Kuka kasvattaa, kuka opettaa? : Genealoginen tutkimus perheen ja koulun välisen kasvatusvastuun politiikasta

FAMILIES AND SCHOOLS AND THE POLITICS OF RESPONSIBILITIES - a genealogical study on family and school as carers and educators of the child population in modern society This study aims to uncover the politics behind such discourses in the media which have claimed the family to be totally responsible for children and which ignore the various responsibilities accorded to the state in matters concerning the child population. Using Max Weber s and Michael Mann s theorizing on the history of power relationships, feminist social history on patriarchy and Foucauldian power analytic concept of dispositif the study traces two competing child policies which have influenced the historical formation of modern generational order in Western societies. One of them is based on the interests of the hegemonic bourgeois elite and the other on the interests of the non-elite population, which were expressed during the phase of building the welfare state in Finland in the 1960 1980 s. The central strategies of the bourgeois child policy are 1) to construct the childhood years as a time for preparation and formation of the individual according to the interests of the elite, 2) to construct the family as the sole site of holistic care and responsibility of children in society, and 3) compulsory schooling of children of the non-elite population in state organized schools. To implement these strategies the elite uses strategically patriarchal cultural formations/dispositifs in modernized versions. The result has been the formation of a sexually divided and hierarchical order of care and education, where, on the one hand, there is the less important feminine care of children done by mothers at home and, on the other, the real education of the school, where children are made the object of authoritarian shaping and where the needs and the personal experiences of the child are ignored. The welfare order of care and education is based on the ethos of welfare society, where the state and the families are seen to share the responsibility for the child population. In this vein, families and schools are seen as partners who both have a caring attitude to children s welfare and learning. The study shows that discourses and terminology in the mainstream educational policy texts in Finland create a chaotic linguistic game which makes it difficult to have a rational discussion about the roles of family and school in the holistic care and education of children. This has opened the door to political discourses where familist interpretations of the question of responsibility are claimed to be based on law.

Pathways to health : Determinants of health, health behaviour and health inequalities in early adulthood

There is increasing evidence that the origins of poor adult health and health inequalities can be traced back to circumstances preceding current socioeconomic position and living conditions. The life-course approach to examining the determinants of health has emphasised that exposure to adverse social and economic circumstances in earlier life or concurrent adverse circumstances due to unfavourable living conditions in earlier life may lead to poor health, health-damaging behaviour, disease or even premature death in adulthood. There is, however, still a lack of knowledge about the contribution of social and economic circumstances in childhood and youth to adult health and health inequalities, and even less is known about how environmental and behavioural factors in adulthood mediate the effects of earlier adverse experiences. The main purpose of this study was to deepen our understanding of the development of poor health, health-damaging behaviours and health inequalities during the life-course. Its aim was to find out which factors in earlier and current circumstances determine health, the most detrimental indicators of health behaviour (smoking, heavy drinking and obesity as a proxy for the balance between nutrition and exercise), and educational health differences in young adults in Finland. Following the ideas of the social pathway theory, it was assumed that childhood environment affects adult health and its proximal determinants via different pathways, including educational, work and family careers. Early adulthood was studied as a significant phase of life when many behavioural patterns and living conditions relevant to health are established. In addition, socioeconomic health inequalities seem to emerge rapidly when moving into adulthood; they are very small or non-existent in childhood and adolescence, but very marked by early middle age. The data of this study were collected in 2000 2001 as part of the Health 2000 Survey (N = 9,922), a cross-sectional and nationally representative health interview and examination survey. The main subset of data used in this thesis was the one comprising the age group 18 29 years (N = 1,894), which included information collected by standardised structured computer-aided interviews and self-administered questionnaires. The survey had a very high participation rate at almost 90% for the core questions. According to the results of this study, childhood circumstances predict the health of young adults. Almost all the childhood adversities studied were found to be associated with poor self-rated health and psychological distress in early adulthood, although fewer associations were found with the somatic morbidity typical of young adults. These effects seemed to be more or less independent of the young adult s own education. Childhood circumstances also had a strong effect on smoking and heavy drinking, although current circumstances and education in particular, played a role in mediating this effect. Parental smoking and alcohol abuse had an influence on the corresponding behaviours of offspring. Childhood circumstances had a role in the development of obesity and, to a lesser extent, overweight, particularly in women. The findings support the notion that parental education has a strong effect on early adult obesity, even independently of the young adult s own educational level. There were marked educational differences in self-rated health in early adulthood: those in the lowest educational category were most likely to have average or poorer health. Childhood social circumstances seemed to explain a substantial part of these educational differences. In addition, daily smoking and heavy drinking contributed substantially to educational health differences. However, the contribution of childhood circumstances was largely shared with health behaviours adopted by early adulthood. Employment also shared the effects of childhood circumstances on educational health differences. The results indicate that childhood circumstances are important in determining health, health behaviour and health inequalities in early adulthood. Early recognition of childhood adversities followed by relevant support measures may play an important role in preventing the unfortunate pathways leading to the development of poor health, health-damaging behaviour and health inequalities. It is crucially important to recognise the needs of children living in adverse circumstances as well as children of substance abusing parents. In addition, single-parent families would benefit from support. Differences in health and health behaviours between different sub-groups of the population mean that we can expect to see ever greater health differences when today s generation of young adults grows older. This presents a formidable challenge to national health and social policy as well as health promotion. Young adults with no more than primary level education are at greatest risk of poor health. Preventive policies should emphasise the role of low educational level as a key determinant of health-damaging behaviours and poor health. Keywords: health, health behaviour, health inequalities, life-course, socioeconomic position, education, childhood circumstances, self-rated health, psychological distress, somatic morbidity, smoking, heavy drinking, BMI, early adulthood

Sosiaalipalveluja kaikille ja kaiken ikää? : Tutkimus suomalaisten mielipiteistä ja kokemuksista sosiaalipalveluista sekä niiden suhteesta legitimiteettiin

