A doença pulmonar obstrutiva crónica e o exercício: impacto da doença no declínio funcional e importância do treino de exercício nos benefícios para a saúde

RESUMO: A reabilitação respiratória (RR) é uma intervenção abrangente e interdisciplinar dirigida aos doentes respiratórios crónicos e inclui o treino de exercício, programas de educação e de modificação comportamental, entre outros, desenhados individualmente para melhorar o desempenho físico e psicossocial e promover a adesão a longo prazo a comportamentos promotores de saúde. A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença comum, afetando cerca de 210 milhões de pessoas em todo o mundo, com elevada mortalidade e com custos económicos significativos decorrentes do agravamento progressivo da doença, das hospitalizações e de reinternamentos frequentes. Apesar do crescente conhecimento da DPOC e do papel da RR nos benefícios para a saúde, existem aspetos ainda não esclarecidos que têm impacto na prática clínica e de investigação e nas decisões das autoridades de saúde. A primeira parte desta tese focou a DPOC e o seu impacto negativo e incluiu: o estudo da prevalência da DPOC em Portugal; os fatores clínicos e funcionais que se associam à mortalidade em doentes com DPOC avançada; a morbilidade, impacto funcional e risco dos doentes se tornarem dependentes para as atividades diárias e a influência da inflamação sistémica. A prevalência estimada da DPOC de 14,2% indica que esta é uma doença comum em Portugal e alerta para a necessidade de uma maior sensibilização da população, dos profissionais de saúde e autoridades de saúde com vista a um diagnóstico precoce e à alocação dos recursos terapêuticos adequados. A elevada taxa de mortalidade em doentes com DPOC avançada - 36,6% em 3 anos - associou-se a insuficiência respiratória, a elevado número de exacerbações, ao cancro do pulmão e a reduzida capacidade funcional para a marcha, salientando a importância da referenciação precoce para RR, a identificação e o tratamento das comorbilidades e a prevenção das exacerbações. A aplicação de um questionário que avaliou as atividades da vida diária básicas e instrumentais, permitiu identificar um marcador clínico do risco de dependência, complementando as avaliações funcionais e associando-se a outros marcadores de mau prognóstico, como as exacerbações. Em doentes com DPOC, com FEV1 médio de 46,76% (desvio padrão: 20,90%), 67% da categoria D do GOLD, verificou-se uma associação positiva entre a expressão de genes inflamatórios avaliada pela reação em cadeia da polimerase (ARN mensageiro de IFNg, IL1b, IL6, IL8, TNFa, TGFb1, iNOS) e o índice de massa corporal em repouso, acentuando-se após o exercício. Este estudo aponta a inflamação como o potencial elo de ligação entre a obesidade e a inflamação sistémica em doentes com DPOC. A segunda parte da tese focou a RR, nomeadamente os seus efeitos em doentes das categorias GOLD A, B, C e D; o impacto das comorbilidades nos resultados da RR e os resultados de diferentes intensidades de treino aeróbio. Após o programa de RR, verificaram-se melhorias significativas na capacidade de exercício funcional e de endurance e no estado geral de saúde dos doentes de todas as categorias GOLD. Esta classificação não distingue os doentes que melhor poderão beneficiar desta intervenção, indicando que devem ser referenciados para RR, os doentes sintomáticos ou com repercussão na qualidade de vida, independentemente da categoria da DPOC a que pertençam. A prevalência das comorbilidades no grupo de doentes com DPOC que é referenciado para RR, é elevada, sendo as mais frequentes, as cardiovasculares, as respiratórias e as psicológicas. Apesar de poderem diminuir o impacto da RR, os resultados desta foram semelhantes independentemente do número de comorbilidades. A identificação e o tratamento sistemáticos das comorbilidades conferem maior segurança clínica a esta intervenção terapêutica a qual, por apresentar bons resultados, não deve limitar a referenciação dos doentes. Com o programa de RR, verificou-se melhoria significativa em todos os resultados centrados no doente para ambas as intensidades de treino aeróbio, a 60% e a 80% da potência aeróbica máxima (Wmax), com melhoria do estado geral de saúde, nos sintomas e na capacidade para o exercício, o que questiona a indicação sistemática de elevadas intensidades de treino em doentes com DPOC para a obtenção de benefícios a curto prazo. Na terceira e última parte da tese foi estudado o papel da atividade física na DPOC, focando os fatores que influenciam a atividade física diária; a evolução da capacidade funcional e o estado de saúde 2 anos após um programa de RR e o papel da telemonitorização na quantificação e monitorização da atividade física. Confirmámos que os doentes com DPOC são marcadamente sedentários e os fatores que se associaram ao sedentarismo nestes doentes foram a dispneia e a distância percorrida na prova de marcha de seis minutos. Este estudo sublinha a importância do controlo sintomático, nomeadamente da dispneia, bem como, mais uma vez, o potencial papel da reabilitação respiratória no aumento da capacidade funcional para o exercício e na aquisição de hábitos de vida fisicamente ativa. Verificámos que, apesar de os doentes com DPOC apresentarem benefícios clinicamente significativos na capacidade funcional para o exercício e no estado geral de saúde com o programa de RR, apenas os que se mantêm ativos, podem, no final dos dois anos de seguimento, manter os efeitos benéficos desse programa. O sistema de telemonitorização que combina a oximetria e a quantificação da atividade física provou ser clinicamente útil na avaliação da necessidade de oxigenoterapia de longa duração (OLD) e na aferição do débito de oxigénio em repouso, no esforço e no sono, podendo contribuir para uma melhor adequação da prescrição da OLD. A monitorização dos níveis de atividade física regular é um importante instrumento de avaliação dos programas de RR e o seu uso potencial na telereabilitação permitirá prolongar a eficácia dos programas e reduzir os custos associados aos cuidados de saúde.