Medizinische und gesundheitsökonomische Bewertung der Radiochirurgie zur Behandlung von Hirnmetastasen

Hintergrund: Für die Therapie maligner Neubildungen stellt die Strahlentherapie wichtige Behandlungsmöglichkeiten dar, die sich in den vergangenen Jahrzehnten deutlich weiterentwickelt haben. Hierzu gehört unter anderem die stereotaktische Radiochirurgie (SRS), die durch eine einmalige Applikation fokussierter hoher Strahlendosen in einem klar definierten Zeitraum gekennzeichnet ist. Von besonderer Bedeutung ist die SRS für die Behandlung von Hirnmetastasen. Fragestellung: Ziel dieses HTA-Berichts ist die Erstellung einer umfassenden Übersicht der aktuellen Literatur der Behandlung von Hirnmetastasen, um die Radiochirurgie als alleinige Therapie oder in Kombination mit Therapiealternativen bezüglich der medizinischen Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit sowie ethischer, sozialer und juristischer Aspekte zu vergleichen. Methodik: Relevante Publikationen deutscher und englischer Sprache werden über eine strukturierte Datenbank- sowie mittels Handrecherche zwischen Januar 2002 und August 2007 identifiziert. Die Zielpopulation bilden Patienten mit einer oder mehreren Hirnmetastasen. Eine Beurteilung der methodischen Qualität wird unter Beachtung von Kriterien der evidenzbasierten Medizin (EbM) durchgeführt. Ergebnisse: Von insgesamt 1.495 Treffern erfüllen 15 Studien die medizinischen Einschlusskriterien. Insgesamt ist die Studienqualität stark eingeschränkt und mit Ausnahme von zwei randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und zwei Metaanalysen werden ausschließlich historische Kohortenstudien identifiziert. Die Untersuchung relevanter Endpunkte ist uneinheitlich. Qualitativ hochwertige Studien zeigen, dass die Ergänzung der Ganzhirnbestrahlung (WBRT) zur SRS sowie der SRS zur WBRT mit einer verbesserten lokalen Tumorkontrolle und Funktionsfähigkeit einhergeht. Nur im Vergleich zur alleinigen WBRT resultiert die Kombination von SRS und WBRT jedoch bei Patienten mit singulären Hirnmetastasen, RPA-Klasse 1 (RPA = Rekursive Partitionierungsanalyse) und bestimmten Primärtumoren in verbesserter Überlebenszeit. Die Therapiesicherheit zeigt in beiden Fällen keine deutlichen Unterschiede zwischen den Interventionsgruppen. Methodisch weniger hochwertige Studien finden keine eindeutigen Unterschiede zwischen SRS und WBRT, SRS und Neurochirurgie (NC) sowie SRS und hypofraktionierter Strahlentherapie (HCSRT). Die Lebensqualität wird in keiner Studie untersucht. Durch die Datenbankrecherche werden 320 Publikationen für den ökonomischen Bereich identifiziert. Insgesamt werden fünf davon für den vorliegenden Health Technology Assessment (HTA)-Bericht verwendet. Die Qualität der Publikationen ist dabei unterschiedlich. Bezüglich der Wirtschaftlichkeit verschiedener Gerätealternativen ergibt sich, unter der Annahme gleicher Wirksamkeit, eine starke Abhängigkeit von der Anzahl der behandelten Patienten. Im Fall, dass die beiden Gerätealternativen nur für die SRS verwandt werden, liegen Hinweise vor, dass das Gamma Knife kostengünstiger sein kann. Andernfalls ist es sehr wahrscheinlich, dass der flexiblere modifizierte Linearbeschleuniger kostengünstiger ist. Nach einem HTA sind die Gesamtkosten für ein Gamma Knife und einen dedizierten Linearbeschleuniger ungefähr gleich, während ein modifizierter Linearbeschleuniger günstiger ist. Für ethische, juristische und soziale Fragestellungen werden keine relevanten Publikationen identifiziert. Diskussion: Insgesamt sind sowohl die Qualität als auch die Quantität identifizierter Studien stark reduziert. Es zeigt sich jedoch, dass die Prognose von Patienten mit Hirnmetastasen auch unter modernsten therapeutischen Möglichkeiten schlecht ist. Ausreichend starke Evidenz gibt es lediglich für die Untersuchung ergänzender WBRT zur SRS und der ergänzenden SRS zur WBRT. Ein direkter Vergleich von SRS und WBRT, SRS und NC sowie SRS und HCSRT ist hingegen nicht möglich. Die Wirtschaftlichkeit verschiedener Gerätealternativen hängt von der Patientenzahl und den behandelten Indikationen ab. Für ausgelastete dedizierte Systeme, liegen Hinweise vor, dass sie kostengünstiger sein können. Bei flexibler Nutzung scheinen modifizierte Systeme wirtschaftlich vorteilhafter. Diese Aussagen erfolgen unter der nicht gesicherten Annahme gleicher Wirksamkeit der Alternativen. Die Behandlungspräzision der Geräte kann Einfluss auf die Gerätewahl haben. Zu neueren Gerätealternativen wie z. B. dem CyberKnife liegen bisher keine Untersuchungen vor. Aus der wirtschaftlich vorteilhaften hohen Auslastung folgt aber eine begrenzte Geräteanzahl in einem vorgegebenen Gebiet, was evtl. einen gleichberechtigten, wohnortnahen Zugang zu dieser Technik erschwert. Schlussfolgerungen: Die Kombination SRS und WBRT geht mit einer verbesserten lokalen Tumorkontrolle und Funktionsfähigkeit gegenüber der jeweils alleinigen Therapie einher. Nur für Patienten mit singulärer Metastase resultiert dies in Vorteilen der Überlebenszeit. Qualitativ hochwertige Studien sind notwendig um die SRS direkt mit WBRT und NC zu vergleichen. Weiterhin sollte besonders die Lebensqualität in zukünftigen Studien mitberücksichtigt werden. Bei der Art des verwendeten Gerätes zeichnet sich eine deutliche Abhängigkeit der Wirtschaftlichkeit der Geräte von der erreichbaren Auslastung ab. Hohe Patientenzahlen bieten Vorteile für spezialisierte Systeme und bei geringeren Patientenzahlen ist die Flexibilität modifizierter System vorteilhaft. Weitere Studien z. B. zum CyberKnife sind wünschenswert. Insgesamt ist die Studienlage insbesondere für das deutsche Gesundheitssystem sehr mangelhaft.

