Factores asociados al dolor crónico posoperatorio en pacientes llevados a herniorrafia inguinal

Introducción: La herniorrafia inguinal se asocia hasta en un 50% de los casos con dolor crónico posoperatorio (DCP), y en algunos puede ser incapacitante. En este estudio se evaluaron los factores asociados al DCP en pacientes llevados a herniorrafia inguinal. Métodología: Se realizó un estudio de cohorte multicéntrico. Se obtuvo información sociodemográfica y de antecedentes personales. Se determinó la presencia e intensidad de dolor agudo posoperatorio (DAP) y se evaluaron los factores asociados al DCP con seguimiento a los dos meses del posoperatorio. Se establecieron asociaciones con la prueba chi cuadrado. Mediante una regresión lineal se evaluó el papel de los factores de confusión. Resultados: Se analizaron 108 pacientes. 54.7% presentaron DCP. La edad menor de 40 años, el DAP no controlado, el DAP severo, y el dolor no controlado entre la primera y tercera semanas del POP se relacionaron con mayor riesgo de DCP. La edad mayor a 65, el uso de opioides intratecales, la visualización y preservación de los nervios durante la cirugía, y el uso de tres o más analgésicos intravenosos con bloqueo ilioinguinal/iliohipogástrico fueron factores protectores. Discusión: El DCP es frecuente en nuestro medio. La prevención y manejo eficientes del DAP utilizando analgesia multimodal, el uso de opioide intratecal, y la identificación y preservación de los nervios en el área quirúrgica ayudan a prevenir el desarrollo de DCP. Estudios de este tipo realizados a una escala más grande, permitirán identificar otros factores relacionados con esta patología. Palabras clave: Dolor crónico postoperatorio, herniorrafia inguinal, inguinodina, factores asociados.

Variación en la resistencia al flujo de los tubos endotraqueales pediátricos modificando su longitud

Introducción: Se conocen los beneficios del uso de los tubos endotraqueales con neumotaponador, aunque dicha práctica tiene un impacto sobre el trabajo respiratorio durante el acto anestésico sin embargo se propone estudiar las consecuencias físicas de la variación en la longitud de los tubos para compensar dicha perdida de flujo, con base en la ley de Hagen-Poiseuille. Metodología: Se realizó un estudio experimental in vitro, en el cual se realizaron mediciones repetidas de flujo, variando la longitud y diámetro de diferentes tubos endotraqueales pediátricos (desde calibre 3.5mm hasta 6.5mm), con longitudes de 20cm, 15 cm, 10 cm y manteniendo su longitud original. Se analizaron los datos con el fin de medir el impacto sobre el flujo. Resultados: A pesar que los resultados muestran diferencias estadísticamente significativas (p0,000), la variación en la longitud de los tubos endotraqueales pediátricos tiene mucho menor impacto sobre la variación en el flujo, que la modificación del diámetro. Discusión: Si bien la práctica de acortar la longitud de un tubo endotraqueal pediátrico puede ayudar a reducir el espacio muerto y la retención de CO2, el impacto que tiene sobre el flujo es poco. Cuando se trata de disminuir el trabajo respiratorio de un niño en ventilación espontánea durante el acto anestésico, se debe escoger de forma apropiada el calibre de tubo correspondiente para la edad.

Proporción de pacientes que presentan hipotermia peri operatoria durante un reemplazo articular de cadera, rodilla u hombro

