Efeito do propofol associado à efedrina no tempo da latência do cisatracúrio

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)

Sugammadex : implicações farmacoeconómicas e consequências na prática clínica anestésica presente e futura

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2014

The tof-guard neuromuscular transmission monitor and its use in horses

Quando da utilização de bloqueadores neuromusculares, já foi enfatizado na literatura médica humana, que é de vital imporância a monitoração do bloqueio neuromuscular e que estes agentes nunca devem ser utilizados sem a mesma. O objetivo deste estudo foi o de avaliar o uso do monitor da transmissão neuromuscular TOF-Guard em eqüinos. Para tanto, doze eqüinos foram separados aleatoriamente para receberem como bloqueadores neuromusculares o pancurônio ou o atracúrio. Todos os eqüinos foram pré-medicados com romifidina, induzidos com diazepam e quetamina e mantidos com halotano. Foi administrado o atracúrio ou o pancurônio, seguindo-se a apnéia e início da ventilação mecânica controlada. O tempo entre a administração do relaxante muscular e a obtenção de um bloqueio máximo (T1=0), o retorno do T1 para 25% e da razão do TOF para 0,7 e o tempo do retorno do T1 de 25 para 75% foram mensurados. Concluiu-se que é de grande importância a monitoração do bloqueio neuromuscular quando da utilização de um bloqueador neuromuscular não-despolarizante, uma vez que ela torna o ato anestésico e cirúrgico mais seguro, com a utilização de doses adequadas que inviabilizam a superficialização do bloqueio durante o procedimento cirúrgico. O monitor TOF-Guard mostrou ser uma boa opção para a monitoração do bloqueio neuromuscular em eqüinos.

[effect Of Ropivacaine Combined With Pancuronium On Neuromuscular Transmission And Effectiveness Of Neostigmine And 4-aminopyridine For Blockade Reversal: Experimental Study].

The local anesthetic effects on neuromuscular junction and its influence on blockade produced by nondepolarizing neuromuscular blockers are still under-investigated; however, this interaction has been described in experimental studies and in humans. The aim of this study was to evaluate in vitro the interaction between ropivacaine and pancuronium, the influence on transmission and neuromuscular blockade, and the effectiveness of neostigmine and 4-aminopyridine to reverse the blockade. Rats were divided into groups (n=5) according to the study drug: ropivacaine (5μgmL(-1)); pancuronium (2μg.mL(-1)); ropivacaine+pancuronium. Neostigmine and 4-aminopyridine were used at concentrations of 2μgmL(-1) and 20μgmL(-1), respectively. The effects of ropivacaine on membrane potential and miniature end-plate potential, the amplitude of diaphragm responses before and 60minutes after the addition of ropivacaine (degree of neuromuscular blockade with pancuronium and with the association of pancuronium-ropivacaine), and the effectiveness of neostigmine and 4-aminopyridine on neuromuscular block reversal were evaluated. Ropivacaine did not alter the amplitude of muscle response (the membrane potential), but decreased the frequency and amplitude of the miniature end-plate potential. Pancuronium blockade was potentiated by ropivacaine, and partially and fully reversed by neostigmine and 4-aminopyridine, respectively. Ropivacaine increased the neuromuscular block produced by pancuronium. The complete antagonism with 4-aminopyridine suggests presynaptic action of ropivacaine.

