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Resumo:
SUMRIO - O desafio atual da Sade Pblica assegurar a sustentabilidade financeira do sistema de sade. Em ambiente de recursos escassos, as anlises econmicas aplicadas prestao dos cuidados de sade so um contributo para a tomada de deciso que visa a maximizao do bem-estar social sujeita a restrio oramental. Portugal um pas com 10,6 milhes de habitantes (2011) com uma incidncia e prevalncia elevadas de doena renal crnica estadio 5 (DRC5), respetivamente, 234 doentes por milho de habitantes (pmh) e 1.600 doentes/pmh. O crescimento de doenas associadas s causas de DRC, nomeadamente, diabetes Mellitus e hipertenso arterial, antecipam uma tendncia para o aumento do nmero de doentes. Em 2011, dos 17.553 doentes em tratamento substitutivo renal, 59% encontrava-se em programa de hemodilise (Hd) em centros de dilise extra-hospitalares, 37% viviam com um enxerto renal funcionante e 4% estavam em dilise peritoneal (SPN, 2011). A lista ativa para transplante (Tx) renal registava 2.500 doentes (SPN 2009). O Tx renal a melhor modalidade teraputica pela melhoria da sobrevida, qualidade de vida e relao custo-efetividade, mas a elegibilidade para Tx e a oferta de rgos condicionam esta opo. Esta investigao desenvolveu-se em duas vertentes: i) determinar o rcio custo-utilidade incremental do Tx renal comparado com a Hd; ii) avaliar a capacidade mxima de dadores de cadver em Portugal, as caractersticas e as causas de morte dos dadores potenciais a nvel nacional, por hospital e por Gabinete Coordenador de Colheita e Transplantao (GCCT), e analisar o desempenho da rede de colheita de rgos para Tx. Realizou-se um estudo observacional/no interventivo, prospetivo e analtico que incidiu sobre uma coorte de doentes em Hd que foi submetida a Tx renal. O tempo de seguimento mnimo foi de um ano e mximo de trs anos. No incio do estudo, colheram-se dados sociodemogrficos e clnicos em 386 doentes em Hd, elegveis para Tx renal. A qualidade de vida relacionada com a sade (QVRS) foi avaliada nos doentes em Hd (tempo 0) e nos transplantados, aos trs, seis, 12 meses, e depois, anualmente. Incluram-se os doentes que por falncia do enxerto renal transitaram para Hd. Na sua medio, utilizou-se um instrumento baseado em preferncias da populao, o EuroQol-5D, que permite o posterior clculo dos QALY. Num grupo de 82 doentes, a QVRS em Hd foi avaliada em dois tempos de resposta o que permitiu a anlise da sua evoluo. Realizou-se uma anlise custo-utilidade do Tx renal comparado com a Hd na perspetiva da sociedade. Identificaram-se os custos diretos, mdicos e no mdicos, e as alteraes de produtividade em Hd e Tx renal. Incluram-se os custos da colheita de rgos, seleo dos candidatos a Tx renal e follow-up dos dadores vivos. Cada doente transplantado foi utilizado como controle de si prprio em dilise. Avaliou-se o custo mdio anual em programa de Hd crnica relativo ao ano anterior Tx renal. Os custos do Tx foram avaliados prospetivamente. Considerou-se como horizonte temporal o ciclo de vida nas duas modalidades. Usaram-se taxas de atualizao de 0%, 3% e 5% na atualizao dos custos e QALY e efetuaram-se anlises de sensibilidade one way. Entre 2008 e 2010, 65 doentes foram submetidos a Tx renal. Registaram-se, prospetivamente, os resultados em sade inclundo os internamentos e os efeitos adversos da imunossupresso, e o consumo dos recursos em sade. Utilizaram-se modelos de medidas repetidas na avaliao da evoluo da QVRS e modelos de regresso mltipla na anlise da associao da QVRS e dos custos do transplante com as caractersticas basais dos doentes e os eventos clnicos. Comparativamente Hd, observou-se melhoria da utilidade ao 3 ms de Tx e a qualidade de vida aferida pela escala EQ-VAS melhorou em todos os tempos de observao aps o Tx renal. O custo mdio da Hd foi de 32.567,57, considerado uniforme ao longo do tempo. O custo mdio do Tx renal foi de 60.210,09 no 1 ano e 12.956,77 nos anos seguintes. O rcio custo-utilidade do Tx renal vs Hd crnica foi de 2.004,75/QALY. A partir de uma sobrevivncia do enxerto de dois anos e cinco meses, o Tx associou-se a poupana dos custos. Utilizaram-se os dados nacionais dos Grupos de Diagnstico Homogneos e realizou-se um estudo retrospectivo que abrangeu as mortes ocorridas em 34 hospitais com colheita de rgos, em 2006. Considerou-se como dador potencial o indivduo com idade entre 1-70 anos cuja morte ocorrera a nvel hospitalar, e que apresentasse critrios de adequao doao de rim. Analisou-se a associao dos dadores potenciais com caractersticas populacionais e hospitalares. O desempenho das organizaes de colheita de rgos foi avaliado pela taxa de converso (rcio entre os dadores potenciais e efetivos) e pelo nmero de dadores potenciais por milho de habitantes a nvel nacional, regional e por Gabinete Coordenador de Colheita e Transplantao (GCCT). Identificaram-se 3.838 dadores potenciais dos quais 608 apresentaram cdigos da Classificao Internacional de Doenas, 9. Reviso, Modificaes Clnicas (CID- 9-MC) que, com maior frequncia, evoluem para a morte cerebral. O modelo logit para dados agrupados identificou a idade, o rcio da lotao em Unidades de Cuidados Intensivos e lotao de agudos, existncia de GCCT e de Unidade de Transplantao, e mortalidade por acidente de trabalho como fatores preditivos da converso dum dador potencial em efetivo e atravs das estimativas do modelo logit quantificou-se a probabilidade dessa converso. A doao de rgos deve ser assumida como uma prioridade e as autoridades em sade devem assegurar o financiamento dos hospitais com programas de doao, evitando o desperdcio de rgos para transplantao, enquanto um bem pblico e escasso. A colheita de rgos deve ser considerada uma opo estratgica da atividade hospitalar orientada para a organizao e planeamento de servios que maximizem a converso de dadores potenciais em efetivos incluindo esse critrio como medida de qualidade e efetividade do desempenho hospitalar. Os resultados deste estudo demonstram que: 1) o Tx renal proporciona ganhos em sade, aumento da sobrevida e qualidade de vida, e poupana de custos; 2) em Portugal, a taxa mxima de eficcia da converso dos dadores cadavricos em dadores potenciais est longe de ser atingida. O investimento na rede de colheita de rgos para Tx essencial para assegurar a sustentabilidade financeira e promover a qualidade, eficincia e equidade dos cuidados em sade prestados na DRC5.