This research analyses opinions on the system of social welfare services from the point of view of clients and the public in general in Finland. The approach is quantitative, drawing on theories of the welfare-state tradition. The data used comes from the comprehensive Welfare and Services in Finland survey compiled by STAKES. While previous research on the welfare state has predominantly focused on surveying public opinion on social protection, this research focuses on social welfare services. The main focus of this research is on publicly funded care provided by municipal social welfare services. In this research, social welfare services include child day care, services for people with disabilities, home-help services, counselling by social workers and social assistance. The research considered in particular whether the clients or the population has different opinions towards social welfare services or social benefits. In addition, the research partly covers areas of informal care provided by family and friends. The research material consisted of the STAKES Welfare and Services in Finland survey. The data was compiled in 2004 and 2006 by Statistics Finland. The research comprises five articles. Additional data have been extracted from social welfare statistics and registers. Multiple approaches were applied in the survey on welfare and services the methods in this research included interviews by phone and mail, and register data. The sample size was 5 810 people in 2004 and 5 798 in 2006. The response rates were 82.7% and 83.7%, respectively. The results indicate that a large majority (90%) of the Finnish population is of the opinion that the public sector should bear the main responsibility for organising social and health services. The system of social welfare services and its personnel have strong public support 73% and 80% respectively. However, new and even negative tones have emerged in the Finnish debate on social welfare services. Women are increasingly critical of the performance of social welfare services and the level of social protection. Furthermore, this study shows that women more often than men wish to see an increase in the amount of privately organised social welfare services. Another group critical of the performance of social welfare services are pensioners. People who had used social welfare services were more critical than those who had not used them. Thus, the severest criticism was received from the groups who use and gain most from public services and benefits. However, the education and income variables identified in earlier studies no longer formed a significant dividing line, although people with higher education tend to foster a more positive view of the performance of social welfare services as well as the level of social protection. Income differences did not bear any significance, that is, belonging to a high or low income group was not a determining factor in the attitude towards social welfare services or social benefits. According to the research, family and friends still form an informal yet significant support network in people's everyday lives, and its importance has not been diminished by services provided by the welfare state. The Finnish public considers child day care the most reliable form of social welfare services. Indeed, child day care has become the most universal sector of our system of social welfare services. Other services that instil confidence included counselling by social workers and services for people with disabilities. On the other hand, social assistance and home-help services received negative feedback. The negative views were based on a number of arguments. One argument contends that the home-help service system, which was originally intended for universal use, is crumbling. The preventive role of home-help services has been reduced. These results mirror the increasingly popular opinion that social welfare services are not produced for all those who need them, but to an increasing extent for a select few of them. Municipalities are struggling with their finances and this, combined with negative publicity, has damaged the public's trust in some municipal social welfare services. A welfare state never achieves a stable condition, but must develop over time, as the world around it changes. Following the 1990's recession, we are now in a position where we can start to develop a system that responds to the needs of the next generation. Study results indicating new areas of dissatisfaction reflect the need to develop and improve the services provided. It is also increasingly essential that social welfare services pay attention to the opinions of clients and the public. Should the gap between opinions and actual activities increase, the legitimacy of the whole system would be questioned. Currently, the vast majority of Finns consider the system of social welfare services adequate, which provides us with the continuity required to maintain and improve client-oriented and reasonably priced social welfare services. Paying attention to the signals given by clients and the general public, and reacting to them accordingly, will also secure the development and legitimacy of the system in the future.

Lapsen osallisuuden mahdollistaminen päiväkodin toimintakulttuurissa : Tilastollinen tutkimus osallisuuden tasomallista

Children s participation has been a subject in the international research since past ten years. This research has explored participation from the standpoint of the UN s Convention of the Rights of the Child and focused mainly on schoolchildren or on the working youth s chances in developing countries to have impact on their own lives (eg. Sinclair, 2004 and Thomas, 2002). In Finland there has been less research about the children s rights while the main focus has been on the customers of the child welfare system. This study examines children s participation in Helsinki metropolitan area via the views and the practices of the personnel of early childhood education. The adopted viewpoint is Shier s level model of participation (2001), in which the children s participation process is building in phases, is observed via the everyday actions of the kindergarten personnel. Attention has been paid on the special characteristics of the Finnish early childhood education. This study was part of VKK-Metro s research project. The inquiry in May 2010 was directed to all working teams in the kindergartens of the Helsinki metropolitan area. Of these 56.59 % (1116 teams) answered. The quantitative data analyzed by principal component analysis gave four principal components, from which three were named after Shier s participation model. The fourth component included variables about rules and power. The level model of participation fit well to assess early childhood education in the Helsinki metropolitan area. The professionalism of the personnel became emphasized in the area of everyday interactions between the personnel and the children. Important aspects of the children s participation are to become heard, to get support in the play and in interaction and to be able to share both power and responsibility with personnel of the early childhood education.

Vanhemmuuden näyttäytyminen huostaanottoprosessissa dokumentoitujen asiakirjojen valossa

Tutkimuksen tehtävänä on tuottaa tietoa huostaanotetun lapsen vanhemman vanhemmuudesta. Tutkimuskysymykset ovat: Millaisena vanhemmuus näyttäytyy huostaanottoasiakirjoissa? Miten vanhemmuuden eri lajit näyttäytyvät huostaanottoasiakirjoissa? Miten vanhemman rooli huoltajana ja kasvattajana näyttäytyy huostaanottoasiakirjoissa? Tutkimuksen näkökulmana on vanhemman kuntoutumisprosessi. Tutkimusaineisto koostuu lastensuojelun sosiaalityöntekijöiden dokumentoiduista asiakirjoista 5 huostaanotetun lapsen ja 5 vanhemman osalta vuosilta 2003-2010: kiireelliset sijoitus- ja huostaanottopäätökset sekä asiakassuunnitelmat ja asiakaskertomukset. Tutkimus kuuluu hermeneuttiseen tutkimusperinteeseen. Vanhemmat nähdään holistisen ihmiskäsityksen kautta. Huostaanoton kohdanneen vanhemman vanhemmuus ymmärretään osana vanhemman elämää, hänen merkitystensä ja kokemustensa kokonaisuutta. Tutkimustapana on tapaustutkimus. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys rakentuu lastensuojelulaista, lastensuojelun dokumentoinnista ja vanhemmuuden teorioista: vanhemmuuden lajit, kasvattajan yleiset periaatteet ja vanhemmuuden roolikartta. Aineiston analyysi on toteutettu sisällönanalyysilla, teemoitteluun perustuen. Tapaustutkimuksena tutkimus keskittyy vanhemmuuden kokonaisvaltaiseen kuvaukseen tietyn huostaanoton kontekstissa. Huostaanotot edustavat tutkimuksessa tyypillistä, ainutlaatuista ja äärimmäistä tapausta niissä ilmenevän vanhemmuuden perusteella. Vanhemmuus näyttäytyi asiakirjoissa seuraavien teemojen kautta: riippuvuus, tuen ja hoidon tarve, kontrolli, elämän vuoristorata ja kohti kuntoutusta. Vanhemmuuden lajeista näyttäytyi jaettu vanhemmmuus etupäässä seuraavien teemojen kautta: yhteistyökykyisyys ja -kyvyttömyys, yhteydenpito lapseen, tapaamisista sopiminen ja tapaamisten toteutuminen sekä sijaishuollon arvostelu ja arvostaminen. Vanhemmuuden rooleista näyttäytyivät huoltajan, rajojen asettajan, rakkauden antajan, elämän opettajan sekä ihmissuhdeosaajan roolit tehtävineen. Lastensuojelun sosiaalityön ydin on lapsen etu: vanhemman hoitomyönteisyys ja yhteistyökykyisyys.Tutkimustuloksia voidaan hyödyntää huostaanotettujen lasten vanhempien kanssa työskentelyssä ja uusien työkäytäntöjen kehittämisessä

