Pérennisation des changements et des résultats des interventions sanitaires dans les pays en développement (étude de cas du PNMLS)

Contexte : Pour les programmes sanitaires faits dans les pays à faibles ressources, la non-pérennisation des résultats est un phénomène important (Pluye, Potvin, & Denis, Making public health programs last: conceptualizing sustainability, 2004). Par contre, peu d’études ont été faites pour présenter des solutions à ce problème. Pour trouver des pistes de réponses, nous avons fait une étude de cas du programme national multisectoriel de lutte contre le VIH/SIDA (PNMLS) en République Démocratique du Congo. En 2004, le programme a été implanté avec l’aide de la Banque Mondiale à travers son programme MAP (Multi Aids Program). Le MAP s’est retiré en 2010. Objectifs : Le but de notre recherche était de déterminer, trois ans après le départ du MAP, quel a été le niveau de pérennisation des objectifs atteints. Notre autre objectif était de savoir quels ont été les facteurs qui ont influencé la pérennisation des objectifs atteints. Méthodes : Nous avons fait une revue de littérature sur la pérennisation et ainsi développé un cadre théorique mettant en lien les facteurs qui pourraient influencer la pérennisation des résultats. Nous avons observé le programme PNLMS dans son écosystème pour repérer quels sont les facteurs qui ont influé la pérennisation des résultats. Nous avons passé des entrevues aux acteurs clefs et avons fait une analyse documentaire, pour ainsi trouver des réponses à nos questions de recherche. Résultat : notre recherche supporte le concept qu’une approche multisectorielle aurait un impact positif sur la pérennisation des résultats. Par contre, il est important d’adapter cette approche multisectorielle à l’environnement et l’écosystème dans lequel évolue le programme. Cette adaptation doit se faire dès l’implantation du programme.

A qualitative study of curriculum and instructional efforts in relation to high stakes federal and district policies in one low-performing elementary school