Caracterização da Utilização de Sugamadex no Centro Hospitalar de Lisboa Central - Hospital de S. José

Introdução O sugamadex é uma gama ciclodextrina modificada que forma um complexo com os bloqueadores neuromusculares rocurónio e vecurónio, revertendo o bloqueio neuromuscular (BNM) induzido por estes fármacos1,2,3,4. O sugamadex apresentou valor terapêutico acrescentado em relação aos anticolinesterásicos, nomeadamente à neostigmina, para a reversão do BNM causado pelo rocurónio e vecurónio1,3. No Hospital de São José (HSJ) este medicamento foi introduzido em Outubro de 2010 para a reversão do BNM profundo e nas situações de risco de vida imediato associadas a via aérea difícil com impossibilidade de ventilar e de entubar. A dispensa do sugamadex é efectuada por reposição de stock mediante envio de justificação clínica aos Serviços Farmacêuticos (SF). Objetivo Caracterizar a utilização de sugamadex no HSJ: evolução do consumo, serviços clínicos utilizadores e adequação da utilização clínica face às indicações aprovadas pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). Métodos Pesquisa e análise bibliográfica. Recolha, através da do sistema de gestão integrada do circuito do medicamento, dos dados de consumo desde Outubro de 2010 até Junho de 2015, por semestre e por serviço clínico. Recolha das indicações terapêuticas em que o sugamadex foi administrado, no período acima referido, através da consulta das justificações clínicas. Análise retrospectiva dos dados recolhidos. Resultados Apresentação gráfica dos consumos de sugamadex nos serviços utilizadores no período em estudo. Apresentação gráfica das indicações terapêuticas em que foi administrado, por serviço e no período em estudo. Conclusões O consumo de sugamadex tem um evidente crescimento desde o seu início de utilização. A justificação dominante para a utilização do sugamadex é a curarização residual. Verifica-se um alargamento do âmbito de utilização, face às indicações aprovadas pela CFT. Decorridos cinco anos de utilização, justifica-se uma reavaliação das indicações de utilização no HSJ pela CFT. Bibliografia 1. Chambers D, Paulden M, Paton F, Heirs M, Duffy S, Craig D, et al. Sugammadex for the reversal of muscle relaxation in general anaesthesia: a systematic review and economic assessment. Health Technol Assess 2010;14(39). 2. De Boer HD, Van Egmond J, Driessen JJ, Booij LH. Update on the management of neuromuscular block: Focus on sugammadex. Neuropsychiatr Dis Treat 2007;3:539-44. 3. Relatório avaliação prévia de medicamento para uso humano em meio hospitalar – DCI – Sugamadex (06-05-2010) – Infarmed - acedido a 27/08/2015 www.infarmed.pt. 4. Resumo das Características do Medicamento Bridion® 100 mg/ml solução injectável - acedido a 27/08/2015 www.ema.europa.eu/.

Ponte miocárdica: evolução clínica e terapêutica

FUNDAMENTO: A ponte miocárdica constitui um dos principais diagnósticos diferenciais de doença arterial coronariana. Entretanto, ainda é subdiagnosticada e tem seus mecanismos fisiopatológicos e sua terapêutica não completamente elucidados. OBJETIVO: Analisar e descrever a evolução clínica e terapêutica de pacientes com diagnóstico angiográfico de ponte miocárdica, comparando os dados com a literatura atual, a fim de elucidar o perfil clínico e o prognóstico destes pacientes. MÉTODOS: Foram revisados os resultados de cineangiocoronariografias realizadas no período de 2003 a 2007, em um laboratório de hemodinâmica, efetuando-se análise de prontuários e entrevista de um grupo de pacientes selecionados. RESULTADOS: A frequência de diagnósticos de pontes miocárdicas foi de 3,6%. A idade média dos pacientes foi de 56,8 anos (DP = 11,83; IC = 0,73). A artéria descendente anterior foi acometida isoladamente em 100% dos casos. Após a seleção, realizou-se análise e entrevista de 31 pacientes. Não houve correlação entre os sintomas e o grau de estreitamento angiográfico obtido nos pacientes estudados. O tratamento medicamentoso incluiu o uso de agentes? bloqueadores, antagonistas do canal de cálcio, antiagregantes plaquetários e/ou nitratos, tendo, como resultado, melhora clínica em 30%, ausência de alterações no quadro clínico em 60% e piora dos sintomas em 10% dos pacientes. Um paciente apresentou morte súbita, dois pacientes realizaram angioplastia com melhora clínica significativa e nenhum paciente realizou procedimento cirúrgico. CONCLUSÃO: A maioria dos pacientes com ponte miocárdica tem um bom prognóstico, mas em longo prazo não há dados suficientes, realizados em um grande grupo de pacientes sintomáticos, para conclusões definitivas.