Martin Rothland (Hrsg.): Belastung und Beanspruchung im Lehrerberuf. Modelle, Befunde, Interventionen 2. überarbeitete Auflage. Wiesbaden: Springer VS 2013 (286 S.) [Rezension]

Rezension von: Martin Rothland (Hrsg.): Belastung und Beanspruchung im Lehrerberuf. Modelle, Befunde, Interventionen 2. überarbeitete Auflage. Wiesbaden: Springer VS 2013 (286 S.; ISBN 978-3-5311-8246-9)

Das Schwanthaler-museum zu München. Erklärendes verzeichniss der in demselben aufgestellten original-modelle des meisters.

Mode of access: Internet.

Ergonomic assessment of hospital bed moving using DHM Siemens JACK

While the indirect and direct cost of occupational musculoskeletal disorders (MSD) causes a significant burden on the health system, lower back pain (LBP) is associated with a significant portion of MSD. In Australia, the highest prevalence of MSD exists for health care workers, such as nurses. The digital human model (DHM) Siemens JACK was used to investigate if hospital bed pushing, a simple task and hazard that is commonly associated with LBP, can be simulated and ergonomically assessed in a virtual environment. It was found that while JACK has implemented a range of common physical work assessment methods, the simulation of dynamic bed pushing remains a challenge due to the complex interface between the floor and wheels, which can only be insufficiently modelle

EU-Aktion zur Verbesserung der wissenschaftlichen Basis für Bestandsabschätzungen und -vorhersagen

