Arvoisat liittomme Toimihenkilöt ja Jäsenet sekä lehtemme Asiamiehet

12 x 16 cm

Hoitotyön kirjaamisen kehittäminen Malmin kotisairaalassa

Tämän kehittämistyön tarkoituksena oli kehittää hoitotyön kirjaamista toimintatutkimuksellista lähestymistapaa käyttäen Malmin kotisairaalassa Akuuttisairaaloiden hoitotyön tavoitteiden mukaisesti ja kuvata kotisairaalan hoitotyön erityispiirteitä kirjaamisen osalta. Kehittämistyössä tehtävänä oli kartoittaa tärkeimmät kehittämisalueet kirjaamisen osalta ja kuvata työyhteisön näkemys kehittämistyöstä vuoden lopussa ja selvittää jatkokehittämishaasteet seuraavalle vuodelle. Tavoitteena oli parantaa hoitotyön laatua ja vaikutuksia. Kehittämistyö tapahtui vuonna 2006 ja siihen osallistui koko työyhteisö. Lähtötilanteessa kartoitettiin hoitotyön kirjaamisen kehittämisalueita arviointilomakkeen ja keskustelun avulla. Kehittämistyöhön kuuluivat useat kehitystyökokoukset, joissa keskustelun ja kirjallisen materiaalin avulla käsitteellistettiin prosesseja, kehitettiin uusia toimintatapoja ja arvioitiin toimintaa. Lisäksi hoitotyöntekijät kävivät koulutuksissa kehittämistyön aikana. Kehittämistyössä kirjaamisen kehittämisen teema-alueet olivat: hoitotyön suunnitelma, lääkehoidon toteutuksen kirjaaminen, kivun hoito ja ohjaus ja potilaiden kokemusten kirjaamisen lisääminen. Kehittämistyössä käytettiin lähestymistapana käytännöllistä toimintatutkimusta, jossa vastuuhenkilö ja työyhteisön jäsenet määrittelivät yhdessä ongelmat ja niiden syyt ja suunnittelivat tarvittavat toiminnat ongelmien ratkaisemiseksi. Toimintatutkimus oli sopiva lähestymistapa, koska kehittämistyöllä pyrittiin vastaamaan johonkin käytännön toiminnassa havaittuun ongelmaan ja kehittämään jo olemassa olevaa käytäntöä paremmaksi. Kehittämistyön tuloksena parannettiin kirjaamiskäytäntöjä hoitotyön suunnitelman, lääkehoidon, kivun hoidon, ja ohjauksen suhteen, laadittiin kirjallisia ohjeita, luotiin toimintaprosesseja ja laadittiin kirjaamisen kriteerit Malmin kotisairaalaan ja selvitettiin jatkokehittämishaasteet. Kehittämistyö jatkuu edelleen raportin kirjoittamisen jälkeen. Hoitotyön suunnitelman kirjaamisessa käsitteiden ja termien sisällön ymmärtäminen loi yhteistä hoitotyön ammattikieltä. Hoidon prosessimallin avulla hoitotyöntekijä voi jäsentää paremmin potilaan hoitotapahtuman kirjaamista. Yhteiset toimintatavat lääkehoidossa minimoivat mahdollisia virheitä ja yhteisesti sovitut kirjaamisen kriteerit parantavat hoitotyön laatua. Kirjalliset ohjeet auttavat potilaiden kivun hoitoa ja ohjausta. Potilaslähtöinen kirjaaminen sisältää potilaan kokemuksia esimerkiksi terveydentilastaan, kivustaan, oireistaan ja toiveista hoidon suhteen.

