Impacto do fator emocional quando da recuperação de informação da home page do Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis, AIDS e Hepatites Virais da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde/

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciência da Informação, Programa de Pós-Graduação em Ciência da Informação, 2016.

Regimes de comparticipação do estado no preço dos medicamentos : avaliação do impacto do sistema de preços de referência em Portugal

Os regimes de comparticipação no preço dos medicamentos constituem um instrumento basilar na política do medicamento, em particular, e na política de saúde, em geral. De facto, estes sistemas permitem modelar a acessibilidade aos medicamentos, através de modelos de financiamento específicos, condicionando, por esta via, os ganhos em saúde associados ao respectivo consumo. Sendo que a saúde é um direito universal, assim consignado na Carta das Nações Unidas1, é também reconhecida como um direito europeu, tal como disposto na Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia2, nomeadamente no seu artigo 35º que se reporta à promoção da saúde e refere que “todas as pessoas têm o direito de aceder à prevenção em matéria de saúde e de beneficiar de cuidados médicos, de acordo com as legislações e práticas nacionais. Na definição e execução de todas as políticas e acções da União, será assegurado um elevado nível de protecção da saúde humana”. Em Portugal, por via da Constituição da República Portuguesa3, nomeadamente o nº 2 do artigo 16º elucida que “os preceitos constitucionais e legais relativos aos direitos fundamentais devem ser interpretados e integrados de harmonia com a Declaração Universal dos Direitos do Homem”, e no artigo 64º é evocado o “direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover.”. Neste documento é ainda referido que “para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado (…) orientar a sua acção para a socialização dos custos dos cuidados médicos e medicamentosos”. Esta abordagem considera implicitamente a necessidade de intervenção de um terceiro pagador, como mediador na acessibilidade aos medicamentos. Esta posição não é, aliás, exclusiva de Portugal. Com efeito, tem sido assumida sistematicamente no âmbito europeu, de tal modo que o financiamento público constitui em média 64% da despesa farmacêutica na UE-254. Num âmbito mais lato, a análise dinâmica desta variável permite-nos observar que entre 1990 e 1999 ocorreu um crescimento anual de 5,6%, o qual é superior aos 4,2%, que foram observados para as despesas totais com a saúde, e muito superior ao crescimento anual de 3% para o PIB, para o mesmo período. Ou seja, verifica-se que o crescimento da despesa farmacêutica é superior ao crescimento médio das economias nos países que integram a OCDE5. Por outro lado, segundo as estatísticas desta organização, para Portugal, em 2005, a despesa média com medicamentos foi cerca de 2% do PIB, enquanto a média da OCDE se situou em 1,5% para o mesmo período. Verifica-se assim, que a sustentabilidade do financiamento dos medicamentos é uma questão actual, que exige uma abordagem premente, no sentido de ser salvaguardado o direito fundamental do ser humano à saúde. Tendo presentes os factos elencados, os sistemas de financiamento tradicionais têm sido incapazes de conter a inflação associada ao encargo público com medicamentos, pelo que se tornou premente a identificação e implementação de novos sistemas de comparticipação de medicamentos. Com efeito, a elevada importância, actualidade e premência do tema que pretendemos abordar na presente tese advém do facto de se observar um crescimento na despesa associada à utilização de medicamentos, que não está a ser acompanhado pelo aumento das verbas disponíveis para o efeito, o que pode comprometer futuros ganhos em saúde. A identificação de um regime de comparticipação de medicamentos, a aplicar sobre o segmento de medicamentos destinados à utilização em ambulatório, deve considerar a estrutura integrada da procura e da oferta de medicamentos6, tendo presente que esta articulação decorre num mercado imperfeito, em que o preço não é o factor determinante das escolhas, que são assumidas sobretudo pelos prescritores. A despesa é assumida predominantemente pelo terceiro pagador, e o consumidor recebe os benefícios de medicamentos que não seleccionou, e apenas financia parcialmente. A participação do farmacêutico na gestão da terapêutica é limitada, e o consumidor tem-se situado na periferia do processo de decisão sobre o seu tratamento. Pela sua relevância, o impacto associado à informação imperfeita que o consumidor possui, tem sido abordado por diversos investigadores7. Os medicamentos são bens distintos da maioria dos produtos transaccionados no mercado. São exigidos longos anos de investigação e investimento antecipado, antes que possam ser comercializados, se, e apenas quando, demonstraram qualidade, segurança e eficácia nos ensaios estabelecidos. A comercialização apenas se mantém quando estão asseguradas, e são comprovadas em permanência, qualidade e segurança. Por acréscimo, deve ser considerado o ciclo de vida dos medicamentos, num mercado farmacêutico que está sujeito a uma dinâmica permanente. Os novos medicamentos iniciam a comercialização sob patente, na ausência de concorrência. O acesso de similares terapêuticos ao mercado vem abrir a possibilidade de ser considerada a presença de bens substitutos, que é reforçada com o acesso dos medicamentos genéricos ao mercado. O aumento do número de concorrentes, bem como as respectivas características, vem abrir a possibilidade de ser equacionado um sistema de financiamento ajustado ao perfil da oferta, nomeadamente no que concerne ao segmento de mercado em que existem medicamentos genéricos comparticipados. Assim, os vectores preferenciais de intervenção, tendentes a assegurar a sustentabilidade da despesa farmacêutica, consistem em medidas direccionadas para cinco agentes que se posicionam no mercado farmacêutico: a Indústria Farmacêutica, os prescritores, os armazenistas, as farmácias e os consumidores. A actuação no âmbito do primeiro consubstancia-se usualmente numa intervenção sobre o preço dos medicamentos, os quais podem ser modelados por via administrativa, que impõe tendencialmente reduções obrigatórias, ou indirectamente criando incentivos para que a respectiva redução ocorra de uma forma voluntária – tal como é o