Introducción: La hipotermia perioperatoria se ha documentado como factor de riesgo para el aumento de la morbimortalidad de los pacientes aumentando morbilidad miocárdica, riesgo de infección, pérdidas sanguíneas y tiempo de hospitalización. La aplicación de anestésicos toma relevancia ya que causa la pérdida de control central de la temperatura. Nuestro objetivo con este estudio fue describir la proporción de casos de hipotermia en la población sometida a un reemplazo articular durante un periodo de cuatro meses. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo. La población a estudio fueron los pacientes que fueron sometidos a un reemplazo total de cadera, rodilla u hombro. Se registró la temperatura central en el momento previo a la inducción anestésica, 30, 60 y 90 minutos después, al finalizar el procedimiento y al ingresar a recuperación. Se reportó el porcentaje de pacientes con hipotermia en cada tiempo. Resultados: Se analizaron en total 88 pacientes, el 55,7% fue llevado a cirugía de cadera, 39,7% de rodilla y 4,5% de hombro. El tipo de anestesia más utilizado fue general y la duración promedio de anestesia fue 164 minutos. La medición de la temperatura central se realizó en nasofaringe, esófago o tímpano. La proporción de pacientes que presentaron hipotermia en la inducción fue 21,6%, a 30 minutos 83%, a 60 minutos 73,9%, a 90 minutos 68,2%, al finalizar 59,1% y en recuperación 58%. Se realizó una prueba Chi cuadrado comparando las proporciones entre la inducción y los cinco periodos posteriores, se encontró que la proporción de pacientes con hipotermia en los cinco tiempos posteriores tuvo una diferencia estadísticamente significativa (p=0,00) comparada con la proporción de pacientes con hipotermia durante la inducción. Conclusión: En los pacientes sometidos a un reemplazo articular la hipotermia fue una condición prevalente posterior a la aplicación de los anestésicos sistémicos. Los dispositivos de calentamiento intraoperatorio usados actualmente son insuficientes para evitar la hipotermia, lo que indica concordancia con la literatura en cuanto a las recomendaciones de calentamiento perioperatorio, con énfasis en el precalentamiento, para prevenir la caída significativa de la temperatura y la morbimortalidad asociada.

Anestesia regional y periférica guiada por ultrasonido en el paciente critico

El presente trabajo es un capítulo de libro titulado “Anestesia Regional y Periférica Guiada por Ultrasonido en el Paciente Crítico” que será incluido en la última edición del libro “Manual de Ultrasonido en Terapia Intensiva y Emergencias” cuyo editor es el Doctor José de Jesús Rincón Salas y que será publicado por la Editorial Prado de México para distribución latinoamericana desde dicho país. Por solicitud del editor y teniendo en cuenta el enfoque del libro, el presente trabajo está dirigido a estudiantes de formación, médicos graduados y especialistas en las áreas de cuidado intensivo, anestesiología, dolor, medicina interna y medicina de urgencias. Tiene como propósito empapar de conocimientos necesarios y prácticos en anestesia regional a personas que usualmente no han tenido contacto con la anestesia regional, pues desafortunadamente sólo en los últimos años ha sido posible que la anestesia regional haya comenzado a salir de las salas de cirugía, ámbito donde ha estado confinada tradicionalmente. El lenguaje utilizado es sencillo y el capítulo ha sido escrito para que sea fácil de leer y consultar, dejando así mensajes muy claros sobre la utilidad, viabilidad e implicaciones que tiene el uso de anestesia regional guiada por ultrasonido en cuidado intensivo. Los autores esperamos que de esta manera, el presente capítulo permita continuar superando los obstáculos que se interponen entre los invaluables beneficios de la anestesia regional y los pacientes de cuidado intensivo que necesitan de ella.

Anti-platelet effect of aspirin is substantially reduced after administration of heparin during carotid endarterectomy