Voimalaitostutkimuksen teknologiastrategia

Tässä diplomityössä muodostettiin Lappeenrannan teknillisen korkeakoulun voimalaitostekniikan laboratorion tutkimustyötä palveleva teknologiastrategia. Teknologiastrategian muodostaminen aloitettiin tarkastelemalla energiateollisuuden trendejä ja kehitysnäkymiä sekä voimalaitosalan tutkimus- ja kehityspalveluiden tarpeita haastattelemalla energia-alalla toimivia yrityksiä. Tarkastelujakson jälkeen pidettiin strategiapalavereita laboratorion henkilökunnan kanssa. Palavereissa keskusteltiin energiateollisuuden trendeistä, laboratorion omista osaamisalueista sekä mahdollisista panosalueista, joihin strategiassa sitoudutaan panostamaan. Strategiassa keskeisimmiksi panosalueiksi valittiin kaukolämpöala sekä kaasunpolttotekniikan tutkiminen, joista varsinkin kaukolämpöalalla on jo saavutettu hyviä tuloksia. Kasvualueena kaasunpolttotekniikan tutkiminen on kuitenkin merkittävämpi tulevaisuuden kannalta, sillä kaasun käytön uskotaan jatkavan kasvuaan. Teknologiastrategian laatiminen koettiin henkilökunnan keskuudessa varsin hyödylliseksi, sillä nyt kaikki tutkimusryhmän jäsenet ovat paremmin perillä omista osaamisalueista, taloudellisesta tilanteesta sekä valituista kasvu- ja panosalueista. Rahoituspuolta tarkasteltaessa energia-alan yritysten haastattelut sekä vierailut olivat varsin hyödyllisiä, sillä nyt saatiin luotua muutama uusi yrityskontakti sekä parannettua suhteita moneen alalla varsin merkittävään yritykseen. Tulevaisuudessa uusia tutkimushankkeita käynnistettäessä otetaan varmasti voimalaitostekniikan laboratorio entistä paremmin huomioon. Myös laboratorion omia tutkimusprojekteja varten on todennäköisesti helpompi saada rahoitusta. Nyt aloitettu teknologiastrategian muodostaminen jatkuu vielä tämän diplomityön jälkeenkin, sillä strategia vaatii vähintäänkin vuotuista tarkistamista. Vuoden välein tulee strategiaan kirjata mahdolliset muutokset omista osaamisalueista, teollisuuden sidosryhmien tarpeista sekä energia-alalla vallitsevista trendeistä.

Olipa kerran muutos - Narratiivinen tutkimus organisaatiosta sisäisten ja ulkoisten muutospaineiden keskellä

Tutkimus kuvaa tarinallisuuden kautta organisaation sisäistä muutosta organisaation toimiessa muuttuvassa toimintaympäristössä. Teoriaosan keskeisinä käsitteinä ovat sosiaalinen identiteetti organisaatiossa sekä muutosjohtaminen. Tutkimus selvittää, miten jatkuva organisatorinen ja toimintaympäristöllinen muutos vaikuttivat organisaation muutoskykyyn ja sen jäseniin, minkälaista muutosjohtamista organisaatio muutostilanteessa tarvitsee ja millaisia vaikutuksia muutoksilla oli organisaation sisällä esiintyviin sosiaalisiin identiteetteihin. Organisaatiomuutos ilmeni organisaation työntekijöissä erilaisina reaktioina: osa menetti uskonsa organisaatioon, toiset turhautuivat ja kaipasivat vahvistusta toiminnalleen ja kolmansilla työn sujuminen nousi keskiöön. Muutospaineiden keskellä organisaatiossa tarvitaan uskottavaa muutosviestintää ja johtavaa identiteettiä, johon kaikki organisaation jäsenet voivat samaistua. Tämän sosiaalisen identiteetin synnyn mahdollistaa organisaation johdon aktiivinen muutosprosessin johtaminen. Myös keskijohdon rooli johdon muutosviestin vahvistamisessa on tärkeä muutosprosessin onnistumiselle ja sisäistämiselle. Muutoksen johtamisessa on oleellista ottaa ihmisten johtaminen osaksi päivittäistä toimintaa. Organisaation jäsenten tunnepohjaisen sitouttamisen kautta saavutetaan mahdollisuus toteuttaa onnistunut muutosprosessi. Keskijohdon tehtävänä on viestiä ylimmän johdon visio työntekijätasolle uskottavasti, jotta muutokseen sitoudutaan. Muutosprosessin onnistumista tulee seurata ja tukea organisaation johdon taholta.