Humanitaarisuuden varjossa : Poliittiset tekijät lastensiirroissa Ruotsiin sotiemme aikana ja niiden jälkeen

The evacuation of Finnish children to Sweden during WW II has often been called a small migration . Historical research on this subject is scarce, considering the great number of children involved. The present research has applied, apart from the traditional archive research, the framework of history-culture developed by Rüsen in order to have an all-inclusive approach to the impact of this historical event. The framework has three dimensions: political, aesthetic and cognitive. The collective memory of war children has also been discussed. The research looks for political factors involved in the evacuations during the Winter War and the Continuation War and the post-war period. The approach is wider than a purely humanitarian one. Political factors have had an impact in both Finland and Sweden, beginning from the decision-making process and ending with the discussion of the unexpected consequences of the evacuations in the Finnish Parliament in 1950. The Winter War (30.11.1939 13.3.1940) witnessed the first child transports. These were also the model for future decision making. The transports were begun on the initiative of Swedes Maja Sandler, the wife of the resigned minister of foreign affairs Rickard Sandler, and Hanna Rydh-Munck af Rosenschöld , but this activity was soon accepted by the Swedish government because the humanitarian help in the form of child transports lightened the political burden of Prime Minister Hansson, who was not willing to help Finland militarily. It was help that Finland never asked for and it was rejected at the beginning. The negative response of Minister Juho Koivisto was not taken very seriously. The political forces in Finland supporting child transports were stronger than those rejecting them. The major politicians in support belonged to Finland´s Swedish minority. In addition, close to 1 000 Finnish children remained in Sweden after the Winter War. No analysis was made of the reasons why these children did not return home. A committee set up to help Finland and Norway was established in Sweden in 1941. Its chairman was Torsten Nothin, an influential Swedish politician. In December 1941 he appealed to the Swedish government to provide help to Finnish children under the authority of The International Red Cross. This plea had no results. The delivery of great amounts of food to Finland, which was now at war with Great Britain, had automatically caused reactions among the allies against the Swedish imports through Gothenburg. This included the import of oil, which was essential for the Swedish navy and air force. Oil was later used successfully to force a reduction in commerce between Sweden and Finland. The contradiction between Sweden´s essential political interests and humanitarian help was solved in a way that did not harm the country´s vital political interests. Instead of delivering help to Finland, Finnish children were transported to Sweden through the organisations that had already been created. At the beginning of the Continuation War (25.6.1941 27.4.1945) negative opinion regarding child transports re-emerged in Finland. Karl-August Fagerholm implemented the transports in September 1941. In 1942, members of the conservative parties in the Finnish Parliament expressed their fear of losing the children to the Swedes. They suggested that Finland should withdraw from the inter-Nordic agreement, according to which the adoptions were approved by the court of the country where the child resided. This initiative failed. Paavo Virkkunen, an influential member of the conservative party Kokoomus in Finland, favoured the so-called good-father system, where help was delivered to Finland in the form of money and goods. Virkkunen was concerned about the consequences of a long stay in a Swedish family. The risk of losing the children was clear. The extreme conservative party (IKL, the Patriotic Movement of the Finnish People) wanted to alienate Finland from Sweden and bring Finland closer to Germany. Von Blücher, the German ambassador to Finland, had in his report to Berlin, mentioned the political consequences of the child transports. Among other things, they would bring Finland and Sweden closer to each other. He had also paid attention to the Nordic political orientation in Finland. He did not question or criticize the child transports. His main interest was to increase German political influence in Finland, and the Nordic political orientation was an obstacle. Fagerholm was politically ill-favoured by the Germans, because he had a strong Nordic political disposition and had criticised Germany´s activities in Norway. The criticism of child transports was at the same time criticism of Fagerholm. The official censorship organ of the Finnish government (VTL) denied the criticism of child transports in January 1942. The reasons were political. Statements made by members of the Finnish Parliament were also censored, because it was thought that they would offend the Swedes. In addition, the censorship organ used child transports as a means of active propaganda aimed at improving the relations between the two countries. The Finnish Parliament was informed in 1948 that about 15 000 Finnish children still remained in Sweden. These children would stay there permanently. In 1950 the members of the Agrarian Party in Finland stated that Finland should actively strive to get the children back. The party on the left (SKDL, the Democratic Movement of Finnish People) also focused on the unexpected consequences of the child transports. The Social Democrats, and largely Fagerholm, had been the main force in Finland behind the child transports. Members of the SKDL, controlled by Finland´s Communist Party, stated that the war time authorities were responsible for this war loss. Many of the Finnish parents could not get their children back despite repeated requests. The discussion of the problem became political, for example von Born, a member of the Swedish minority party RKP, related this problem to foreign policy by stating that the request to repatriate the Finnish children would have negative political consequences for the relations between Finland and Sweden. He emphasized expressing feelings of gratitude to the Swedes. After the war a new foreign policy was established by Prime Minister (1944 1946) and later President (1946 1956) Juho Kusti Paasikivi. The main cornerstone of this policy was to establish good relations with the Soviet Union. The other, often forgotten, cornerstone was to simultaneously establish good relations with other Nordic countries, especially Sweden, as a counterbalance. The unexpected results of the child evacuation, a Swedish initiative, had violated the good relations with Sweden. The motives of the Democratic Movement of Finnish People were much the same as those of the Patriotic Movement of Finnish People. Only the ideology was different. The Nordic political orientation was an obstacle to both parties. The position of the Democratic Movement of Finnish People was much better than that of the Patriotic Movement of Finnish People, because now one could clearly see the unexpected results, which included human tragedy for the many families who could not be re-united with their children despite their repeated requests. The Swedes questioned the figure given to the Finnish Parliament regarding the number of children permanently remaining in Sweden. This research agrees with the Swedes. In a calculation based on Swedish population registers, the number of these children is about 7 100. The reliability of this figure is increased by the fact that the child allowance programme began in Sweden in 1948. The prerequisite to have this allowance was that the child be in the Swedish population register. It was not necessary for the child to have Swedish nationality. The Finnish Parliament had false information about the number of Finnish children who remained in Sweden in 1942 and in 1950. There was no parliamentary control in Finland regarding child transports, because the decision was made by one cabinet member and speeches by MPs in the Finnish Parliament were censored, like all criticism regarding child transports to Sweden. In Great Britain parliamentary control worked better throughout the whole war, because the speeches regarding evacuation were not censored. At the beginning of the war certain members of the British Labour Party and the Welsh Nationalists were particularly outspoken about the scheme. Fagerholm does not discuss to any great extent the child transports in his memoirs. He does not evaluate the process and results as a whole. This research provides some possibilities for an evaluation of this sort. The Swedish medical reports give a clear picture of the physical condition of the Finnish children when arriving in Sweden. The transports actually revealed how bad the situation of the poorest children was. According to Titmuss, similar observations were made in Great Britain during the British evacuations. The child transports saved the lives of approximately 2 900 children. Most of these children were removed to Sweden to receive treatment for illnesses, but many among the healthy children were undernourished and some suffered from the effects of tuberculosis. The medical inspection in Finland was not thorough. If you compare the figure of 2 900 children saved and returned with the figure of about 7 100 children who remained permanently in Sweden, you may draw the conclusion that Finland as a country failed to benefit from the child transports, and that the whole operation was a political mistake with far-reaching consequenses. The basic goal of the operation was to save lives and have all the children return to Finland after the war. The difficulties with the repatriation of the children were mainly psychological. The level of child psychology in Finland at that time was low. One may question the report by Professor Martti Kaila regarding the adaptation of children to their families back in Finland. Anna Freud´s warnings concerning the difficulties that arise when child evacuees return are also valid in Finland. Freud viewed the emotional life of children in a way different from Kaila: the physical survival of a small child forces her to create strong emotional ties to the person who is looking after her. This, a characteristic of all small children, occurred with the Finnish children too, and it was something the political decision makers in Finland could not see during and after the war. It is a characteristic of all little children. Yet, such experiences were already evident during the Winter War. The best possible solution had been to limit the child transports only to children in need of medical treatment. Children from large and poor families had been helped by organising meals and by buying food from Denmark with Swedish money. Assisting Finland by all possible means should have been the basic goal of Fagerholm in September 1941, when the offer of child transports came from Sweden. Fagerholm felt gratitude towards the Swedes. The risks became clear to him only in 1943. The war children are today a rather scattered and diffuse group of people. Emotionally, part of these children remained in Sweden after the war. There is no clear collective memory, only individual memories; the collective memory of the war children has partly been shaped later through the activities of the war child associations. The main difference between the children evacuated in Finland (for example from Karelia to safer areas with their families) and the war children, who were sent abroad, is that the war children lack a shared story and experience with their families. They were outsiders . The whole matter is sensitive to many of such mothers and discussing the subject has often been avoided in families. The war-time censorship has continued in families through silence and avoidance and Finnish politicians and Finnish families had to face each other on this issue after the war. The lack of all-inclusive historical research has also prevented the formation of a collective awareness among war children returned to Finland or those remaining permanently abroad.. Knowledge of historical facts will help war-children by providing an opportunity to create an all-inclusive approach to the past. Personal experiences should be regarded as part of a large historical entity shadowed by war and where many political factors were at work in both Finland and Sweden. This means strengthening of the cognitive dimension discussed in Rüsen´s all-inclusive historical approach.

