre a adequao destas; 2.Descrever as funes das Direces Provinciais de Sade, Departamentos de Recursos Humanos e Departamentos de Formao e explorar consideraes importantes decorrentes da experincia dos gestores responsveis por aquelas; 3.Descrever os instrumentos de gesto utilizados na organizao e no planeamento pelos responsveis pela gesto e o eventual envolvimento destes na sua elaborao; 4.Descrever o processo de monitoria e avaliao existente e explorar consideraes importantes decorrentes da percepo dos responsveis pela gesto; 5.Explorar a percepo dos responsveis pela gesto sobre questes relacionadas com os Recursos Humanos da Sade da Provncia, nomeadamente aspectos como temas prioritrios a considerar, a sua dotao, formao e sistemas de gesto de informao existentes; 6. Obter recomendaes e propostas dos responsveis pela gesto para os aspectos que devero ser considerados numa poltica de RHS para Moambique. Mtodos Para alcanar a finalidade e os objectivos enunciados foi efectuado um estudo descritivo por inqurito, no mbito do qual foram aplicadas entrevistas semi-estruturadas a um conjunto de sujeitos seleccionados por amostragem intencional. Os sujeitos que integram a amostra so responsveis pela gesto de nvel provincial em quatro provncias de Moambique (Maputo Cidade, Maputo Provncia, Nampula e Niassa). Resultados Foi constatada uma variabilidade de funes, autonomia e envolvimento dos entrevistados na prossecuo das suas actividades, tendo sido identificadas diferentes sinergias ao nvel do planeamento nas quatro provncias. A insuficincia de recursos financeiros, a libertao tardia de fundos e a sobreposio de actividades, foram identificados como problemas sobre os quais os entrevistados no tm poder de controlo e que afectam negativamente as actividades da provncia. Factores como a formao, a necessidade de criao de mecanismos de motivao e envolvimento dos RHS, bem como, a necessidade de desbloqueio dos processos administrativos com impacto directo na carreira dos RHS, foram identificados como problemas que afectam a provncia. Em relao aos RHS das provncias foram ainda identificados problemas de densidade, distribuio, fracas capacidades tcnicas, desmotivao e fuga de capital humano para outros sectores. Concluses O trabalho aqui apresentado permitiu revelar os principais problemas relacionados com os RHS enfrentados pelo Ministrio da Sade (MISAU), conforme estes so percepcionados por um grupo de responsveis pela gesto de nvel provincial. Os principais problemas referidos pelos entrevistados referem-se densidade, distribuio e desempenho, mas tambm, alguns problemas transversais. No mbito deste estudo, e como pontos de partida principais, reala-se a importncia de potenciar o planeamento com base em evidncia e minimizar o por vezes fraco envolvimento de todos os stakeholders chave do MISAU no planeamento estratgico, directamente relacionado com os RHS. Dada a realidade de parcos recursos financeiros, humanos e de infra-estruturas de que Moambique dispe, afigura-se de primordial importncia um planeamento coerente, que permita ao nvel central a tomada de deciso e delineao de planos de aco baseados em evidncias. Por outro lado, o envolvimento de todos os stakeholders chave propicia o alinhamento entre os planos estratgicos e os planos operacionais elaborados ao nvel da provncia e dos distritos.