caso quando se opta pela implementação do Sistema de Preços de Referência (SPR). A intervenção sobre os prescritores pode ocorrer através da modalidade de prescrição de medicamentos em vigor, quando se determina, por exemplo, a obrigatoriedade de prescrição por DCI, que permite favorecer a dispensa de medicamentos genéricos. A intervenção sobre as margens de lucro de armazenistas e farmácias pode condicionar a selecção do medicamento a dispensar, sempre que o contexto regulamentar o permita. Da mesma forma também a possibilidade de substituição da terapêutica prescrita por um medicamento genérico, pode contribuir para fomentar a contenção no crescimento da despesa farmacêutica. A intervenção sobre os consumidores deve ser dirigida para abordagens que fomentem a respectiva sensibilidade ao preço dos medicamentos, incentivando escolhas racionais, e por isso devidamente informadas. O SPR pretende actuar amplamente sobre os agentes no mercado farmacêutico, por via da definição de um tecto de financiamento público, proporcionando uma resposta às exigências verificadas no momento actual, em que a escassez de recursos financeiros exige novas modalidades de regimes de comparticipação, que contribuam para a contenção do crescimento da despesa farmacêutica sem afectar negativamente os ganhos em saúde, associados à utilização de medicamentos. De facto este sistema tem vindo a ser adoptado sucessivamente por vários Estados da União Europeia, independentemente do facto dos modelos de comparticipação vigentes em cada um deles não serem coincidentes. Em 1989 foi implementado na Alemanha, depois seguiu-se a Holanda em 1991, em 1993 foi adoptado pela Suécia e Dinamarca, e em 1997 pela Noruega. Seguiu-se em 2000 a Espanha, depois em 2001 foi a vez de ser implementado pela Itália e pela Bélgica. Em 2002 foi publicado o Decreto-lei que determinava a implementação do SPR em Portugal, no ano de 2003, quando também entrou em vigor em Itália. Em 2009 foi implementado na Finlândia e está previsto na Irlanda. Esta reforma foi certamente a mais importante em Portugal no que diz respeito à comparticipação dos medicamentos. A respectiva publicação por via do Decreto-lei 270/2002 de 2 de Dezembro, refere que este sistema “visa equilibrar os preços dos medicamentos comparticipados, instituindo um valor máximo a ser comparticipado correspondente à comparticipação do medicamento genérico de preço mais elevado de determinado grupo, garantindo assim ao utente uma alternativa de qualidade garantida e equivalência terapêutica comprovada”. A comparticipação por via do SPR constitui, de facto, o exemplo de um processo de financiamento público que tem demonstrado resultados na contenção do crescimento da despesa farmacêutica8, sem pôr em causa a qualidade dos cuidados prestados, quando aferidos por intermédio dos efeitos adversos relacionados com a saúde dos doentes ou quanto à utilização de cuidados de saúde mais dispendiosos9. Porém, este facto não colhe unanimidade entre os investigadores, já que foram observados resultados distintos quanto ao efeito do SPR sobre a despesa farmacêutica10. Este sistema encontra-se ancorado no diferencial de preços que existe entre os medicamentos de marca e os medicamentos genéricos, facto que pode contribuir para uma utilização preferencial dos segundos relativamente aos primeiros. Está estruturado em grupos homogéneos de medicamentos (GH) para os quais é definido um preço de referência (PR). Independentemente dos preços individuais dos medicamentos que integram cada GH, a comparticipação do Estado vai recair sobre o PR. O valor diferencial, para medicamentos de preços mais elevados é suportado integralmente pelo consumidor. Daí que o próprio sistema apresente incentivos para que ocorra uma redução voluntária no preço dos medicamentos. A redução no preço dos medicamentos sujeitos a SPR foi confirmada por diversos grupos de investigadores11,12,13,14,15,16 . Não obstante a redução verificada nos preços, sobretudo de medicamentos de marca11,15, diversos investigadores verificaram que em presença do SPR o incremento no número de medicamentos genéricos contribui para a descida dos preços, observando também que quanto mais elevado é o preço do medicamento de marca original relativamente ao preço dos genéricos, tanto maior o decréscimo da quota de mercado do medicamento original11. Foi igualmente observado que a opção por medicamentos de preços mais baixos não favorece o acesso dos medicamentos genéricos ao mercado, sendo verificado antes o respectivo impedimento14,17,18. O impacto do sistema sobre a outra componente da despesa - o consumo de medicamentos - não tem permitido resultados consensuais. Teoricamente seria de esperar que o consumo total se mantivesse constante, tendo presente que a substituição no GH tem lugar para a mesma substância activa, dosagem e forma farmacêutica, contudo deve ocorrer uma opção preferencial por medicamentos com preço igual ou inferior ao PR, em detrimento do consumo de medicamentos com preço superior ao PR. Foi observado um aumento no consumo por um grupo de investigadores10, enquanto outro grupo refere-se à hipótese de um decréscimo em presença do SPR8. Contudo, se estas características são comuns a todos os SPR, e têm contribuído para determinar a contenção nos encargos públicos com medicamentos, convém destacar que não há dois SPR vigentes que se apresentem completamente iguais. Daí o interesse em investigar os factores que podem potenciar ou inibir as consequências associadas à respectiva implementação, determinar a magnitude associada, bem como identificar outros efeitos que podem decorrer da implementação do SPR, in loco, ou seja nos contextos específicos do mercado farmacêutico e respectiva regulação, em cada Estado da UE. É esse o aporte da literatura científica, que muito embora exígua e essencialmente descritiva, faz referência a resultados favoráveis observados noutros Estados19. Importa, por isso, conhecer as respectivas realidades locais, e as características particulares dos respectivos SPR, para contextualizar e interpretar os resultados dos estudos publicados. Esta investigação centra-se nos resultados decorrentes do sistema adoptado em Portugal e pretende desenvolver uma análise tendo por referência os trabalhos de investigação desenvolvidos por outros investigadores, noutros Estados da UE. Para o efeito, considera o período anterior e posterior ao da respectiva implementação em