Les enjeux liés aux politiques éducatives ont considérablement changé au cours des dernières décennies. Ces changements sont liés, entre autres, à l’accroissement de l’imputabilité et de la reddition de compte qui est devenue une caractéristique importante des réformes curriculaires et pédagogiques. Les politiques à enjeux élevés exercent une pression énorme sur les districts et les écoles états-unienne afin qu’ils augmentent le rendement des élèves en utilisant des systèmes de conséquences (Hall & Ryan, 2011; Loeb & Strunk, 2007). Ces politiques envoient de puissants messages sur l'importance de certaines matières scolaires au détriment d'autres - circonscrivant les exigences en termes de compétences et de connaissances. La langue maternelle d’enseignement et les mathématiques sont devenues des mesures centrales sur lesquelles reposent l’évaluation et le degré de performance des districts et des écoles. Conséquemment, les administrateurs de districts et les directions d’écoles ont souvent recours à des réformes curriculaires et pédagogiques comme moyen d'augmenter le rendement des élèves dans les matières scolaires visées par ces politiques. Les politiques contraignent les acteurs scolaires de concentrer les ressources sur les programmes curriculaires et les évaluations, le développement professionnel, et la prise de décision pilotée par les données (Anagnostopoulos & Ruthledge, 2007; Honig & Hatch, 2004; Spillane, Diamond, et al., 2002; Weitz White & Rosenbaum, 2008). Cette thèse examine la manière dont les politiques à enjeux élevés opèrent quotidiennement dans les interactions et les pratiques au sein des écoles. Nous analysons plus particulièrement les différents messages provenant de la politique transmis aux acteurs scolaires sur les manières d'apporter des changements substantiels dans le curriculum et l'enseignement. Nous élargissons l’analyse en prenant en compte le rôle des administrateurs de district ainsi que des partenaires universitaires qui façonnent également la manière dont certains aspects des messages provenant des politiques sont transmis, négociés et/ou débattus et d’autres sont ignorés (Coburn & Woulfin, 2012). En utilisant l’analyse de discours, nous examinons le rôle du langage comme constituant et médiateur des interactions sociales entre les acteurs scolaires et d’autres parties prenantes. De telles analyses impliquent une investigation approfondie d’un nombre d’étude de cas limité. Les données utilisées dans cette thèse ont été colligées dans une école primaire états-unienne du mid-West. Cette étude de cas fait partie d’une étude longitudinale de quatre ans qui comprenait huit écoles dans les milieux urbains entre 1999 et 2003 (Distributed Leadership Studies, http://www.distributedleadership.org). La base de données analysée inclut des observations de réunions formelles et des entrevues auprès des administrateurs du district, des partenaires universitaires, de la direction d’école et des enseignants. En plus de l’introduction et de la problématique (chapitre 1) et de discussion et conclusion (chapitre 5), cette thèse comprend un ensemble de trois articles interdépendants. Dans le premier article (chapitre 2), nous effectuons une recension des écrits portant sur le domaine de l’implantation de politiques (policy implementation) et la complexité des relations locales, nationales et internationales dans les systèmes éducatifs. Pour démystifier cette complexité, nous portons une attention particulière à la construction de sens des acteurs scolaires comme étant une dimension clé du processus de mise en œuvre des réformes. Dans le deuxième article (chapitre 3), nous cherchons à comprendre les processus sociaux qui façonnent les réponses stratégiques des acteurs scolaires à l’égard des politiques du district et de l’état et en lien avec la mise en œuvre d’un curriculum prescrit en mathématiques. Plus particulièrement, nous explorons les différentes situations dans lesquelles les acteurs scolaires argumentent au sujet des changements curriculaires et pédagogiques proposés par les administrateurs de district et des partenaires universitaires afin d’augmenter les résultats scolaires en mathématiques dans une école à faible performance. Dans le troisième article (chapitre 4), nous cherchons à démystifier les complexités liées à l’amélioration de l’enseignement dans un environnement de politiques à enjeux élevés. Pour ce faire, nous utilisons l'interaction entre les notions d'agentivité et la structure afin d'analyser la manière dont les conceptions d’imputabilité et les idées qui découlent de l'environnement politique et les activités quotidiennes jouent dans les interactions entre les acteurs scolaires concernant sur l’enseignement de la langue maternelle. Nous explorons trois objectifs spécifiques : 1) la manière dont les politiques à enjeux élevés façonnent les éléments de l’enseignement qui sont reproduits et ceux qui sont transformés au fil du temps ; 2) la manière dont la compréhension des leaders de l’imputabilité façonne les aspects des messages politiques que les acteurs scolaires remarquent à travers les interactions et les conversations et 3) la manière les acteurs scolaires portent une attention particulière à certaines messages au détriment d’autres. Dans le dernier chapitre de cette thèse, nous discutons les forces et les limites de l’analyse secondaire de données qualitatives, les implications des résultats pour le domaine d’études de l’implantation de politiques et les pistes futures de recherches.

L’évolution des représentations sur les langues d’élèves plurilingues du 3e cycle du primaire lors de l’implantation d’un projet d’Éveil aux langues

La présente recherche documente l’évolution des représentations sur les langues de cinq cas d’élèves plurilingues et immigrants ou issus de l’immigration, scolarisés en fin de cycle du primaire en milieu pluriethnique à Montréal, tout au long de l’implantation d’un projet d’Éveil aux langues, sur une période de deux ans. La méthodologie adoptée permet de décrire en profondeur et de façon nuancée, l’évolution des représentations des élèves sur les langues de leur répertoire plurilingue d’une part, et plus largement, sur les langues et de la diversité linguistique d’autre part. Les résultats de la recherche ont permis de mettre en évidence que l’implantation d’un projet d’Éveil aux langues sur deux ans : 1) a des effets positifs sur les représentations sur la diversité linguistique de ces élèves; 2) permet de soutenir le développement de représentations positives sur les langues du répertoire linguistique des élèves qui passe par l’acceptation de compétences partielles dans l’une ou l’autre des langues de leur répertoire et par l’expression d’un sentiment de fierté à propos de leur répertoire plurilingue; 3) permet le développement, chez les élèves, de diverses stratégies pour légitimer l’intégration de langues dans lesquelles ils ont des compétences partielles au sein de leur répertoire linguistique : apporter un jugement de valeur sur leurs compétences, spécifier leur domaine de compétence (expression orale ou écrite, compréhension orale ou écrite), qualifier, étiqueter leurs langues (langue maternelle, langue d’origine, langue seconde), adapter les définitions formelles présentées dans le projet sur le plurilinguisme à leur situation; 4) les représentations sur les langues par les élèves peuvent être marquées par le poids des représentations sociales; toutefois, cette tendance se lénifie au fur et à mesure de l’implantation du projet et une majorité d’élèves partage des représentations plus individualisées et moins marquées par des stéréotypes en fin de projet; 5) permet, pour les élèves de niveau scolaire fort et moyen, le développement d’un vocabulaire de haut niveau ainsi que le développement d’une curiosité envers la langue de l’Autre; 6) permet, pour les élèves de niveau scolaire faible, et à partir de la seconde année d’implantation, le développement d’un engagement dans les activités qui passe par une participation accrue au projet et le développement de compétence langagière (meilleure qualité argumentative); 7) offre la possibilité aux élèves de se connaître les uns les autres, d’être à l’écoute de l’Autre et d’exprimer de la curiosité envers la langue de l’autre et de reconnaître l’expertise de l’Autre, ceci participant à la mise en place d’une dynamique relationnelle propice aux apprentissages