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A presente dissertao apresenta o estudo de dois carbonizados, provenientes da gasificao (CG) e co-pirlise (CP) de resduos da cultura e processamento de arroz, no processo de remoo de Cr3+ presente em meio lquido. Os materiais de partida casca de arroz (CA) e polietileno (PE) utilizados nos ensaios de gasificao e co-pirlise, e os carbonizados resultantes destes processos trmicos, foram caracterizados atravs de ensaios fsicos, qumicos e ecotoxicolgicos. O elemento qumico com maior concentrao, em todos os materiais, foi o Si. Nenhum dos eluatos revelou ecotoxicidade. No estudo de remoo de Cr3+ com os dois carbonizados avaliaram-se os efeitos dos seguintes parmetros: pH inicial da soluo, massa de adsorvente, tempo de contacto e concentrao inicial de Cr3+. O carbonizado que teve o melhor desempenho na remoo de Cr3+ foi o CG, com remoes de cerca de 100%, devido ao aumento de pH, que provocou a precipitao do Cr. A capacidade de adsoro deste carbonizado variou entre 12 e 26 mg Cr3+.mg-1 CG, para uma concentrao inicial aproximada de Cr3+ de 50 mg.L-1, pH inicial de 5, tempo de contacto de 24 horas e razes L/S entre 800 e 1000 mL. g-1. Foram aplicados os modelos cinticos de pseudo-primeira ordem e pseudo-segunda ordem, e as isotrmicas de Langmuir, Freundlich e Sips. Observou-se um melhor ajustamento da cintica de pseudo-segunda ordem para CG. No CP verificou-se que ambos os modelos cinticos se ajustavam aos dados experimentais. No CG observou-se que as isotrmicas de Freundlich e Sips apresentaram os melhores ajustamentos. Foi realizado um estudo dos mecanismos de adsoro para o CG e verificou-se que a troca inica foi o fenmeno predominante. A avaliao ecotoxicolgica das solues contendo Cr, antes e aps o ensaio de adsoro, indicou que o CG promoveu uma reduo acentuada da ecotoxicidade das solues at um nvel no detetvel.
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Um dos mais graves problemas que se apresentam ao poder pblico em nossos dias a manuteno da segurana pblica, em especial, graas s mudanas sociais ocorridas aps os anos 60 do sculo passado. Para fazer frente aos novos desafios, houve necessidade de uma mudana de paradigmas nos modelos de gesto policial. O policiamento era caracterizado por patrulhas dispostas de forma aleatria e de forma reativa, atendendo s ocorrncias. Contudo, tal forma de atuar no respondia mais s necessidades das comunidades. Era necessrio que a polcia se tornasse mais proativa, e dispusesse seus meios de uma forma mais eficiente. Paralelamente aos fenmenos anteriormente comentados, o mundo conheceu um rpido desenvolvimento das tecnologias de informao como um todo. Estes novos sistemas permitiram o desenvolvimento de uma nova capacidade de processamento de informaes dos mais diversos tipos, numricas, de texto, figuras e de localizao. Este ltimo tipo de dado, em razo de sua relevncia levou a criao dos sistemas de Informao Geogrficas (SIG), os quais permitiram um aprofundamento da anlise espacial de fenmenos de interesse. Com o avanar das tecnologias disponveis, foram possveis anlises cada vez mais complexas dos dados, sendo necessria a possibilidade de fuso entre dados de diversas fontes e tipos, incluindo o dado espacial. Este novo tipo de anlise, unindo dados geoespaciais com diversos outros tipos de informaes deu origem a uma nova modalidade de inteligncia: a Geointeligncia. Desta forma, tendo em vista que o crime , por sua prpria natureza, um evento espacialmente localizado, natural que houvesse uma aproximao entre as necessidades de novos modelos de gesto policial, fundamentados principalmente em dados objetivamente analisados e na Geointeligncia. Dessa aproximao surgiram diversos modelos de negcios de gesto de policiamento, dentre os quais se destacam o policiamento orientado ao problema (POP) e o policiamento orientado pela inteligncia (ILP). Assim, o principal objetivo dessa dissertao verificar como seu deu tal impacto, bem como, atravs de exemplos, demonstrar a aplicao prtica da Geointeligncia em modelos de gesto de policiamento.