Im Rahmen der Bewirtschaftung der Fischressourcen des Nordatlantiks werden für alle Nutzfischarten jährlich Bestandsgrößen und Nachwuchsraten erarbeitet, die Grundlagen für die Festlegung künftiger Fangmengen dieser Arten sind. Da in diese Berechnungen Daten Unterschiedlicher Zuverlässigkeit eingehen und den Berechnungsmethoden verschiedene Voraussetzungen zugrunde liegen, bestehen Unsicherheiten in der Präzision der Vorhersagen. Deshalb werden die benutzten Modelle und ihre Ergebnisse laufend kritisch überprüft und weiterentwickelt. Aufgrund der Einschränkungen der bisher benutzten Methoden und den Wünschen der Fischwirtschaft, Vorhersagen für Bestandsentwicklungen für mindestens 5 Jahre zu entwickeln, startete einer Reihe europäischer Fischerei- bzw. Meeresforschungsinstitute eine gemeinsame Aktion mit dem Ziel, die wissenschaftliche Basis für Bestandsabschätzungen und -vorhersagen zu verbessern. Diese "ConcertedAction: Sustainable fisheries. How can the scientific basis for fish stock assessments and predictions be improved? (SAP)" wird vom Generaldirektor für Fischerei der Kommission der Europäischen Gemeinschaft als Projekt FAIR CT 97-3805 seit dem 01.01.1998 für 40 Monate gefördert.

Reference-growth rate – a simple and handy parameter summarizing the influence of environmental conditions

Abstract Environmental changes may have an impact on life conditions of the fish, e.g. food supply for the fish. The prevailing environmental conditions apply evenly to all age groups of one stock. Small fish have high growth rates, whereas large fish grow with low rates. But, it can be shown on the basis of the von Bertalanffy-growth model that it is sufficient to know only the growth rate of one single age group to compute the growth rates of all other age groups. The growth rate of a reference fish GRF (e.g. a fish with a body mass of 1 kg) was introduced as a reference growth describing the current food condition of all age groups of the stock. As an example a time series of the reference-growth rate of the northern cod stock (NAFO, 3K) was computed for the time span 1979 to 1999. For the northern cod stock it can be observed that environmental conditions caused growth rates below the long-term mean for seven years in a row. After a prolonged hunger period the fish stock collapsed in 1992 also by the impact of fisheries - and this was probably not a coincidence. Now, with the reference-growth rate GRF a simple and handy parameter was found to summarize the influence of the environmental conditions on growth and other derived models and therefore makes it easier to compute the influence of environmental changes within stock assessment. Zusammenfassung Veränderungen der Umwelt können Auswirkungen auf die Lebensbedingungen der Fische haben, z. B. auf das Nahrungsangebot der Fische. Die vorherrschenden Umgebungsbedingungen wirken gleichmäßig auf alle Altersgruppen eines Bestandes, wobei typischer Weise kleineFische hohe Wachstumsraten haben, während die großen Fische mit niedrigen Raten wachsen. Auf der Grundlage des von Bertalanffy-Wachstumsmodells kann gezeigt werden, dass es ausreicht, nur die Wachstumsrate von einer einzigen Altersgruppe zu kennen, um die Wachstumsraten von allen anderen Altersgruppen berechnen zu können. Die Wachstumsrate eines Referenz-Fisches (z.B. eines Fisches mit einer Körpermasse von 1 kg) wurde als Referenz-Wachstum GRF eingeführt, die den aktuellen Zustand des Nahrungsangebots füralle Altersgruppen des Bestandes beschreibt. Als Beispiel wurde einer Zeitreihe der Referenz-Wachstumsraten des nördlichen Kabeljaubestandes (NAFO, 3K) für die Zeitsraum 1979 bis 1999 berechnet. Für diesen Kabeljaubestand war zu beobachten, dass Umgebungsbedingungen für sieben Jahre in Folge Wachstumsraten unter dem langjährigen Mittelwert verursachten. Nach einer längeren Hungerperiode kollabierte dieser Fischbestand im Jahr 1992 auch durch den Einfluß der Fischerei - und dies war sicher kein Zufall. Jetzt, mit der Referenz-Wachstumsrate GRF, ist ein einfacher und handlicher Parameter gefunden, der es gestattet den Einfluss der Umweltbedingungen auf die Wachstumsbedingungen und andere davon abgeleitete Modelle zusammenzufassen. Dies macht es einfach, den Einfluss von Umweltveränderungen innerhalb der Bestandsabschätzungen zu berechnen.

Was ist aus dem Integrierten Handlungsmodell geworden?

