Oops! Another medication error : a literature review of contributing factors and methods to prevent medication errors

The purpose of this bachelor's thesis was to chart scientific research articles to present contributing factors to medication errors done by nurses in a hospital setting, and introduce methods to prevent medication errors. Additionally, international and Finnish research was combined and findings were reflected in relation to the Finnish health care system. Literature review was conducted out of 23 scientific articles. Data was searched systematically from CINAHL, MEDIC and MEDLINE databases, and also manually. Literature was analysed and the findings combined using inductive content analysis. Findings revealed that both organisational and individual factors contributed to medication errors. High workload, communication breakdowns, unsuitable working environment, distractions and interruptions, and similar medication products were identified as organisational factors. Individual factors included nurses' inability to follow protocol, inadequate knowledge of medications and personal qualities of the nurse. Developing and improving the physical environment, error reporting, and medication management protocols were emphasised as methods to prevent medication errors. Investing to the staff's competence and well-being was also identified as a prevention method. The number of Finnish articles was small, and therefore the applicability of the findings to Finland is difficult to assess. However, the findings seem to fit to the Finnish health care system relatively well. Further research is needed to identify those factors that contribute to medication errors in Finland. This is a necessity for the development of methods to prevent medication errors that fit in to the Finnish health care system.

Evaluation of existing technologies in manufacturing of decorative solutions

Matkapuhelinvalmistajien välinen kilpailu kiristyy jatkuvasti. Tuotteiden ollessa teknisiltä ominaisuuksiltaan lähes samanvertaisia, asiakkaat alkavat kiinnittää huomiota myös puhelimen muihin ominaisuuksiin.Puhelimen koristeellisuudesta ja mandollisuudesta personoida matkapuhelin, on muodostumassa entistä tärkeämpiä tekijöitä puhelinvalmistajien välisessä kilpailussa. Asiakas ei myöskään ole valmis odottamaan puhelintaan, vaan haluaa puhelimensa nopesti. Lyhyt läpimenoaika on puhelinvalmistajille elintärkeä kilpailutekijä. Tämän työn tehtävänä on tutkija puhelinvalmistajien alihankkijan teknologisiamandollisuuksia laajentaa tuotevalikoimaansa vastaamaan tämän päivän tarpeita koristella matkaviestimiä. Teknologioioden sovellukset, Tuotantokustannukset, läpimenoajat ja teknologoiden riskit ovat tutkimuksen pääkohteet. Tavoitteena on saavuttaa käsitys kohdeyrityksen mandollisuuksista vastata asiakkaansa tarpeisiin olemassa olevilla teknologioilla ja niiden kombinaatioililla.

Harvennusmännyn soveltuvuus liimalevyn raaka-aineeksi

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää harvennusmännynsoveltuvuutta liimalevyn raaka-aineeksi. Lähtökohtana olivat myös väittämät, joiden mukaan mustat oksat ja sydänpuun kiemurtelu aiheuttavat laatuongelmia harvennusmännyn tyviosassa. Tutkimuksen teoreettisessa viitekehyksessä kuvattiin puun koko jalostusketju raaka-aineesta lopputuotteeksi sisältäen kuvaukset harvennuspuun raaka-aineominaisuuksista, sahauksesta ja kuivauksesta sekä liimalevyn valmistuksesta. Tutkimusongelman selvittämiseksi laskettiin leimikosta lankeavan harvennuspuun kokonaiskertymä ja liimalevyn valmistukseen soveltuvan sahatavaran saanto ja laatu sekä niihin vaikuttavat tekijät tuotannon eri vaiheissa. Tutkimustulosten mukaan harvennushakkuun kokonaiskertymästä sahaukseen kelpaavaa raaka-ainetta oli noin puolet. Sahaukseen kelpaamattomien runkojen yleisimmät vikaisuudet olivat muotoviat. Sahauksen keskimääräinen käyttösuhde oli 2,31 k-m3/m3 . Liimalevyn valmistukseen kelpaavaa sahatavaraasaatiin 81,97 %. Liimalevyn valmistukseen kelpaamattomien sahatavarakappaleidensuurimmat vikaisuudet olivat halkeamat ja sydänjuovan kiemurtelu. Mustat oksat olivat pieniä eivätkä ne aiheuttaneet laadun alenemisia harvennuspuun tyviosassa. Tutkimuksen perusteella voidaan tehdä johtopäätös, jonka mukaan harvennusmäntysoveltuu hyvin+ liimalevyn raaka-aineeksi.