---------------------------------------------------------------------------------------------------ABSTRACT: Pulmonary rehabilitation (PR) is a comprehensive interdisciplinary intervention that includes, but is not limited to, exercise training, education, and behavior change, individually designed to improve physical and psychological conditions of people with chronic respiratory disease and to promote long-term adherence to health-enhancing behaviors. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common disease, affecting about 210 million people worldwide, with high mortality and significant health-related costs due to disease progression, hospitalizations and frequent hospital readmissions. Although the increasing knowledge about COPD and benefitial outcomes of PR, some aspects with impact in clinical practice, research and health authorities’ decisions, remain to be clarified. The first part of this thesis focused on COPD and its negative impact, including the study of COPD prevalence in Portugal; clinical and functional factors associated with mortality in advanced COPD patients; morbidity, functional impact and risk of others’ dependance to perform activities of daily living; and the role of systemic inflammation. The evidence of 14.2% estimated COPD prevalence as a common disease in Portugal raises the need of an increasing awareness of population, health care professionals and health authorities towards an earlier diagnosis and apropriate treatment resources allocation. High mortality in patients with advanced COPD – 36.6% in 3 years - was associated with respiratory failure, high frequency of exacerbations, lung cancer and a low functional capacity in walking. This highlightens the importance of an earlier referral to PR, comorbidity identification and treatment, and prevention of exacerbations. A questionnaire evaluated basic and instrumental activities of daily living, and identified a clinical marker of the risk of becoming dependent. This clinical marker complemented other functional evaluations and was associated with prognosis markers such as the number of exacerbations. In COPD patients with a mean FEV1 46.76% (SD 20.90%), 67% belonging to GOLD grade D, we found a positive association between inflammatory gene expression evaluated by polymerase chain reaction (IFNg, IL1b, IL6, IL8, TNFa, TGFb1, iNOS RNA messenger) and body mass index at rest, and a further increase with exercise. This study evidenced obesity as one potential link between COPD and systemic inflammation. The second part of this thesis focused PR, namely its outcomes in patients of GOLD categories A, B, C and D; comorbidities impact in PR outcomes, and the impact of different exercise training intensities in patient related outcomes. xviii With PR intervention, we found significant improvement in functional exercise capacity, endurance exercise capacity and health status in patients of all GOLD categories. This classification did not differentiate which patients would benefit more from PR, hence all symptomatic patients with a negative impact in health status should be referred to PR, regardless of the GOLD category they belong to. There is a high prevalence of comorbidities in COPD patients referred to PR, being cardiovascular, respiratory and psychological, the most prevalent. Although some comorbidities might reduce PR impact, the results were similar regardless of the number of comorbidities. Systematic comorbidities identification and treatment provides safety to PR intervention, and its good results should not preclude patients referral. With PR intervention we found a significant improvement in all patient reported outcomes for exercise training intensities at 60% and 80% maximum work rate (Wmax), namely in health status, symptoms and exercise capacity. These findings challenge the current systematic indication of high exercise training intensities to achieve PR short-term benefits. In the third and last part of the thesis, the role of physical activity in COPD was studied, focusing factors that may influence daily physical activity; the evolution of functional capacity and health status two years after a PR program, and the role of a telemonitoring system in physical activity quantification and monitoring. We confirmed that COPD patients are markedly inactive and factors associated with a sedentary lifestyle are dyspnea and 6 minute walking distance. This study emphasized the importance of symptom control, namely of dyspnea, as well as, once again, the potential role of PR in functional exercise improvement and in integrating physically active habits in daily life. We verified that, although COPD patients improve functional exercise capacity and health status after a PR program, only those who kept physical activity habits were able to maintain those effects after 2 years of follow-up. A telemonitoring system that combines oximetry and physical activity quantification proved to be clinically useful in the evaluation of long-term oxygen therapy (LTOT) indication, as well as in the titration of oxygen levels at rest, exertion, and sleeping, which might contribute to a more adequate LTOT prescription. Monitoring of daily physical activity levels is an important PR evaluation instrument and its potential use in telerehabilitation might allow lengthening programs efficacy, while reducing health-care costs.