In diesem Beitrag wird das von Thomas Martens und Jürgen Rost entwickelte Integrierte Handlungsmodell reflektiert, auf Lernprozesse übertragen, theoretische erweitert und beispielhaft empirisch überprüft. Zunächst werden die theoretischen Potenziale des Modells aufgezeigt, indem es auf Lernprozesse angewendet wird. Danach werden die typischen Prozesse der drei Handlungsphasen dargestellt, insbesondere die funktionslogische Integration von bewussten und unbewussten sowie kognitiven und affektiven Prozessen. Abschließend wird eine empirische Studie vorgestellt, die das Lernen von Statistik im Hochschulbereich untersucht. Mit Hilfe von Mischverteilungsmodellen werden sieben Lerntypen identifiziert, die den entsprechenden motivationalen, intentionalen und volitionalen Mustern der Lern- und Handlungsgenese entsprechen. (DIPF/Orig.)

Abschlussbericht zum Projekt Promise2007

Das Projekt Promise2007 befasste sich mit der Erstellung und Auswertung einer Statistik zur Mitgliedersituation im Berufsverband Medizinischer Informatiker e.V.. Mit dem Ziel mehr über die Mitglieder und ihre derzeitige Situation zu erfahren wurde das Projekt an der Fachhochschule Hannover initiiert. Statistisch erfasst wurden Fragen zum Beschäftigungsverhältnis, zu Aus- und Weiterbildung, der beruflichen Situation und persönliche Angaben. Die Ergebnisse wurden ausgewertet und daraus wichtige Erkenntnisse für den BVMI e.V. abgeleitet, welche auf die weitere Verbandsarbeit Einfluss nehmen.

Bestimmung des Kostenverlaufs von Molkereiabteilungen in Abhängigkeit von der Kapazitätsgröße und -auslastung. V. Teil: Joghurtabteilung

Für die Produktion von drei Sorten stichfestem Joghurt (Natur, mit unterlegter Frucht und Mix) werden die Kosten nach einer speziellen Form der Teilkostenrechnung in Abhängigkeit von der Kapazitätsauslastung bestimmt. Es werden drei Modelle mit unterschiedlicher Kapazitätsgröße dar­gestellt: 6500, 13.000 und 26.000 Becher/h. Durch Variationen der Produktmenge, Produktionstage und Produktanteile ergeben sich Kosten zwischen 12,6 und 9,3 Pf/Becher Joghurt Natur bzw. 18,7 und 15,5 Pf/Becher Joghurt mit unterlegter Frucht bzw. 17,0 und 14,0 Pf/Becher Joghurt Mix. Je nach Produktionsbedingungen können Stückkostendifferenzen von über 20 Pfennig je kg Produkt auftreten.

Bestimmung des Kostenverlaufs von Molkereiabteilungen in Abhängigkeit von der Kapazitätsgröße und -auslastung. VIII. Teil: Buttereiabteilung

In der vorliegenden Arbeit werden die Produktionskosten für Sauerrahmbutter nach einer speziellen Form der Teilkostenrechnung in Abhängigkeit der Kapazitätsgröße und -auslastung bestimmt. Die untersuchten 3 Modelle haben eine Kapazität von 1350, 2700 und 4050 kg Butter/h. Durch Variation der Produktionsmengen von rd. 1600 bis 24 000 t/Jahr und der Produktionstage (360/252/180) er­geben sich Kosten der Buttereiabteilung zwischen 19,3 Pf/kg und 34,3 Pf/kg Butter. Bei einer mittleren Auslastung von 50% bewegen sich die Kosten von 20,3 bis 23,6 Pf/kg. Die Kostenanalyse zeigt, daß die Kostendegression bedeutend stärker durch den Kapazitätsauslastungsgrad als durch die Kapazitätsgröße beeinflußt wird.

Die Kosten der Modellabteilung „Schnittkäserei“ am Beispiel der Herstellung von Gouda-Käse. Teil 1: Grundlagen und modellspezifischer Faktoreneinsatz