Hydraulimoottorilla toteutetun kääntölaitteen kehittäminen

Tässä diplomityössä suunnitellaan paralleelityyppisen harvesterinosturin kääntölaite, missä toimilaitteena käytetään hydraulimoottoria. Konevalmistajista riippuman nosturivalmistajan tarpeet huomioiden selvitetään suurelle harvesterinosturille soveltuvat kääntölaiterakenteet, joista etsitään perustelluilla valinnoilla paras. Valitusta rakenteesta kehitetään kääntö-jalustakokonaisuus, johon suunnitellaan pylväs, kallistusrunko ja suojat sekä valitaan tarvittavat käyttökomponentit. Suunnitellun konstruktion ominaisuuksia ja kustannuksia verrataan tuotannossa olevaan sylinteritekniikalla toteutettuun kääntölaitteeseen.

Características sensoriais, físicas e químicas e aceitação de arroz irrigado ou de terras altas

Resumo:O objetivo deste trabalho foi caracterizar química, física e sensorialmente três genótipos de arroz polido de cultivo irrigado e cinco de terras altas. Determinaram-se: a composição centesimal, o amido, a amilose, a temperatura de gelatinização (Tg), a absorção de água ao cozimento, a cor, a textura instrumental, o perfil sensorial e a aceitação de atributos. A composição centesimal e o teor de amido variaram entre os genótipos. O 'Moti' e a linhagem N2583 foram classificados como cerosos, 'Douradão' apresentou amilose muito baixa, e os demais genótipos, amilose baixa. 'Irga 417', 'Moti' e AB101002 apresentaram Tg baixa; 'Douradão', alta; e os demais, intermediária. O 'Moti' e a linhagem N2583 crus apresentaram os maiores valores de L*; no entanto, após o cozimento, esses valores diminuíram e foram idênticos em todos os genótipos. 'Arroz-da-terra' apresentou maior a*, 'BRS Primavera' e N2583 apresentaram maior b*; e após o cozimento, houve redução desses valores. Na análise sensorial, destacaram-se 'AN Cambará', por pontos escuros e formato alongado; AB101002, 'Irga 417' e 'BRS Primavera', pela firmeza, cor branca e grãos soltos, que foram bem aceitos; e o 'Moti', por ser pegajoso, macio e com brilho, foi o menos aceito. Os atributos sensoriais do arroz são mais associados a características químicas, intrínsecas ao genótipo, do que à atribuição de plantio a terras altas ou irrigadas.

Wastewater Treatment of Diesel Power Plant

Diplomityön tavoitteena on selvittää Wärtsilän dieselvoimalaitosten jätevedenkäsittelyn vallitseva tila. Tutkimuksessa keskitytään raskaspolttoöljykäyttöisiin voimalaitoksiin. Työssä selvitetään yleisimmät dieselvoimalaitosten jätevesille asetetut vaatimukset. Selvitys tehdään keräämälläja tutkimalla dieselvoimalaitosten jätevesille sovellettuja standardeja. Työssä selvitetään myös dieselvoimalaitokselta ulostulevan jäteveden laatu sekä nykyisen jätevedenkäsittelyjärjestelmän toiminta. Selvitys tehdään keräämällä ja tutkimalla yrityksen sisäisiä tietoja, sekä ottamalla ja analysoimalla jätevesinäytteitä. Näytteiden otto ja analysointi toteutetaan vierailemallakahdessa voimalaitoksessa sekä yhdessä muussa kohteessa. Jäteveden laatu ennen ja jälkeen käsittelyn määritetään. Myös öljynjalostusteollisuuden jätevedenkäsittelyä tarkastellaan kirjallisuuteen pohjautuen. Tarkastelun tavoitteena on hankkia tietoa jätevedenkäsittelystä kohteissa, joissa jäteveden laatu vastaa dieselvoimalaitoksella syntyvää jätevettä. Vertailun vuoksi myös öljynjalostusteollisuudelle asetetuttuja jätevesistandardeja tutkitaan. Lisäksi työssä tutkitaan myös joitakin muita jätevedenkäsittelymenetelmiä. Diplomityön tuloksena määritetään dieselvoimalaitosten jätevedenkäsittelyn tulevaisuuden haasteet ja mahdollisuudet.

