Inhimillinen virhe osana onnettomuuden syntyä

Tutkimuksen tavoitteena oli muodostaa teoriapohja aineiston analyysiin ja saada tätä kautta vastaus tutkimuskysymykseen. Tutkimuksen päätehtävä oli arvioida Reasonin mallin soveltuvuutta tutkimukseen valittujen tutkintaselostusten analyysissa. Tutkimuksen kirjallisuuskatsaus vastasi alatutkimuskysymyksiin miten turvallisuuskulttuurilla pyritään vähentämään onnettomuuksia ilmailussa ja miten Reason selittää inhimillisen virheen syntyä virhemalliteoriallaan. Aihe pohjautuu lentoturvallisuuteen ja on siksi tärkeä tutkimuskohde. Inhimillisiä virheitä ei voida kitkeä pois, mutta tilastoja kyetään parantamaan tutkimalla aihetta. Tutkimusmenetelmänä käytettiin sisällönanalyysia. Laajalla kirjallisuuskatsauksella kiteytettiin Reasonin virhemalliteoria, jonka pohjalta tutkimusaineistoa analysoitiin. Tämän menetelmän tukena käytettiin laadullista luokittelua, jolla aineistoa ryhmiteltiin analyysipohjan ehdoilla aktiivisiin ja latenttisiin virheisiin. Aktiiviset virheet jaettiin edelleen tieto-, taito- ja sääntöpohjaisiin virheisiin. Turvallisuuskulttuuri vaikuttaa organisaation jokaisella tasolla. Se edistää turvallisuutta esi-merkiksi vaikuttamalla työntekijään siten, että hän tarvittaessa kykenee turvallisesti soveltamaan tilanteen vaatiessa. Turvallisuuskulttuurin avulla on mahdollista vähentää henkilöstön aiheuttamia vaaratilanteita ennakoinnilla, asenteisiin vaikuttamalla ja painottamalla, että turvallisuus on koko organisaation tehtävä. Reason ottaa kattavasti huomioon inhimillisen virheen eri syntyperät. Hän korostaa latenttisten virheiden merkittävyyttä onnettomuuksien ja vaaratilanteiden synnyssä. Näitä virheitä saattaa piillä organisaation normeissa, ohjeissa, säännöissä tai esimerkiksi fyysisissä suojissa. Turvallisuuden edistämiseksi juuri latenttisiin virheisiin kannattaa keskittyä. Molemmista tutkintaselostuksista tulee luonteva luokittelu aktiivisiin ja latenttisiin virheisiin. Analysoidut aktiiviset virheet saadaan pääasiassa jaettua edelleen alaluokkiin Reasonin virhemallin mukaisesti. Mikään virhetyyppi ei toistu huomattavasti useampaan kertaan, vaan virheitä on tutkintaselostuksissa tapahtunut monipuolisesti. Molemmissa tutkintaselostuksissa on onnettomuuteen myötävaikuttavia tekijöitä, joten on mahdollista havaita, miten organisaation eri tasoilla suojakennot tulevat läpäistyiksi ja monen sattuman kautta päädytään vaaratilanteeseen. Tutkimus osoittaa, että vaaratilanteen tai onnettomuuden syy on harvoin kenenkään yksittäisen ihmisen, vaan organisaatiossa piilevien latenttisten virheiden.

Inhimillisten virheiden tarkastelu ydinvoimalaitosten käyttökokemusten hyödyntämisessä

Tässä työssä on kuvattu ydinvoimalaitosten käyttökokemusten tutkimusta keskittyen erityisesti inhimillisten toimintojen tarkasteluun. Työssä on kerrottu kansainvälisistä vaatimuksista ja järjestöistä sekä yleisesti käyttökokemusten tutkimuksessa käytössä olevista menetelmistä keskittyen perussyyanalyysimenetelmiin. Suomen osalta työssä on käsitelty lainsäädännön asettamia velvoitteita ja muita vaatimuksia, jotka ydinvoima-alalla koostuvat lähinnä Säteilyturvakeskuksen YVL-ohjeista. Viranomaisena toimivan Säteilyturvakeskuksen, alan tutkimusta suorittavan Valtion teknillisen tutkimuskeskuksen ja Teollisuuden Voima Oy:n käyttökokemusten tutkimiseen liittyvät organisaatiot ja menettelytavat on esitelty. Fortum Power and Heat Oy:n omistaman ja käyttämän Loviisan ydinvoimalaitoksen käyttökokemusten hyödyntäminen on käsitelty tarkemmin. Loviisan voimalaitoksen organisaatio ja käyttökokemusten sekä inhimillisten virheiden käsittelymenetelmiä on esitelty ja analysoitu. Työn alkuvaiheessa Loviisan voimalaitoksella inhimillisistä virheistä kerätystä tiedosta koottu tietokanta järjesteltiin kuntoon. Järjestelyn jälkeen tietoa analysoitiin ja analysoinnin tulokset on esitetty tässä työssä. Sekä järjestelyn että analysoinnin aikana havaitut kehityskohteet kirjattiin muistiin. Pienet toimenpiteet suoritettiin heti ja suuremmat kirjattiin tämän työn toimenpide-ehdotuksiin. Kehittämiskeinoja on ehdotettu virheiden luokittelumenetelmään ja käyttökokemusten käsittelymenetelmiin.