In dem vorliegenden 1. Teil der Arbeit werden die Grundlagen und der spezifische Faktoreinsatz der Modellabteilung „Schnittkäserei” dargestellt. In den sechs Unterabteilungen Vorstapelung, Bruchbereitung und Pressen, Salzbad, Käsebehandlung und Reifungslager, Abpackung sowie Versandkühlraum und Expedition wird ein rindengereifter Gouda-Käse (12-kg-Laib) hergestellt und hin sichtlich seiner Kostenverursachung untersucht. Zur Bestimmung der Modellkosten wurden vier Modelle gebildet, deren Kapazitäten in der Kesselmilchverarbeitung zwischen 8.000 und 48.000 l/h liegen. In Abhängigkeit vom Beschäftigungsgrad, der für Werte zwischen 21 und 100% simuliert wurde, können so die Kosten für Käsemengen zwischen rd. 5.100 und 30.800 l Käse/Jahr bestimmt werden. Gemäß den vorgegebenen Kapazitäten müssen die technischen Voraussetzungen für die Ausgestaltung der einzelnen Unterabteilungen modellspezifisch festgelegt werden, wobei eine Anpassung der technischen Auslegung an eine verringerte Auslastung bei 33%iger Beschäftigung erfolgt. Diese Arbeit wird fortgesetzt mit dem Teil 2 „Ergebnisse und Interpretation der Modellkalkulationen” in Heft 3 (1993) dieser Zeitschrift.

Die Kosten der Modellabteilung Schnittkäserei am Beispiel der Herstellung von Gouda-Käse. Teil 2: Ergebnisse und Interpretation der Modellkalkulationen

In der vorliegenden Arbeit, deren erster Teil in Heft 2 dieser Zeitschrift veröffentlicht wurde, werden die Kosten der “Schnittkäserei” am Beispiel der Herstellung von Gouda-Käse modellhaft bestimmt, wobei die vor 17 Jahren durchgeführten Modellkalkulationen für Edamerkäse hinsichtlich der Funktionsinhalte der Abteilung ausgedehnt und dem neuesten Stand der Technik sowie heutigen Schnittkäsereiproduktionsstrukturen angepaßt wurden. Zudem sind die generell für alle Modellabteilungen geltenden methodischen Weiterentwicklungen in den Kalkulationen berücksichtigt worden. In den sechs Unterabteilungen Vorstapelung, Bruchbereitung und Pressen, Salzbad, Käsebehandlung und Reifungslager, Abpackung sowie Versandkühlraum und Expedition wird ein rindengereifter Gouda-Käse (12-kg-Laib) hergestellt und hinsichtlich seiner Kostenverursachung untersucht. Zur Bestimmung der Modellkosten wurden vier Modelle gebildet, deren Kapazitäten in der Kesselmilchverarbeitung zwischen 8.000 und 48.000 l/h liegen. In Abhängigkeit vom Beschäftigungsgrad, der für Werte zwischen 21 und 100% simuliert wurde, können so die Kosten für Käsemengen zwischen rd. 5.100 und 30.8001 Käse/Jahr bestimmt werden. Gemäß den vorgegebenen Kapazitäten müssen die technischen Voraussetzungen für die Ausgestaltung der einzelnen Unterabteilungen modellspezifisch festgelegt werden, wobei eine Anpassung der technischen Auslegung an eine verringerte Auslastung bei 33%iger Beschäftigung erfolgt. Die zu tätigenden Investitionen für die Grundversion betragen 10,6 Mio. DM in Modell 1 und 40,3 Mio. DM in Modell 4. Bezogen auf die jeweilige Rohstoffeinsatzmenge ergeben sich hieraus spezifische Investitionen, die mit zunehmender Modellgröße erheblich sinken: Machen sie im Modell 1 noch 215,6 Tsd. DM/1 Mio. kg jährlicher Rohstoffeinsatzmenge aus, so verringern sie sich im Modell 4 auf 135,3 Tsd. DM/1 Mio. kg. Produktspezifische Investitionen und Faktormengenverbräuche führen zu den Einzelkosten des Produktes Gouda, die je nach Modellgröße und Beschäftigungsgrad zwischen 510,8 und 538,5 Pf/kg Käse liegen. Die Gesamtkosten der “Schnittkäserei”, die sich aus den Einzelkosten des Produktes Gouda und den Einzelkosten der Abteilung zusammensetzen, betragen 530,9 bis 654,3 Pf/kg Käse. Den größten Anteil an den Gesamtkosten haben die Rohstoffkosten (73 bis 90%). Der Anteil der Anlagekosten schwankt je nach Beschäftigung zwischen 4 und 18%, während die Personal- und sonstige Betriebskosten im Vergleich zu den beiden vorgenannten Kostenartengruppen in allen Modellen nur eine geringere Bedeutung haben. Betrachtet man die Gesamtkosten (ohne Rohstoffkosten) hinsichtlich ihrer Entstehung in den Unterabteilungen, so ist festzustellen, daß die höchsten Kosten in der Unterabteilung Bruchbereitung und Pressen anfallen: Bei einer 100%igen Beschäftigung betragen sie z.B. in Modell 3 42% der Gesamtkosten (ohne Rohstoff). Die geringsten Kosten (2%) fallen dagegen in der Unterabteilung Versandkühlraum und Expedition an. Die Kostenanalyse zeigt deutlich, daß mit zunehmender Modellgröße und steigender Produktionsmenge erhebliche Stückkostendegressionen zu erzielen sind, wobei der Einfluß des Beschäftigungsgrades auf die Kostendegression deutlich höher ist als derjenige der Modellgröße.