Otimização da anisotropia fronto-calosa e ressonância magnética [1,5T] no idoso normal e com risco cérebro-vascular

RESUMO: Os mais recentes métodos de neuro imagem tal como a Ressonância Magnética (RM) permitiram obter imagens detalhadas do cérebro humano in vivo. Essas imagens revelam, muitas vezes, achados imprevistos face ao padrão normal, com elevada propensão para os indivíduos idosos e franca coexistência com fatores de risco vascular, como característica dum processo de envelhecimento normal. Embora na última década tenham surgido várias publicações sobre este assunto, ele continua ainda pouco explicado. Um pouco por todo o mundo têm emergido os programas de prevenção da doença e promoção da saúde desenvolvidos pela Saúde Pública suportadas sobretudo pelo avanço das tecnologias médicas que resultaram, entre outros impactos, num crescimento da população idosa. Estima-se, em 2030, uma composição demográfica com 20% de indivíduos acima dos 65 anos. Neste contexto, a doença microvascular cerebral é a causa mais frequente de comprometimento cognitivo vascular no idoso sendo as características senescentes na imagem por RM do tipo lesões isquémicas da Substância Branca (Leukoaraiosis) e enfartes lacunares (Status lacunar), atrofia cerebral, gliose e acumulação excessiva de ferro nos núcleos da base. Esta tese, considerando a linha de investigação de que deriva – Ciências da Vida - especialização em Medicina Clinica - Biotecnologia, reúne e reflete sobre três vertentes ligadas à RM e interdependentes em relação a uma problemática comum. A primeira trata da caracterização da Tecnologia por Ressonância Magnética existente em Portugal, a qual inclui uma avaliação exploratória da aplicação da técnica de Difusão Anisotrópica nos estudos cerebrais. As dimensões analíticas estudadas foram a Tecnológica, Sociodemográfica e Económica. Na recolha de dados recorreu-se a várias fontes de informação e a uma metodologia exploratória faseada, validada pela triangulação dos resultados. A sua análise obedeceu a critérios de estratificação e agrupamento segundo as mesmas dimensões analíticas. Otimização da anisotropia fronto-calosa e [RM 1,5T] no idoso normal e com risco cérebro-vascular A segunda descreve o estudo anátomo – radiológico que recaiu sobre parâmetros de quantificação assente na temática do cérebro do idoso em cadáver segundo uma metodologia experimental aplicada às métricas da difusão por RM. Na terceira, e última, é apresentado o estudo técnico - radiológico para avaliação e otimização da imagem ponderada em difusão em estudos clínicos associados ao cérebro do idoso “The Usual Brain Aging” ou Envelhecimento Cerebral Normal, com base metodológica assente nos critérios e indicadores estabelecidos pelo Estudo de Imagem de Roterdão (Rotterdam Scan Study - RSS). Como principais resultados obteve-se que não existem em Portugal estruturas para avaliação dos equipamentos pesados ou Agência de Avaliação das Tecnologias da Saúde para desenvolver o importante papel da produção de estudos comparativos entre os equipamentos disponíveis no mercado, a relação preço-qualidade e a sua afetação às necessidades clínico-epidemiológicas. Constatou-se que a implementação de equipamentos de RM está fortemente assente em critérios económicos carecendo de recomendações e diretivas para o uso racionalizado destas tecnologias. Quanto a dados quantitativos concluímos que a maioria dos equipamentos está instalada em instituições privadas (80,2%); a intensidade de campo magnético mais frequente é [1,5T] com 119 equipamentos; os equipamentos estão instalados maioritariamente nos distritos de Lisboa (55 unidades) e do Porto (39 unidades); o rácio médio de equipamentos por habitante em Portugal é de 1 para 65 195 habitantes; a amplitude de gradientes com maior expressão na amostra é 30-39mT/m; a maioria dos equipamentos foi instalada no intervalo temporal [2009-2012] com 59 equipamentos; apenas 6 instituições desenvolvem investigação clinica e a maioria das bobinas para estudos de crânio são do tipo Array. O estudo de otimização da técnica da difusão revelou, quanto à avaliação dos valoresb, que os mais baixos (b=500 s/mm2 e b=1000 s/mm2), apresentam maior IS e SNR sendo esta uma boa medida referente à qualidade de imagem, no entanto, os valores-b mais elevados (b=2000 s/mm2) apresentam maior CNR e CR, face aos anteriores, o Otimização da anisotropia fronto-calosa e [RM 1,5T] no idoso normal e com risco cérebro-vascular que apesar de proporcionar inferior detalhe anatómico e consequentemente inferior qualidade de imagem, num encéfalo normal, pode auxiliar na interpretação e apresentar vantagens na identificação de lesões microvasculares sempre que persistirem dúvidas em relação ao diagnóstico diferencial de doença microvascular do tipo status lacunar ou Hiperintensidades da Substância Branca. As alterações deste parâmetro são particularmente refletidas nas diferenças da avaliação da qualidade de imagem na região fronto-calos Concluímos da avaliação quantitativa da concentração média de ferro (26Fe) em todas as faixas etárias que os núcleos da base que apresentam maior concentração são, por ordem decrescente: Substância Nigra, Globus Pallidus, Putamen, Tálamo, Núcleo Rubro e Núcleo Caudado; que existe uma predominância na concentração de ferro (26Fe) no hemisfério esquerdo e que os indivíduos do género masculino apresentam mais ferro (26Fe) que os do género feminino nas faixas etárias [30-40[, [40-50[ e [50-60[. Como principal conclusão do estudo da concentração média de ferro em relação à idade destacamos que a concentração média de ferro (26Fe) é superior nos grupos etários superiores, logo aumenta com a idade, sobretudo na Substância Nigra e no Núcleo Lenticular. No estudo técnico-radiológico encontrámos evidências do aumento da difusibilidade da água na substância branca subcortical dos sujeitos idosos comparativamente aos mais jovens. Uma relação idêntica foi avaliada nos tálamos. O aumento relacionado com a idade parece ser predominantemente observado em doentes com mais de 65 anos de idade o que pode refletir alterações estruturais ligeiras associados ao envelhecimento normal. Os resultados indicam que a análise quantitativa das imagens ponderadas em difusão fornece informações, sobre a estrutura do cérebro, as quai s não estão disponíveis apenas por inspeção visual, tanto nas imagens ponderadas em difusão como em outras sequências de aplicação clínica de rotina. Para fazer face às desvantagens dos sistemas de quantificação das HSB os quais são dispendiosos, complexos, requererem tecnologia e formação específicas, recomendamos que a aplicação automatizada GUIAL, desenvolvida ao longo do nosso trabalho é de utilização elementar e prática para que seja introduzida nos sistemas de aquisição de imagem por RM com o fim de integrar o processamento de imagem nos indivíduos portadores de fatores de risco vascular. A avaliação do ADC, nesta amostra, permitiu concluir que a variação desta variável é explicada estatisticamente pela existência da condição clínica de status lacunar em ambos os hemisférios ou por outras palavras, o status lacunar influencia o valor de ADC. Embora uma pequena percentagem da variação do ADC seja explicada pelo género, o ADC nos homens foi superior ao das mulheres o que não nos surpreende, pois são também os homens onde a frequência de doença microvascular se revelou mais expressiva. Os valores do ADC, globalmente, entre os hemisférios cerebrais não mostraram alterações exceto na SB entre os idosos e não idosos. A SB da região frontal mostrou valores diminuídos na anisotropia e isotropia face às restantes áreas anatómicas. Os estudos indicam que na idade avançada existe uma maior predisposição para suscetibilidades de estrutura com status de desconexão. A classificação das HSB foi superior em indivíduos mais velhos e com status lacunar, e em menor quantidade (inferior rating de classificação) nos indivíduos idosos sem status lacunar. As alterações volumétricas foram mais frequentes no homem do que na mulher, presumivelmente devido à associação com a elevada classificação de status lacunar. Um aumento do índice de Evan correspondeu, neste estudo, ao aumento das HSB, à diminuição do volume cerebral total, à expansão ventrículo-sulcal frontal e ao aumento da medida do ângulo caloso. Estes resultados foram agravados pela classificação elevada de status lacunar nos indivíduos que apresentaram indícios de doença de pequenos vasos, com manifesto aumento dos espaços de Virchow-Robin,enfartes