Effet de stress et compagnie, programme web de prévention du stress chronique, sur le stress et la santé psychologique des intervenants

Le stress chronique en milieu de travail est lié à une variété d’effets négatifs tant physiologiques que psychologiques tels l’anxiété, la dépression et l’épuisement professionnel (Taylor et al., 1997). Les professionnels de la santé et les travailleurs sociaux étant les plus touchés (Felton, 1998), les intervenants des centres de réadaptation de jeunes tels le Centre-Jeunesse de Montréal-Institut Universitaire (CJM-IU) sont donc une population particulièrement vulnérable. L’objectif principal de la présente étude était de tester auprès de 70 intervenants du CJM-IU l’effet d’un programme web de gestion de stress chronique auto-administré sur le stress psychologique et physiologique puisque nous le savons, le stress implique la sécrétion d’hormones et l’activation du système nerveux. Nous avions pour hypothèse que cet effet si présent, aura un impact subséquent sur la dépression, l’anxiété et l’épuisement professionnel. Le programme testé, Stress et Compagnie, développé par le Centre d’Études sur le Stress Humain de l’Institut Universitaire en Santé Mentale de Montréal est basé sur des récentes découvertes en psychoneuroendocrinologie. L’évaluation a été faite par un devis expérimental avec groupe expérimental et témoin avec un pré-test et deux post-test dont un directement après le programme et un autre un mois plus tard. Les résultats sans être significatifs tendent à suggérer que le programme permet de réduire le stress chronique psychologique chez un sous groupe d’intervenants, notamment ceux n’ayant pas été exposés à un évènement potentiellement traumatisant lors de la dernière année. Les effets sur le stress physiologique sont plus instables.

Reliability of a quantitative clinical posture assessment tool among persons with idiopathic scoliosis

Objective To determine overall, test–retest and inter-rater reliability of posture indices among persons with idiopathic scoliosis. Design A reliability study using two raters and two test sessions. Setting Tertiary care paediatric centre. Participants Seventy participants aged between 10 and 20 years with different types of idiopathic scoliosis (Cobb angle 15 to 60°) were recruited from the scoliosis clinic. Main outcome measures Based on the XY co-ordinates of natural reference points (e.g. eyes) as well as markers placed on several anatomical landmarks, 32 angular and linear posture indices taken from digital photographs in the standing position were calculated from a specially developed software program. Generalisability theory served to estimate the reliability and standard error of measurement (SEM) for the overall, test–retest and inter-rater designs. Bland and Altman's method was also used to document agreement between sessions and raters. Results In the random design, dependability coefficients demonstrated a moderate level of reliability for six posture indices (ϕ = 0.51 to 0.72) and a good level of reliability for 26 posture indices out of 32 (ϕ ≥ 0.79). Error attributable to marker placement was negligible for most indices. Limits of agreement and SEM values were larger for shoulder protraction, trunk list, Q angle, cervical lordosis and scoliosis angles. The most reproducible indices were waist angles and knee valgus and varus. Conclusions Posture can be assessed in a global fashion from photographs in persons with idiopathic scoliosis. Despite the good reliability of marker placement, other studies are needed to minimise measurement errors in order to provide a suitable tool for monitoring change in posture over time.