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Os modelos de comportamento de solos que aplicam a teoria da mecnica dos solos dos estados crticos so uma importante base para a compreenso do comportamento dos solos e uma ferramenta que permite, de uma forma simples, ter em conta aspetos do comportamento que os mo-delos muito bsicos no permitem. Neste trabalho compara-se, com recurso aos programas de clculo geotcnico PLAXIS e CRISP, a utilizao de dois modelos - um elstico-perfeitamente plstico (modelo Mohr-Coulomb) e outro baseado nos estados crticos (modelo Cam-Clay Modificado) - na determina-o das presses e dos impulsos de terras sobre estruturas de suporte rgidas. Comparam-se tambm os resultados numricos com os obtidos com mtodos analticos. Exceto para casos mais complexos (utilizando simultaneamente solo sobreconsolidado e pa-ramento rugoso), os impulsos ativos e passivos obtidos com o modelo Cam-Clay Modificado so se-melhantes aos obtidos com o modelo Mohr-Coulomb e com os mtodos analticos, concluindo-se que o modelo avanado modela satisfatoriamente a rotura do solo. Este modelo apresenta inclusive aspetos interessantes, como o desenvolvimento, em alguns casos em que se utiliza solo sobreconsolidado, de uma resistncia de pico, que se evidencia no aparecimento de um impulso de pico. No entanto, na utilizao do modelo deve ter-se em ateno alguns aspetos, nomeadamente a forma como se obtm o seu parmetro de resistncia,
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Recentemente tem-se observado um crescente interesse pelo uso de plantas aromticas, devido s inmeras propriedades benficas que lhes tm sido associadas, e a sua aplicao em diversas indstrias, como a indstria alimentar e farmacutica. Este estudo incidiu sob trs ervas aromticas utilizadas comummente em Portugal: coentros, salsa e segurelha. O objetivo do mesmo foi contribuir para um melhor conhecimento das propriedades bioativas das plantas estudadas, atravs da determinao do seu teor em compostos fenlicos totais e em flavonoides, e avaliao das suas atividades antioxidante, antimicrobiana e anti-inflamatria. A atividade antioxidante foi determinada atravs de diferentes tipos de ensaios, nomeadamente avaliao da capacidade redutora, com os ensaios FRAP e CUPRAC, avaliao da capacidade de sequestro do radical DPPH e avaliao da capacidade de sequestro do radical anio superxido. A atividade antimicrobiana foi determinada utilizando trs estirpes microbianas, Staphylococcus aureus, Escherichia coli e Candida albicans. Por sua vez, a ao anti-inflamatria foi determinada atravs de ensaios in-vivo apenas para a segurelha, utilizando dois modelos, um para a inflamao aguda (modelo de edema da pata induzido pela carragenina) e outro para a inflamao crnica (modelo da colite ulcerativa). Os resultados demonstraram que todos os extratos de plantas aromticas possuem atividade antioxidante, sendo que o extrato de segurelha foi aquele que apresentou um maior teor de compostos fenlicos e flavonoides, bem como o que demonstrou possuir uma maior atividade antioxidante relativamente aos restantes extratos estudados, o que sugere o envolvimento destes compostos neste tipo de atividade antioxidante. Entre o extrato de coentros e salsa, o extracto de coentros apresentou um teor em compostos fenlicos e uma actividade antioxidante significativamente superior relativamente ao extracto de salsa. O extrato de segurelha foi o nico que apresentou ao antimicrobiana, o que poder indicar que os compostos fenlicos se encontram tambm interligados com esta propriedade. A atividade anti-inflamatria foi determinada apenas para o extrato de segurelha, sendo que se observou que este possui efeitos benficos para a inflamao aguda e crnica, o que poder estar novamente relacionado com o seu teor em fenis e flavonoides. O efeito anti-inflamatrio observado com o extrato de segurelha no modelo de colite pode ser muito til do ponto de vista de profilaxia pois o extrato foi administrado aos animais logo a seguir induo da colite e os resultados demonstram haver uma diminuio significativa da extenso e violncia dos sinais da inflamao crnica observados no grupo controlo positivo.
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A esttica dentria tem recebido bastante enfoque nos ltimos anos, particularmente devido importncia a que a populao atribui aparncia esttica do sorriso. , assim, desejado um sorriso o mais branco possvel e que de preferncia seja fcil de obter, eficaz, rpido, econmico e que seja o menos invasivo possvel. Com vista a satisfazer esta necessidade, surgiu no mercado uma grande diversidade de produtos Over the Counter (OTC). Os produtos OTC podem ser facilmente adquiridos por qualquer pessoa a um baixo custo. Contudo, a maioria destes produtos tm concentraes do agente ativo bastante superiores aos nveis considerados seguros pela Comisso Europeia (CE). Muitos autores tm demostrado preocupao em relao segurana e consequentes efeitos no esmalte dentrio devido ao possvel uso abusivo destes produtos. Mais precisamente, a obsesso por dentes brancos pode constituir uma patologia, na qual os produtos de branqueamento dentrio so constantemente aplicados pelo paciente, sem qualquer superviso mdica. Nos casos mais graves pode causar leses na cavidade oral, induzindo efeitos adversos severos tais como sensibilidade dentria, reduo da microdureza e aumento da rugosidade do dente. O objetivo deste estudo in vitro avaliar se o grau de mineralizao e o teor elementar do esmalte dentrio so alterados aquando o branqueamento dentrio com dois produtos de branqueamento OTC diferentes, excedendo as recomendaes indicadas pelos fabricantes. De forma a realizar este estudo, foram usados dezassete dentes. Foram realizados dois protocolos: no primeiro protocolo foram aplicados dois produtos diferentes (Teeth Whitening Home Kit e White! Bingo-UK) por um perodo de 39 dias. Para cada produto foram selecionadas seis espcimes aleatoriamente, tendo as condies experimentais sido idnticas. No segundo protocolo, cinco espcimes foram tratadas com o produto (WHITE! -Bingo-UK) por um perodo de 5 dias. Ambos produtos foram adquiridos em sites online. Entre cada aplicao todos os espcimes foram conservados em saliva humana. O contedo elementar de cada espcime, antes e aps o branqueamento foi obtido com recurso espetroscopia por fluorescncia de raios X dispersiva em energia (EDXRF) e a banda do fosfato (PO43-) foi avaliada com espetroscopia Raman. Em relao ao primeiro protocolo, 7 dias aps o branqueamento a desmineralizao estudada foi significativa (p <0,01), sendo que aps os 39 dias de tratamento o aumento do grau de desmineralizao (GD) parece ser permanente. As amostras no segundo protocolo demostraram resultados semelhantes relativamente ao GD, mas em diferentes momentos.