Ikääntyvien työkyky ja työkykyä ylläpitävä toiminta, case Stora Enson Anjalankosken tehtaat

Työkyky koostuu psyykkisestä, sosiaalisesta ja fyysisestä osa-alueesta. Psyykkinen osa-alue koostuu jaksamisesta, sitoutumisesta, vuorovaikutuksesta sekä osaamisesta eli siis lähinnä yksilön ominaisuuksista, kun taas sosiaaliseen työkykyyn vaikuttavat myös työyhteisön jäsenet, työympäristö sekä organisaatiokulttuuri. Fyysinen työkyky koostuu pääosin niistä fyysisen toimintakyvyn ominaisuuksista, joita työn suorittamisessa tarvitaan. Toimintakyky määrittää myös sosiaalista ja psyykkistä työkykyä, siltä osin kun sitä tarvitaan työstä selviytymisessä. Ikääntyminen asettaa haasteita mutta myös mahdollisuuksia työkyvylle. Selkeintä heikkeneminen on fyysisellä osa-alueella, kun taas sosiaalisen ja psyykkisen osa-alueen heikkeneminen ei yleensä näy työiässä. Päinvastoin, ikääntymisen on todettu parantavan esim. sosiaalisia taitoja ja lisäävän arkipäivän viisautta.Työkykytoiminnalla pyritään ylläpitämään työkykyä tai ehkäisemään tai korjaamaan työkyvyn alenemaa. Se voi kohdistua yksilöön, työyhteisöön tai koko organisaatioon. Toiminnan onnistuminen edellyttää kaikkien organisaation tai työyhteisön jäsenten osallistumista ja sitoutumista toimintaan, ja onnistuneen työkykytoiminnan seurauksena hyötyvät työntekijän ja yrityksen lisäksi yhteiskunta. Työkykytoiminnan keinoja ovat työn, yksilön, esimiestyön sekä työyhteisön kehittäminen.Stora Enson Anjalankosken tehtailla toteutettiin kolmevuotinen ikääntyvien työkykyprojekti, jonka tavoitteena oli työ- ja toimintakykyä parantamalla ehkäistä ennenaikaista eläköitymistä ja säilyttää ikääntyvien hiljainen tieto mahdollisimman pitkään yrityksessä. Projektin jäsenien työkyky oli jo varsin korkea jo projektin alussa, mutta se onnistuttiin pitämään ikääntymisestä huolimatta korkealla tasolla projektin aikana. Projektin jäseniin kohdistuneen tutkimuksen perusteella tärkeimmäksi työkyvyn määrittäjäksi nousivat työtehtävät tai paremminkin niiden soveltuminen yksilön tarpeisiin, kykyihin ja arvostuksiin.

Luottamuksen rooli asiakaslähtöisessä myyntitoiminnassa. Case: Kymen Viestintä Oy - myyntiryhmä

Tutkielman tarkoitus oli selvittää luottamuksen rakentumista asiakkaan ja myyjän välillä vuorovaikutustilanteissa kuten myyntineuvotteluissa. Keskeistä tarkastelussa olivat sujuvan vuorovaikutuksen vaatimukset, luottamuksen rakentaminen ja asiakastyytyväisyys. Työssä etsittiin myös käytännön keinoja luottamuksen rakentamiseen ja asiakkaan tyytyväiseksi saamiseen. Tutkimus toteutettiin case-tutkimuksena puolistrukturoiduilla teemahaastatteluilla. Haastateltavina olivat kaikki ilmoitusmyyntiryhmän jäsenet. Haastatteluja tehtiin yhteensä 6 kappaletta. Analyysi, tulokset ja johtopäätökset perustuivat tutkimuksen tekijän omiin tulkintoihin, jotka perustuivat haastatteluista saatujen havaintojen vertailusta teoriaan. Tutkimuksen tuloksena oli, että luottamusta asiakkaan ja myyjän välille rakentaa ammattitaito, lupausten pitäminen, yhteiset tavoitteet, onnistumiset, dialogi ja tiedon jakaminen. Luottamuksen avulla myyjä saa aikaan vuorovaikutuksessa myös asiakastyytyväisyyttä. Asiakastyytyväisyys lisää vuorostaan luottamusta asiakassuhteessa ja helpottaa vuorovaikutusta.