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ABSTRACT Background Mental health promotion is supported by a strong body of knowledge and is a matter of public health with the potential of a large impact on society. Mental health promotion programs should be implemented as soon as possible in life, preferably starting during pregnancy. Programs should focus on malleable determinants, introducing strategies to reduce risk factors or their impact on mother and child, and also on strengthening protective factors to increase resilience. The ambition of early detecting risk situations requires the development and use of tools to assess risk, and the creation of a responsive network of services based in primary health care, especially maternal consultation during pregnancy and the first months of the born child. The number of risk factors and the way they interact and are buffered by protective factors are relevant for the final impact. Maternal-fetal attachment (MFA) is not yet a totally understood and well operationalized concept. Methodological problems limit the comparison of data as many studies used small size samples, had an exploratory character or used different selection criteria and different measures. There is still a lack of studies in high risk populations evaluating the consequences of a weak MFA. Instead, the available studies are not very conclusive, but suggest that social support, anxiety and depression, self-esteem and self-control and sense of coherence are correlated with MFA. MFA is also correlated with health practices during pregnancy, that influence pregnancy and baby outcomes. MFA seems a relevant concept for the future mother baby interaction, but more studies are needed to clarify the concept and its operationalization. Attachment is a strong scientific concept with multiple implications for future child development, personality and relationship with others. Secure attachment is considered an essential basis of good mental health, and promoting mother-baby interaction offers an excellent opportunity to intervention programmes targeted at enhancing mental health and well-being. Understanding the process of attachment and intervening to improve attachment requires a comprehension of more proximal factors, but also a broader approach that assesses the impact of more distal social conditions on attachment and how this social impact is mediated by family functioning and mother-baby interaction. Finally, it is essential to understand how this knowledge could be translated in effective mental health promoting interventions and measures that could reach large populations of pregnant mothers and families. Strengthening emotional availability (EA) seems to be a relevant approach to improve the mother-baby relationship. In this review we have offered evidence suggesting a range of determinants of mother-infant relationship, including age, marital relationship, social disadvantages, migration, parental psychiatric disorders and the situations of abuse or neglect. Based on this theoretical background we constructed a theoretical model that included proximal and distal factors, risk and protective factors, including variables related to the mother, the father, their social support and mother baby interaction from early pregnancy until six months after birth. We selected the Antenatal Psychosocial Health Assessment (ALPHA) for use as an instrument to detect psychosocial risk during pregnancy. Method Ninety two pregnant women were recruited from the Maternal Health Consultation in Primary Health Care (PHC) at Amadora. They had three moments of assessment: at T1 (until 12 weeks of pregnancy) they filed out a questionnaire that included socio-demographic data, ALPHA, Edinburgh post-natal Depression Scale (EDPS), General Health Questionnaire (GHQ) and Sense of Coherence (SOC); at T2 (after the 20th weeks of pregnancy) they answered EDPS, SOC and MFA Scale (MFAS), and finally at T3 (6 months after birth), they repeated EDPS and SOC, and their interaction with their babies was videotaped and later evaluated using EA Scales. A statistical analysis has been done using descriptive statistics, correlation analysis, univariate logistic regression and multiple linear regression. Results The study has increased our knowledge on this particular population living in a multicultural, suburb community. It allow us to identify specific groups with a higher level of psychosocial risk, such as single or divorced women, young couples, mothers with a low level of education and those who are depressed or have a low SOC. The hypothesis that psychosocial risk is directly correlated with MFAS and that MFA is directly correlated with EA was not confirmed, neither the correlation between prenatal psychosocial risk and mother-baby EA. The study identified depression as a relevant risk factor in pregnancy and its higher prevalence in single or divorced women, immigrants and in those who have a higher global psychosocial risk. Depressed women have a poor MFA, and a lower structuring capacity and a higher hostility to their babies. In average, depression seems to reduce among pregnant women in the second part of their pregnancy. The children of immigrant mothers show a lower level of responsiveness to their mothers what could be transmitted through depression, as immigrant mothers have a higher risk of depression in the beginning of pregnancy and six months after birth. Young mothers have a low MFA and are more intrusive. Women who have a higher level of education are more sensitive and their babies showed to be more responsive. Women who are or have been submitted to abuse were found to have a higher level of MFA but their babies are less responsive to them. The study highlights the relevance of SOC as a potential protective factor while it is strongly and negatively related with a wide range of risk factors and mental health outcomes especially depression before, during and after pregnancy. Conclusions ALPHA proved to be a valid, feasible and reliable instrument to Primary Health Care (PHC) that can be used as a total sum score. We could not prove the association between psychosocial risk factors and MFA, neither between MFA and EA, or between psychosocial risk and EA. Depression and SOC seems to have a clear and opposite relevance on this process. Pregnancy can be considered as a maturational process and an opportunity to change, where adaptation processes occur, buffering risk, decreasing depression and increasing SOC. Further research is necessary to better understand interactions between variables and also to clarify a better operationalization of MFA. We recommend the use of ALPHA, SOC and EDPS in early pregnancy as a way of identifying more vulnerable women that will require additional interventions and support in order to decrease risk. At political level we recommend the reinforcement of Immigrant integration and the increment of education in women. We recommend more focus in health care and public health in mental health condition and psychosocial risk of specific groups at high risk. In PHC special attention should be paid to pregnant women who are single or divorced, very young, low educated and to immigrant mothers. This study provides the basis for an intervention programme for this population, that aims to reduce broad spectrum risk factors and to promote Mental Health in women who become pregnant. Health and mental health policies should facilitate the implementation of the suggested measures.