Diabetesassocierade autoantikroppar hos barn med nydiagnostiserad typ 1 diabetes i relation till demografiska och kliniska faktorer

Syftet med studien var att undersöka sambanden mellan de diabetesassocierade autoantikropparna ICA, IAA, GADA, IA-2A och klinisk manifestation, HLA-genotyp, släktanamnes samt demografiska faktorer såsom ålder och kön hos finländska barn under 15 år med nydiagnostiserad typ 1 diabetes. Analyserna baserades på ett utdrag ur det finländska pediatriska diabetesregistret (2257 barn). Antikroppsfrekvenserna fastställdes utgående från halterna i serum. Alla barn HLA-genotypades och indelades i DR3- och DR4-positiva. Småbarnen (?5 år) hade ofta 3-4 positiva antikroppar. Äldre barn hade färre autoantikroppar men en allvarligare metabolisk dekompensering vid diagnostillfället. Diabetisk ketoacidos var vanligare hos flickor. I gruppen med endast en positiv autoantikropp var IA-2A-barnen oftare acidotiska, i övrigt påverkade inte antikroppsprofilen den kliniska bilden. Högriskgenotypen DR4/non-DR3 var associerad med IA-2A, som verkar fungera som en markör för betacelldestruktion. Det omfattande patientmaterialet gav stöd åt tidigare rapporter om samband mellan autoantikroppar och ålder, kön samt genotyp. Den allvarligare metaboliska dekompenseringen hos äldre barn tyder på att de inte diagnostiseras lika snabbt som småbarn.

Lapsuusiän kantasolusiirrot HUS:ssa vuosina 1993-2006

Tutkielma kuvaa lapsuusiän kantasolusiirtojen merkittävimmät tulokset ja komplikaatiot keskeisissä tautiryhmissä modernin hoidon aikakaudella HUS:ssä. Aineistona on HUS:n Lasten ja nuorten sairaalan veri- ja syöpätautien sekä kantasolusiirtoyksikön potilaista kerätty, vuonna 1993 perustetun ProLapsi-rekisterin sisältämä kliininen kantasolusiirtoaineisto vuosilta 1993-2006. Aineisto sisältää runsaat 90% Suomessa tehdyistä lasten allogeenisista kantasolusiirroista (n=233) sekä kaikki HUS:in autologiset siirrot (n=117) ko. aikajaksolla. Tutkielma on toteutettu kvantitatiivisia tutkimusmenetelmiä käyttäen. Suurin allogeenisen kantasolusiirron saaneiden potilaiden diagnoosiryhmä oli akuutti lymfoblastileukemia, ja suurin autologisen kantasolusiirron saaneiden ryhmä neuroblastoomapotilaat. Allogeenisista kantasolusiirroista 38% tehtiin HLA-identtiseltä sukulaisluovuttajalta ja 53% rekisteriluovuttajan soluilla. Kumulatiivinen kokonaisselviytyminen oli merkitsevästi parempaa sukulaisluovuttajan soluilla tehdyissä siirroissa kuin rekisteriluovuttajan (p=0,003). Allogeenisen kantasolusiirron saaneista potilaista 71% sai jonkin asteisen akuutin ja 42% kroonisen käänteishyljinnän (GVHD). Sekä akuutin että kroonisen GVHD:n vaikeus puolestaan korreloi kuolleisuuteen. Allogeenisen kantasolusiirron pitkäaikaisvaikutusta arvioitiin seurantatietojen perusteella. 58%:lla elämänlaatu arvioitiin normaaliksi, 35%:lla hieman rajoittuneeksi ja 7%:lla heikoksi.