lacunares ou HSB. Esses resultados foram mais expressivos no género masculino do que no feminino revelando uma maior vulnerabilidade sobretudo na atrofia frontal nos homens. Por sua vez as dimensões do Corpo Caloso tornaram-se reduzidas devido à compressão dos ventrículos laterais e terceiro ventrículo. Estes indicadores tiveram expressão particularmente nos indivíduos com mais de 65 anos. ---------------------------------------------------------------------------------------------ABSTRACT: The latest neuroimaging methods, such as Magnetic Resonance Imaging (MRI), have enabled detailed images of in vivo human brain. These images reveal often unexpected findings related to the normal pattern, with high predisposition for the elderly people with forthright coexistence with vascular risk factors such as characteristics of a normal aging process. Although it has been, in the last decade, several publications on this subject, it is still little explained. All over the world have emerged disease prevention programs and health promotion developed by the Public Health sector, supported mainly by the advancement of medical technologies that have resulted, among other impacts, in a growing of the elderly population. It is estimated, in 2030, a demographic composition with 20% o people over 65 years. In this context, microvascular disease is the most common cause of cognitive vascular impairment in the elderly and senescent characteristics in the MRI trough ischemic lesions of the white matter (Leukoaraiosis) and lacunar infarcts (lacunar status), cerebral atrophy, gliosis and iron accumulation in the basal ganglia in excess.This thesis, considering the research line that stems - Life Sciences - specialization in Clinical Medicine, Biotechnology, gathers and reflects on three aspects linked to MR, interdependent and related to a common problem. The first deals with the Magnetic Resonance Technology characterization in Portugal, which includes an exploratory evaluation of the implementation of Anisotropic Diffusion technique in brain studies. The analytical dimensions studied were the Technologic, Socio-demographic and Economics. Collecting data was supported by different sources of information and was applied an exploratory methodology whose results were validated by triangulation. The research method was grouped and stratified criteria under the same analytical dimensions. The second describes the anatomical study - which was focused on radiological measurement parameters, based on the brain’s specimen under an experimental methodology applied to MRI diffusion metrics. Radiological evaluation and optimization of the weighted image diffusion in clinical studies were associated with the brain of the elderly "The Usual Brain Aging" with methodological basis based on established criteria and indicators by Rotterdam Scan Study (RSS). The main results obtained reveal the inexistence frameworks in Portugal for evaluation of equipments or Agency of Health Technology to produce studies comparing the equipment available on the market, the value for money and its allocation to clinical and epidemiological needs. It was found that the implementation of MRI equipment is strongly based on economic criteria lacking recommendations and guidelines for the rationalized use of these technologies. As the quantitative data we conclude that most of the scanners are located in private clinical institutions (80,2%); the most frequent magnetic field intensity is [1.5T] with 119 scanners; the scanners are mainly installed in Lisbon (55 units) and Porto (39 units) districts; the average ratio of equipment per capita in Portugal is 1 to 65 195 people; the gradient power with higher expression in the sample is 30-39mT / m;most of the scanners were installed in the years range [2009-2012 years] with 59 equipment; only 6 clinical placements develop clinical research and the most coils for brain studies are of Array type. The optimization study of diffusion technique revealed, as the assessment of the bvalues, the lower (b = 500 s / mm2 and b = 1000 s / mm 2), promotes an increase in the SI and SNR being this measure related to a higher image quality, however the highest b values (b = 2000 s / mm 2) have a higher CNR (Contrast to Noise-Ratio) and CR (Contrast Ratio), compared to the previous ones. This may provide less anatomical details and, thus, ower image quality, of a normal brain, however can help the interpretation and have advantages in identifying microvascular injuries when doubts persist regarding the differential diagnosis of microvascular disease of lacunar or WMH (White Matter Hyperintensities) status type. Changes on this parameter are Otimização da anisotropia fronto-calosa e [RM 1,5T] no idoso normal e com risco cérebro-vascular particularly reflected in the differences of image quality evaluation in the frontocallosum anatomical area. We conclude from the quantitative assessment of the average concentration of iron (26Fe), in all age groups to the basal ganglia, that the higher concentrations are, in descending order: Nigral Substantia, Globus pallidus, Putamen, Thalamus, Rubio nucleus and Caudate nucleus; that there is a predominance in the concentration of iron (26Fe) in the left hemisphere and that male gender show higher iron (26Fe) level tha females, in the age groups [30-40 [[40-50 [and [50- 60 [. Regarding a main conclusion of the mean concentration study of iron, in terms of age we point out that the average concentration of iron (26Fe) is higher among older groups and increases with age, especially in Nigral Substantia and Lenticular Nucleus. On the technical and radiological study we found evidence of an increased in water /diffusivity in the ubcortical white matter of the elderly compared with younger subjects. A similar relationship was assessed in the Thalamus. The increase agerelated seems to be predominantly observed in patients over 65 years which may reflect minor structural changes associated with normal aging. The results indicate that quantitative analysis of diffusion weighted imaging can provide information about the structure of the brain which is not reached only by visual inspection or standard sequences applied in clinical routine. To address the disadvantages the systems of quantification of WMH which the authors state that are costly, complex, require specific technology and training, we recommend that the automated application GUIAL, developed over our work is basic and practical to use and to be introduced in MR image systems acquisition in order to integrate image processing in patients with vascular risk factors. The evaluation of the ADC showed that its variation is statistically explained by the existence of the medical condition of lacunar status, in both hemispheres, or in other words, the lacunar status influences the ADC value. Although a small percentage of the ADC variation is explained by gender, the ADC in men was higher than women which Otimização da anisotropia fronto-calosa e [RM 1,5T] no idoso normal e com risco cérebro-vascular do not surprise us, since they are also men where the frequency of microvasculardisease has proved more significant. The values of ADC, overall, between the cerebral hemispheres showed no changes but were different in WM among the elderly and non-elderly subjects.The WM's forehead showed decreased values in anisotropy and isotropy face the other anatomical areas. The studies indicate that in old age there is a greater tendency to higher susceptibility to disconnection- status framework. The classification of WMH was higher in elderly people and lacunar status, and fewer (lower classification rating) in the elderly without lacunar status. volumetric changes were more frequent in men than in women, most probably because of its association with high lacunar status rating. An increase of Evan index corresponded, in this study, to an increase in WMH, to a decreased of total brain volume, to a ventricle sulcal frontal and callous angle expansion. These results were wound up by high ranking of lacunar status in subjects who had small vessel disease, clear increase in spaces of Virchow-Robin, lacunar infarctions or WMH. These results were more significant in males than in females revealing vulnerability particularly in the frontal atrophy in men. In turn the size of Corpus Callosum because reduced due to the compression of the lateral and third ventricles. These indicators had expression particularly in individuals over 65 years.