Maritime safety in the Gulf of Finland. Evaluation of the regulatory system

Growing traffic is believed to increase the risk of an accident in the Gulf of Finland. As the consequences of a large oil accident would be devastating in the vulnerable sea area, accident prevention is performed at the international, regional and national levels. Activities of shipping companies are governed with maritime safety policy instruments, which can be categorised into regulatory, economic and information instruments. The maritime regulatory system has been criticised for being inefficient because it has not been able to eliminate the violations that enable accidents. This report aims to discover how maritime governance systems or maritime safety policy instruments could be made more efficient in the future, in order to improve the maritime safety level. The results of the research are based on a literature review and nine expert interviews, with participants from shipping companies, interest groups and authorities. Based on the literature and the interviews, a suggestion can be made that in the future, instead of implementing new policy instruments, maritime safety risks should be eliminated by making the existing system more efficient and by influencing shipping companies’ safety culture and seafarers’ safety related attitudes. Based on this research, it can be stated that the development of maritime safety policy instruments should concentrate on harmonisation, automation and increasing national and cross-border cooperation. These three tasks could be primarily accomplished by developing the existing technology. Human error plays a role in a significant number of maritime accidents. Because of this, improving companies’ safety culture and voluntary activities that go beyond laws are acknowledged as potential ways of improving maritime safety. In the future, maritime regulatory system should be developed into a direction where the private sector has better possibilities to take part in decision-making.

Inhimillinen pääoma ja koulutuspolitiikka OECD arvioiden valossa

Katsauksessa käsitellään OECD:n ja EU:n piirissä viime vuosina tehtyä työtä koulutuksen taloudellisen analyysin alueella.

Inhimillinen pääoma puolustusvoimien hallintoyksikön tulosjohtamisessa

Inhimillisellä pääomalla on merkitystä kaikissa toimivissa organisaatioissa. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää puolustusvoimien hallintoyksikön tulosjohtamisen edellyttämää inhimillistä pääomaa ja sen kehittämistä. Tutkimus toteutettiin tapaustutkimuksena maavoimien joukko-osastossa. Aineistoa kerättiin sekä kvantitatiivisesti että kvalitatiivisesti. Tutkimuksen tulosten mukaan joukko-osaston tulosjohtaminen edellyttää nykyistä enemmän koulutusta asian kanssa toimiville henkilöille. Koulutusta tulee kehittää järjestämällä koulutusta kaikilla upseeritutkinnon jälkeisillä kursseilla. Tutkimuksessa käsitellyllä osaamisella on merkitystä joukko-osastossa ja sitä voidaan kehittää koulutuksen lisäksi suunnitelmallisilla henkilösijoituksilla. Tulosjohtamiseen liittyvässä kodifioidussa tiedossa todetaan puutteita, jolloin hiljaisen tiedon merkitys korostuu.

Potilaan hoitaminen diagnostisessa radiografiassa ja sen kuormittavuus röntgenhoitajan arvioimana - tavoitteena inhimillinen ja turvallinen kuvantamistapahtuma