OBJECTIVES: Aspirin therapy is usually continued throughout the perioperative period to reduce the risk for thromboembolic stroke and myocardial infarction after carotid endarterectomy (CEA). Aspirin irreversibly binds cyclooxygenase-1, thereby reducing platelet aggregation for the lifetime of each platelet. However, recent research from this unit has shown that aggregation in response to arachidonic acid increases significantly, but transiently, during CEA, which suggests that the anti-platelet effect of aspirin is temporarily reversed. The purpose of the current study was to determine when this phenomenon occurs and to identify the possible mechanisms involved. METHODS: Platelet aggregation was measured in platelet-rich plasma from 41 patients undergoing CEA who were stabilized with 150 mg of aspirin daily. Blood was taken at 8 time points: before anesthesia, after anesthesia, before heparinization, 3 minutes after heparinization, 3 minutes after shunt insertion, 10 minutes after flow restoration, 4 hours postoperatively, and 24 hours postoperatively. Platelet aggregation was also measured at similar times in a group of 18 patients undergoing peripheral angioplasty without general anesthesia. RESULTS: All patient platelets were effectively inhibited by aspirin at the start of the operation. There was a significant intraoperative increase in platelet response to arachidonic acid in both groups of patients, which occurred within 3 minutes of administration of unfractionated heparin. In the CEA group this resulted in a greater than 10-fold increase in mean aggregation, to 5 mmol/L of arachidonic acid (5 mmol/L), rising from 3.9% +/- 2.2% preoperatively to 45.1% +/- 29.3% after administration of heparin ( P <.0001). This increased aggregation persisted into the early postoperative period, but by 24 hours post operation aggregation had returned to near preoperative values. Aggregation in response to other platelet agonists (adenosine diphosphate, thrombin receptor agonist peptide) showed only a small increase at the same time, which could be accounted for by a parallel increase in the level of spontaneous aggregation. CONCLUSION: Administration of heparin significantly increases platelet aggregation in response to arachidonic acid, despite adequate inhibition by aspirin administered preoperatively. This apparent reversal in anti-platelet activity persisted into the immediate early postoperative period, and could explain why a small proportion of patients are at increased risk for acute cardiovascular events after major vascular surgery, despite aspirin therapy.

Emergence of spatially heterogeneous burst suppression in a neural field model of electrocortical activity

Burst suppression in the electroencephalogram (EEG) is a well-described phenomenon that occurs during deep anesthesia, as well as in a variety of congenital and acquired brain insults. Classically it is thought of as spatially synchronous, quasi-periodic bursts of high amplitude EEG separated by low amplitude activity. However, its characterization as a “global brain state” has been challenged by recent results obtained with intracranial electrocortigraphy. Not only does it appear that burst suppression activity is highly asynchronous across cortex, but also that it may occur in isolated regions of circumscribed spatial extent. Here we outline a realistic neural field model for burst suppression by adding a slow process of synaptic resource depletion and recovery, which is able to reproduce qualitatively the empirically observed features during general anesthesia at the whole cortex level. Simulations reveal heterogeneous bursting over the model cortex and complex spatiotemporal dynamics during simulated anesthetic action, and provide forward predictions of neuroimaging signals for subsequent empirical comparisons and more detailed characterization. Because burst suppression corresponds to a dynamical end-point of brain activity, theoretically accounting for its spatiotemporal emergence will vitally contribute to efforts aimed at clarifying whether a common physiological trajectory is induced by the actions of general anesthetic agents. We have taken a first step in this direction by showing that a neural field model can qualitatively match recent experimental data that indicate spatial differentiation of burst suppression activity across cortex.

Treatment of Zygomatic Arch Fracture With Lag Screws

Zygomatic arch fractures often occur as part of a zygoma fracture or Le Fort type III fractures of the maxillary. Isolated fractures of the zygomatic arch comprise around 10% of all zygoma fractures. The main etiologic factors are traffic accidents, falls, assaults, and sport accidents. Treatment may involve minimally invasive surgical procedures for slightly dislocated fractures or surgery with more extensive access for large dislocations of bone segments. This article reports the case of a 41-year-old male victim of physical aggression to the face with a steel sickle with an exposed, unstable fracture of the zygomatic arch. The patient underwent general anesthesia, and after the reduction of the fractures, the bone segments were fixed with 2.0-mm screws.