Portugal, perfazendo a totalidade de seis anos de observações. O primeiro objectivo consiste em avaliar se o SPR contribuiu para a contenção do crescimento da despesa farmacêutica em Portugal, no período em estudo. Tendo presente que os dados da literatura apontam para um impacto favorável do SPR sobre o crescimento da despesa farmacêutica15,20,21, há interesse em verificar se em Portugal ocorreu também um impacto favorável sobre a despesa farmacêutica total, associada ao SPR, mas para além disso, se tendo ocorrido, esse decréscimo foi mediado pelo decréscimo na despesa farmacêutica pública, na despesa farmacêutica privada, ou por via de ambas. O segundo objectivo consiste em identificar e caracterizar as alterações que o SPR introduziu no mercado farmacêutico em Portugal, sobre o preço12,13,16 e o consumo dos medicamentos8,10. Também foi investigado se o SPR apresentou impacto associado ao número de apresentações comercializadas11,16 e à posição de domínio do líder de mercado11, para Portugal. Neste âmbito, e com base na literatura, será avaliado se o SPR em Portugal, contribuiu para o decréscimo do preço dos medicamentos de marca, bem como se contribuiu para o acesso de novas apresentações ao mercado, nomeadamente de medicamentos genéricos, que têm um preço inferior ao dos medicamentos de marca e estão em condições de proporcionar uma alternativa a estes últimos, pela poupança que geram na despesa directa a suportar pelos consumidores. Tendo presente que o vector consumo é determinante para a despesa farmacêutica importa verificar o respectivo comportamento em presença do SPR. Para o efeito será analisado se ocorre um decréscimo no consumo de medicamentos com preço superior ao PR, se aumenta o consumo de medicamentos com preço igual ou inferior ao PR, e ainda se o consumo total se mantém estável. Em linha com os resultados da literatura, importa verificar se em presença do SPR, em Portugal, tem lugar um decréscimo da posição de domínio do líder de mercado, o que constitui também um marcador da eficiência do sistema. O terceiro objectivo consiste em identificar as variáveis que podem explicar as alterações no preço médio no GH, na diferença percentual entre o preço de medicamentos de marca e o PR e no consumo de medicamentos genéricos relativamente ao de medicamentos de marca, em Portugal. Para o efeito foram consideradas como variáveis explicativas no que concerne ao preço, o número de apresentações comercializadas11,16 o escalão de comparticipação16, e a posição de domínio do líder de mercado11. No que se refere ao consumo de genéricos relativamente aos medicamentos de marca foi também considerado o número de apresentações, o preço, e o escalão de comparticipação. Deste modo, será investigado se, em presença do SPR, o decréscimo no preço é tanto mais elevado quanto mais afastado estiver do preço de referência, tendo em conta os resultados publicados na literatura que identificam uma redução mais acentuada no preço dos medicamentos de marca, quanto mais afastado este estiver do preço dos medicamentos genéricos11. Tendo presente que ocorreu um aumento na quota de mercado dos medicamentos genéricos, em Portugal, bem como no respectivo número de apresentações comercializadas, o qual acompanhou a implementação do sistema, convém averiguar se o decréscimo no preço dos medicamentos está associado ao acesso de novos medicamentos genéricos ao mercado. Uma das características do SPR consiste em sensibilizar o consumidor para o preço dos medicamentos, o que se traduz pela escolha daqueles que impõem um menor encargo. Assim sendo, é de esperar que a sensibilidade dos consumidores ao preço dos medicamentos varie em função do escalão de comparticipação dos medicamentos, sendo teoricamente de esperar que ocorra um aumento da sensibilidade ao preço e daí uma opção preferencial por medicamentos com preço inferior ou igual ao PR, sobretudo quando o escalão de comparticipação é menor. Por isso, é de prever que a IF, em Portugal, responda à implementação do SPR reduzindo sobretudo o preço dos medicamentos abrangidos pelos escalões de comparticipação mais baixos. Para atingir os objectivos identificados, esta tese está organizada em três partes, como se aponta em seguida. A primeira parte pretende introduzir o tema no que concerne à dimensão financeira associada à utilização dos medicamentos, bem como caracterizar sumariamente as componentes conceptual e estrutural dos regimes de comparticipação, em geral, e do SPR, em particular. Neste sentido, inicialmente procede-se a uma abordagem teórica da pertinência e relevância do financiamento dos medicamentos, focalizando-se depois a temática dos sistemas de comparticipação de medicamentos. Seguidamente é conduzida uma revisão da literatura, que incide sobre a evidência teórica associada ao SPR. A subsequente abordagem de exemplos, em Estados na União Europeia, dá continuidade e complementa a abordagem anterior, o que permite evidenciar que a implementação do mesmo sistema em Estados distintos não garante a obtenção dos mesmos resultados22. Na segunda parte da tese é essencial identificar o impacto do SPR, em Portugal, por via de uma análise descritiva. Esta parte centra-se na observação do comportamento das variáveis despesa, preço, consumo e concorrência associadas à utilização dos medicamentos que possuem genéricos comercializados, nos dois períodos em análise, sem atender aos eventuais factores causais. No sentido de alcançar tal desiderato, e após uma breve introdução teórica ao SPR, são apresentados os critérios subjacentes à constituição da amostra bem como a metodologia que é adoptada na análise. Os resultados expostos em seguida são acompanhados da informação pertinente para a respectiva interpretação. Subsequentemente é produzida uma discussão centrada nos resultados obtidos, e é presente a conclusão. Na terceira parte, aplicando metodologias econométricas, pretendem-se identificar as variáveis explicativas que estão associadas às alterações ocorridas na despesa farmacêutica, no preço, no consumo e na concorrência – analisada por intermédio do número de apresentações comercializadas, bem como pela posição de domínio do líder de mercado, e que foram identificadas na segunda parte da presente tese. A investigação aqui desenvolvida proporciona uma visão integrada do SPR, considerando os matizes que lhe definem a identidade, nos domínios teórico e empírico. Identifica os factores que cunham o êxito do