Inhimillinen virhe osana onnettomuuden syntyä

Tutkimuksen tavoitteena oli muodostaa teoriapohja aineiston analyysiin ja saada tätä kautta vastaus tutkimuskysymykseen. Tutkimuksen päätehtävä oli arvioida Reasonin mallin soveltuvuutta tutkimukseen valittujen tutkintaselostusten analyysissa. Tutkimuksen kirjallisuuskatsaus vastasi alatutkimuskysymyksiin miten turvallisuuskulttuurilla pyritään vähentämään onnettomuuksia ilmailussa ja miten Reason selittää inhimillisen virheen syntyä virhemalliteoriallaan. Aihe pohjautuu lentoturvallisuuteen ja on siksi tärkeä tutkimuskohde. Inhimillisiä virheitä ei voida kitkeä pois, mutta tilastoja kyetään parantamaan tutkimalla aihetta. Tutkimusmenetelmänä käytettiin sisällönanalyysia. Laajalla kirjallisuuskatsauksella kiteytettiin Reasonin virhemalliteoria, jonka pohjalta tutkimusaineistoa analysoitiin. Tämän menetelmän tukena käytettiin laadullista luokittelua, jolla aineistoa ryhmiteltiin analyysipohjan ehdoilla aktiivisiin ja latenttisiin virheisiin. Aktiiviset virheet jaettiin edelleen tieto-, taito- ja sääntöpohjaisiin virheisiin. Turvallisuuskulttuuri vaikuttaa organisaation jokaisella tasolla. Se edistää turvallisuutta esi-merkiksi vaikuttamalla työntekijään siten, että hän tarvittaessa kykenee turvallisesti soveltamaan tilanteen vaatiessa. Turvallisuuskulttuurin avulla on mahdollista vähentää henkilöstön aiheuttamia vaaratilanteita ennakoinnilla, asenteisiin vaikuttamalla ja painottamalla, että turvallisuus on koko organisaation tehtävä. Reason ottaa kattavasti huomioon inhimillisen virheen eri syntyperät. Hän korostaa latenttisten virheiden merkittävyyttä onnettomuuksien ja vaaratilanteiden synnyssä. Näitä virheitä saattaa piillä organisaation normeissa, ohjeissa, säännöissä tai esimerkiksi fyysisissä suojissa. Turvallisuuden edistämiseksi juuri latenttisiin virheisiin kannattaa keskittyä. Molemmista tutkintaselostuksista tulee luonteva luokittelu aktiivisiin ja latenttisiin virheisiin. Analysoidut aktiiviset virheet saadaan pääasiassa jaettua edelleen alaluokkiin Reasonin virhemallin mukaisesti. Mikään virhetyyppi ei toistu huomattavasti useampaan kertaan, vaan virheitä on tutkintaselostuksissa tapahtunut monipuolisesti. Molemmissa tutkintaselostuksissa on onnettomuuteen myötävaikuttavia tekijöitä, joten on mahdollista havaita, miten organisaation eri tasoilla suojakennot tulevat läpäistyiksi ja monen sattuman kautta päädytään vaaratilanteeseen. Tutkimus osoittaa, että vaaratilanteen tai onnettomuuden syy on harvoin kenenkään yksittäisen ihmisen, vaan organisaatiossa piilevien latenttisten virheiden.