EMBALAGEM INDIVIDUAL DE MANGAS CV. TOMMY ATKINS EM FILME PLÁSTICO: EFEITO SOBRE A VIDA DE PRATELEIRA

Estudou-se o efeito da embalagem de policloreto de vinila (PVC) sobre a vida de prateleira de mangas cv. Tommy Atkins armazenadas sob refrigeração. Mangas no estádio de maturidade fisiológica, com casca verde ou levemente avermelhada, foram embaladas individualmente, com filme de 10mm de espessura, e armazenadas por 28 dias a 12ºC (80-90% UR). Frutos sem embalagem serviram de controle. Durante o período de armazenagem, foram feitas avaliações sensoriais utilizando o método de escala hedônica não estruturada para aceitação da aparência e do sabor, utilizando-se de 30 provadores não treinados por sessão. Determinou-se também a perda de massa, a acidez titulável e os teores de sólidos solúveis e vitamina C ao longo da armazenagem. As mangas embaladas apresentaram uma vida de prateleira de 21 dias contra 6 dias das não embaladas, e uma taxa de perda de massa 3,5 vezes menor que as não embaladas. Em relação à taxa de degradação de vitamina C, não houve diferença entre os tratamentos. A combinação da embalagem com a armazenagem a 12ºC aumentou a vida de prateleira do produto pela redução da atividade metabólica e do desenvolvimento de podridão.

Puristin- ja viiraosan vedenpoiston hallinta nopeudennoston yhteydessä

Koneuusintojen sekä täysin uusien konelinjojen myötä SC-paperin valmistuskapasiteettia on tullut ja tulee paljon lisää 2000-luvulla. Uudistettujen sekä uusien linjojen tuottavuudet ja laatutasot ylittävät huomattavasti Myllykoski Paperin PK7:n nykyisen tason. Tämän vuoksi PK7:lla tulee pystyä valmistamaan vähemmän kilpailtuja ja jalostusarvoltaan parempia laatuja kuin mitä suurimmat SC-tuottajat valmistavat. Työn tavoitteena oli antaa vastauksia investointitarpeisiin, jos PK7:n tuotesuuntaa ollaan muuttamassa. Toisena tavoitteena oli luoda puristin- ja viiraosan vedenpoiston kannalta ajoikkuna, jossa muuttujna ovat neliömassa, paperikoneen nopeus sekä massatärkkelyksen määrä Kirjallisuusosassa tarkasteltiin SC-paperikoneen viira- ja puristinosan vedenpoistoa. PK7:n nykyisen listakenkäformerin vedenpoistokapasiteetti voi olla riittämätön nykyisellä laatutasolla ja hiokemassoilla suurempia ajonopeuksia tavoiteltaessa. Ongelmiksi voivat tulla listakengän vedenpoisto ja viiraosan jälkeinen kuiva-aine. Puristinosalla paksut lajit, alhainen kuiva-aine sekä nopea ja äkillinen vedenpoisto voivat aiheuttaa telanipissä kurausta. Kokeellisessa osassa selvitettiin raskaiden ja ohuiden neliömassojen sekä eripaperilajien mahdolliset vedenpoiston rajoitukset viira- ja puristinosalla. Formeritelan ja listakengän sekä 1. puristimen vedenpoistokapasiteetit tulivat koeajon perusteella kriittiseksi raskailla lajeilla ja suurilla massatärkkelysmäärillä, kun koneen nopeus nousi yli 1240 m/min.

OBTENÇÃO DE BEBIDA A PARTIR DE SUCO DE CAJU (Anacardium occidentale, L.) E EXTRATO DE GUARANÁ (Paullinia cupana sorbilis Mart. Ducke)

A partir do extrato de semente de guaraná com 0,96% de cafeína, foram testadas várias formulações para obtenção de uma bebida, utilizando-se de suco de caju clarificado e concentrado, caramelo, aromatizantes artificiais de caju e guaraná e acidulante, tendo também como variável os diversos graus de doçura (ºBrix). As melhores formulações foram selecionadas de acordo com os resultados da avaliação sensorial, onde se utilizou o teste de ordenação. A formulação selecionada foi processada e envasada em embalagens de vidro. Para determinar a aceitabilidade, o produto final foi submetido a análises físico-químicas e sensoriais.