sistema, bem como expõe as fragilidades, e também os insucessos do mesmo. O desenvolvimento dos modelos conceptual e empírico proporcionou os resultados de evidência científica que contribuíram para uma investigação pioneira, com resultados inovadores, relativos a Portugal. Recorre a metodologia econométrica para avaliar o impacto global do SPR sobre a despesa farmacêutica tendo em particular atenção o impacto sobre as duas componentes que determinam a despesa – o preço e o volume de medicamentos consumidos - bem como outras variáveis explicativas associadas. Numa abordagem inicial procedem-se a análises descritivas longitudinais e transversais, as quais permitem avaliar a variação potencial ocorrida nas variáveis em estudo ao longo da sequência temporal, bem como identificar as diferenças que sobre as mesmas recaem nos períodos anterior e posterior à implementação do sistema. O desenvolvimento de quatro modelos econométricos, numa etapa sequencial no processo de investigação, contribuiu para desagregar e identificar o impacto associado a cada uma das variáveis explicativas consideradas em cada modelo, sobre a variável independente. Para o efeito conduziram-se regressões lineares múltiplas pelo método dos mínimos quadrados aplicadas a séries temporais. Quanto aos resultados obtidos, destaca-se que o SPR em Portugal não está associado à modificação da despesa farmacêutica, muito embora esteja associado à redução do preço dos medicamentos sem estar associado a alterações no consumo total. O SPR está associado ao aumento do número de apresentações de medicamentos genéricos comercializados, tendo sido observado que este aumento impede o decréscimo do preço dos medicamentos comercializados. É relevante o impacto associado ao escalão de comparticipação, já que foi observado que para escalões de comparticipação mais elevados ocorre um decréscimo mais acentuado no preço dos medicamentos, em presença do SPR. Também se verificou que para escalões de comparticipação mais elevados ocorre tendencialmente um aumento no consumo de medicamentos genéricos relativamente aos medicamentos de marca. Estes resultados sugerem que o SPR possuiu um impacto parcialmente favorável, em Portugal, por via da respectiva contribuição para o decréscimo do preço dos medicamentos. Foi observado que este decréscimo apresenta-se segmentado, em função dos escalões de comparticipação. Contudo, é relevante considerar que as conclusões obtidas têm limitações. Há limitações decorrentes da constituição da amostra, já que não foi considerado todo o segmento de mercado abrangido pelo SPR, mas apenas o que representou a fracção major da despesa farmacêutica, nesse segmento. Também não foram considerados os dados relativos ao mercado global, o que limita a observação do efeito do sistema às repercussões sobre o próprio segmento em que se insere, e não considera os efeitos decorrentes em segmentos farmacoterapêuticos distintos, muito embora complementares, nomeadamente aqueles em que se inserem medicamentos similares terapêuticos. Ora, o objectivo da implementação do SPR consiste em proporcionar o controlo do crescimento da despesa farmacêutica total, e não apenas de parte da despesa farmacêutica associada a um segmento específico, pelo que se deveria tomar em consideração o efeito no segmento complementar. Também devem ser consideradas como limitantes, para a observação do impacto do sistema, as diversas medidas regulamentares que foram introduzidas em simultâneo com o SPR, no mercado nacional, e que não foram isoladas. Nomeiamse a obrigatoriedade de prescrição por DCI, a qual direcciona a opção de consumo para os medicamentos genéricos, bem como a possibilidade de substituição dos medicamentos prescritos por medicamentos genéricos, sempre que não ocorra inviabilização por parte do prescritor. A adopção de um novo modelo de receita médica, que limita o número de medicamentos a serem prescritos, também foi implementada em simultâneo com o SPR, podendo interferir com o impacto do sistema, nomeadamente na componente do volume. Não foi avaliado o contributo da majoração do PR aplicado para os pensionistas com rendimentos anuais inferiores a catorze vezes o salário mínimo nacional, o que também constitui uma limitação desta investigação, já que em termos de equidade no acesso aos medicamentos poderia ser recolhida informação no sentido de aperfeiçoar o sistema, e avaliar o comportamento neste segmento sócio económico tão específico. Convém ainda referir as próprias limitações metodológicas, já que se optou pelo recurso à técnica de regressão pelo método dos mínimos quadrados, aplicada a uma série temporal. Muito embora esta abordagem metodológica tenha sido seguida também por outros investigadores, tem limitações que podem comprometer a robustez dos coeficientes estimados. Os resultados devem ser, por isso, considerados no contexto em que foram obtidos. O contributo da tese para o conhecimento científico é relevante, não obstante as limitações enunciadas. A investigação desenvolvida permitiu identificar que, muito embora não tenha ocorrido um decréscimo na despesa farmacêutica mediado pelo SPR, o sistema foi eficaz noutras vertentes. Nomeadamente contribuiu para o decréscimo no preço dos medicamentos, tendo sido verificado um decréscimo mais acentuado no preço dos medicamentos que integram escalões de comparticipação mais elevados, bem como contribuiu para uma aproximação do preço dos medicamentos ao PR, o qual está indexado ao preço dos medicamentos genéricos. Verificou-se também, no decurso da investigação, que o SPR esteve associado ao incremento da oferta de medicamentos genéricos no mercado, bem como contribuiu para um aumento do respectivo consumo relativamente aos medicamentos de marca. Foi ainda observado que esse aumento foi mais acentuado no segmento abrangido por escalões de comparticipação mais elevados. O SPR não apresentou efeito sobre o volume total de medicamentos consumidos. Contudo, exerceu um efeito sobre o consumo, orientando-o para os medicamentos com preço igual ou inferior ao PR, e esteve associado ao decréscimo no consumo de medicamentos com preço superior ao PR. Esta investigação permitiu concluir que o SPR exerceu um impacto global favorável no segmento de mercado farmacêutico abrangido pelo sistema, nomeadamente sobre o preço e orientando o consumo dos medicamentos em função do PR, sem contudo chegar a contribuir para o decréscimo da despesa farmacêutica.