Toimintolaskentajärjestelmän kehittäminen, Case: Xyrofin Oy

Tutkielman tavoitteena on toimintolaskentajärjestelmän kehittäminen osaksi case-yrityksen johdon informaatiojärjestelmää. Tutkielman empiirisessä osassa selvitetään haastattelujen ja osallistuvan havainnoinnin avulla toimintolaskennan asema ja nykytila sekä sille asetettavat tavoitteet. Tutkimusmetodologia on konstruktiivinen ja metodi case-tutkimus. Case-yrityksessä käytettiin toimintolaskentaa yrityksen kehittämisprojektissa vuonna 1997. Sen hyväksikäyttö on muuten ollut vähäistä. Yrityksen omistussuhteissa tapahtuneet muutokset, siitä johtuva resurssipula sekä taulukkolaskennalla toteutetun laskentamallin kankeus ovat olleet siihen osittain syynä. Toimintolaskenta rinnakkaisena laskentajärjestelmänä on jäänyt toissijaiseksi. Yrityksen johtoryhmän jäsenet odottavat toimintolaskentajärjestelmältä tällä hetkellä ensisijaisesti tuotekoodi- ja asiakaskannattavuuksien selvittämistä. Yksinkertaistamalla mallia ja helpottamalla päivittämistä saadaan tuotekoodien kustannukset ja kannattavuudet nopeammin. Yhdistämällä ne muista tietojärjestelmistä saataviin tietoihin pystytään tarvittaessa laskemaan asiakaskannattavuudet. Johtoryhmä saa näin tarvitsemansa kannattavuustiedon tuotteista ja asiakkaista päätöstensä tueksi.

Kohti omaa kotia : kokemuksia draamamenetelmän käytöstä itsenäistä asumista tavoittelevien mielenterveyskuntoutujien toimintaterapiaryhmästä

Toteutimme opinnäytetyömme tutkimuksen seitsemän mielenterveyskuntoutujan toimintaterapiaryhmässä. Työssämme tutkimme miten draamaa voi hyödyntää mielenterveyskuntoutujien toimintaterapiaryhmässä, jonka aiheena oli itsenäinen asuminen. Lisäksi tutkimme miten ryhmän jäsenet motivoituivat osallistumaan draamaharjoitteisiin ja kuinka he kokivat harjoitteet ryhmässä. Tämän opinnäytetyön avulla voimme kuvailla mielenterveyspuolella työskenteleville toimintaterapeuteille kokemuksiamme siitä, miten onnistuimme hyödyntämään draamamenetelmää itsenäiseen asumiseen liittyen. Toivomme, että työmme rohkaisee useampia toimintaterapeutteja käyttämään ja yhdistämään draamaa erilaisten sosiaalisten-, psyykkisten-, eettisten- ja prosessitaitojen harjoittelemiseen. Lisäksi työmme tarkoituksena on tuoda tietoa Espoon mielenterveys- ja päihdepalvelun työntekijöille, palveleeko draama menetelmänä heidän asiakasryhmäänsä mielenterveyspuolella sekä rohkaista ja kannustaa työntekijöitä käyttämään draama menetelmää enemmän työssään. Opinnäytetyömme on empiirinen yksittäistutkimus. Tutkimusaineisto koostui kymmenestä harjoitteesta, johon kuului kaksi tutustumisharjoitusta, kaksi lämmittelyharjoitusta ja kuusi draama harjoitusta. Aineisto kerättiin draamaharjoitteista havainnoimalla ja harjoitteiden jälkeen ryhmän jäsenten suullisesta palautteesta. Havainnointi oli osallistuvaa havainnointia. Aineiston analyysissä käytimme teorialähtöistä analyysiä. Tutkimustuloksemme perusteella draamamenetelmä on joustava menetelmä, jota voidaan soveltaa mielenterveyskuntoutujille ryhmän tavoitteiden ja ryhmän jäsenten taitojen mukaiseksi. Kokemuksellisena menetelmänä draaman kautta itsenäiseen asumiseen liittyvät asiat jäivät paremmin mieleen, koska harjoitteen aikana keskittymiskyky lisääntyi. Ryhmän jäsenten osallistumismotivaatioon ja kokemukseen vaikutti aikaisempi kokemus draamamenetelmistä, henkilön arvomaailma, ryhmän kokoonpano, draamaharjoitteen luonne sekä kokemus itsestään toimijana.