Infliximabi-infuusioiden akuuttien haittavaikutusten esto asetyylisalisyylihapolla lapsipotilaiden IBD- ja reumasairauksien hoidossa

IBD- ja reumasairaudet ovat elämänlaatua merkittävästi heikentäviä, kroonisia tulehduksellisia sairauksia, joiden keskivaikeiden ja vakavien muotojen hoidossa suoneen annettava biologinen TNF-alfa -tulehdustekijän vasta-aine infliksimabi (Remicade®) on vankassa asemassa. Infliksimabin hyvän tehon kääntöpuolena esiintyy yleisesti haittoja, joista infuusion aikana tai pian sen jälkeen ilmenevät allergistyyppiset reaktiot ovat hoitoa hankaloittava ja jopa vaarallinen alaluokka. Infuusioreaktioiden estoon ei nykyisellään ole todistettavasti tehokkaita keinoja. Parasetamoli ja setiritsiini osoittautuivat tässä käyttötarkoituksessa tehottomiksi. HUS:n Lasten ja nuorten sairaalassa aloitettiin 11.3.2009 hoitokokeilu asetosalisyylihapolla (ASA, Disperin®), annosteltuna painonmukaisesti per os, päämääränä selvittää prospektiivisesti ASA:n käyttömahdollisuudet infuusioreaktioiden ehkäisyssä. Tämän tutkielman aineisto kerättiin esilääkekokeilun alun ja 24.6.2010 välisellä ajalla (yhteensä 67 viikkoa) infliksimabi-infuusiossa Lasten ja nuorten sairaalan osasto 2:lla käyneiden IBD- ja reumapotilaiden asiakirjoista. Vain 1 (0,2 %) ASA:n kanssa annetuista infuusioista johti infuusioreaktioon kun aiemmin parasetamolin ja setiritsiinin kanssa todettiin 11 (2,9 %) reaktiota. GraphPad Prism 5 -ohjelmistolla tehdyn tilastoanalyysin perusteella tulokset osoittavat ASA:n olevan erittäin lupaava infuusioreaktioiden estolääke.

Sense of Coherence : Determinants and consequences

ABSTRACT Sense of coherence (SOC) is a core concept within Antonovsky s salutogenic theory and is argued to be a psychological determinant of health. The present social-epidemiological study explores the associations between a wide range of generalized resistance resources of SOC among Finnish- and Swedish-speaking women and men with a view to gaining deeper insight into its developmental circumstances and determinants. Secondly, a five-year follow-up study was conducted in order to assess the stability of SOC in difficult life events. Finally the role and effect of SOC in the intentions to retire early was investigated in a prospective study. The above studies were based on two data sets: the Finnish 'Survey on Living Conditions' (ELO-94) conducted in 1994 by means of personal face-to-face interviews (N=6506), and a prospective postal survey of the 15-year Health and Social Support (HeSSup) study for which the baseline data was collected in 1998 (N=25 898) and the follow-up in 2003. The present study reveals that the level of SOC in adulthood is strongly dependent on close and successful social relationships during both childhood and adulthood, and that there is a strong association with qualitative work features. Not having a partner as well as being unable to use one s skills at work proved to threaten men s SOC in particular, whereas a lack of social support did the same for women. Otherwise, the association with generalized resistance resources turned out to be quite similar in both genders. Swedish-speaking Finns appear to have a slightly stronger SOC due to the better psycho-emotional circumstances in the childhood home and work circumstances in adulthood, in other words higher levels of generalized resistance resources compared to Finnish speakers. These language group differences did not concern any social-life factors included in the present study. The results of the five-year follow-up study suggest that SOC is not stable, and that the level clearly decreases after a negative life event. Even a strong SOC decreased during the follow-up period and, furthermore, was no more stable than a mediocre or weak SOC. There seems to be a clear and independent association with the intentions to retire early among both men and women following full adjustment. Swedish speakers appear to be less inclined to retire early than Finnish speakers. In the light of the present study, it seems that SOC is determined not only by socio-economic factors but also by close and successful social relationships during both childhood and adulthood. This applied to both genders and language groups. Interventions aimed at promoting the health of the disadvantaged should therefore focus on families with children, and extend later also to other than socio-economic spheres of life. SOC theory could also be applied in efforts to inhibit early retirement: management practices aimed at providing employees with a work environment and tasks that are comprehensible, manageable and meaningful could potentially decrease the intentions to retire early.

Transcription factor GATA4 and apoptotic TRAIL pathway in granulosa cell function and tumors

Normal growth and development require the precise control of gene expression. Transcription factors are proteins that regulate gene expression by binding specific sequences of DNA. Abnormalities in transcription are implicated in a variety of human diseases, including cancer, endocrine disorders and birth defects. Transcription factor GATA4 has emerged as an important regulator of normal development and function in a variety of endoderm- and mesoderm- derived tissues, including gut, heart and several endocrine organs, such as gonads. Mice harboring a null mutation of Gata4 gene die during embryogenesis due to failure in heart formation, complicating the study of functional role of GATA4 in other organs. However, the expression pattern of GATA4 suggests it may play a role in the regulation of ovarian granulosa cell development, function and apoptosis. This premise is supported by in vitro studies showing that GATA4 regulates several steroidogenic enzymes as well as auto-, para- and endocrine signaling molecules important for granulosa cell function. This study assessed the in vivo role of GATA4 for granulosa cell function by utilizing two genetically modified mouse strains. The findings in the GATA4 deficient mice included delayed puberty, impaired fertility and signs of diminished estrogen production. At the molecular level, the GATA4 deficiency leads to attenuated expression of central steroidogenic genes, Steroidogenic acute regulatory protein (StAR), Side-chain cleavage (SCC), and aromatase as a response to stimulations with exogenous gonadotropins. Taken together, these suggest GATA4 is necessary for the normal ovarian function and female fertility. Programmed cell death, apoptosis, is a crucial part of normal ovarian development and function. In addition, disturbances in apoptosis have been implicated to pathogenesis of human granulosa cell tumors (GCTs). Apoptosis is controlled by extrinsic and intrinsic pathways. The intrinsic pathway is regulated by members of Bcl-2 family, and its founding member, the anti-apoptotic Bcl-2, is known to be important for granulosa cell survival. This study showed that the expression levels of GATA4 and Bcl-2 correlate in the human GCTs and that GATA4 regulates Bcl-2 expression, presumably by directly binding to its promoter. In addition, disturbing GATA4 function was sufficient to induce apoptosis in cultured GCT- derived cell line. Taken together, these results suggest GATA4 functions as an anti-apoptotic factor in GCTs. The extrinsic apoptotic pathway is controlled by the members of tumor necrosis factor (TNF) superfamily. An interesting ligand of this family is TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL), possessing a unique ability to selectively induce apoptosis in malignant cells. This study characterized the previously unknown expression of TRAIL and its receptors in both developing and adult human ovary, as well as in malignant granulosa cell tumors. TRAIL pathway was shown to be active in GCTs suggesting it may be a useful tool in treating these malignancies. However, more studies are required to assess the function of TRAIL pathway in normal ovaries. In addition to its ability to induce apoptosis in GCTs, this study revealed that GATA4 protects these malignancies from TRAIL-induced apoptosis. GATA4 presumably exerts this effect by regulating the expression of anti-apoptotic Bcl-2. This is of particular interest as high expression of GATA4 is known to correlate to aggressive GCT behavior. Thus, GATA4 seems to protect GCTs from endogenous TRAIL by upregulating anti-apoptotic factors such as Bcl-2.