Jäähdytysjärjestelmän vaikutus kiinteistön elinkaaren aikaisiin tuottoihin

Ilmastoinnin jäähdytys yleistyy toimisto- ja hotellikiinteistöissä jatkuvasti. Perinteinen tapa tuottaa jäähdytysenergia on kiinteistökohtainen vedenjäähdytysjärjestelmä. Helsingissä on ollut vuodesta 2000 lähtien mahdollista liittyä Helsingin energian kaukojäähdytysverkostoon. Jäähdytysjärjestelmien ominaisuudet poikkeavat toisistaan ja niistä aiheutuu kiinteistönomistajalle erilaisia kustannuksia. Kiinteistöstä saataviin tuottoihin vaikuttaa kustannusten lisäksi vuokralaisen tyytyväisyys. Tämän vuoksi työssä selvitettiin vuokralaisen tarpeet jäähdytysjärjestelmälle haastattelemalla vuokralaisen edustajia. Tässä diplomityössä vertaillaan kaukojäähdytyksen ja kiinteistökohtaisen jäähdytysjärjestelmän kustannuksia, sekä vaikutuksia kiinteistön elinkaarituottoihin kiinteistönomistajan näkökulmasta. Kerättyjen kustannusten perusteella suoritetaan elinkaarikustannuslaskenta GaBi-ohjelmalla. Vuokralaisen tarpeista jäähdytysjärjestelmälle tunnistetaan olennaisiksi toimintavarmuus, ympäristöystävällisyys sekä hiljainen äänitaso. Nämä ovat lisäarvotekijöitä, joille työssä määritetään painoarvo ja jotka huomioidaan laskennassa. Diplomityö osoitti kaukojäähdytyksen kannattavaksi vaihtoehdoksi kiinteistökohtaiselle järjestelmälle, kun huomioidaan hankinta- ja käyttökustannusten lisäksi asennustöiden, käyttöönoton, huollon ja kunnossapidon sekä loppusijoituksen kustannukset. Myös valikoituneet lisäarvotekijät puoltavat kaukojäähdytystä ja niiden kompensointi lisää kiinteistökohtaisen järjestelmän kustannuksia.

Tukkilajittelun röntgenmittauksen hyödyntäminen, tapaus Korkeakosken saha

Diplomityön tavoitteena oli selvittää työn toimeksiantajan UPM, Korkeakosken sahan röntgenmittauslaitteen oksaindeksilajitteluparametrille lukuarvo, jolla päästään A-tukkien osalta tavoiteltuun sydänsahatavaralaatujakaumaan eli saadaan siirrettyä VI- sydänsahatavaralaatu B-tukkien joukkoon. Lisäksi työssä tutkittiin sahan tukkilajittelun röntgenmittauslaitteen mittauksen toimivuutta ja sen tehokkaampaa hyödyntämistä. Korkeakosken sahan käyttämä röntgenmittauslaite on Bintec Oy:n kehittämä ja on tyypiltään Wood-X-4D. Laitteen mittaus perustuu tukin kuvaamiseen viipaleinaeli tomografiamittaukseen. Laite mittaa tukista useita ominaisuuksia ja antaa niiden perusteella lajitteluparametreille lukuarvoja. Lajitteluparametriarvojen muuttaminen vaikuttaa syntyvään sydänsahatavaralaatujakaumaan. Työ suoritettiin röntgenmittauslaitteella tekemällä tukeille toistomittauksia ja lajittelukokeita. Kokeissa käytettävät tukit olivat halkaisijaltaan 230 mm - tukkiluokasta. Tukkeja lajiteltiin eri tukkilaatulajitteluasetuksilla, jolloin seurattiin niistä sahattavia sahatavaralaatuja. Sahatavaralaatujen määrityksessä käytettiin sahaosastolla olevaa Finscan Oy:n kehittämää BoardMaster-NT-lajittelumittalaitetta. Tutkimus osoitti, että oksaindeksin pudottamisella, ei päästy työnantajan asettamaan sydänsahatavaran laatulajittelutavoitteeseen sallituissa oksaindeksirajoissa. Tavoitteen saavuttaminen olisi edellyttänyt oksaindeksin arvon pudottamista selkeästi alle asetetun 28 rajan. Tutkimustulokset osoittivat, että röntgenmittalaitteen lajitteluparametrien toiminnan varmuus vaihteli merkittävästi riippuen käytettävästä parametrista ja että laitteen mittaustarkkuus kärsi laitteen yleiseksi viaksi todetun detektorivian myötä. Täten tarkka laatulajittelu edellyttää röntgenmittalaitteen kaikkia neljää toimivaa detektoria. Tämä pystytään varmistamaanvaradetektorilla.