Die Kosten der Modellabteilung „Weichkäserei“. Teil 1: Grundlagen und Rohstoffmengenrechnung

In dem vorliegenden Teil 1 der Arbeit werden die Grundlagen und die Rohstoffmengenrechnung zur Ermittlung der Modellkosten in der Abteilung Weichkäserei dargestellt. In sechs Unterabteilungen - Vorstapelung, Bruchbereitung und Portionierung, Umhorden/Salzen, Reifung, Abpackung, Fertiglager - werden aus der Produktgruppe Weichkäse die Sorten Camembert 30 und 60 % F.i.Tr. sowie Brie 45 % F.i.Tr. mit unterschiedlichen Stückgewichten hergestellt und diese hinsichtlich ihrer Kostenverursachung untersucht. Zur Kalkulation der Modellkosten werden 4 Modelle gebildet, deren Verarbeitungskapazität an Kesselmilch zwischen 8.000 und 30.000 l/h liegen. In Abhängigkeit vom Beschäftigungsgrad, der für Werte zwischen 15 % und 100 % simuliert wurde, können so Kosten für Käsemengen zwischen rd. 700 und 17.0001 Käse/Jahr bestimmt werden. Da der Rohstoff Milch im kostenrechnerischen Ansatz als der wichtigste Kostenfaktor gilt, wird der verursachungsgerechten Rohstoffverbrauchsbestimmung in diesem Teil ein gesondertes Kapitel gewidmet. Die Arbeit wird mit dem Teil 2 ''Modellspezifischer Faktoreinsatz'' fortgesetzt, dem abschließend der Teil 3 "Ergebnisse und Interpretation der Modellkalkulation" folgt.

Die Kosten der Modellabteilung „Weichkäserei“. Teil 2: Modellspezifischer Faktoreinsatz

Im zweiten Teil dieser Arbeit bilden gemäß den allgemeinen technischen Prozeß­bedingungen die maschinellen und baulichen Ausrüstungen der vier Modelle, deren Investitionsbeträge, Nutzungsdauer und Instandhaltungsquote unterabteilungsweise dargestellt sind, den Ausgangspunkt dieses Themenbereiches. Eine Anpassung der technischen Auslegung an eine verringerte Auslastung erfolgte bei einer 65%igen und 33%igen Beschäftigung. Die zu tätigenden Investitionen für die Grundversion (100 % Beschäftigung) betragen im Modell 1 25,0 Mio. DM und im Modell 4 54,5 Mio. DM. Die Mengenverbräuche der Produktionsfaktoren Rohstoff, Personal, Energie, Betriebs- und Hilfsstoffe sowie Reparaturen sind von den spezifischen Modellausstattungen abgeleitet. Es ergeben sich Faktoreinsatzmengen, die mengenproportional auftreten und den Produkten zugeordnet sind, sowie periodenabhängige fixe Verbrauche, die der Abteilung angelastet werden. Anhand einer ausgewählten Beschäftigungssituation, die einem 2-Schichtbetrieb bei 250 Produktionstagen entspricht, wird aufgezeigt, wie sich die auf Abteilungsebene aggregierten Faktoreinsatzmengen in Abhängigkeit von der Modellgröße gestalten. So ergibt sich z.B. im Bereich des Produktionsfaktors Personal, daß für das Modell 1 eine Beschäftigungszahl an Arbeitskräften von 25 und im Modell 4 von 40 vorgesehen ist.