Instrumentos de responsabilidade social corporativa: desenvolvimento de um modelo de análise com aplicação ao setor do alojamento hoteleiro

O conceito de Responsabilidade Social Corporativa (RSC) reflete a necessidade das empresas desempenharem, a par da sua função primordial, funções importantes a nível das sociedades em que estão inseridas visando aumentar a sua contribuição para um mundo mais justo em termos económicos, sociais e ambientais. A Comissão Europeia (2004) define instrumentos como tendo o objetivo de ajudar as empresas a gerir os seus processos, sistemas e impactos, disponibilizando orientações e critérios de referência, apoiando as empresas na promoção da RSC e estabelecendo níveis mínimos de desempenho. Pretende-se nesta dissertação a criação e validação da aplicabilidade prática de um modelo de análise de instrumentos de RSC, adaptando e expandindo as propostas de classificação fornecidas pela literatura em diversidade e escala e dando origem a um modelo de análise para o setor do Alojamento Hoteleiro. Com este objectivo em mente foram compilados 347 instrumentos no modelo de análise elaborado, agrupados em cinco categorias diferentes, nomeadamente, Códigos de conduta, princípios e diretrizes; Sistemas de gestão e outros instrumentos de gestão de RSC; Índices bolsistas; Modelos de divulgação e comunicação; e Prémios e rankings. Foi verificada a sua validade e aplicabilidade prática com recurso à informação disponibilizada por uma amostra constituida por 31 empresas de de âmbito internacional, conseguida pela compilação dos seus relatórios de sustentabilidade publicados na base de dados online da Global Reporting Initiative (GRI). O estado de qualidade positiva da comunicação de temáticas de RSC através de indicadores GRI neste relatórios de sustentabilidade foi analisada e verificou-se inferior a 50%. Para a amostra de empresas de Alojamento Hoteleiro, a aplicação prática do modelo de análise foi validada com sucesso. Durante o teste da validação do modelo foi possivel obter alguns resultados que serão mencionados em seguida. A ordem das categorias do modelo de análise é coincidente com a ordem decrescente da frequência de utilização de instrumentos pela amostra. As frequências relativas mais altas verificaram-se em primeiro lugar em descritores da categoria Códigos de conduta, princípios e diretrizes, seguindo-se da categoria Sistemas de gestão e outros instrumentos de gestão de RSC de cariz ambiental. Parece, no entanto, existir uma falta de correspondência entre os indicadores requeridos pela GRI e avaliados na análise de qualidade dos relatórios e os dados práticos obtidos com a utilização de ferramentas de RSC. Um exemplo prático deste fenómeno vericou-se nos resultados destas duas categorias que obtiveram maiores frequências de utilização de instrumentos de RSC, pois estas foram também as que obtiveram piores resultados de qualidade de comunicação nos relatórios. Durante esta análise foi compilada uma listagem detalhada dos instrumentos mais utilizados em cada nível de análise de cada categoria do modelo.

From user browsing behaviour to user demographics

A Internet conta hoje com mais de 3 mil milhões de utilizadores e esse valor não para de aumentar. Desta forma, proporcionar uma experiência online agradável aos seus utilizadores é cada vez mais importante para as empresas. De modo a tirar partido dos benefícios deste crescimento, as empresas devem ser capazes de identificar os seus clientes-alvo dentro do total de utilizadores; e, subsequentemente, personalizar a sua experiência online. Existem diversas formas de estudar o comportamento online dos utilizadores; no entanto, estas não são ideais e existe uma ampla margem para melhoria. A inovação nesta área pode comportar um grande potencial comercial e até ser disruptiva. Com isto em mente, proponho-me a estudar a possível criacão de um sistema de aprendizagem automática (machine learning) que permita prever informa ações demográficas dos utilizadores estritamente com base no seu comportamento online. Tal sistema poderia constituir uma alternativa às atuais opções, que são mais invasivas; mitigando assim preocupações ao nível da proteção de dados pessoais. No primeiro capítulo (Introdução) explico a motivação para o estudo do comportamento dos utilizadores online por parte de empresas, e descrevo as opções disponíveis atualmente. Apresento também a minha proposta e o contexto em que assenta. O capítulo termina com a identicação de limitações que possam existir a priori. O segundo capítulo (Machine Learning) fornece uma introdução sobre machine learning, com o estudo dos algoritmos que vão ser utilizados e explicando como analisar os resultados. O terceiro capítulo (Implementação) explica a implementação do sistema proposto e descreve o sistema que desenvolvi no decorrer deste estudo, e como integra-lo em sistemas já existentes. No quarto capítulo (Análise e manipulação dos dados), mostro os dados compilados e explico como os recolhi e manipulei para testar a hipótese. No quinto capítulo (Análise de dados e discussão) vemos como e que os dados recolhidos foram usados pelos vários algoritmos para descobrir como se correlacionam com dados dos utilizadores e analiso e discuto os resultados observados. Por fim, o sexto e último capítulo apresenta as conclusões. Dependendo dos resultados, mostro como a hipótese poderia ser melhor testada, ou então discuto os próximos passos para tornar o sistema realidade.

Abordagem e maneio médico-cirúrgico de feridas abertas em cães e gatos : caracterização etiológica e estudo de padrões traumáticos

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária

Indicateurs de durabilité urbaine selon une approche épidémiologique : la ville de Maringá, au Brésil

Les analyses spatiales et statistiques ont été réalisées avec les logiciels ArcView et SPSS

Self-medication and related terms: a conceptual reflection

Introduction: self-medication has become a growing practice in the world population. This phenomenon has been promoted as a form of self-care, with a positive impact on reducing spending in health systems, however there is concern about the potential negative effects related to inadequate diagnosis and treatment, which can affect health of individuals. This dual perception of the phenomenon is partly related to a variety of terms and concepts used, that make difficult its theoretical and empirical approach. Harmonization of the definitions involved is required in order to make adequate epidemiological comparisons. Objectives: analyze the concept of self medication and related terms from the definitions in the literature of the subject. Conclusions: in the last four decades it has been an evolution of both the wording and the definitions related to self-medication, from a very simple concept that implies the absence of prescription, to more complex ones that encompass very diverse behaviors, even those mediated by an act of prescription but not followed or not completed by the patient. Additionally the conceptual proliferation seen, justify the ordering of the terms related to self-medication. This paper presents a proposal for classification in four groups: a. self-medication, b. self care, c. pharmaceutical preparations and medicines, and d. prescription. This proposal should facilitate the exploration and analysis of the phenomenon and allow future theoretical approaches.