STUDY OF INFLUENCE OF SAFETY ENGINEERING AND MANAGEMENT PRACTICES IN SELECTED INDUSTRIES IN KERALA

In the twentieth century, as technology grew with it. This resulted in collective efforts and thinking in the direction of controlling work related hazards and accidents. Thus, safety management developed and became an important part of industrial management. While considerable research has been reported on the topic of safety management in industries from various parts of the world, there is scarcity of literature from India. It is logical to think that a clear understanding of the critical safety management practices and their relationships with accident rates and management system certifications would help in the development and implementation of safety management systems. In the first phase of research, a set of six critical safety management practices has been identified based on a thorough review of the prescriptive, practitioner, conceptual and empirical literature. An instrument for measuring the level of practice of these safety conduction a survey using questionnaire in chemical/process industry. The instrument has been empirically validated using Confirmatory Factor Analysis (CFA) approach. As the second step. Predictive validity of safety management practices and the relationship between safety management practices and self-reported accident rates and management system certifications have been investigated using ANOVA. Results of the ANOVA tests show that there is significant difference in the identified safety management practices and the determinants of safety performance have been investigated using Multiple Regression Analysis. The inter-relationships between safety management practices, determinants of safety performance and components of safety performance have been investigated with the help of structural equation modeling. Further investigations into engineering and construction industries reveal that safety climate factors are not stable across industries. However, some factors are found to be common in industries irrespective of the type of industry. This study identifies the critical safety management practices in major accident hazard chemical/process industry from the perspective of employees and the findings empirically support the necessity for obtaining safety specific management system certifications

Influence of farmers educational level on comprehending, acting-upon and sharing of agro advisories

Although short messaging service (SMS) through mobile phones has quickly gained popularity among most other sectors in India, its potential is not fully realised in the agriculture sector as a cost effective service to reach farmers and elicit desirable action. Despite the cost effectiveness, mobile messaging has remained a challenge in the farming sector in terms of its end use and action as far as extension systems are concerned. While there could be many influencing factors affecting the utility of mobile messages, this study assumed that educational level of farmers could be a major factor. A telephone survey was conducted to ascertain the influence of farmers’ education on the level of utilisation of mobile-based advisories. Farmers with higher education level showed better comprehension of advisories, actedupon the advisories more promptly and shared the information with fellow farmers more often than those with lower education level. There was a significant association between comprehending, sharing and acting upon advisories. This has implications to achieve enhanced extension reach with higher efficiency in terms of cost and time.

Transaction costs of farmers’ participation in forest management: Policy implications of payments for environmental services schemes in Vietnam

Recent research on payments for environmental services (PES) has observed that high transaction costs (TCs) are incurred through the implementation of PES schemes and farmer participation. TCs incurred by households are considered to be an obstacle to the participation in and efficiency of PES policies. This study aims to understand transactions related to previous forest plantation programmes and to estimate the actual TCs incurred by farmers who participated in these programmes in a mountainous area of northwestern Vietnam. In addition, this study examines determinants of households’ TCs to test the hypothesis of whether the amount of TCs varies according to household characteristics. Results show that average TCs are not likely to be a constraint for participation since they are about 200,000 VND (USD 10) per household per contract, which is equivalent to one person’s average earnings for about two days of labour. However, TCs amount to more than one-third of the programmes’ benefits, which is relatively high compared to PES programmes in developed countries. This implies that rather than aiming to reduce TCs, an appropriate agenda for policy improvement is to balance the level of TCs with PES programme benefits to enhance the overall attractiveness of afforestation programmes for smallholder farmers. Regression analysis reveals that education, gender and perception towards PES programmes have significant effects on the magnitude of TCs. The analyses also points out the importance of local conditions on the level of TCs, with some unexpected results.

Model-Based Troubleshooting of Digital Systems

This thesis describes a methodology, a representation, and an implemented program for troubleshooting digital circuit boards at roughly the level of expertise one might expect in a human novice. Existing methods for model-based troubleshooting have not scaled up to deal with complex circuits, in part because traditional circuit models do not explicitly represent aspects of the device that troubleshooters would consider important. For complex devices the model of the target device should be constructed with the goal of troubleshooting explicitly in mind. Given that methodology, the principal contributions of the thesis are ways of representing complex circuits to help make troubleshooting feasible. Temporally coarse behavior descriptions are a particularly powerful simplification. Instantiating this idea for the circuit domain produces a vocabulary for describing digital signals. The vocabulary has a level of temporal detail sufficient to make useful predictions abut the response of the circuit while it remains coarse enough to make those predictions computationally tractable. Other contributions are principles for using these representations. Although not embodied in a program, these principles are sufficiently concrete that models can be constructed manually from existing circuit descriptions such as schematics, part specifications, and state diagrams. One such principle is that if there are components with particularly likely failure modes or failure modes in which their behavior is drastically simplified, this knowledge should be incorporated into the model. Further contributions include the solution of technical problems resulting from the use of explicit temporal representations and design descriptions with tangled hierarchies.