El evento El Niño 2014 y su impacto en la pesquería de anchoveta en el mar peruano,

En escala interanual, el evento El Niño es un factor que origina fuertes cambios en las condiciones oceanográficas de la Corriente de Humboldt, que afectan a los recursos pelágicos principalmente a la anchoveta, la que se distribuye en dos unidades poblacionales: el Stock norte-centro desde Zorritos (04°30’S) hasta los 15°59’S y el compartido Stock sur de Perú-norte de Chile desde los 16°00S’ hasta los 24°00’S (Chirichigno y Vélez 1998), produciendo alteraciones en su comportamiento, disminución de sus niveles poblacionales, procesos biológicos, depredación y un incremento de la mortalidad por pesca (Ñiquen y Bouchon 2004). Desde fines del 2013 al segundo semestre del 2014, se evidenció la propagación y arribo de ondas Kelvin con mayor frecuencia a la de años anteriores (IMARPE, 20141). El efecto acumulativo de estas ondas impactó al ecosistema, reduciendo la fertilidad del mar peruano, la disminución de la biomasa del fitoplancton y por ende disminución de la biomasa de la anchoveta (IMARPE, 20142)

Impacto de la antibioticoterapia empírica temprana en pacientes pediátricos con sepsis en la UCIP de FCI

Introducción: La sepsis es un importante problema de salud a nivel mundial con Incidencia en aumento, las primeras horas de tratamiento tienen un impacto dramático en la sobrevida. Las indicaciones de las guías actuales de manejo en antibioticoterapia temprana se extrapolaron de estudios en adultos. Objetivo: Determinar si existe una asociación entre el tiempo de inicio de antibioticoterapia temprana empírica y la mortalidad en pacientes con sepsis severa y choque séptico atendidos en UCIP de FCI. Métodos: Estudio analítico retrospectivo de casos y controles donde se incluyeron los pacientes de 1 mes a 18 años que cursaron con sepsis severa y/o choque séptico en quienes se conoció la hora del diagnostico por signos clínicos, la de la primera dosis del antibiótico y el desenlace final, fueron excluidos los pacientes que recibieron dosis terapéuticas de antibióticos previos, se comparo la mortalidad con el tiempo al inicio del antibiótico empírico, calculando los OR y controlando otras variables relacionadas con la mortalidad. Resultados: Se evaluaron 108 casos, la mortalidad global fue de 38,9%. El tiempo al antibiótico en el grupo de fallecidos fue de 9,06 horas y 6,1 en los sobrevivientes (p=0,003). Los que recibieron antibioticoterapia empírica tardía (>6h) tuvieron 3.8 veces mayor riesgo de morir (P:0,002). Conservaron asociaron con mayor riesgo de morir: La acidosis persistente OR:10.14(P:0.00001), Injuria renal aguda OR:7.86(P:0.003) y antibioticoterapia tardía OR10.1(P:0.005). Conclusiones: Existe una asociación importante entre el tiempo al inicio del antibiótico empírico y la mortalidad en pacientes con sepsis severa y choque séptico por lo que recomendamos iniciarla lo antes posible en estos pacientes.

La comunicación como factor de efectividad en la política pública: el caso de la regulación del ejercicio profesional de la abogacía

La presente investigación pretende dar respuesta al siguiente interrogante: ¿Cuál es el efecto que ha tenido la comunicación entre los actores de las políticas públicas regulatorias colombianas en materia de control del ejercicio profesional de la Abogacía, sobre la relación entre el Ciudadano Regulado (PROFESIONAL) y autoridad pública que ejerce la regulación (CONSEJO SUPERIOR DE LA JUDICATURA) durante el periodo 1991 -2009?. Para tal efecto, se ha realizado un análisis de tres áreas de conocimiento; la Ciencia Política, la Comunicación y el Derecho, encontrando que si bien es cierto que existe una relación entre cada una de estas ciencias, no se encuentran trabajos que apliquen las tres áreas del conocimiento a la Política Pública de Regulación. Se ha comparado la Política Pública Regulatoria del Ejercicio Profesional de la Abogacía, con las regulaciones de otras profesiones, como la Medicina, la Contaduría, la Administración de Empresas, entre otras, detectando diferencias y semejanzas entre cada profesión, y concluyendo que los actores de la política evaluada atienden a características específicas determinadas por el Constitución y la ley. La investigación se basa en un análisis documental y de aplicación de la teoría de la Comunicación desde los planteamientos de J. Austin permitiendo la evaluación de casos específicos en la Política Pública de Regulación del ejercicio Profesional, a la luz de un modelo que permite observar la importancia de los actores, los procesos y la voluntad. Cada caso analizado atiende a un evento comunicativo en tres momentos de la Política Pública: Formulación, Implementación y Evaluación; encontrando que el Modelo aplicado permite evidenciar las falencias en los casos en que los eventos comunicativos son “infortunados”. La implementación de las Políticas Públicas Regulatorias se encuentra relacionada con la participación de los Ciudadanos Regulados en su creación, y con la percepción lógica de las obligaciones fijadas en la norma. De lo contrario se deberá recurrir al uso de la fuerza para el cumplimiento de la regulación.

Evaluación del impacto de los riesgos psicosociales del personal sanitario en la satisfacción y la conflictividad laboral.