Impacto de la venta de acciones en la salud financiera y el riesgo en los grupos financieros

Esta investigación tiene como objetivo general el análisis del impacto de la venta de acciones sobre la salud financiera y el riesgo en el grupo Aval. La necesidad por este estudio nace del interés por conocer los costos y beneficios que tienen las empresas a la hora de emitir acciones, siendo ésta última una práctica común en las últimas décadas. Algunas de las motivaciones relevantes para emitir acciones, son la financiación de nuevos proyectos de la empresa, el status que le pueda dar a la misma, una manera de hacer frente a la deuda, etc. Es importante conocer las implicaciones que tienen sobre la empresa la venta de acciones en términos de sus resultados, el impacto sobre los accionistas y sobre la misma sociedad. Esta investigación busca responder a la pregunta: ¿Cuál es el impacto de la venta de acciones sobre la salud financiera y el riesgo en los grupos financieros? Nos interesaremos por la revisión bibliográfica acerca de la salud financiera abordando autores que hablan de la misma desde el punto de vista de la posición de la empresa, refiriéndonos siempre a tres indicadores relevantes para el estudio y que son utilizados en la literatura para medir la salud financiera: liquidez, rentabilidad y endeudamiento. En la revisión de la literatura se ha encontrado una relación entre la salud financiera y el riesgo, por lo tanto buscaremos identificar cuál es el riesgo que afecta a las empresas cuando se emiten acciones centrándonos en tres tipos de riesgos financieros: riesgo de mercado, de interés y riesgo operacional; se ha escogido el grupo Aval para éste estudio ya que es uno de los grupos financieros más importantes en Colombia, con varios años de gestión y que actualmente realiza la práctica de emitir acciones.

Crianças em risco:projecto de apoio sob os princípios da educação inclusiva

Ultrapassadas as concepções que apontavam como desejável a prévia classificação do aluno e a sua colocação em classes homogéneas, neste momento trabalha-se no sentido de desenvolver estratégias de inclusão baseadas em processos de educação sócio democráticos, para atender e responder adequadamente a crianças em risco de exclusão educativa e/ou social, no sentido de as incluir em classes heterogéneas. Foi com base neste princípio, que se desenvolveu o projecto, partindo da compreensão do trabalho desenvolvido numa IPSS, como Educadora de Infância, e na CPCJ, como membro da Comissão Restrita, para posteriormente delinear estratégias facilitadoras de inclusão e atendimento sócio democrático. Pertinentes para o trabalho de parceria, desenvolvido entre diversas entidades envolvidas neste projecto de investigação-acção. Com o trabalho de equipa foi possível proporcionar estratégias e encontrar soluções pertinentes no processo de inclusão e no desenvolvimento sócio pedagógico de crianças em risco em idade de creche, implementando assim um trabalho cooperativo entre as instituições, a família, a comunidade educativa e a comunidade local.

Literacia Científica e Educação de Ciência : dois objectivos para a mesma aula

Este artigo apresenta uma perspectiva histórica do ensino de ciência, desde os finais do Século XIX até à actualidade. Consideramos que os anos de 1950 e 1983 representam alterações marcantes neste domínio. Em 1950, deixou de se ensinar ciência para formar cidadãos com uma postura crítica face à relação entre ciência e sociedade, passando a privilegiar-se os conteúdos, a dar-se ênfase ao rigor e ao método científico. 1983 foi o ano em que se voltou a relevar a relação entre ciência e sociedade, incluindo a tecnologia. Actualmente, pretende-se formar cidadãos informados, capazes de participar em debates científicos, atentos às causas e às consequências inerentes ao conhecimento, bem como à sua aplicação no quotidiano. Na segunda parte deste artigo equacionam- se as finalidades para o futuro do ensino de ciência. Deve-se minimizar a importância de testes e classificações internacionais. Estes acabam por conduzir a uma deterioração do sistema de ensino. Tomam-se decisões políticas para melhorar a classificação, destroem-se os pilares essenciais para a construção de uma sociedade cientificamente literata, e descura-se a especificidade de cada comunidade, não se dando atenção aos interesses dos alunos e dos professores, o que poderá conduzir a uma inibição da criatividade e inovação nas actividades escolares.

O Movimento desfragmentado da Animação Japonesa : a ilusão animé

Animação é a técnica capaz de criar a ilusão de vida a partir de imagens estáticas que aparentemente ganham movimento através da rápida projecção de imagens e que pode ser revista em diferentes projectos cinematográficos, artísticos ou de vídeos comerciais. Analisar a produção de movimento em animação é percorrer trilhos que podem ajudar a revelar esse estranho interesse pelas formas animadas. Referimo-nos à estranha força (animar) que cria a ilusão de vida (animação) e à atracção que o seu resultado (movimento) poderá significar. Assim, pretendemos neste trabalho reforçar a importância que o movimento tem para a animação (1), quais as consequências que o “não movimento” poderão ter para a arte da animação (2) e relacionar o movimento que a animação produz com a tendência pós-humana de atracção, ou de receio pelo movimento artificial (3). Através da consulta de importantes obras no estado da arte da animação e da animé, pretendemos confrontar os resultados da investigação a desenvolver nos 3 pontos de partida atrás descritos para no final obtermos argumentos sólidos para um futuro trabalho de classificação da animação.