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Nos dias de hoje, o marketing poltico e a assessoria de imprensa tornaram-se ferramentas essenciais para um poltico. Sem estas ferramentas nenhum poltico seria capaz de responder s exigncias da imagem que o sculo XXI acarreta. Uma boa imagem/reputao so fatores chave para o sucesso eleitoral de qualquer candidato. Em Portugal, os media so o principal palco de visualizao e obteno de conhecimento das questes polticas pela maioria das pessoas. Polticos e media devem andar de mos dadas. Os media podem tornar-se os principais inimigos de um poltico. Que contornos e propores podero tomar uma campanha negativa desencadeada pelos media a um poltico em plena campanha eleitoral? Atravs de um estudo de caso iremos perceber os seus efeitos e consequncias mediticas, nas legislativas de 2009 e 2011 de Jos Scrates.
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RESUMO - Introduo: A integrao vertical de cuidados surge em Portugal em 1999 com a criao da primeira Unidade Local de Sade (ULS) em Matosinhos. Este modelo de gesto tem como principal objetivo reorganizar o sistema para responder de forma mais custo-efetiva s necessidades atuais. Objetivo: Analisar o impacto da criao das ULS nos custos do internamento hospitalar portugus. Metodologia: Para apurar o custo mdio estimado por episdio de internamento hospitalar utilizou-se a metodologia dos Custos Estimados com base na Contabilidade Analtica. Contudo, no foram imputados custos por diria de internamento por centro de produo, mas apenas por doente sado em determinado hospital. Para efeitos de comparao dos modelos de gesto organizacionais consideraram-se variveis demogrficas e variveis de produo. Resultados: Da anlise global, os hospitais integrados em ULS apresentam um custo mdio estimado por episdio de internamento inferior quando comparados com os restantes. Em 2004 os hospitais sem modelo de integrao vertical de cuidados apresentam uma diferena de custos de aproximadamente 714,00. No ano 2009, ltimo ano em anlise, esta diferena mais tnue situando-se nos 232,00 quando comparados com hospitais integrados em ULS. Discusso e Concluso: No existe uma tendncia definida no que respeita diferena de custos quando se comparam os diferentes modelos organizacionais. importante que em estudos futuros se alargue a amostra ao total de prestadores e se aprofundem os fatores que influnciam os custos de internamento. A compreenso dos indicadores sociodemogrficos, demora mdia, e produo realizada, numa tica de custo efetividade e qualidade, permitir resultados com menor grau de vis.
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Esta tese tem como anexo um vdeo e uma tabela excel esto disponveis para consulta nesta Biblioteca.
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A caracterizao das presses da gua na base de uma barragem um requisito fundamental para garantir a sua segurana. A utilizao de dispositivos de dissipao de energia, tais como cortinas de impermeabilizao e cortinas de drenagem, visam contribuir para a diminuio dos efeitos da presso da gua. Esta dissertao pretende contribuir para a compreenso da importncia das cortinas de impermeabilizao e de drenagem no controlo da carga hidrulica, do caudal e do gradiente de sada. feita uma breve anlise forma de funcionamento destes dispositivos e descreve-se as solues analticas de Ijam (2011), para resolver um modelo com cortina de impermeabilizao, e de Andrade (1982), para resolver um modelo com cortina de drenagem. As solues analticas obtidas com estes modelos so comparadas com os resultados obtidos num programa de clculo automtico, servindo estes modelos base as anlises realizadas nos restantes captulos. Procede-se a uma anlise paramtrica para estudar os efeitos do comprimento, inclinao, posio e permeabilidade da cortina de impermeabilizao e de um sistema constitudo por cortinas de impermeabilizao e de drenagem. Quando aplicvel, efetuam-se comparaes com outros autores. Analisam-se os resultados obtidos de modo a avaliar por um lado, os efeitos da introduo de uma cortina de impermeabilizao para as diferentes situaes e, por outro, o efeito acrescentado da introduo de cortina de drenagem quando existe uma cortina de impermeabilizao. Tiram-se ainda algumas concluses sobre as melhores relaes a adotar para cada caso.