Efeito inibitório de formas orgânicas e inorgânicas de selênio sobre a atividade da enzima delta-aminolevulinato desidratase de fígado e brânquias de peixe - Jundiá (Ramdia quelen) e de fígado de rato (Rattus novergicus) "in vitro"

A enzima estudada no presente trabalho é delta-aminulevulinato dehidratase (δ-ALA D), uma enzima sufidrílica, cuja atividade pode ser inibida por uma variedade de agentes bloqueadores de grupos tiólicos . A reação catalisada pela δ-ALA D (formação do composto monopirrólico porfobilinogênio) faz parte da rota de síntese de compostos tetrapirrólicos como o grupamento heme, consequentemente a inibição desta enzima implica em alterações patológicas decorrentes da inibição da rota de biossíntese do heme e ainda resultar no acúmulo do substrato ALA, o qual pode ter atividade pró oxidante por estar envolvido na produção de espécies ativas de oxigênio. Avaliou-se a susceptibilidade da δ-ALA D de fígado de peixe e rato frente a inibição por selênio orgânico e inorgânico. Os resultados demostraram claramente que a enzima δ-ALA D de peixes e mamíferos é susceptível a inibição “in vitro” por compostos orgânicos e inorgânicos de selênio. A análise comparativa demostrou que a enzima δ-ALA D de peixes é mais resistente a inibição por selênio em relação a de mamíferos. Todavia não foi possível esclarecer as causas deste diferente comportamento. Os resultados demostraram que o sistema de hidroxilação previamente descrito em ratos que acelera cataliticamente a oxidação de DTT na presença de disselenetos também ocorre em tecidos de peixe. Neste sistema estão envolvidos fatores enzimaticos, uma vez que este efeito foi anulado pela desnaturação térmica do sobrenadante. O presente trabalho mostra que a enzima δ-ALA D de peixes e ratos é sensível a inibição; in vitro, por composto de selênio orgânico e inorgânico. A manutenção dos grupos SH do sítio ativo da enzima no estado reduzido é essencial para a ação catalítica da δ-ALA D. A inibição da δ-ALA D causada por selênio orgânico ( (PhSe2) e (BuSe2)) e selênio inorgânico (selenito de sódio) é prevenida por DTT. Estes resultados indicam que o selenio orgânico e inorgânico inibe a δ-ALA D por oxidação de grupos tióis essenciais da enzima. A inibição desta enzima e conseqüentes alterações na rota de síntese de tetrapirróis podem ser responsáveis pelos efeitos tóxicos de selenetos orgânicos e inorgânicos em peixes e outros animais. Em peixes os efeitos toxicos mais relatados referem-se a deficiências reprodutivas, principalmente na redução da sobrevivência larval. Coincidentemente os ovários são o local de maior acumulação de selênio nos tecido de peixe e o desenvolvimento larval exige intensa atividade da enzima δ-ALA D.