Vegaaniäidit ja -lapset Suomessa Suosituksista käytäntöön

Suomalaisia vegaaniäitejä ja lapsia ei ole aiemmin tutkittu ravitsemustieteen näkökulmasta. Suomalaisilla suosituksissa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta, Sosiaali- ja terveysministeriö) lasten ja äitien vegaaniruokavalioon suhtaudutaan varauksellisesti. Pohjois-Amerikassa mm. American Dietetic Association ja American Academy of Pediatrics sen sijaan pitävät vegaaniruokavaliota ravitsemuksellisesti riittävänä myös raskauden ja imetyksen aikana sekä pikkulapsilla. Suomalainen tutkimustieto on tarpeen mm. laadittaessa uusia suosituksia tulevaisuudessa. Tutkimukseen osallistui 14 perhettä. Vegaaniruokavaliota oli noudatettu 11 raskauden ja imetyksen ajan. Syntymästään saakka vegaanilapsia oli 13. Menetelmänä oli kolmeosainen kyselylomake, jonka tutkittavat palauttivat postitse. Raskaus- ja imetysaikaa tarkastellessani käytin vertailuaineistona niitä seitsemää raskautta, jotka eivät täyttäneet vegaaniruokavalion määritelmää, mutta joiden aikana oli syöty tavanomaista sekaruokavaliota kasvispainotteisemmin. Tutkimukseen osallistuneet olivat koulutettuja ja suurin osa asui kaupungissa. Lapset olivat iältään keskimäärin 1 ½-vuotiaita (vaihteluväli pariviikkoisesta 5-vuotiaaseen). Perheet olivat etsineet itse aktiivisesti tietoa ravitsemusasioista ja tietoa oli saatu myös Vegaaniliitosta. Virallinen terveydenhuolto ei ollut juurikaan pystynyt tarjoamaan tietoa: kahdeksan perhettä oli käynyt ravitsemusterapeutin vastaanotolla, mutta vain yksi ilmoitti saaneensa tietoa sitä kautta. Useimmiten perheen ruokavalio oli herättänyt hämmennystä ja epätietoisuutta terveydenhuollossa. Jotkut olivat kokeneet erittäin negatiivista suhtautumista, etenkin lääkärien taholta, mutta myös myönteisiä kokemuksia oli. Vegaaniäitien keskimääräinen painonnousu raskauden aikana oli normaali ja lapset olivat syntyneet normaalipainoisina. Lasten kasvu oli normaalia. Kaikki äidit olivat huolehtineet D- ja B12-saannista. Myös kaikki lapset saivat ko. vitamiinitäydennyksiä lukuun ottamatta yhtä epäselvää tapausta D-vitamiinin suhteen. Vegaaniäidit imettivät pitkään ja olivat lähempänä imetyssuosituksia kuin suomalaiset yleensä. Tämän tutkimuksen perusteella suomalaisissa vegaaniperheissä ollaan tietoisia D- ja B12-vitamiinien tärkeydestä ja ravitsemusasioista yleensä. Sellaisia ongelmia ei noussut esille, etteikö ruokavaliota voisi suositella

Kolmas sektori maaseutukunnissa

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on hahmottaa, millaisena toimijana kolmas sektori eli järjestöt nähdään maaseutumaisissa kunnissa nyt, kun kunta- ja palvelurakenne on muuttumassa ja väestö ikääntymässä. Tutkimuksen perusteella maaseutukunnat odottavat kolmannelta sektorilta ja järjestöiltä panosta kaikkein eniten sosiaalisten verkostojen, niitä vahvistavan ihmisten kanssakäymisen ja yhteisöllisyyden vahvistajana. Erilaisten tapahtumien, kulttuuri-, liikunta-, nuoriso-, harrastus- ja vapaa-ajan toiminnan järjestäminen, ympäristönhoito, perinteen ja historian tallentaminen sekä asukas- ja kylätoiminnan ylläpitäminen ovat maaseutukunnissa toimivien järjestöjen vahvaa toimintakenttää. Tällaisen perinteisen järjestötoiminnan myös taloudellisen merkityksen nähdään korostuvan väestön terveyden ja toimintakyvyn eteen tehtävän ennaltaehkäisevän työn tarpeen kasvaessa. Toinen tutkimuksessa vahvasti esille noussut kolmannen sektorin toiminnan vahvuus liittyy järjestöjen toiminnan ihmisläheisyyteen ja inhimillisyyteen. Kuntakoon kasvaessa ja palvelutuotannon järjestelmien monimutkaistuessa monet tutut arkiset tavat hoitaa asioita menevät uusiksi. Varsinkin ikääntyville nämä muutokset ovat suuria ja aiheuttavat inhimillistä hätää, pelkoja ja kasvavaa yksinäisyyttä. Järjestöissä tämä avun tarve nähdään usein läheltä, ja ne ryhtyvät toimimaan avun ja palvelujen järjestämiseksi. Järjestöjen koetaan toimivan inhimillisesti, lähellä ihmisiä, helposti lähestyttävänä, tutuin kasvoin, kuuntelevin korvin, todellisiin tarpeisiin vastaten. Ajankohtainen poliittinen puhe tuo kolmannen sektorin esille nimenomaan palvelujen tuottajana. Järjestöt ovat myös monissa maaseutukunnissa paikallisesti merkittäviä palvelujen tuottajia ja työllistäjiä. Tutkimuksessa tuli kuitenkin selvästi esille se, ettei kolmannen sektorin palveluntuottajaroolin vahvistumista nähdä varsinkaan harvaan asutun maaseudun pienissä kunnissa kovin realistisena. Järjestöjen roolin ja tehtävien kasvua palvelujen tuottajana jarruttaa erityisesti rahoituksen epävarmuus sekä järjestöväen ikääntyminen ja aktiivisten toimijoiden vähäinen määrä. Kolmas sektori nähtiin varsinkin maaseutukunnissa tehdyissä haastatteluissa vapaaehtoistyön paikkana. Tämä työn järjestämisen periaate kolmatta sektoria määrittävänä tekijänä tuli esille huomattavasti useammin kuin esimerkiksi se, tavoitellaanko toiminnalla voittoa vai ei. On helppo ymmärtää, että kolmas sektori pyritään hahmottamaan vapaaehtoistyön paikaksi, varsinkin kun palvelujen tuottamisen rahoitus on sekä kunnissa että järjestöissä muodostumassa entistä vaikeammaksi kysymykseksi. Siihen, tehdäänkö työ järjestöissä palkattuna työnä vai vapaaehtoistyönä, sisältyy myös yksi kolmatta sektoria koskevan poliittisen keskustelun sokeista pisteistä. Keskustelussa ei ole edetty vielä siihen asti, että puhuttaisiin niistä rajoista, mitä maaseudun yhdistyksiltä ja niissä vapaaehtoiselta pohjalta toimivilta ihmisiltä voidaan ylipäätään edellyttää. Tämän tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että mikäli kolmannen sektorin odotetaan osallistuvan sellaisten palvelujen tuottamiseen, jotka edellyttävät sitoutumista, säännöllisyyttä ja pitkäjänteisyyttä, ei tällaisia tehtäviä voida edellyttää hoidettavaksi järjestöissä vapaaehtoisvoimin, ilman korvausta. Tällaisten tehtävien hoitamiseen tarvitaan palkattuja työntekijöitä myös järjestöissä. Tarkasteltaessa kolmannen sektorin roolin ja tehtävien muuttumista maaseutumaisissa kunnissa ja peilattaessa sitä kuntien kasvaviin haasteisiin palvelujen järjestäjänä huomio keskittyy väistämättä ikääntyvän väestön tuki-, hoiva- ja hoitopalvelujen kysynnän kasvuun. Kolmannen sektorin kannalta keskeinen kysymys on, kuka tuottaa ja rahoittaa tulevaisuudessa nuorisopalvelut, liikuntapalvelut, kulttuuripalvelut, vapaa-ajan palvelut, virkistys- ja harrastustoimintaa tai ne välttämättömät tuki- ja hoivapalvelut, joihin kunnilla ei ole varaa. Suomessa on sellaisia alueita ja sellaisia palveluja, joissa julkiset palvelut eivät riitä ja yritysmäiselle palvelutuotannolle ei ole edellytyksiä. Järjestöjen palvelutoimintaa syntyy usein juuri tällaisiin tilanteisiin ja sinne, missä taloudellista voittoa tavoittelevia yrityksiä ei ole, joko toiminnan matalan tuottavuuden, pitkien välimatkojen ja harvan asutuksen aiheuttamien korkeampien tuotantokustannusten tai asiakkaiden alhaisen maksukyvyn takia. Ongelmallista on, ettei näitä maaseudun olosuhteita ja palvelumarkkinoiden erityispiirteitä ole otettu huomioon tuotaessa ja sovellettaessa EU-lähtöistä valtiontuki- ja kilpailulainsäädäntöä kansalliseen lainsäädäntöömme. Tämän tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että Suomessa on alueita ja palveluja, joissa kansalaisten perusoikeuksien ja yhdenvertaisuuden toteutuminen on kyseenalaista, jos näitä maaseudun olosuhdetekijöitä ei huomioida esimerkiksi valtiontukea koskevissa säädöksissä ja palvelujen tuottamiseen ei ohjata julkista tukea. Tutkimuksessa tarkastellaan niitä määritelmiä ja rajapintoja, jotka liittyvät yritystoimintaan ja järjestötoimintaan, elinkeinotoimintaan ja yleishyödylliseen toimintaan, yleishyödyllisiin ja julkisiin palveluihin, taloudellisiin ja ei-taloudellisiin palveluihin, kuntien lakisääteisiin ja ei-lakisääteisiin tehtäviin sekä vapaaehtoistyöhön ja palkattuun ammattityöhön. Tutkimuksessa kysytään, miksi palveluja tuottavien järjestöjen ja yritysten välisen kilpailuneutraliteetin tulkinnoissa ja tätä koskevissa säädöksissä ollaan oltu Suomessa niin tarkkoja ja miksi aihe on noussut niin keskeiseksi keskusteltaessa järjestöjen roolista palvelujen tuottajana. Maaseudun pitkien etäisyyksien ja pienten asiakasmäärien palvelumarkkinoilla kilpailua suurempi ongelma on pikemminkin palvelutuottajien vähäinen määrä tai se, ettei tuottajia ja kilpailua ole lainkaan. Aiheellista on myös kysyä, mistä yritykset ja järjestöt kilpailevat, onko niiden tuottamien palvelujen sisältö sama, onko asiakasryhmä sama tai miten palvelujen tuottamiseen liittyvät laajemmat yhteiskunnalliset ja sosiaaliset tekijät tulee ottaa huomioon todellista kilpailutilannetta arvioitaessa. Tutkimus vahvistaa tarvetta keskustella ja tehdä poliittiset linjaukset siitä, miten Suomessa suhtaudutaan sellaisiin organisaatioihin, joiden lähtökohtana on taloudellisen voiton tavoittelun asemesta yhteiskunnallisen ongelman ratkaiseminen tai tietyn väestöryhmän, kuten lasten, vanhusten tai vammaisten tarpeisiin vastaaminen. Euroopan parlamentin tätä yhteisötaloutta koskeva päätös vuodelta 2009 velvoittaa jäsenmaat ottamaan omassa lainsäädännössään huomioon tämäntyyppisen sosiaaliset ja taloudelliset näkökohdat yhdistävän toiminnan.