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RESUMO - Introduo: A transio para a reforma um acontecimento que pode acarretar alteraes suscetveis de afetar o estado de sade. Vrios estudos tm investigado os efeitos da reforma no estado de sade, embora poucos o tenham investigado, especificamente, nas doenas crnicas. As recentes polticas de aumento da idade de reforma, assim como a ausncia de consenso sobre os efeitos da reforma na sade, atribuem-lhe ainda maior importncia. Constituem objetivos do presente estudo quantificar a associao entre a Passagem situao de reforma (e idade de reforma) e a frequncia de cada uma das principais doenas crnicas, no sentido dos efeitos da reforma nestes indicadores de sade (doena respiratria crnica, diabetes, doena cardiovascular, AVC, depresso e cancro). Material e Mtodos: Desenvolveu-se um estudo transversal, no qual foram analisados os dados provenientes das amostras representativas da populao portuguesa SHARE 2011 e ECOS 2013. As associaes foram quantificadas atravs do clculo do Odds ratio por Regresso Logstica Binria com avaliao do confundimento e modificao de efeito. As variveis de doena crnica foram medidas por auto-reporte. Foram considerados os reformados que se encontrassem em processo de reforma (ou seja, reformados h 5 anos ou menos) e que no se tivessem reformado por doena. Resultados: A reforma no se encontrou significativamente associada a nenhuma das doenas crnicas consideradas, excetuando-se: i) o cancro (na amostra ECOS), para o qual foi fator protetor; ii) e a doena cardiovascular (na amostra SHARE), para a qual teve um efeito prejudicial, mas apenas em no hipertensos. A reforma em idade antecipada pareceu encontrar-se associada a um pior estado de sade, relativamente reforma em idade legal (ou aps). Tal observou-se no Cancro (nas amostras ECOS e SHARE), na Diabetes (na amostra SHARE), e no AVC em pessoas sem Doena Cardiovascular (na amostra SHARE). Pelo contrrio, em pessoas com Doena Cardiovascular a reforma antecipada pareceu constituir um fator protetor. Discusso e concluses: As diferenas observadas nos resultados entre amostras podero, entre outros, atribuir-se s diferentes populaes em estudo, dimenses amostrais e desenhos de amostragem. Os resultados obtidos no so muito diferentes dos que tm sido descritos na bibliografia, ainda que haja um nmero reduzido de estudos sobre esta matria. Indicam que, eventualmente, as recentes alteraes de aumento da idade de reforma podero expandir o grupo de pessoas que se reformam antecipadamente, podendo resultar, eventualmente, num aumento da prevalncia de doenas crnicas na populao portuguesa. Os mecanismos atravs dos quais a reforma poder influenciar a ocorrncia de doenas crnicas permanecem por explicar, embora os seus principais fatores de risco paream representar importantes modificadores de efeito.
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Na presente dissertao estudaram-se diferentes mtodos de clculo usados para a determinao da deformao (curvatura, rotao, extenso e flecha) em vigas de beto armado. Estudou-se o mtodo de clculo dito exato, mtodo de integrao numrica, e comparou-se os resultados obtidos por este mtodo com aqueles ditos simplificados, dos quais se d particular destaque ao mtodo da seco determinante. Apresenta-se tambm uma anlise comparativa de resultados experimentais obtidos em laboratrio com os resultados tericos, obtidos pela aplicao do mtodo de integrao numrica. Estudou-se igualmente a influncia que certos parmetros, como o caso da fendilhao, fluncia, retrao e resistncia compresso do beto, tm na deformao de vigas de beto armado. O estudo da deformao foi efetuado considerando trs tipos de seco: retangular, em T e em I. Por ltimo o autor implementou um programa de clculo em VBA Excel com o objetivo de quantificar os parmetros da deformao em vigas de beto armado com seces: retangular, em T e em I, pela aplicao do mtodo de integrao numrica, de acordo com a norma EN 1992-1-1.
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RESUMO:Contexto: A avaliao do estado de nutrio do doente com indicao para transplante heptico (TH) deve ser abrangente, considerando o amplo espetro de situaes clnicas e metablicas. As alteraes metablicas relacionadas com a doena heptica podem limitar a aplicao de mtodos de avaliao nutricional, subestimando a desnutrio. Aps o TH, expectvel a reverso dos distrbios metablicos da doena heptica, pela melhoria da funo do fgado. No entanto, algumas complicaes metablicas podem surgir aps o TH, relacionadas com a m-nutrio, a desnervao heptica e o uso prolongado de imunossupresso, comprometendo os resultados clnicos a longo-prazo. A medio longitudinal e confivel do metabolismo energtico e dos compartimentos corporais aps o TH, avaliada em conjunto com fatores influentes no estado de nutrio, pode identificar precocemente situaes de risco e otimizar e individualizar estratgias clnicas e nutricionais com vantagens no prognstico. Objetivo: Avaliar longitudinalmente, a curto prazo, o estado de nutrio aps o TH em doentes com insuficincia heptica por doena crnica e identificar os fatores, para alm da cirurgia, que determinam diferentes evolues do metabolismo energtico e da composio corporal. Mtodos: Foi estudada uma coorte de indivduos com indicao para TH por doena heptica crnica, admitidos consecutivamente para TH ortotpico eletivo, durante 2 anos. Foram programados 3 momentos de avaliao: na ltima consulta pr-TH (T0), logo que adquirida autonomia respiratria e funcional aps o TH (T1) e um ms aps o TH (T2). Nesses momentos, foram medidos no mesmo dia: o suprimento nutricional por recordatrio das ltimas 24 horas, o estado de nutrio por Avaliao Subjetiva Global (ASG), o gasto energtico em repouso (GER) por calorimetria indireta, a antropometria, a composio corporal por bioimpedncia eltrica