Bloqueio contínuo do plexo lombar via posterior bilateral com bomba de infusão descartável: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O número de artroplastia total de quadril (ATQ) bilateral tem aumentado a cada ano. Analgesia pós-operatória pela infusão contínua perineural com anestésico local tem se mostrado favorável quando comparada com analgesia sistêmica. O uso de bombas elastoméricas tem aumentado a satisfação do paciente quando em comparação com os modelos eletrônicos. O objetivo deste relato foi descrever um caso de analgesia contínua bilateral do plexo lombar via posterior, com infusão contínua através de bomba elastomérica, em paciente submetido à uma artroplastia bilateral de quadril. RELATO do CASO: Paciente feminina, 46 anos, 65 kg, 162 cm, com artrite reumatoide e hipertensão arterial, estado físico ASA II, escalada para ser submetida a ATQ bilateral em um único estágio. Uso de corticosteroide por 13 anos. Hemoglobina = 10,1 g.dL-1, hematócrito = 32,7%. Monitoração de rotina. Raquianestesia com 15 mg de bupivacaína 0,5% isobárica. Anestesia geral com propofol (PFS) e remifentanil e intubação sem bloqueadores neuromusculares. ATQ direita e no final, bloqueio plexo lombar com estimulador e conjunto agulha 150 mm e injeção de 20 mL bupivacaína 0,2% e passagem de cateter. ATQ esquerda e, no final, mesmo procedimento. Estudado dispersão do anestésico e contraste. Instalado bomba elastomérica com bupivacaína 0,1% (400 mL) em velocidade de 14 mL.h-1. Transferida para Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Vinte e quatro horas após, nova bomba com a mesma solução. Nenhum bolus durante 50 horas. Após remoção de cateter, dor controlada por via oral com cetoprofeno e dipirona. CONCLUSÕES: O bloqueio bilateral contínuo periférico com infusão de bupivacaína a 0,1% com bombas elastoméricas é um procedimento seguro e efetivo em adultos.

Anestesia subaracnóidea em crianças

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Tem aumentado muito o emprego da anestesia subaracnóidea em crianças, principalmente neonatos com risco de desenvolver apnéia neonatal. O objetivo deste trabalho foi rever as diferenças anatômicas, fisiológicas e farmacológicas desta técnica em crianças. CONTEÚDO: A anestesia subaracnóidea em crianças, apesar de ter sido técnica empregada desde o início do século XX, teve sua popularidade diminuída com o advento dos anestésicos inalatórios e bloqueadores neuromusculares, para ser novamente resgatada em 1979. As características favoráveis desta técnica em pediatria são relativas à estabilidade cardiovascular, em crianças de até 8 anos de idade, à analgesia satisfatória e ao relaxamento muscular. Os anestésicos mais utilizados em crianças são a tetracaína e a bupivacaína, cujas doses são ajustadas tomando-se por base o peso corporal. Esta técnica é limitada pela duração relativamente curta, devendo ser utilizada para procedimentos cirúrgicos que não ultrapassem 90 minutos e também pela analgesia não abranger o pós-operatório. As complicações são as mesmas encontradas no paciente adulto, incluindo cefaléia por punção dural e irritação radicular transitória. As indicações são várias: cirurgias de abdômen inferior, genitália, membros inferiores, região perineal e, em alguns casos, até em cirurgias torácicas. Seu emprego tem particular interesse nos recém-nascidos prematuros, pelo risco de apresentarem a apnéia da prematuridade. CONCLUSÕES: A anestesia subaracnóidea em crianças é técnica relativamente segura, com poucas complicações e pode ser considerada como opção para anestesia geral, principalmente nos recém-nascidos prematuros com risco de apresentarem complicações respiratórias no pós-operatório.