Hyvä työ on tavoite, jonka saavuttamisesta hyötyvät sekä työntekijät että työnantajat ja erityisesti asiakkaat. Tässä tutkimuksessa mielenkiinto on diagnostisessa radiografiassa ja röntgenhoitajan kuormittumisessa, joista kummastakin on löydettävissä suhteellisen vähän tietoa. Tutkimuksen näkökulma rajattiin diagnostisen radiografian sisältöön ja erityisesti potilaan hoitamiseen. Tarkoituksena oli kuvata kuvantamistapahtuman aikainen potilaan hoitaminen ja röntgenhoitajan kuormittuminen sekä niihin yhteydessä olevat tekijät. Potilaan hoitaminen määriteltiin aihetta koskevan esitutkimuksen perusteella toiminnaksi, jonka tavoitteena on potilaan kannalta inhimillinen ja turvallinen kuvantamistapahtuma. Inhimillisyys- ja turvallisuustoimintojen kuvaaminen perustui esitutkimuksen lisäksi diagnostista radiografiaa kuvaavaan aikaisempaan kirjallisuuteen. Kuormittumista tarkastellaan työn vaatimusten ja voimavarojen välisenä ristiriitana. Tutkimuksen empiirinen osa oli luonteeltaan poikkileikkaustutkimus. Aineisto kerättiin syksyllä 2008 tutkimusta varten laadituilla aineistonkeruulomakkeilla viiden (5) suomalaisen kuvantamiskeskuksen eri yksiköissä (n=60) työskenteleviltä röntgenhoitajilta (n = 596; vastausosuus 76 %). Aineisto analysoitiin kuvailevan tilastotieteen menetelmillä. Potilaan hoitamiseen ja röntgenhoitajan kuormittumiseen yhteydessä olevia tekijöitä tutkittiin käyttämällä Mann-Whitneyn U –testiä ja Kruskall-Wallisin –testiä, Spearmanin -korrelaatio kerrointa, toistettujen mittausten t-testiä sekä varianssianalyysiä. Potilaan hoitamista ja sen kuormittavuutta mallinnettiin käyttämällä askeltavaa varianssianalyysia. Tutkimuksen tulosten mukaan erilaiset inhimillisyys- ja turvallisuustoiminnot kuvaavat kuvantamistapahtuman aikaista potilaan hoitamista. Inhimillisyystoiminnoista korostui potilaan ja röntgenhoitajan välinen kommunikointi. Radiografiset toiminnot olivat puolestaan tyypillisimpiä turvallisuustoimintoja. Inhimillisyystoiminnot olivat itsenäisesti yhteydessä erityisesti röntgenhoitajaa kuvaaviin taustamuuttujiin kuten työkokemukseen (p < 0,001), ikään (p = 0,001) ja työn tärkeäksi kokemiseen (p = 0,001). Sen sijaan turvallisuustoiminnot olivat yhteydessä erilaisiin työtä kuvaaviin tekijöihin kuten röntgenhoitajan käyttämään kuvantamismenetelmään (p < 0,001) sekä toimintaympäristön kokoon (p < 0,001). Röntgenhoitajat kokivat kuormittuvansa erityisesti vuorovaikutuksellisesti haastavissa tilanteissa sekä tilanteissa, joissa potilas ei pysty aktiivisesti itse osallistumaan. Kuormittuminen oli yhteydessä resurssien riittävyyteen (p < 0,001) ja röntgenhoitajan käyttämien kuvantamismenetelmien määrään (p = 0,001). Sekä potilaan hoitaminen että röntgenhoitajan kuormittuminen olivat yhteydessä diagnostisen radiografian kokonaiskuormittavuuteen (p < 0,001). Tutkimuksen kuormittumista kuvaava lähtökohta sai tukea röntgenhoitajan kuormittumisen korreloidessa käänteisesti käytettävissä olevien resurssien riittävyyteen (r = –,304; p < 0,001). Tehty tutkimus tuo lisän diagnostista radiografiaa koskevaan aikaisempaan tutkimukseen, jossa alan nuoruudesta johtuen on korostunut kuvaileva tutkimusintressi. Röntgenhoitajien lisäksi tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää diagnostisen radiografian johtamisessa sekä henkilöstön ja työympäristön kehittämisessä. Tutkimus auttaa omalta osaltaan määrittelemään diagnostisen radiografian luonnetta, ominaisuuksia ja laadun ulottuvuuksia. Tulokset osoittavat röntgenhoitajan omien sekä toimintaympäristön voimavarojen olevan laadukkaan työn edellytyksiä. Tutkimuksen tulokset herättävät kysymyksen myös tekijöistä, jotka ovat yhteydessä työn merkitykselliseksi kokemiseen.

Alkeisohjaajien airmanship ja sen kehittäminen : inhimillinen ulottuvuus lentäjäksi kasvamisessa lentoreserviupseerikurssilla

Airmanship voidaan ymmärtää lentämisen inhimillisen ulottuvuuden käsittävänä kokonaisuutena, joka koostuu ainakin tiedoista, taidoista ja asenteista. Airmanship ilmenee muun muassa lennolla varautumisena tulevaan ja johdonmukaisena päätöksentekona sekä yleisesti haluna kehittää itseään lentäjänä. Tutkimuksessa käsiteltiin tätä lentämisen kokonaisuutta monesta näkökulmasta. Airmanship-malleista tutkittiin Kernin niin sanottua temppelimallia sekä Ebbagen ja Spencerin kolmiomallia. Lisäksi käsiteltiin itseohjautuvuutta, ammatillista kasvua ja kokemuksellista oppimista osana lentäjäksi kasvamista. Tutkimuksen tarkoituksena oli selventää käsitystä alkeisohjaajien airmanshipistä, löytää siitä mahdollisia puutteita ja esittää edellisten perusteella alkeisohjaajien koulutukseen kehitysehdotuksia. Tutkimus oli luonteeltaan laadullinen ja aineistoon pureuduttiin sisällönanalyysin keinoin. Tutkimusta varten haastateltiin kolmea lennonopettajaa. Kirjallisen materiaalin ja haastattelujen lisäksi aineistona olivat häiriöilmoitukset VN1-alkeislentokoulutuksesta vuosilta 2006–2008. Tutkimus perustuu kirjoittajan aiempaan airmanship-käsitteen tarkasteluun. Alkeisohjaajien airmanshipistä löytyi vain pieniä puutteita. Korjausehdotuksia esitettiin muun muassa lentojen valvojan kanssa toimimisesta ja häiriöilmoitusten laatimisesta. Airmanshipin opettamisesta todettiin, että sen tulee olla koulutuksen keskiössä eikä sen erillisenä osana. Ainakin lennonopettajien olisi tiedostettava airmanshipin sisältö, jotta alkeisohjaajia voitaisiin järjestelmällisesti kouluttaa ja kasvattaa haluttuun suuntaan. Tutkimuksessa todettiin myös, ettei airmanshipiä voida yksiselitteisesti ja tyhjentävästi määritellä.