tetrapolar multifrequncias e a fora muscular por dinamometria de preenso palmar. O ndice de massa magra (IMM) e a massa celular corporal (MCC) foram usados como indicadores do msculo esqueltico e a percentagem de massa gorda (%MG) e o ndice de massa gorda (IMG) como indicadores de adiposidade. O GER foi comparado com o estimado pelas frmulas de Harris-Benedict para classificao do estado metablico em:hipermetabolismo (GER medido >120% do GER estimado), normometabolismo (GER medido entre 80 e 120% do GER estimado) e hipometabolismo (GER medido <80% do GER estimado). Foi utilizada anlise multivarivel: por regresso logstica, para identificar variveis associadas possibilidade (odds ratio OR) de pertencer a cada grupo metablico pr-TH; por regresso linear mltipla, para identificar variveis associadas variao dos compartimentos corporais no perodo ps-TH; e por modelos de efeitos mistos generalizados, para identificar variveis associadas evoluo do GER e dos compartimentos corporais entre o perodo pr- e ps-TH. Resultados: Foram includos 56 indivduos com idade, mdia (DP), 53,7 (8,5) anos, 87,5% do sexo masculino, 23,2% com doena heptica crnica de etiologia etanlica. Aps o TH, em 60,7% indivduos foi administrado regime imunossupressor baseado no tacrolimus. Os indivduos foram avaliados [mediana (AIQ)] 90,5 (P25: 44,2; P75: 134,5) dias antes do TH (T0), 9,0 (P25: 7,0; P75: 12,0) dias aps o TH (T1) e 36,0 (P25: 31,0; P75: 43,0) dias aps o TH (T2). Aps o TH houve melhoria significativa do estado de nutrio, com diminuio da prevalncia de desnutrio classificada pela ASG (37,5% em T0, 16,1% em T2, p<0,001). Antes do TH, 41,1% dos indivduos eram normometablicos, 37,5% hipometablicos e 21,4% hipermetablicos. A possibilidade de pertencer a cada grupo metablico pr-TH associou-se : idade (OR=0,899, p=0,010) e desnutrio pela ASG (OR=5,038, p=0,015) para o grupo normometablico; e ndice de massa magra (IMM, OR=1,264, p=0,049) e etiologia viral da doena heptica (OR=8,297, p=0,019) para o grupo hipermetablico. No se obteve modelo mltiplo para o grupo de hipometablico pr-TH, mas foram identificadas associaes univariveis com a histria de toxicodependncia (OR=0,282, p=0,047) e com a sarcopnia pr- TH (OR=8,000, p=0,040). Aps o TH, houve normalizao significativa e progressiva do estado metablico, indicada pelo aumento da prevalncia de normometabolismo (41,1% em T0, 57,1% em T2, p=0,040). Foram identificados diferentes perfis de evoluo do GER aps o TH, estratificado pelo estado metablico pr-TH: no grupo hipometablico pr-TH, o GER (Kcal) aumentou significativa e progressivamente (1030,6 em T0; 1436,1 em T1, p=0,001; 1659,2 em T2, p<0,001); no grupo hipermetablico pr-TH o GER diminuiu significativa e progressivamente (2097,1 em T0; 1662,5 em T1, p=0,024; 1493,0 em T2, p<0.001); no grupo normometablico no houve variaes significativas. Os perfis de evoluo do GER associaram-se com: peso corporal (=9,6, p<0,001) e suprimento energtico (=13,6, p=0,005) na amostra total; com peso corporal (=7,1, p=0,018) e contributo energtico dos lpidos (=18,9, p=0,003) no grupo hipometablico pr-TH; e com peso corporal (=14,1, p<0,001) e desnutrio pela ASG (=-171,0, p=0,007) no grupo normometablico pr-TH.Houve reduo transitria dos compartimentos corporais entre T0 e T1, mas a maioria destes recuperou para valores semelhantes aos pr-TH. As excees foram a gua extracelular, que diminuiu entre T0 e T2 (mdia 18,2 L e 17,8 L, p=0,042), a massa gorda (mdia 25,1 Kg e 21,7 Kg, p<0,001) e o IMG (mdia 10,6 Kg.m-2 e 9,3 Kg.m-2, p<0,001) que diminuram entre T1 e T2. Relativamente evoluo dos indicadores de msculo esqueltico e adiposidade ao longo do estudo: a evoluo do IMM associou-se com fora de preenso palmar (=0,06, p<0,001), creatininmia (=2,28, p<0,001) e nmero total de frmacos administrados (=-0,21, p<0,001); a evoluo da MCC associou-se com fora de preenso palmar (=0,16, p<0,001), creatininmia (=4,17, p=0,008) e nmero total de frmacos administrados (=-0,46, p<0,001); a evoluo da %MG associou-se com fora de preenso palmar (=-0,11, p=0,028), histria de toxicodependncia (=-5,75, p=0,024), creatininmia (=-5,91, p=0,004) e suprimento proteico (=-0,06, p=0,001); a evoluo do IMG associou-se com histria de toxicodependncia (=- 2,64, p=0,019), creatininmia (=-2,86, p<0,001) e suprimento proteico (=-0,02, p<0,001). A variao relativa (%) desses compartimentos corporais entre T1 e T2 indicou o impacto da teraputica imunossupressora na composio corporal: o regime baseado na ciclosporina associou-se positivamente com a % do IMM (=23,76, p<0,001) e % da MCC (=26,58, p<0,001) e negativamente com a % MG (=-25,64, p<0,001) e % do IMG (=-25,62, p<0,001), relativamente ao regime baseado no tacrolimus. Os esterides no influenciaram a evoluo do GER nem com a dos compartimentos corporais. Concluses: O estado de nutrio, avaliado por ASG, melhorou significativamente aps o TH, traduzida pela diminuio da prevalncia de desnutrio. O normometabolismo pr-TH foi prevalente e associou-se menor idade e desnutrio pr- TH. O hipometabolismo pr-TH associou-se histria de toxicodependncia e sarcopnia pr-TH. O hipermetabolismo pr-TH associou-se ao maior IMM e etiologia viral da doena heptica. Aps o TH, houve normalizao progressiva do estado metablico. Foram identificados trs perfis de evoluo do GER, associando-se com: peso corporal e suprimento energtico na amostra total; peso corporal e contributo energtico dos lpidos no grupo hipometablico pr- TH; e peso corporal e desnutrio pela ASG no grupo normometablico pr-TH. Foram identificados diferentes perfis de evoluo da composio corporal aps TH. A evoluo do msculo esqueltico associou-se positivamente com a fora de preenso palmar e a creatininmia e negativamente com o nmero total de frmacos administrados. A evoluo da adiposidade (%MG e IMG) associou-se inversamente com a histria de toxicodependncia, a creatininmia e o suprimento proteico; adicionalmente, a %MG associou-se inversamente com a fora de preenso palmar. O regime baseado na ciclosporina associou-se independentemente com diminuio da adiposidade e aumento do msculo esqueltico, comparativamente ao regime baseado no tacrolimus.