Tempo de latência e duração do efeito do rocurônio, atracúrio e mivacúrio em pacientes pediátricos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são freqüentemente utilizados em anestesia pediátrica e não existe aquele considerado ideal. O objetivo deste trabalho foi avaliar o rocurônio, o atracúrio e o mivacúrio, em crianças, quanto ao tempo de latência e de recuperação, à interferência sobre as variáveis hemodinâmicas e às condições de intubação traqueal. MÉTODO: Sessenta e sete crianças, estado físico ASA I e II, com idade variando de 2 anos e 6 meses a 12 anos, foram anestesiadas com alfentanil (50 µg.kg-1), propofol (3 mg.kg-1), sevoflurano e N2O/O2 e divididas em três grupos: G1 = rocurônio 0,9 mg.kg-1 (n = 22); G2 = atracúrio 0,5 mg.kg-1 (n = 22) e G3 = mivacúrio 0,15 mg.kg-1 (n = 23). A monitorização do bloqueio neuromuscular foi realizada com o método de aceleromiografia no trajeto do nervo ulnar. Foram estudados: o tempo de latência (TL), a duração clínica (T25), o tempo de relaxamento (T75) e o índice de recuperação (T25-75). A pressão arterial média (PAM) e a freqüência cardíaca (FC) foram registradas em seis momentos, bem como as condições encontradas no momento da intubação traqueal. RESULTADOS: A mediana do TL foi de 0,6 minutos em G1, 1,3 minutos em G2 e 1,9 minutos em G3. A mediana do T25 foi em G1 = 38 minutos, G2 = 41,5 minutos e G3 = 8,8 minutos. A mediana do T75 foi em G1 = 57,7 minutos, G2 = 54,6 minutos e G3 = 13,6 minutos. A mediana do índice de recuperação (T25-75) foi em G1 = 19,7 minutos, G2 = 13,1 minutos e G3 = 4,8 minutos. As condições de intubação traqueal foram consideradas excelentes na maioria dos pacientes de ambos os grupos. Não houve modificações clínicas importantes da PAM e da FC. CONCLUSÕES: O rocurônio, 0,9 mg.kg-1, teve o menor tempo de latência e o mivacúrio, 0,15 mg.kg-1, o menor tempo de recuperação nos pacientes pediátricos anestesiados com sevoflurano. Também, o rocurônio, o mivacúrio e o atracúrio não determinaram alterações hemodinâmicas de importância clínica relevante e proporcionaram excelentes condições de intubação traqueal.

Anestesia em paciente obstétrica portadora de anemia falciforme e traço talassêmico após plasmaféresis: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A plasmaféresis é a técnica de tratamento de escolha para pacientes com anemia hemolítica grave. Uma de suas conseqüências é a depleção de colinesterase plasmática, o que interfere na metabolização de alguns bloqueadores neuromusculares de uso corrente na prática anestesiológica. RELATO do CASO: Paciente com 26 anos, estado físico ASA IV, gestação de 30 semanas e 3 dias, portadora de anemia falciforme, traço talassêmico e alo-imunização para antígenos de alta freqüência. Apresentou crise de falcização, sendo transfundida com derivado sangüíneo incompatível. Evoluiu com hemólise maciça, sendo admitida com hemoglobina de 3 g/dL e hematócrito de 10%, icterícia intensa, taquicardia, apatia e descoramento. Na avaliação hematológica concluiu-se ser situação de inexistência de sangue compatível para transfusão. Foi tratada com corticoterapia, imunoglobulinas e plasmaféresis. No segundo dia de internação, evoluiu com insuficiência renal aguda e edema pulmonar agudo, piora do estado geral e instabilidade hemodinâmica. Indicada a resolução da gestação em decorrência do quadro clínico da paciente e do sofrimento fetal agudo que se sobrepôs. A paciente foi admitida na sala de operações consciente, dispnéica, pálida, ictérica, SpO2 de 91% em ar ambiente, freqüência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial de 110 x 70 mmHg, em uso de dopamina (1 µg.kg-1.min-1) e dobutamina (10 µg.kg-1.min-1). Optou-se por anestesia geral balanceada, com alfentanil (2,5 mg), etomidato (14 mg) e atracúrio (35 mg) e isoflurano. Não se observou intercorrências anestésico-cirúrgicas. Ao final, a paciente foi encaminhada à UTI, sob intubação orotraqueal, e em uso de drogas vasoativas, tendo sido extubada após 3 horas. CONCLUSÕES: Este caso mostrou-se um desafio para a equipe, visto que a paciente apresentava instabilidade hemodinâmica e alteração do coagulograma, condições que contra-indicam a anestesia regional; além disto, a plasmaféresis potencialmente depleta os estoques de colinesterases plasmáticas, o que interfere na anestesia. Entretanto, o arsenal medicamentoso disponível permitiu o manuseio seguro desta situação.