Virtuaaliyhteisön tiedon jakamisen toimintaympäristö

Tässä tutkielmassa tutkitaan, miten luodaan tuloksellisesti toimiva tiedon jakamisen toimintaympäristö, missä virtuaaliyhteisön jäsenet voivat jakaa päivittäiset tiedon jakamisen prosessit ja luoda tietopääomaa. Tämä tutkielma luo kokonaiskäsityksen siitä, mitä tekijöitä tarvitaan ja miten tekijöiden välisellä vuorovaikutuksella luodaan tulokselliset tiedon jakamisen olosuhteet. Toisaalta virtuaaliyhteisöjen jäsenten tulee tietää kriittiset tiedon jakamisen esteet, jotka estävät tiedon jakamisen olosuhteiden kehittymistä. Kirjallisuustutkimukseen perustuen tutkielma esittää, että tuloksellisesti toimivien virtuaaliyhteisöjen tiedon jakamisen toimintaympäristö voidaan luoda tietojohtamisen sosioteknisen lähestymistavan sosioteknisten tasojen ja sosiaalisen pääoman vuorovaikutuksella. Rakentamalla sosiotekniset tasot tietojohtamisen järjestelmiin ja asettamalla ne vuorovaikutukseen sosiaalisen pääoman kanssa kyetään tiedon jakamisen olosuhteisiin myötävaikuttamaan. Samalla tiedon jakamisen esteiden vaikutusta kyetään vähentämään tai poistamaan.

Tehdas yhdistää ja erottaa Verlassa 1880-luvulta 1960-luvulle

Tehdasyhdyskunnat on nähty usein jo kadonneen yhteisöllisyyden näyttämöinä, joissa kaikki yhdyskunnan jäsenet olivat kuin yhtä suurta perhettä – tai sitten ristiriitojen täyttäminä taistelukenttinä. Onko kaksijakoinen näkemys kuitenkin liian yksioikoinen? Mikä oikein oli tehtaan vaikutus yhdyskunnan yhteisyyteen? Inkeri Ahvenisto tutkii tehtaan tapoja rakentaa yhteisyyttä ja eroja pohjoiskymenlaaksolaisessa Verlan pahvitehdasyhdyskunnassa. Verla on mielenkiintoinen tutkimuskohde, koska yhdyskunnan kohtalaisen pieni koko sallii sen tutkimisen ruohonjuuritasolla tehtaan perustamisesta lakkauttamiseen saakka. Lisäksi Verla rakentaa voimakkaasti populaaria historiakuvaa Unescon maailmanperintökohteena. Mikä merkitys yhteisyydelle oli tehdasyhdyskunnan maantieteellä ja arkkitehtuurilla, ihmisillä verkostoineen, tehdastyöllä, politiikalla, paternalismilla ja hyvinvointikapitalismilla? Tehdasyhdyskunnan arki ja asukkaat pääsevät teoksessa ääneen laajan muistitietoaineiston kautta. Muistitietoa tulkitaan herkästi ja oivaltavasti, samalla kun se elävöittää kokonaisuutta. Kirja muodostaa kuvan yhdyskunnasta, jonka menneisyydessä on monta ääntä ja ulottuvuutta.

Lautakuntien toiminnan arviointi Case: Lappeenrannan kaupunki

Pro gradu- tutkielma tehdään Lappeenrannan kaupungin tarkastuslautakunnan toimeksiannosta. Tutkimuksen kohteena on Lappeenrannan kaupungin neljä lautakuntaa. Tutkimuksen tarkoituksena on arvioida näiden lautakuntien toimintaa. Tutkimuksessa selvitetään, tekevätkö lautakunnat sitä työtä mitä niiden tulisi tehdä ja mitä niiden odotetaan tekevän. Varsinainen tutkimusongelma on: kuinka hyvin lautakunnan ja virkamiesjohdon väliset odotukset lautakuntien toiminnasta kohtaavat? Kyseessä on kvalitatiivinen casetutkimus. Haastatteluissa käytetään tutkimusmenetelmänä teemahaastattelua ja lautakuntien jäsenille tehdään kirjallinen kysely puolistrukturoidun kyselyn muodossa. Aineisto analysoidaan teemoittelemalla. Tutkimuksen johtopäätöksenä esitetään, että virkamiesjohdon, lautakuntien puheenjohtajien ja lautakunnan odotukset lautakuntien toimintaa kohtaan eivät aina kohtaa. Lautakunnan puheenjohtaja ja toimialajohtaja voivat olla odotuksissaan hyvin samoilla linjoilla, mutta lautakunnan jäsenet voivatkin odottaa aivan eri asioita.