---------------------------ABSTRACT:Background: The assessment of nutritional status in patients undergoing liver transplantation (LTx) should be comprehensive, accounting for the wide spectrum of the clinical and metabolic conditions. The metabolic disturbances related to liver disease may limit the precision and accuracy of traditional nutritional assessment methods underestimating the undernourishment. After LTx, it is expected that many metabolic derangements improve with the recovery of liver function. However, some metabolic complications arising after LTx, related to nutritional status, hepatic denervation, and prolonged immunosuppression, may compromise the longterm outcome. A reliable longitudinal assessment of both energy metabolism and body compartments after LTx, combined with assessments of other factors potentially affecting the nutritional status, may enable a better interpretation on the relationship between the metabolic and the nutritional status. These reliable assessments may precociously identify nutritional risk conditions and optimize and customize clinical and nutritional strategies improving the prognosis. Objective: To assess longitudinally the nutritional status shortly after orthotopic LTx in patients with chronic liver disease, and identify factors, beyond surgery, determining different energy metabolism and body composition profiles.Methods: A cohort of consecutive patients who underwent LTx due to chronic liver disease was studied within a period of two years. The assessments were performed in three occasions: at the last visit before LTx (T0), after surgery as soon as respiratory and functional autonomy was established (T1), and approximately one month after surgery (T2). On each occasion all assessments were performed on the same day, and included: the dietary assessment by 24- hour dietary recall, nutritional status by the Subjective Global Assessment (SGA), the resting energy expenditure (REE) by indirect calorimetry, anthropometry, body composition by multifrequency bioelectrical impedance analysis, and muscle strength by handgrip strength. Both the lean mass index (LMI) and body cell mass (BCM) were used as surrogates of skeletal muscle, and both the percentage of fat mass (%FM) and fat mass index (FMI) of adiposity. The REE was predicted according to the Harris and Benedict equation. Hypermetabolism was defined as a measured REE more than 120% of the predicted value; normometabolism as a measured REE within 80-120% of the predicted value; and hypometabolism as a measured REE less than 80% of the predicted value. Multiple regression analysis was used: by logistic regression to identify variables associated with odds of belong each pre-LTx metabolic groups; by linear multiple regression analysis to identify variables associated with body compartments relative variations (%) in the post-LTx period; and by mixed effects models to identify variables associated with the REE and body compartments profiles pre- and post-LTx. Results: Fifty six patients with a mean (SD) of 53.7 (8.5) years of age were included, 87.5% were men and 23.2% with alcoholic liver disease. After LTx 60.7% individuals were assigned to tacrolimus-based immunosuppressive regimen. The patients were assessed at a median time (inter-quartil range) of 90.5 (P25 44.2; P75 134.5) days before LTx (T0), at a median time of 9.0 (P25 7.0; P75 12.0) (T1) and 36 (P25 31.0; P75 43.0) (T2) days after LTx. After LTx the nutritional status significantly improved: the SGA-undernourishment decreased from 37.5% (T0) to 16.1% (T2) (p<0.001). Before LTx, 41.1% patients were normometabolic, 37.5% hypometabolic, and 21.4% hypermetabolic. The predictors of each pre-LTx metabolic group were: age (OR=0.899, p=0.010) and SGA-undernourishment (OR=5.038, p=0.015) for the normometabolic group; and LMI (OR=1.264, p=0.049) and viral etiology of liver disease (OR=8.297, p=0.019) for the hypermetabolic group. No multiple model was found for the pre-LTx hypometabolic group, but univariate association was found with history of drug addiction (OR=0.282, p=0.047) and pre- LTx sarcopenia (OR=8.000, p=0.040). After LTx a significant normalization of the metabolic status occurred, indicated by the increase in the prevalence of normometabolic patients (from T0: 41.1% to T2: 57.1%, p=0.040). Different REE profiles were found with REE stratified by preoperative metabolic status: in the hypometabolic group a significant progressive increase in mean REE (Kcal) was observed (T0: 1030.6; T1: 1436.1, p=0.001; T2: 1659.2, p<0.001); in the hypermetabolic group, a significant progressive decrease in mean REE (Kcal) was observed (T0: 2097.1; T1: 1662.5, p=0.024; T2: 1493.0, p<0.001); and in the normometabolic group, no significant differences were found. The REE profiles were associated with: body weight (- estimate=9.6, p<0.001) and energy intake (-estimate=13.6, p=0.005) in the whole sample; with body weight (-estimate=7.1, p=0.018) and %TEV from lipids (-estimate=18.9, p=0.003) in the hypometabolic group; and with body weight (-estimate=14.1, p<0.001), and SGAundernourishment (-estimate=-171, p=0.007) in the normometabolic group. A transient decrease in most body compartments occurred from T0 to T1, with subsequent catch-up to similar preoperative values. Exceptions were the extracellular water, decreasing from T0 to T2 (mean 18.2 L to 17.8 L, p=0.042), the fat mass (mean 25.1 Kg to 21.7 Kg, p<0.001) and FMI (mean 10.6 Kg.m-2 to 9.3 Kg.m-2, p<0.001), decreasing