As atitudes dos professores face à inclusão de alunos com deficiência : o contacto com a deficiência

RESUMO: Actualmente as práticas de exclusão evoluíram para uma perspectiva de inclusão, assim como para a consciencialização dos direitos e deveres de cada um, como forma de dar resposta à sociedade heterogénea existente. A visão baseada nos sistemas de identificação e classificação dos sujeitos em várias categorias de deficiências era algo muito usual, mas que foi abolida, dando assim lugar ao conceito de Necessidades Educativas Especiais, com uma óptica mais abrangente, tendo em conta o contexto em que o sujeito está envolvido (Nunes, 2000). As atitudes dos professores face aos alunos com deficiência têm melhorado significativamente (Ribeiro, 1999), no entanto o processo de inclusão destas crianças no ensino regular não está isento de problemas. Neste sentido, e para que este desafio seja ultrapassado com sucesso, torna-se essencial que os professores modifiquem as suas atitudes e passem a desempenhar um papel mais activo nas suas funções, devendo para isso, começar por adaptar o currículo, e posteriormente repensar as suas estratégias e métodos de trabalho, como forma a responder às necessidades de todos os alunos (Ainscow, 1997). O objectivo principal deste estudo é verificar se o contacto com a deficiência (a nível da experiência no ensino, formação inicial e contacto na infância/juventude), por parte dos professores, influencia as suas atitudes em relação à formação necessária para a inclusão de alunos com deficiência, bem como às vantagens que esta representa para esses mesmos alunos. A amostra foi constituída por 672 professores do ensino regular, todos estão actualmente no activo e leccionam níveis de ensino do Pré-Escolar ao Ensino Secundário, de Norte a Sul do país. (N = 482 do género feminino e N =190 do género masculino). O instrumento de avaliação aplicado foi o questionário APIAD – Atitude dos Professores face à Inclusão de Alunos com Deficiência (Leitão, 2011). Concluiu-se que a experiência no ensino de alunos com deficiência influencia significativamente a atitude dos professores face à formação necessária (deficiência motora: p<0,001; deficiência auditiva: p<0,001; deficiência visual: p<0,001; deficiência mental: p=0,004) e face às vantagens da inclusão para os alunos com deficiência (deficiência motora: p=0,005; deficiência auditiva: p<0,001; deficiência visual: p<0,001; deficiência mental: p=0,022). No que se refere ao contacto com pessoas com deficiência durante a formação inicial, concluiu-se que existem diferenças significativas na atitude dos professores face às vantagens da inclusão para os alunos com deficiência (deficiência motora: p<0,001; deficiência auditiva: p<0,001; deficiência visual: p<0,001; deficiência mental: p<0,001). No entanto, no que respeita à formação, a atitude dos professores não difere, independentemente de terem tido esse contacto (deficiência motora: p=0,393; deficiência auditiva: p=0,456; deficiência visual: p=0,055; deficiência mental: p=0,342). Relativamente ao contacto com pessoas com deficiência durante a infância/juventude conclui-se que não existem diferenças na atitude dos professores em relação à formação necessária (deficiência motora: p=0,893; deficiência auditiva: p=0,667; deficiência visual: p=0,459; deficiência mental: p=0,918). Por sua vez, no que respeita às vantagens da inclusão para os alunos com deficiência, esta variável só influencia significativamente a atitude dos professores no caso da deficiência visual (deficiência motora: p=0,154; deficiência auditiva: p=0,100; deficiência visual: p=0,045; deficiência mental: p=0,149). ABSTRACT: Currently the exclusionary practices evolved to an inclusion perspective, as well as the awareness of rights and duties of each one as a way to reply to the existing heterogeneous society. The vision-based systems for identification and classification of subjects into various categories of disabilities was very unusual, but it was abolished, giving way to the concept of Special Educational Needs, with a broader perspective, considering the context in which the subject is involved (Nunes, 2000). The teachers attitude face to the students with disabilities have improved significantly (Ribeiro, 1999), however the process of inclusion of these children in regular education isn't exempt of problems. In this direction and so this challenge is exceeded successfully, it is essential that teachers change their attitudes and start to perform a more active role in their functions, and to do so, start by adapting the curriculum and then rethink their strategies and working methods, in order to meet the needs of all students (Ainscow, 1997). The main purpose of this study is to verify that the contact with the disability (educational level of experience, initial formation and contact in childhood/youth), among teachers, influences their attitudes towards the needed formation for the inclusion of students with disabilities as well as the benefits that this represents for them. The sample consisted by 672 regular educational teachers, all currently in employment and teaching from Preschool to High school, from North to South. (N = 482 females and N = 190 males). The evaluation instrument used was the survey APIAD - Teachers attitude towards the inclusion of students with disabilities (Leitão, 2011). It was concluded that the experience in teaching students with disabilities influences significantly the teachers attitude faced to the necessary formation (motor disability: p<0,001; hearing impairment: p<0,001; visual impairment: p<0,001; mental disability: p=0,004) and faced to the inclusion benefits for students with disabilities (motor disability: p=0,005; hearing impairment: p<0,001; visual impairment: p<0,001; mental disability: p=0,022).Concerning to the contact with people with disabilities during the initial formation, it was concluded that there are significant differences in the teachers attitude face to the inclusion benefits for students with disabilities (motor disability: p<0,001; hearing impairment: p<0,001; visual impairment: p<0,001; mental disability: p<0,001). In relation to the formation, the teachers attitude is the same, regardless of whether or not they have had such contact (motor disability: p=0,393; hearing impairment: p=0,456; visual impairment: p=0,055; mental disability: p=0,342). Regarding to the contact with people with disabilities during childhood/youth, it was concluded that there is no difference in the teachers attitude in relation to the formation needed (motor disability: p=0,893; hearing impairment: p=0,667; visual impairment: p=0,459; mental disability: p=0,918). On the other way, regarding to the inclusion benefits for students with disabilities, this influences significantly the teachers attitude just in the visual impairment. (motor disability: p=0,154; hearing impairment: p=0,100; visual impairment: p=0,045; mental disability: p=0,149).