Anesthetic Activation of Central Respiratory Chemoreceptor Neurons Involves Inhibition of a THIK-1-Like Background K(+) Current

At surgical depths of anesthesia, inhalational anesthetics cause a loss of motor response to painful stimuli (i.e., immobilization) that is characterized by profound inhibition of spinal motor circuits. Yet, although clearly depressed, the respiratory motor system continues to provide adequate ventilation under these same conditions. Here, we show that isoflurane causes robust activation of CO(2)/pH-sensitive, Phox2b-expressing neurons located in the retrotrapezoid nucleus (RTN) of the rodent brainstem, in vitro and in vivo. In brainstem slices from Phox2b-eGFP mice, the firing of pH-sensitive RTN neurons was strongly increased by isoflurane, independent of prevailing pH conditions. At least two ionic mechanisms contributed to anesthetic activation of RTN neurons: activation of an Na(+)-dependent cationic current and inhibition of a background K(+) current. Single-cell reverse transcription-PCR analysis of dissociated green fluorescent protein-labeled RTN neurons revealed expression of THIK-1 (TWIK-related halothane-inhibited K(+) channel, K(2P)13.1), a channel that shares key properties with the native RTN current (i.e., suppression by inhalational anesthetics, weak rectification, inhibition by extracellular Na(+), and pH-insensitivity). Isoflurane also increased firing rate of RTN chemosensitive neurons in urethane-anesthetized rats, again independent of CO(2) levels. In these animals, isoflurane transiently enhanced activity of the respiratory system, an effect that was most prominent at low levels of respiratory drive and mediated primarily by an increase in respiratory frequency. These data indicate that inhalational anesthetics cause activation of RTN neurons, which serve an important integrative role in respiratory control; the increased drive provided by enhanced RTN neuronal activity may contribute, in part, to maintaining respiratory motor activity under immobilizing anesthetic conditions.

Variáveis cardiorrespiratórias, índice biespectral e recuperação anestésica em cães anestesiados pelo isofluorano, tratados ou não com tramadol

Foram avaliadas possíveis alterações cardiorrespiratórias e no índice biespectral em cães anestesiados pelo isofluorano, associado ou não ao tramadol. Utilizaram-se 16 animais, distribuídos em dois grupos denominados GC (grupo-controle) e GT (grupo tramadol). Todos os cães foram induzidos e mantidos sob anestesia com isofluorano. Os animais do GC receberam 0,05ml/kg de solução salina a 0,9% e os do GT 2mg/kg de tramadol, ambos por via intramuscular. Foram avaliados: freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica, diastólica e média, eletrocardiografia, freqüência respiratória, saturação de oxiemoglobina, concentração de dióxido de carbono ao final da expiração, índice biespectral e recuperação da anestesia. Concluiu-se que a administração de tramadol em cães anestesiados pelo isofluorano não produz alterações nas variáveis cardiorrespiratórias, no índice biespectral e no tempo de recuperação da anestesia, porém proporciona boa qualidade de recuperação anestésica.

Anestesia por isofluorano em eqüinos submetidos à infusão contínua de medetomidina ou xilazina

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Repair of lamellar scleral lesions in dogs with preserved equine renal capsule: short report

OBJETIVO: Avaliar o uso da cápsula renal de eqüino preservada em glicerina 98% no reparo de lesões lamelares esclerais em cães. MÉTODOS: Foram utilizados 12 cães, machos e fêmeas, com peso médio de 12kg. Foram realizadas avaliações clínica e morfológica aos 1, 3, 7, 15, 30 e 60 dias de pós-operatório. Após anestesia geral e procedimentos padrões de preparo do campo operatório, foi realizada cantotomia temporal, seguida de incisão conjutival e escleral com área de 0,5x0,5 cm na posição de 1hora, próxima ao limbo. em seguida, um fragmento de mesma dimensão de cápsula renal de eqüino preservada em glicerina, previamente hidratado em solução salina, foi aplicado ao defeito escleral criado sendo fixado com pontos simples isolados com vicryl 7-0®. RESULTADOS: A avaliação clínica revelou blefaroespasmo/fotofobia até o sétimo dia de pós-operatório. Foi observado edema conjuntival até o quinto dia, acompanhado de secreção ocular mucóide, que persistiu até o décimo dia de pós-operatório. Não foram observados sinais clínicos de rejeição do enxerto em todos os animais, em todos os períodos avaliados. Os segmentos anterior e posterior do bulbo ocular não apresentaram sinais de inflamação. A análise morfológica revelou exsudação inflamatória aguda nos períodos precoces e intermediários da avaliação e inflamação crônica nos períodos tardios da observação. Houve incorporação do enxerto ao leito receptor. CONCLUSÃO: Os resultados sugerem que a cápsula renal de eqüino preservada pode ser mais uma alternativa de membrana biológica para o reparo de lesões esclerais lamelares em cães e no homem.