Experiência clínica com o uso de sedativos em terapia intensiva: estudo retrospectivo

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dentre as indicações mais freqüentes de sedação em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) estão a instituição e a manutenção de ventilação artificial, a ansiedade e procedimentos desconfortáveis ou dolorosos. O objetivo deste estudo retrospectivo foi verificar as indicações e as técnicas mais comuns de sedação em pacientes graves internados na Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica da Escola Paulista de Medicina (EPM/UNIFESP) durante um período de 11 meses. MÉTODO: Após terem sido excluídos os pacientes que permaneceram na UTI menos de 24 horas ou estavam sem exames indispensáveis para o cálculo do índice de gravidade (APACHE II), a amostra ficou reduzida a 307 pacientes. Foram analisadas as técnicas mais utilizadas, as indicações de sedação e a associação de bloqueadores neuromusculares. RESULTADOS: A sedação foi administrada em 37,4% dos pacientes. Entre as indicações de sedação estão os distúrbios de natureza psiquiátrica, como delírio, agitação, medo e ansiedade. Estas corresponderam a 25,77% de todas as indicações. A maioria dos pacientes ventilados artificialmente também necessita de sedativos. Instalação e manutenção de ventilação mecânica corresponderam à maioria das indicações, em torno de 57,73% dentre os pacientes sedados. Procedimentos como intubação traqueal e broncoscopia tiveram 11,34% das indicações e controle do metabolismo (coma barbitúrico e tétano), 5,15%. As técnicas mais comumente utilizadas incluíram opióides isolados ou associados a benzodiazepínicos. Neste estudo, o fentanil foi utilizado em 58% das técnicas, isoladamente, e em 21,64% associado ao midazolam. Haloperidol, diazepam, propofol e tiopental somaram 19,5%. Bloqueadores neuromusculares foram utilizados em 22,7% dos casos em pacientes ventilados artificialmente. CONCLUSÕES: A sedação é recurso terapêutico freqüente em Terapia Intensiva, comumente utilizada para facilitar a ventilação artificial e tratar os problemas de natureza psiquiátrica. Fentanil, isoladamente ou em associação com midazolam, foi o agente mais utilizado.

Indução anestésica com a técnica de seqüência rápida

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A indução da anestesia por meio da técnica de seqüência rápida é utilizada, principalmente, para proteger as vias aéreas, quando há risco de aspiração do conteúdo gástrico. O objetivo deste artigo é revisar a técnica e os diferentes protocolos que buscam o uso racional dos fármacos disponíveis, visando condições ideais de intubação traqueal, sem aumentar o risco de aspiração do conteúdo gástrico ou de outras complicações. CONTEÚDO: Apresenta uma revisão da técnica da indução com seqüência rápida, enfatizando o uso racional dos hipnóticos, opióides e bloqueadores neuromusculares (BNM), para reduzir o período entre a perda da consciência e o correto posicionamento do tubo traqueal, ou seja, diminuir o período de maior risco para aspiração e ainda manter excelentes condições de intubação traqueal. CONCLUSÕES: A intubação traqueal após indução anestésica por meio da técnica de seqüência rápida está indicada naqueles pacientes, com risco de aspiração gástrica, em que não há suspeita de intubação traqueal difícil. A indicação correta da técnica, sua aplicação criteriosa e a utilização racional das drogas disponíveis podem promover condições excelentes de intubação, com curto período de latência, rápido retorno da consciência e da respiração espontânea, caso haja falha na intubação traqueal.

Administração subaracnóide de anestésicos locais em coelhos anestesiados com isofluorano e submetidos ou não à hipovolemia aguda: avaliação da técnica anestésica e eletrofisiologia cardíaca

Pós-graduação em Cirurgia Veterinária - FCAV

Anticorpos bloqueadores dos checkpoints imunes

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2014