from T1 to T2. Significant predictors of skeletal muscle and adiposity profiles were found: LMI evolution was associated with handgrip strength (-estimate=0.06, p<0.001), serum creatinine (- estimate=2.28, p<0.001) and number of medications (-estimate=-0.21, p<0.001); BCM evolution was associated with handgrip strength (-estimate=0.16, p<0.001), serum creatinine (-estimate=4.17, p<0.001) and number of medications (-estimate=-0.46, p<0.001); the %FM evolution was associated with handgrip strength (-estimate=-0.11, p=0.028), history of drug addiction (-estimate=-5.75, p=0.024), serum creatinine (-estimate=-5.91, p=0.004) and protein intake (-estimate=-0.06, p=0.001); and FMI evolution was associated with history of drug addiction (-estimate=-2.64, p=0.019), serum creatinine (-estimate=-2.86, p<0.001) and protein intake (-estimate=-0.02, p<0.001). The % of the aforementioned body compartments from T1 to T2 indicated the influence of immunosuppressive agents on body composition: the cyclosporine-based regimen, compared with tacrolimus-based regimen, was positively associated with % LMI (-estimate=23.76, p<0.001) and % BCM (- estimate=26.58, p<0.001), and inversely associated with % FM (-estimate=-25.64, p<0.001) and % FMI (-estimate=-25.62, p<0.001). No significant changes in REE or body composition were observed associated with dose or duration of steroid therapy. Conclusions: The SGA-assessed nutritional status improved shortly after LTx, with significant decrease in prevalence undernourished individuals. XXI Preoperative normometabolism was prevalent and was associated with younger age and SGAundernourishment before LTx. Preoperative hypometabolism was associated with history of drug addiction and pre-LTx sarcopenia. Preoperative hypermetabolism was associated with higher LMI and viral etiology of liver disease. A significant normalization of the metabolic status was observed after LTx. The REE profiles were positively predicted by body weight and energy intake in the whole sample, by body weight and percentage of energy intake from lipids in the preoperative hypometabolic patients, and by body weight and SGAundernourishment in the preoperative normometabolic patients. Different body composition profiles were found after LTx. Skeletal muscle profile was positively associated with handgrip strength and serum creatinine, and inversely with the number of medications. The adiposity profile was inversely associated with history of drug addiction, serum creatinine and protein intake. Additionally, the %FM evolution was inversely associated with handgrip strength. The cyclosporine-based regimen, compared with tacrolimus-based regimen, was independently associated with skeletal muscle increase and adiposity decrease.
Resumo:
Neste trabalho propomos um novo tipo de modelo, que designamos por modelo com aninhamento em escada estruturado. Este modelo tem por base o modelo com aninhamento em escada e, tal como este, apresenta vantagens face ao aninhamento equilibrado. Permite grande economia no nmero de observaes utilizadas e uma distribuio mais uniforme da informao pelos vrios factores. Com este novo tipo de modelo podemos construir novos modelos, tambm em escada, mais complexos do que os existentes at agora. No aninhamento em escada a cada degrau do modelo corresponde um factor. Generalizamos a teoria destes modelos introduzindo a possibilidade de se desagregar cada um dos factores intervenientes, passando os degraus a terem submodelos com estrutura ortogonal. Para estudar o aninhamento em escada estruturado, propomos duas estruturas algbricas que, apesar de diferentes, possibilitam obter os mesmos estimadores dos parmetros relevantes. lgebras de Jordan comutativas so utilizadas para exprimir essas estruturas. Usando as matrizes da base principal, das lgebras a que se associam os modelos, a estimao vai ter por base a relao entre as componentes de varincia cannicas e as usuais. Para alm do aninhamento em escada estruturado, apresentamos tambm modelos obtidos cruzando vrios desses aninhamentos.
Resumo:
The present work offers a brief historical and evolutionary introduction to the legal basis of the Portuguese Republic Intelligence System (SIRP) which comprises two services the Security Intelligence Service (SIS) and the Defence Strategic Intelligence Service (SIED) and two entities responsible for its oversight the Supervisory Body (CFSIRP) and the Data Monitoring Committee (CFD), also responsible for supervising the Military Intelligence and Security Centre (CISMIL) of the General Staff of the Armed Forces (EMGFA). The initial narrative subsequently leads us to a detailed analysis of the Portuguese Intelligence services' current model of monitoring, as well as of the legislators options, namely in the legal drafting field, used within the construction and definition of the legal structure that currently regulates the Portuguese Republic Intelligence System. For the purposes of this study we have broadly examined different models of the European Union, in particular those of Belgium, the Netherlands and Croatia. We have also transposed to the text the valuable contributions collected during the research phase, more precisely the replies to questionnaires and interviews conducted with certain individuals selected according to their knowledge and affinity with the subject of this study, including members and former members of the Supervisory Body and former directors of the three portuguese intelligence services. The present dissertation intends to contribute to the development of this subject, promoting critical analysis, within and beyond the academia, with the aim that some of its reflections might be useful towards the intelligence systems future reform, particularly in what concerns intelligence services monitoring.