Preliminary Observations on Program Instability

This white paper reports emerging findings at the end of Phase I of the Lean Aircraft Initiative in the Policy focus group area. Specifically, it provides details about research on program instability. Its objective is to discuss high-level findings detailing: 1) the relative contribution of different factors to a program’s overall instability; 2) the cost impact of program instability on acquisition programs; and 3) some strategies recommended by program managers for overcoming and/or mitigating the negative effects of program instability on their programs. Because this report comes as this research is underway, this is not meant to be a definitive document on the subject. Rather, is it anticipated that this research may potentially produce a number of reports on program instability-related topics. The government managers of military acquisition programs rated annual budget or production rate changes, changes in requirements, and technical difficulties as the three top contributors, respectively, to program instability. When asked to partition actual variance in their program’s planned cost and schedule to each of these factors, it was found that the combined effects of unplanned budget and requirement changes accounted for 5.2% annual cost growth and 20% total program schedule slip. At a rate of approximately 5% annual cost growth from these factors, it is easy to see that even conservative estimates of the cost benefits to be gained from acquisition reforms and process improvements can quickly be eclipsed by the added cost associated with program instability. Program management practices involving the integration of stakeholders from throughout the value chain into the decision making process were rated the most effective at avoiding program instability. The use of advanced information technologies was rated the most effective at mitigating the negative impact of program instability.

Preliminary Observations on Program Instability

This white paper reports emerging findings at the end of Phase I of the Lean Aircraft Initiative in the Policy focus group area. Specifically, it provides details about research on program instability. Its objective is to discuss high-level findings detailing: 1) the relative contribution of different factors to a program’s overall instability; 2) the cost impact of program instability on acquisition programs; and 3) some strategies recommended by program managers for overcoming and/or mitigating the negative effects of program instability on their programs. Because this report comes as this research is underway, this is not meant to be a definitive document on the subject. Rather, is it anticipated that this research may potentially produce a number of reports on program instability-related topics. The government managers of military acquisition programs rated annual budget or production rate changes, changes in requirements, and technical difficulties as the three top contributors, respectively, to program instability. When asked to partition actual variance in their program’s planned cost and schedule to each of these factors, it was found that the combined effects of unplanned budget and requirement changes accounted for 5.2% annual cost growth and 20% total program schedule slip. At a rate of approximately 5% annual cost growth from these factors, it is easy to see that even conservative estimates of the cost benefits to be gained from acquisition reforms and process improvements can quickly be eclipsed by the added cost associated with program instability. Program management practices involving the integration of stakeholders from throughout the value chain into the decision making process were rated the most effective at avoiding program instability. The use of advanced information technologies was rated the most effective at mitigating the negative impact of program instability.

How can be strategically improved the international attractivity of the touristic sector in Colombia?

Durante el desarrollo de este trabajo de grado, se describe la posibilidad de incrementar estratégicamente el potencial de atraer visitantes extranjeros al país. Colombia es un lugar lleno de biodiversidad, cultura y belleza; pero algunas circunstancias como la guerra, la mala imagen a nivel internacional y la pobre infraestructura turística, han detenido el crecimiento de los indicadores turísticos. La implementación de diferentes estrategias distintivas para posicionar la industria turística y para lograr el mejoramiento continuo, como la definición de planes de contingencia para luchar en contra de la violencia y la inseguridad, el mejoramiento de las condiciones de infraestructura, la mejor capacitación y entrenamiento de todas las personas relacionadas con este segmento de mercado y también los esfuerzos por difundir en mayor proporción información clara y eficiente sobre Colombia; son algunos de los principales objetivos que deben ser alcanzados para incrementar el nivel de atractividad del sector para visitantes internacionales, y también, estas estrategias contribuirán al mejoramiento de los indicadores de desempeño del sector y del país en general.