Evaluar el efecto de los factores de riesgo psicosociales que pueden incidir en la satisfacción laboral y en los conflictos organizacionales. La muestra del estudio la conforma un total de 249 trabajadores de un hospital de titularidad pública. Estudio descriptivo transversal, realizado en un hospital de titularidad pública. Los factores de riesgo psicosociales se evaluaron a través del Método F-PSICO. Para medir la satisfacción laboral se ha utilizado el cuestionario de satisfacción Font Roja. Por lo que respecta al nivel de conflictividad organizacional, se ha utilizado una herramienta elaborada por un equipo interdisciplinar de profesionales del ámbito sanitario. Las dimensiones de los factores psicosociales en una situación favorable son las relaciones personales, definición de rol, contenido del trabajo, interés por el trabajador y supervisión-participación. La dimensión Autonomía temporal se sitúa en un nivel intermedio. La carga mental queda muy próxima a la situación nociva. La satisfacción media global ha sido de 3.33, lo que muestra un nivel de satisfacción medio. La dimensión peor valorada ha sido la presión, seguida de la tensión. Los factores que han obtenido puntuaciones más elevadas, y por tanto reflejan satisfacción entre los profesionales sanitarios han sido la relación entre compañeros y la satisfacción del trabajo. Los profesionales sanitarios manifiestan que los conflictos se presentan con una frecuencia de 2 o 3 veces al mes, las causas señaladas han sido la desigualdad de cargas, inadecuada dirección y diferencias personales, mientras que los mecanismos de resolución son hablar con el superior o negarlo. Las consecuencias del mismo van desde nada a ansiedad e irritabilidad. Tomando como variable respuesta la satisfacción laboral, y en concreto el índice de satisfacción general (media de todos los componentes), se obtienen correlaciones significativas en todas las dimensiones de los factores de riesgo y en el sentido esperado, es decir, a medida que aumenta la carga mental disminuye la satisfacción laboral, y a medida que aumenta la autonomía temporal, el contenido del trabajo, la supervisión-participación, la definición de rol, el interés por el trabajador y las relaciones personales también aumenta la satisfacción general. Es especialmente significativa la relación que existe entre el factor supervisión-participación (r=0.579) y la definición de rol (r=0.581) con el índice de satisfacción general. También se observan diferencias significativas entre el tipo de conflicto, su frecuencia, el mecanismo de resolución y las consecuencias sobre la percepción de los factores de riesgo psicosocial y la satisfacción laboral. 1. Los resultados del estudio parecen confirmar la relación entre la percepción que tienen los trabajadores del ámbito hospitalario sobre los factores de riesgo psicosocial y la satisfacción laboral, y cómo ambas variables a su vez se relacionan con el conflicto organizacional. 2. Se observan correlaciones significativas y en el sentido esperado entre la satisfacción laboral y todas las dimensiones de los factores de riesgo psicosocial. 3. Se observan diferencias significativas en la percepción de los riesgos psicosociales en función del nivel de satisfacción (satisfechos vs insatisfechos). 4. El tipo de conflicto, su frecuencia, los mecanismos de resolución y las consecuencias guarda relación con los factores de riesgo psicosociales y la satisfacción laboral.

Análisis de la política petrolera venezolana durante el gobierno de Hugo Chávez como factor determinante de la Revolución Bolivariana (período 1999-2012)

Desde 1999, la política petrolera se constituyó como base del proyecto político chavista conocido como la Revolución Bolivariana, e incluso se convirtió en el eje de la participación, polarización y de las relaciones entre los principales actores del oficialismo y de la oposición venezolana.

El comercio electrónico como factor de competitividad para la exportación de servicios de ingeniería civil

Uno de los propósitos de este estudio es ofrecer una visión sobre los nuevos esquemas de empresas o personas que deben adoptarse para hacer del comercio electrónico un elemento de competitividad para las exportaciones de servicios de ingeniería, especialmente los dirigidos al desarrollo infraestructural de las ciudades. Pues, por experiencia en ciudades de nuestro país, el desarrollo de obras de ingeniería civil han tenido un impacto en la cultura ciudadana, han logrado también la atracción de inversión extranjera, el mejoramiento de las condiciones de vida de la población, generación de empleo y crecimiento económico. Para los propósitos se plantearon inicialmente algunas actividades que fueron afinándose en el transcurso de su desarrollo. Se replantearon las fuentes de 1 información para utilizar, y se optó por recurrir como fuente primaria a tres ingenieros civiles, expertos conocedores del proceso exportador de servicios de ingeniería. Las fuentes secundarias fueron superadas a las que en principio se habían propuesto. La estructura que se encontrara en las próximas páginas se ha desarrollado de la siguiente manera: inicialmente el bosquejo de los fundamentos y la esencia del comercio electrónico y un diagnóstico del mismo en Colombia; la idea es ofrecer una noción de las ventajas, desventajas y limitaciones del comercio electrónico más específicamente en el país. En segundo lugar se ha propuesto la posición de la ingeniería civil en el país con una cronología breve de aquellos eventos destacables en el sector, que ponen esta ciencia en un gran potencial exportable por los beneficios y el desarrollo tanto económico como social que puede promover este servicio en otros países; así mismo, se tratará la cadena de valor del proceso exportador de las compañías generadoras de servicios de ingeniería civil. El tercer capítulo se ha encaminado hacia la descripción de aquellos mercados potenciales que se han encontrado a lo largo de esta investigación dadas algunas condiciones relacionadas con el comercio electrónico, con las ciudades o países demandantes de estos servicios o con los incentivos comerciales existentes. Un cuarto capítulo está dedicado a la cooperación existente entre el Gobierno y el sector servicios dentro los distintos marcos de integración de los cuales Colombia hace parte. Finalmente en el capitulo quinto se concluye con una serie de recomendaciones y con la respuesta que ha arrojado esta investigación a la hipótesis inicialmente planteada. De esta manera, el resultado obtenido es un documento con un enorme sentido de querer contribuir en el enriquecimiento del conocimiento de las próximas generaciones, el deseo de proponer una alternativa económica, académica o simplemente un espacio reservado de lectura y participación a quienes pueda interesar.