Plexin B2 in mouse and zebrafish development

Plexins (plxn) are receptors of semaphorins (sema), which were originally characterized as axon guidance cues. Semaphorin-plexin signalling has now been implicated in many other developmental and pathological processes. In this thesis, my first aim was to study the expression of plexins during mouse development. My second aim was to study the function of Plexin B2 in the development of the kidney. Thirdly, my objective was to elucidate the evolutionary conservation of Plexin B2 by investigating its sequence, expression and function in developing zebrafish. I show by in situ hybridisation that plexins are widely expressed also in the non-neuronal tissues during mouse development. Plxnb1 and Plxnb2, for example, are expressed also in the ureteric epithelium, developing glomeruli and undifferentiated metanephric mesenchyme of the developing kidney. Plexin B2-deficient (Plxnb2-/-) mice die before birth and have severe defects in the nervous system. I demonstrate that they develop morphologically normal but hypoplastic kidneys. The ureteric epithelium of Plxnb2-/- kidneys has fewer branches and a lower rate of proliferating cells. 10% of the embryos show unilateral double ureters and kidneys. The defect in the branching is intrinsic to the epithelium as the isolated ureteric epithelium grown in vitro fails to respond to Glial-cell-line-derived neurotrophic factor (Gdnf). We prove by co-immunoprecipitation that Plexin B2 interacts with the Gdnf-receptor Ret. Sema4C, the Plexin B2 ligand, increases branching of the ureteric epithelium in controls but not in Plxnb2-/- kidney explants. These results suggest that Sema4C-Plexin B2 signalling modulates ureteric branching in a positive manner, possibly through directly regulating the activation of Ret. I cloned the zebrafish orthologs of Plexin B2, Plexin B2a and B2b. The corresponding proteins contain the conserved domains the B-subfamily plexins. Especially the expression pattern of plxnb2b recapitulates many aspects of the expression pattern of Plxnb2 in mouse. Plxnb2a and plxnb2b are expressed, for example, in the pectoral fins and at the midbrain-hindbrain region during zebrafish development. The nearly complete knockdown of Plexin B2a alone or together with the 45% knockdown of Plexin B2b did not interfere with the normal development of the zebrafish. In conclusion, my thesis reveals that plexins are broadly expressed during mouse embryogenesis. It also shows that Sema4C-Plexin B2 signalling modulates the branching of the ureteric epithelium during kidney development, perhaps through a direct interaction with Ret. Finally, I show that the sequence and expression of Plexin B2a and B2b are conserved in zebrafish. Their knockdown does not, however, result in the exencephaly phenotype of Plxnb2-/- mice.