Effects of In-Kind transfers on female labor supply: evidence from the food supply program comedores comunitarios

En la literatura se argumenta que las transferencias en especie podrían tener efectos positivos sobre la oferta laboral. En este trabajo utilizamos el programa de nutrición de la ciudad de Bogotá, Comedores Comunitarios, para esclarecer dicho punto. El programa otorga un almuerzo diario a las personas pobres que son vecinas de los comedores. Utilizando la técnica de emparejamiento con la Encuesta de Calidad de Vida 2007, una encuesta de corte transversal, se encuentra tanto efectos significativos positivos como negativos en la oferta laboral femenina para diferentes grupos de mujeres (con diferencias en edad, composición del hogar y acceso a redes sociales). Estos resultados son relevantes para entender los incentivos al trabajo heterogéneos generados cuando se aplica esta clase de programas.

Adherencia a criterios de pertinencia de revascularización coronaria del colegio americano de cardiología, servicio de hemodinamia Fundación Cardioinfantil- Bogotá 2011

Titulo: Adherencia a criterios de pertinencia de revascularización coronaria del colegio americano de cardiología 2009, en el servicio de hemodinámica de la fundación cardioinfantil Bogotá 2011. Introducción: La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial, teniendo mayor prevalencia enfermedad coronaria. Existen guías especificas para el manejo de esta enfermedad sin embargo su aplicación se entorpece por factores diversos. Este estudio quiere evaluar la adherencia, en el laboratorio de hemodinamia de la Fundación Cardioinfantil, a las guías de pertinencia de intervencionismo coronario de la ACCF (American college of cardiology foundation). Objetivo General: Evaluar el nivel de adherencia a criterios de pertinencia de revascularización coronaria del colegio americano de cardiología 2009, en el servicio de hemodinámia de la fundación cardioinfantil Bogotá 2011. Métodos: Se revisaron 200 historias clínicas pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo, llevados a intervención coronaria, según características de pacientes , intervención, y nivel de adherencia se clasifico la intervención como apropiada, incierta e inadecuada . Resultados: De la población analizada, el 71% (n=142) de las intervenciones fueron clasificados como apropiadas, 20% (N=40) como inapropiadas y 8,5% (n=17) como inciertas. Los desenlaces y complicaciones no tuvieron asociación estadísticamente significativa (p> 0,005) con la adherencia a los criterios de pertinencia. Conclusiones: Respecto a la literatura existente el número de intervenciones inapropiadas es mayor en la FCI, comparado con estudios practicados en América Latina y Norte América, sin embargo una adherencia del 80 %, ubica a esta institución en un adecuado nivel de adherencia.

Comparación de parámetros de atención en una escala de triage de 5 niveles con los parámetros estándar

Introducción: La escala de severidad en emergencias es una herramienta que ofrece seguridad a pacientes en servicios de urgencias. Este trabajo evalúa la aplicación de la escala ESI 4.0 en términos de oportunidad de atención y consumo de recursos en la Fundación Santa Fé de Bogotá, para comparar los resultados con parámetros estándar. Metodología Estudio observacional analítico de corte transversal. Se incluyeron 385 pacientes aleatorizados por nivel de atención. Se tomaron datos demográficos y variables como consumo de recursos y destino del paciente para su descripción y análisis. Resultados: El promedio de edad fue 44.9 años IC95%42.9–46.9, el 54.5% fueron mujeres. Se encontró un tiempo promedio de espera para nivel 1 de 1.39 min, para el nivel 2 de 22.9 min 2, para el nivel 3 de 41.9 min, para el nivel 4 de 56.9 min y para el nivel 5 de 52.1 min. El tiempo promedio de estancia en urgencias fue 5.9 horas y el 78.9% consumió recursos. Al comparar los tiempos con estándares mundiales en el nivel 1, 2 y 3 son significativamente mayores (P<0,05), en el nivel 4 es similar (p0,51) y en el nivel 5 es significativamente menor (p=0,00) Discusión: La escala ESI 4.0 es una herramienta segura, con un comportamiento similar en oportunidad de atención y consumo de recursos con respecto a los estándares de cuidado en los servicios de urgencias.