Importância das actividades físicas desportivas no desenvolvimento motor dos alunos

RESUMO: Com o presente estudo pretendeu-se conhecer qual a relação entre os alunos que participaram nas Actividades Físicas Desportivas (AFD) no 1º ciclo em conjunto com Actividade Física Extra-Escola, e os alunos que participaram apenas numa dessas variáveis. Sobretudo pretende-se verificar se os alunos que tiveram Actividade Física Desportiva (AFD) no 1º ciclo e participaram em Actividades Extra-Escola, como por exemplo Futebol, Ginástica ou Natação nos clubes, demonstram maiores competências em relação aos alunos que não frequentaram pelo menos uma das Actividades (AFD e/ou Actividade Física Extra-Escola). O estudo foi realizado através das aulas do desempenho dos alunos no 2 º ciclo do Ensino Básico na disciplina de Educação Física. Através da classificação final do 1 º período, dos alunos do 5 º ano, verificar-se-á se os alunos que praticaram mais Actividade Física (AF) têm maiores competências do que os alunos que praticaram menos AF. A amostra foi constituída por 119 alunos do 5 º ano de escolaridade (57 do Sexo Feminino), com idades compreendidas entre os 10 anos e os 13 anos. Foram utilizados os seguintes instrumentos: consulta dos dados da avaliação dos alunos do 5 º ano e questionário de atitudes aplicado aos alunos. Os dados foram tratados estatisticamente através do programa informático EZanalyze versão 3.0 para o Windows. ABSTRACT: The present study aimed to know what the relation between the students who participated in activities physical Sports, in 1 º Cycle activities physical extra-school, and students who participated in only one of these variables. Primarily intended to verify that students who had activities physical Sports in 1 º Cycle and participated in activities outside school, such as Football, in the clubs, show more skills in relation to students who have not attended the activities of at least one. This study was conducted by the school performance of students in 2 º Cycle of basic education in Physical Education. Through the end of grading, students of five years, there would be the students who practiced more physical activities have higher skills than students who performed less physical activity, especially during the first cycle route. The sample consisted of 119 students from 5 º years of schooling (57 female), aged 10 years and 13 years. Will use the following instruments: consultation of data from assessment of students in five years and attitudes questionnaire applied to pupils. The data were treated statistically using the computer program EZ analyze version 3.0 for Windows.

Organização e implementação de uma Rede global de informação para o Arquivo Técnico da Direcção de Navios, da Base Naval de Lisboa

O grande desafio da atual sociedade da informação é gerir novas abordagens de produção, organização, circulação e recuperação da informação, com recurso às Tecnologias de Informação e Comunicação. Com base neste pressuposto, o presente estudo é desenvolvido a partir da necessidade das unidades navais terem acesso imediato à informação atualizada de caráter técnico, em formato digital, para a resolução de problemas a bordo e para apoio à tomada de decisão. Face à constatação do crescente número de pedidos de acesso à documentação em formato digital, rapidamente se verificou ser essencial implementar uma metodologia que permitisse o seu acesso expedito e em tempo útil, sem restrições espacio-temporais, e que fosse dinâmico na atualização do seu conteúdo documental. Neste sentido, procedeu-se à desmaterialização dos documentos técnicos, por meio da digitalização, com reconhecimento ótico de caracteres, anexação de metadados e classificação e arquivo digital destes documentos, com vista à adoção do padrão internacional para arquivos digitais a longo prazo: o Portable Document Format/Archiving (PDF/A). A desmaterialização dos documentos técnicos implica a identificação dos circuitos e fluxos de informação, das tipologias documentais envolvidas e das responsabilidades associadas a cada atividade, no sentido de simplificar e racionalizar os procedimentos e consequentemente reajustar esses fluxos de informação, sendo fundamental a implementação de sistemas de gestão que promovam a interoperabilidade e a troca de informação. Desta forma, com o decorrer do estudo, identificando e fazendo uso de sistemas e aplicações já existentes no contexto militar naval, pretende-se efetuar a organização e implementação de uma rede global de informação para o Arquivo Técnico da Direcção de Navios, da Base Naval de Lisboa. Considera-se que este trabalho poderá contribuir para a continuidade da reflexão já existente sobre a desmaterialização dos arquivos e divulgação mais sustentada da informação que estes detêm, através de uma arquitetura relacional dos sistemas de gestão de documentos digitais.

O Arquivo do Tribunal de Contas (Relatório de Estágio)

O presente trabalho reflecte o trabalho efetuado no âmbito do estágio da cadeira de seminário de Arquivística, do Mestrado em Ciências Documentais, variante Arquivos, no arquivo do Tribunal de Contas de Portugal. O mesmo consistiu no tratamento de documentação variada existente no arquivo do Tribunal de Contas e a necessitar de intervenção. O tratamento de que a documentação foi alvo compreendeu o seu levantamento, descrição, classificação e posterior decisão sobre transferência para arquivo intermédio, histórico ou eliminação. Tratava-se, na sua grande maioria, de documentação não tratada por ter dado entrada em arquivo antes de 2004, ano de aprovação do regulamento arquivístico do Tribunal de Contas e serviços de apoio. Para que o estudo fosse mais abrangente possível foram tratadas também 3 séries Documentais posteriores a 2004 como forma de perceber a evolução de que foi alvo o tratamento documental na instituição. Pretendeu-se fazer uma abordagem aos procedimentos de arquivo de uma instituição pública portuguesa, com características e funcionamento próprios que se reflectem obrigatoriamente na gestão do seu arquivo. Partiu-se de uma abordagem de carácter geral à evolução de que foi alvo a ciência arquivística, como forma de contextualizar o estudo posterior. Em termos de metodologia, começou-se por estudar a instituição Tribunal de Contas, sua história, funções e evolução. A par deste estudo foi dada também atenção à documentação que foi sendo produzida ao longo dos anos de existência do Tribunal e evolução e transformações da mesma, espelho sempre das diferentes funções que o Tribunal de Contas foi assumindo ao longo dos tempos. Posteriormente o estudo focou-se no arquivo do Tribunal de Contas, com a exposição dos diferentes serviços e suas funções. Passou-se então ao tratamento da documentação, com o levantamento de 146 Unidades de Instalação, organizadas posteriormente em 22 Séries Documentais. Com base no Regulamento de Arquivo do Tribunal de Contas e respectiva Tabela de Selecção procedeu-se à avaliação da documentação analisada, sendo que 7 Séries Documentais, com um total de 34 Unidades de Instalação, foram consideradas passíveis de transferência para Arquivo Intermédio. Por sua vez 6 séries documentais foram consideradas de conservação permanente e 9, com 66 UI foram indicadas como sendo passíveis de eliminação.