Kuntayhtymä Kaksineuvoisen palvelutuotannon kustannustehokkuus ja toimivuus

Tutkimuksessa analysoidaan Kuntayhtymä Kaksineuvoisen perusterveydenhuollon kustannustehokkuuden kehitystä vuosina 2007–2009. Sosiaali- ja vanhuspalvelujen osalta kustannustehokkuutta tarkastellaan kuntien oman palvelutuotannon kustannusten avulla vuosina 2007–2008 sekä kuntayhtymän palvelutuotannon kustannusten avulla vuosina 2009–2010. Lisäksi tutkimuksessa arvioidaan kuntayhtymän hallintomallin toimivuutta. Tulosten mukaan sairaankuljetuksen, kotisairaanhoidon, avohoidon kuntoutuksen ja kuntoutusosaston kustannustehokkuus/suhteellinen tehokkuus parani tai pysyi pääosin samalla tasolla vuosina 2007–2009. Lasten perhepäivähoidon sekä perhe- ja laitoshoidon kustannustehokkuus oli paranemassa verrattaessa vuosien 2007–2008 ja vuosien 2009–2010 välistä kehitystä. Sairaalahoidon, työterveyshuollon, terveysneuvonnan, avosairaanhoidon, hammashuollon ja ravintohuollon kustannustehokkuus/suhteellinen heikkeni vuosina 2007–2009. Lasten päiväkotihoidon ja vanhusten laitoshoidon kustannustehokkuus heikkeni verrattaessa vuosien 2007–2008 ja vuosien 2009–2010 välistä kehitystä. Myös vanhusten kotipalvelujen ja palveluasumisen kustannustehokkuus heikkenisi jossain määrin vastaavana jaksona. Lisäksi vammaisten ja mielenterveyskuntoutujien kustannustehokkuus oli heikkenemässä vuosina 2009–2010. Kun tarkasteltiin jäsenkuntien terveyspalvelujen kustannuseroa Etelä-Pohjanmaan keskiarvoon, havaittiin, että sekä perusterveydenhuollon, hammashuollon että ympäristöterveydenhuollon kustannukset olivat vuonna 2006 korkeammat kuin Etelä-Pohjanmaalla keskimäärin. Perus- ja ympäristöterveydenhuollon kustannukset laskivat vuonna 2007 alle Etelä-Pohjanmaan keskiarvon, mutta olivat sitä korkeammat hammashuollossa. Kaikissa toiminnoissa kustannukset ylittivät vuonna 2008 selvästi Etelä-Pohjanmaan keskiarvon. Kun tarkasteltiin kuntayhtymän terveyspalvelujen kustannusten kehitystä kuntayhtymän jäsenkuntien verotulojen kehitykseen, havaittiin, että kustannusten nousu oli vuosina 2007–2009 noin 1,3–1,8 kertaa suurempi kuin kuntien verotulojen suhteellinen keskimääräinen kasvu. Vuonna 2010 terveyspalvelujen kustannusten arvioidaan kasvavan, vaikka kuntien verotulot näyttäisivät vähenevän. Kun vertailukohteena oli Kauhavan kaupungin verotulojen kehitys, tulos oli vuosina 2007–2009 edellistä vastaava. Vuonna 2010 Kauhavan verotuloennuste on heikompi kuin jäsenkunnissa keskimäärin, jolloin ero näyttäisi olevan edellistä selvästi suurempi. Tulosten perusteella kustannussäästöjä olisi pyrittävä saamaan aikaan ensi sijassa avosairaanhoidon, terveysneuvonnan, työterveyshuollon, sairaalahoidon, hammashuollon, lasten päiväkotihoidon, vanhusten kotipalvelujen, laitoshoidon, palveluasumisen sekä ravintohuollon ja muiden tukipalvelujen järjestämiseen. Käytännössä kehittämistoimenpiteet olisi ulotettava koko palvelurakenteeseen. Tarvittavien toimenpiteiden suunnittelu ja toteuttaminen on kuntayhtymän tehtävä. Ehdotetut toimenpidekokonaisuudet olivat seuraavat: 1. Yhtenäistämällä ja tiivistämällä koko perusturvan palvelurakenne: ydinpalvelut, muut palvelut, tukipalvelut, 2. selvittämällä palvelujen tuottajavaihtoehdot ja pyrkimällä löytämään uusia tuotantotapoja, 3. laajentamalla merkittävästi yhteistyötä kuntien/muiden tuottajien kanssa tukipalveluissa: * uudelleenorganisoimalla ravintohuolto jokaisen terveysaseman alueella * integroimalla keskeiset taloushallintopalvelut muiden tuottajien kanssa 4. ottamalla käyttöön uudet tietotekniikan sovellukset, 5. siirtymällä yksikkökustannusbudjetointiin. Tutkimuksessa tarkasteltiin vielä kuntayhtymän hallintomallin toimivuutta kuntayhtymän perussopimuksen ja muiden säännösten näkökulmasta. Tarkastelun perusteella todettiin, että kuntayhtymän hallintomalli turvaa vahvan omistajaohjauksen jäsenkunnille ja erityisesti Kauhavan kaupungille. Se perustuu seuraaviin tekijöihin: 1) Perussopimuksen mukaan päätösvalta kaikissa kuntalainsäädännön mukaan valtuustolle kuuluvissa asioissa on jäsenkuntien valtuustoilla, jotka suoraan voivat päättää keskeisistä kuntayhtymän toiminnan ja talouden asioista. 2) Perussopimuksen mukaan kuntayhtymän talouden mitoituksen lähtökohtana ovat kuntien rahoitussopimukset. Kuntakohtaisten rahoitussopimusten yhteenlasketusta määrästä muodostuu kuntayh-tymän talousarvioon kuntien maksuosuuksien kokonaismäärä. Tämä tarkoittaa, että kuntayhtymän talousarvio tulee tasapainottaa jäsenkuntien hyväksymään rahoitustasoon. 3) Perussopimus takaa omistajakunnille osallistumisen talousarvion ja taloussuunnitelman valmiste-luun, sillä näiden valmistelun yhteydessä kuntayhtymän tulee käydä jäsenkuntien kanssa neuvottelut perusturvan järjestämisestä ja rahoitussopimuksista. 4) Kauhavan kaupunki voi ehdottoman enemmistön turvin käyttää tarvittaessa yksin yhtymähallituksen päätösvaltaa. Käytännössä omistajaohjaus ei välttämättä toimi omistajakuntia ja erityisesti pääomistajaa tyydyttävällä tavalla. Tällöin syyt ovat pikemminkin muualla kuin itse hallintojärjestelmässä. Omistajaohjauksen tavoitteiden toteuttamiseksi tarvitaan aitoa käytännön yhteistyötä kuntayhtymän omistajatahon ja kuntayhtymän välillä. Omistajakuntien ja kuntayhtymän välillä tarvitaan vahva ja avoin yhteisymmärrys palvelutuotannon kustannusten reunaehdoista. Tämä koskee myös omistajakuntien kunnallishallitusten ja kuntien yhtymähallitusjäsenten välistä vuorovaikutusta.