Osaamisen vahvistuminen fysioterapiaosastolla oppivan organisaation ja yhteistoiminnallisen oppimisen viitekehyksessä

Työyhteisöt muuttuvat yhteiskunnan mukana. Sosiaalisesti jaetusta osaamisesta ja tiedon hallitsemisesta on tullut yhä tärkeämpää. Työtä, työyhteisöjä ja organisaatioita voidaan kehittää tietoisen oppimisen näkökulmasta. Tiedon rakentumista sosiaalisen vuorovaikutuksen kautta voidaan lähestyä kollaboratiivisen, yhteistoiminnallisen oppimisen näkökulmasta, jolla tarkoitetaan sitä miten rajatun yhteisön jäsenet rakentavat yhteistä ymmärrystä oppimisen kohteena olevasta ilmiöstä. Oppivassa organisaatiossa osaamisen vahvistuminen voi tapahtua käytännössä käynnistämällä oman toiminnan yhteistoiminnallinen kehittäminen. Tämän kehittämis- ja opinnäytetyön tarkoituksena oli kehittää yhteistoiminnalliseen oppimiseen ja ongelmanratkaisuun perustuva toimintatapa, joka toimii fysioterapiaosaston osaamisen vahvistumisen apuna oppivan organisaation viitekehyksessä. Kehittämistyö toteutettiin toimintatutkimuksena. Tutkimukseen osallistuivat työyhteisössä työskentelevät fysioterapeutit ja liikunnanohjaajat. Aineisto kerättiin kahdella teemoitetulla kyselyllä ja kahdella teemamuotoista ryhmähaastattelua mukailevalla haastattelulla. Kysely- ja haastatteluaineistot analysoitiin sisällönanalyysillä. Yhteistoiminnallisessa oppimisessa on kysymys uudenlaisesta ammatillisesta kulttuurista. Työyhteisössä tapahtuvat muutokset edellyttävät yhteisiä ammatillisia keskusteluja ja pohdintoja. Se on kasvua sosiaalisesti vastuulliseen ryhmän jäsenyyteen, jossa jokainen antaa oman panoksensa ja koettu vastuu on yhteinen ja jaettu. Tämän kehittämis- ja opinnäytetyön tulosten perusteella fysioterapiaosaston työntekijöiden mielestä yhteistoiminnallisen toimintatavan käyttämistä osaston toiminnan kehittämisessä tuki se, että työyhteisössä toimivat näkivät työnsä positiivisena haasteena, arvostivat toisiansa ja heillä oli hyvä keskinäinen luottamus. Toimintatapaa tukevana pidettiin myös sitä, että esimerkiksi asiakastyytyväisyys ja siitä huolehtiminen katsottiin olevan jokaisen vastuulla yhteisöllisesti ja yksilöllisesti. Saatua tietoa voidaan hyödyntää muun muassa kehittämis- ja kasvutarpeita havainneissa työyhteisöissä, sillä työympäristöllä ja organisaation ilmapiirillä on keskeinen merkitys osaamisen kehittämisessä ja soveltamisessa. Se voi rohkaista ammatilliseen uusiutumiseen ja innovatiivisuuteen.

Puolustusrutiinit organisaation oppimisessa

Tutkimuksessa selvitettiin Chris Argyriksen käsitettä puolustusrutiinit. Koska niiden tutkimus on jäänyt vähäiseksi, työn tarkoitus oli selvittää, voidaanko kohdeorganisaatiossa osoittaa olevan käyttäytymismalleja, jotka viittaisivat puolustusrutiinien olemassaoloon. Teoriaosassa lukija johdateltiin aiheeseen selvittämällä, kuinka organisaatio on osa ympäröivää maailmaa ja sitten, kuinka tärkeää oppiminen on yrityksen menestymiselle ja olemassaololle. Puolustusrutiinien teoriaa tutkittiin pääasiassa Chris Argyriksen materiaalin avulla. Tutkimus oli laadullinen puolistrukturoitu yksilöhaastattelu valitussa kohdeyrityksessä. Empiriaosuuden alussa kerrottiin haastateltavista sekä kohdeyrityksestä ja tutkimuksen suorittamisesta. Lopuksi haastattelujen tulokset esiteltiin lukijalle. Tutkimuksen tuloksien mukaan kohdeorganisaatiossa voitiin havaita lukuisia tilanteita, joissa puolustusrutiinit vaikuttivat jopa hyvinkin voimakkaasti. Lisäksi eri organisaatiotasojen välillä havaittiin toisistaan poikkeavia näkemyksiä. Siksi organisaation jäsenet eivät pystyneet muodostamaan yhtenäistä käsitystä organisaation toiminnasta ja ongelmista. Tämä vaikeuttaa organisaation oppimista, ympäristön muutokseen reagointia ja lopulta yrityksen menestymistä. (Argyris 1996, 67)