Mediastinitis post revascularización miocárdica: impacto del cambio de profilaxis antibiótica en la fundación Cardioinfantil 2012 - 2013

INTRODUCCIÓN. La mediastinitis posterior a cirugía de revascularización miocárdica es una infección infrecuente, pero potencialmente fatal. En la Fundación Cardioinfantil se ha observado una tendencia al incremento de la misma en los últimos años, obligando a un cambio en las medidas de profilaxis antimicrobiana, pasando de cefalosporinas a vancomicina – gentamicina, sin embargo no se conoce aún el impacto de estas medidas. OBJETIVO: Determinar si el cambio de la profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a revascularización miocárdica influye en una disminución de la incidencia de mediastinitis durante los años 2012 – 2013. METODOLOGÍA: Estudio de cohortes retrospectivo, evaluando la incidencia de mediastinitis post revascularización miocárdica, en pacientes expuestos a 2 diferentes tipos de profilaxis antimicrobiana (cefalosporinas vs vancomicina-gentamicina). Se describieron los patrones de susceptibilidad y resistencia de los patógenos encontrados en mediastinitis y la mortalidad de esta patología. RESULTADOS: Los patógenos más frecuentemente aislados en la mediastinitis fueron Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae, en la mayoría monomicrobiano. Se encontraron patógenos con perfiles de resistencia como betalactamasas de espectro extendido en Gram negativos y resistencia a la meticilina en cocos Gram positivos. El RR de mediastinitis del grupo expuesto a vancomicina-gentamicina respecto al grupo de cefalosporinas fue de 0,9 con IC 95% 0,28 – 3,28. CONCLUSIÓN: la epidemiologia microbiana de la mediastinitis no difiere de la reportada en otras series. La profilaxis antimicrobiana con vancomicina - gentamicina en pacientes sometidos a revascularización miocárdica, no redujo la incidencia de mediastinitis. Se propone regresar a la terapia de profilaxis con cefalosporinas.

Impacto funcional con el uso de clavo telescopico tipo Fassier Duval en pacientes con osteogénesis imperfecta

Introducción: la osteogénesis es una patología de origen genético caracterizada por fragilidad ósea, en su curso natural los pacientes que la padecen se enfrentan a múltiples fracturas y múltiples intervenciones quirúrgicas, este tipo de pacientes por ser de alto riesgo necesitan técnicas quirúrgicas que aumenten el tiempo entre cada intervención y que demuestren un mayor impacto en el estado funcional. Objetivo: Determinar el impacto en el estado funcional de los pacientes con osteogénesis imperfecta llevados a tratamiento quirúrgico con clavos telescopados tipo Fassier Duval. Diseño: Estudio descriptivo prospectivo en el que se incluyeron 8 pacientes con diagnóstico de osteogénesis imperfecta, llevados a tratamiento quirúrgico con clavos telescopados tipo Fassier Duval desde el 2009 al 2013 a los cuales se les realizó seguimiento menor de 1 año del post operatorio. Resultados: La respuesta encontrada fue satisfactoria en la mayoría de los pacientes analizados 6 de 8, con cercanía a un estado funcional normal; un riesgo de caída bajo, incorporación y deambulación adecuada y una valoración funcional motora gruesa con valores cercanos al 100% identificando un buen nivel de independencia funcional. Se pudo demostrar que existieron cambios en los valores de la escala y que estos fueron estadísticamente significativos con p=0,028 indicando que el aumento dichos valores en el posoperatorio están relacionados con el procedimiento quirúrgico al utilizado en este grupo de pacientes. Conclusión: El tratamiento quirúrgico con el clavo telescopado de Fassier Duval en nuestra experiencia demostró tener una mejoría en el estado funcional de los pacientes del presente estudio, por lo tanto se sugiere la posibilidad de implementar su uso según este indicado con el fin de obtener un mejor resultado quirúrgico y funcional. Palabras clave: Osteogénesis Imperfecta, Clavo de Fassier Duval, Valoración Funcional Motora

L'acció tutorial factor de qualitat dels centres d'educació secundària obligatòria. 'La acción tutorial factor de calidad de los centros de educación secundaria obligatoria'.