Avaliação da adição de suco de acerola em suco de abacaxi visando à produção de um "blend" com alto teor de vitamina C

O objetivo deste trabalho foi enriquecer em vitamina C o suco integral pasteurizado de abacaxi (SAb), através da adição de diferentes quantidades de suco integral pasteurizado de acerola (SAc) (5; 10; 15 e 20%), produzindo um "blend" (mistura) destes sucos e visando à obtenção de um produto final que mantivesse as características sensoriais idênticas ao SAb original. As matérias-primas utilizadas foram polpas comerciais. Avaliação sensorial foi realizada dos atributos de cor, odor, consistência e sabor, através do teste de comparação múltipla. Análises físico-químicas de vitamina C (ácido ascórbico), sólidos solúveis totais, pH e acidez total titulável também foram feitas. Os resultados das análises sensoriais mostraram não existir diferença significativa (p>0,05) entre o SAb (padrão), o "blend" com 5% de SAc e o "blend" com 10% de SAc para todos os atributos avaliados nesse experimento, sendo que a adição de 10% de SAc resultou em um produto final com cerca de cinco vezes o teor de vitamina C do SAb original.

MOCVD growth andproperties of GaN and AlGaN layers

In this work GaN and AlGaN layers were grown by metal-organic chemical vapor deposition (MOCVD) on sapphire substrates. The research was carried out at Micro and Nanoscience Laboratory of Helsinki University of Technology. The objective of this thesis is the study of MOCVD technique for the growth of GaN and AlGaN films and optimization of growth parameters in purpose to improve crystal quality of the films. The widely used two-step and the new multistep methods have been used for GaN, AlGaN MOCVD growth on c-plane sapphire. Properties of the GaN and AlGaN layers were studied using in-situ reflectance monitoring during MOCVD growth, atomic force microscopy and x-ray diffraction. Compared to the two step method, the multistep method has produced even better qualities of the GaN and AlGaN layers and significant reduction of threading dislocation density.

Omaisuuden luonteessa tapahtunut muutos ja taloudellisen raportoinnin haasteet

Aineettomalla omaisuudellatarkoitetaan sellaisia resursseja, joiden arvo perustuu niiden aineettomiin ominaisuuksiin. Aineeton omaisuus on usein yrityksen sisäisesti synnyttämää ja sen arvo on riippuvainen käyttäjästä, käyttötarkoituksesta ja yrityksen muista resursseista. Aineettoman omaisuuden markkinat ovat kehittymättömät ja sen kirjanpidollinen käsittely on hankalaa. Lailliset omistusoikeudet ja resurssin hankintamenon luotettava määriteltävyys ovat monesti ratkaisevassa asemassa arvioitaessa resurssin kirjaamisedellytyksiä. Taseen ulkopuolelle jäävät aineettomat resurssit ovat tavallisesti sellaisia, jotka eivät varsinaisesti ole yrityksen omaisuutta,kuten ihmisten ajatuksiin ja osaamiseen perustuva arvo. Yritys voi kom­munikoida sidosryhmilleen taseen ulkopuolisista resursseista laajan, epävirallisiin raportteihin perustuvan viestinnän avulla.

Innovatiivisen tietopalvelun markkinointi "case Liikekirjuri"

Tutkielman tavoitteena oli kehittää SuomenKirjurituotteen tuottaman sähköisessä muodossa olevan Liikekirjuri-tietopalvelun markkinointia. Käyttäjät ovat taloushallinnon ammattilaisia, pääasiassa tilitoimistoja. Tavoitteeseen pyrittiin selvitämällä asiakasyrityksille tärkeimpiä tuotteen ominaisuuksia sekä niitä tekijöitä, jotka ovat vaikuttaneet nykyisten asiakkaiden hankintapäätökseen. Lisäksi pyrittiin selvittämään, miten tehokkaana asiakkaat ovat kokeneet markkinointiviestinnän. On myös haluttu selvittää,kuinka tyytyväisiä asiakkaat ovat palveluun ja sen ominaisuuksiin. Tutkielma koostuu teoria- ja empiriaosuuksista. Teoriaosassa esitellään innovaation diffuusiota, informaatiopalveluiden taloustiedettä sekä yritysmarkkinointia. Empiirisen osuuden muodostaa kvantitatiivinen tutkimus, joka suoritettiin kirjekyselynä. Tutkimuksen perusteella päädyttiin seuraaviin tuloksiin ja suosituksiin: Myyntityön tulisi olla aktiivisempaa. Markkinoinnissa on hyväkorostaa suhteelliseen hyötyyn lukeutuvia ominaisuuksia. Referenssien käyttöä tulisi tehostaa. Havaittiin myös, että nykyiset asiakkaat ovat olleet erittäin tyytyväisiä ohjelmistoon.