Efeitos do desfluorano, sevofluorano e isofluorano sobre variáveis respiratórias e hemogasométricas em cães

Com este estudo objetivou-se avaliar, comparativamente, os efeitos de três anestésicos inalatórios sobre variáveis respiratórias e hemogasométricas em cães. Para tal, utilizaram-se 30 cães sadios, adultos, machos e fêmeas evitando-se aquelas em estro ou em gestação. Os animais foram separados e protocolados em três grupos de 10 cães cada (G1, G2 e G3). Induziu-se a anestesia geral com administração intravenosa de propofol, na dose de 10±1,3 mg/kg. em seguida procedeu-se à intubação orotraqueal e anestesia geral inalatória pelo desfluorano (G1), sevofluorano (G2) e isofluorano (G3), diluídos em oxigênio a 100,00%, por meio de circuito anestésico tipo semi-fechado, dotado de vaporizadores calibrados para cada agente anestésico. As variáveis estudadas foram Freqüência Respiratória, CO2 ao Final da Expiração, Saturação de Oxihemoglobina, Volume Corrente, Volume Minuto, Pressão Parcial Arterial de O2, Pressão Parcial Arterial de CO2, Excesso de Bases e pH. A avaliação estatística destas variáveis foi realizada pela Análise de Perfil, sendo considerado o nível de significância de 5,00%. Os resultados obtidos permitiram concluir que o desfluorano deprime o sistema respiratório aumentando a pressão parcial arterial de CO2 e o CO2 ao final da expiração; e diminuindo a pressão parcial arterial de O2 e o volume minuto, quando comparado com os outros anestésicos em teste.

High laryngeal mask airway pressures resulting from nitrous oxide do not increase pharyngeal mucosal injury in dogs

Purpose: During general anesthesia, nitrous oxide (N2O) diffuses rapidly into the air-filled laryngeal mask airway (LMA) cuff, increasing intracuff pressure. There is no clear correlation between LMA intracuff pressure and pressure on the pharynx. We have studied the effects of high LMA intracuff pressures secondary to N2O on the pharyngeal mucosa of dogs.Methods: Sixteen mongrel dogs were randomly allocated to two groups: G1 (intracuff volume, 30 mL; n = 8) breathed a mixture of O-2 (1 L.min(-1)) and air (1 L.min(-1)) and G2 (intracuff volume, 30 mL; n=8) a mixture of O-2 (1 L.min(-1)) and N2O (1 L.min(-1)). Anesthesia was induced and maintained with pentobarbitone. LMA cuff pressure was measured at zero (control), 30, 60, 90 and 120 min after #4 LMA insertion. The dogs were sacrificed, and biopsy specimens from seven predetermined areas of the pharynx in contact with the LMA cuff were collected for light (LM) and scanning electron microscopic (SEM) examination by a blinded observer.Results: LMA intracuff pressure decreased with time in G1 (P < 0.001) and increased in G2 (P < 0.001). There was a significant difference between the groups (P < 0.001). In both groups, the LM study showed a normal epithelium covering the pharyngeal mucosa and mild congestion in the subepithelial layer There were no differences between the groups (P > 0.10) or among the areas sampled (P > 0.05). In both groups, the SEM study showed a normal pharyngeal mucosa with mild superficial desquamation. Few specimens in G1 and G2 showed more intense epithelial desquamation.Conclusion: High LMA intracuff pressures produced by N2O do not increase pharyngeal mucosal injury in dogs.