Analizar cómo se ha llevado a cabo el plan de acción tutorial desde el punto de vista organizativo y de los criterios establecidos en los centros estudiados, en la fase de experimentación y en la de generalización. Conocer el impacto de la experimentación comparando la estructura organizativa y cómo se está llevando a cabo la acción tutorial en centros que han sido experimentadores y centros que no. Hacer propuestas a los centros estudiados y a la administración educativa con la finalidad de colaborar en la mejora de la aplicación del Plan de Acción Tutorial en los centros de ESO. 4 centros, dos de los cuales estuvieron experimentando la reforma de la enseñanza secundaria (uno en Sabadell y el otro en Cerdanyola) y dos más que durante este periodo estuvieron cursando BUP y la FP (uno en Sabadell y otro en Palau de Plegamans). Actualmente los centros de este estudio están impartiendo los cuatro niveles que comprende la ESO. Es una investigación aplicada longitudinal de casos múltiples. Se trata de una investigación donde se analiza en dos momentos diferentes cuál es la situación del PAT en los centros. Las primeras etapas son de exploración y reconocimiento. Se analizan los lugares, situaciones y sujetos que pueden ser fuente de datos y las posibilidades de cubrir las finalidades de la investigación. En la fase intermedia se seleccionan los sujetos o aspectos a explorar, las estrategias que se utilizarán, la duración del estudio y los instrumentos. En la última fase se recogen, se analizan y se interpretan los datos, para acabar con un informe que facilite la toma de decisiones. Se concluye que: 1) las diferencias en la planificación y aplicación del PAT que muestran los centros estudiados no son únicamente debidas a su situación de partida (experimentadores y no experimentadores) sino también a las características de sus equipos directivos y profesorado; 2) los centros estudiados no disponen de un plan de acción turorial completo debido a que no tienen claro qué ámbitos lo componen; 3) la estructura organizativa que se dispone no suele dar apoyo al PAT en su globalidad; 4) las acciones tutoriales que hay planificadas están básicamente orientadas a la tutoría grupal; 5) la acción tutorial personalizada se da, preferentemente, en el alumnado que ha creado conflictos por problemas de conducta; 6) el profesorado tutor procedente de secundaria no ha tenido como condición previa una formación específica y en muchos casos ejerce esta función utilizando su propia experiencia y la de sus compañeros/as; 7) en general, las familias del alumnado muestran un cierto grado de satisfacción con el servicio que reciben y no reclaman que éste deba mejorar; 8) para los equipos directivos de los IES, el PAT no es uno de los temas prioritarios, ya que se ha podido constatar que, antes de decidir quien ejercerá como tutor, se adjudican todas las otras responsabilidades y, por esto, este programa no está consolidado; 9) la evaluación global del PAT que se aplica, no se hace sistemáticamente en acabar el curso, y por eso no se avanza en este terreno; 10) la normativa existente no facilita que los centros desarrollen el PAT en su globalidad, tal y como se entiende en este estudio.

La formación profesional como factor clave para la mejora continua en la empresa.

Establecer una estrategia que pueda ser aplicada independientemente de la vía productiva a la que pertenezca a una organización, con la finalidad de responder a las necesidades tanto de los trabajadores como de las empresas en materia de formación. Lograr una mayor flexibilidad en la empresa venezolana, actualmente responde a modelos muy jerarquizados de gestión. Necesidad de cambios de creencia que el aprendizaje obedece a necesidades inmediatas (la cultura del hacer es más importante que aprender).Lograr una estrategia que se inscriba en un modelo pedagógico, con una visión más humanista del aprendizaje en el trabajo a partir de la experiencia. Para la confección de la propuesta de investigación: bibliografía sobre la temática analizada. Objeto del trabajo: estudiantes de Formación Profesional de Venezuela. Para la confección de la propuesta de investigación: investigación sobre literatura científica, investigación teórica. Cuando la propuesta sea desarrollada: Método de la simulación en la estrategia de acción formativa y método de casos. Revisión bibliográfica. Análisis de contenido, análisis comparativo, análisis conceptual. La investigación analiza la formación, su definición y diferencias con respecto a los conceptos de educación y entrenamiento, las condiciones para la formación y las estrategias que se pueden aplicar de acuerdo con los objetivos que se persigue. Indica los pasos a seguir para confeccionar un plan de formación. Aborda el tema de la nueva empresa y sus características definitorias; realiza una propuesta organizacional que se inscribe dentro de los nuevos paradigmas. Analiza el impacto actual que tienen las nuevas tecnologías de la información y la comunicación en las organizaciones mostrando algunas de sus ventajas. Desarrolla los temas esenciales en la gestión de los recursos humanos dentro de la organización: la motivación, la satisfacción y la comunicación. Aborda el tema de las cualidades personales necesarias en un trabajador y el perfil profesional que la empresa hoy demanda. La última parte está dirigida al análisis del estado de la formación en la empresa dentro del ámbito venezolano y los objetivos que se persigue al confeccionar esta propuesta, así como la presentación y justificación de una estrategia formativa para desarrollar en los trabajadores las condiciones mínimas necesarias para desenvolverse eficientemente en sus puestos de trabajo. La escuela no forma adecuadamente a las nuevas generaciones para el desempeño laboral y profesional. La sociedad actual y demanda un aprendizaje constante y grandes exigencias de competencias de los empleados. Es necesario la confección de sistemas de aprendizaje permanente, donde se concibe la gestión de los empleados como un proceso continuo de adaptación y enriquecimiento profesional. Todos los procedimientos de formación tienen por objetivo el crecimiento de las competencias como el desarrollo de los conocimientos y la regulación de aptitudes. Es prioritario el desarrollo de competencias para el trabajo, competencias interpersonales y competencias relacionadas con el procesamiento de la información, para lo cual es necesario el desarrollo de programas formativos fundamentalmente desde el ámbito de la formación profesional.

Educación de adultos, subjetividad y transformaciones sociales : impacto social, humano y económico de la educación de personas adultas

La investigación parte del debate sobre los enfoques economicistas que reducen la educación a la condición de factor de producción. El autor expone que las alternativas novedosas aparecidas en la sociedad del conocimiento, o centradas en la calidad total o en la formación polivalente, mantienen la teoría del capital humano.. El trabajo intenta demostrar la vigencia de la subordinación unidireccional en la educación, aun cuando los sujetos sean adultos; y la imposición, en los procesos capitalistas de producción, de formas disimuladas de regulación mercantil de los derechos sociales.. Se realiza un análisis del impacto social, humano y económico de la educación de adultos, en relación con procesos de cambio social y personal. Para ello se estudian las valoraciones que realizan los alumnos adultos sobre la eficiencia social, el entorno económico y sociolaboral, y los niveles de confianza en el proceso de formación..

Measuring the local economic impact of universities : an approach that considers uncertainty. 'La medición del impacto económico local de las universidades : un enfoque que considera la incertidumbre'.

Resumen tomado de la publicación

Impact of social capital on flexible work organisation models : comparative study of european countries. 'El impacto del capital social en modelos flexibles de organización del trabajo: un estudio comparativo de países europeos'.

Resumen basado en el de la publicación