Perioperative cardiac arrest and its mortality in children. A 9-year survey in a Brazilian tertiary teaching hospital

Background: the incidence of perioperative cardiac arrest and mortality in children is higher than in adults. This survey evaluated the incidence, causes, and outcome of perioperative cardiac arrests in a pediatric surgical population in a tertiary teaching hospital between 1996 and 2004.Methods: the incidence of cardiac arrest during anesthesia was identified from an anesthesia database. During the study period, 15 253 anesthetics were performed in children. Data collected included patient demographics, surgical procedures (elective, urgent, or emergency), ASA physical status classification, anesthesia provider information, type of surgery, surgical areas, and outcome. All cardiac arrests were reviewed and grouped by the cause of arrest and death into one of four groups: totally anesthesia-related, partially anesthesia-related, totally surgery-related, or totally child disease or condition-related.Results: There were 35 cardiac arrests (22.9 : 10 000) and 15 deaths (9.8 : 10 000). Major risk factors for cardiac arrest were neonates and children under 1 year of age (P < 0.05) with ASA III or poorer physical status (P < 0.05), in emergency surgery (P < 0.05), and general anesthesia (P < 0.05). Child disease/condition was the major cause of cardiac arrest or death (P < 0.05). There were seven cardiac arrests because of anesthesia (4.58 : 10 000) - four totally (2.62 : 10 000) and three partially related to anesthesia (1.96 : 10 000). There were no anesthesia attributable deaths reported. The main causes of anesthesia attributable cardiac arrest were respiratory events (71.5%) and medication-related events (28.5%).Conclusions: Perioperative cardiac arrests were relatively higher in neonates and infants than in older children with severe underlying disease and during emergency surgery. The fact that all anesthesia attributable cardiac arrests were related to airway management and medication administration is important in prevention strategies.

Umidificação e aquecimento do gás inalado durante ventilação artificial com baixo fluxo e fluxo mínimo de gases frescos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: em pacientes sob intubação traqueal ou traqueostomia, a umidificação e o aquecimento do gás inalado são necessários para a prevenção de lesões no sistema respiratório, conseqüentes ao contato do gás frio e seco com as vias aéreas. O objetivo da pesquisa foi avaliar o efeito do sistema respiratório circular com absorvedor de dióxido de carbono do aparelho de anestesia Cícero da Dräger, quanto à capacidade de aquecimento e umidificação dos gases inalados, utilizando-se fluxo baixo (1 L.min-1) ou mínimo (0,5 L.min-1) de gases frescos. MÉTODO: O estudo aleatório foi realizado em 24 pacientes, estado físico ASA I, com idades entre 18 e 65 anos, submetidos à anestesia geral, utilizando-se a Estação de Trabalho Cícero da Dräger (Alemanha), para realização de cirurgias abdominais, os quais foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: grupo de Baixo Fluxo (BF), no qual foi administrado 0,5 L.min-1 de oxigênio e 0,5 L.min-1 de óxido nitroso e fluxo mínimo (FM), administrando-se somente oxigênio a 0,5 L.min-1. Os atributos estudados foram temperatura, umidade relativa e absoluta da sala de operação e do gás no sistema inspiratório. RESULTADOS: Os valores da temperatura, umidade relativa e umidade absoluta no sistema inspiratório na saída do aparelho de anestesia e junto ao tubo traqueal não apresentaram diferença significante entre os grupos, mas aumentaram ao longo do tempo nos dois grupos (BF e FM), havendo influência da temperatura da sala de operação sobre a temperatura do gás inalado, nos dois grupos estudados. Níveis de umidade e temperatura próximos dos ideais foram alcançados, nos dois grupos, a partir de 90 minutos. CONCLUSÕES: Não há diferença significante da umidade e temperatura do gás inalado utilizando-se baixo fluxo e fluxo mínimo de gases frescos.