Diagnostic reference levels for the most frequent radiological examinations carried out in Brazil

Objectives. A large-scale survey of doses to patients undergoing the most frequent radiological examinations was carried out in health services in Sao Paulo (347 radiological examinations per 1 000 inhabitants), the most populous Brazilian state. Methods. A postal dosimetric kit with thermoluminescence dosimeters was used to evaluate the entrance surface dose (ESD) to patients. A stratified sampling technique applied to the national health database furnished important data on the distribution of equipment and the annual number of examinations. Chest, head (skull and sinus), and spine (cervical, thoracic, and lumbar) examinations were included in the trial. A total of 83 rooms and 868 patients were included, and 1 415 values of ESD were measured. Results. The data show large coefficients of variation in tube charge, giving rise to large variations in ESD values. Also, a series of high ESD values associated with unnecessary localizing fluoroscopy were detected. Diagnostic reference levels were determined, based on the 75th percentile (third quartile) of the ESD distributions. For adult patients, the diagnostic reference levels achieved are very similar to those obtained in international surveys. However, the situation is different for pediatric patients: the ESD values found in this survey are twice as large as the international recommendations for chest radiographs of children. Conclusions. Despite the reduced number of ESD values and rooms for the pediatric patient group, it is recommended that practices in chest examinations be revised and that specific national reference doses and image quality be established after a broader survey is carried out.

Bayesian density estimation using Skew Student-t-Normal mixtures

We present a Bayesian approach for modeling heterogeneous data and estimate multimodal densities using mixtures of Skew Student-t-Normal distributions [Gomez, H.W., Venegas, O., Bolfarine, H., 2007. Skew-symmetric distributions generated by the distribution function of the normal distribution. Environmetrics 18, 395-407]. A stochastic representation that is useful for implementing a MCMC-type algorithm and results about existence of posterior moments are obtained. Marginal likelihood approximations are obtained, in order to compare mixture models with different number of component densities. Data sets concerning the Gross Domestic Product per capita (Human Development Report) and body mass index (National Health and Nutrition Examination Survey), previously studied in the related literature, are analyzed. (c) 2008 Elsevier B.V. All rights reserved.

Frihet i handläggningsarbetet? : En studie om handläggarnas handlingsutrymme vid beslut i sjukförsäkringsärenden på Försäkringskassan

Syftet med vår uppsats var att få en djupare insikt i och kunskap om hur de människor som arbetar med försäkringsärenden på Försäkringskassan upplever och ser på sitt arbete. Våra frågeställningar söker svaret på hur handläggarna uppfattar sina möjligheter till egna initiativ i handläggningsarbetet. För att få svar på dessa frågor från ett ”inifrånperspektiv” har vi valt att hämta empirin från en fokusgruppintervju med fyra tjänstemän som arbetar med handläggning på en Försäkringskassa i Mellansverige. Vårt teoretiska utgångsläge var Johan Asplunds teori om den sociala responsiviteten och Roine Johanssons teori om organisatoriska begränsningar i kundrelaterat arbete. En annan utgångspunkt för vår studie har varit tidigare forskning inom områden som berör Försäkringskassan. Vi har genom vår studie kommit fram till att den teori som Roine Johansson tar upp om handläggningsutrymme bekräftas utifrån de slutsatser vi dragit från vår analys. Den sociala relationen som utspelas mellan handläggarna i det dagliga arbetet får sin förklaring genom Asplunds teori om den socialt responsiva människan och ger upphov till en intern policy som formar ärendehanteringen för lokalkontoret på ett specifikt sätt. Vi har kommit fram till att det finns ett handlingsutrymme i Försäkringskassan som grundar sig på interna överenskommelser och egna initiativ i arbetet. Detta bekräftas av Roine Johanssons teori om handlingsutrymme inom Försäkringskassans arbetsområde.

Improving continence services for older people from the service-providers’ perspective : a qualitative interview study

Objective: To examine in depth the views and experiences of continence service leads in England on key service and continence management characteristics in order to identify and to improve our understanding of barriers to a good-quality service and potential facilitators to develop and to improve services for older people with urinary incontinence (UI). Design: Qualitative semistructured interviews using a purposive sample recruited across 16 continence services. Setting: 3 acute and 13 primary care National Health Service Trusts in England. Participants: 16 continence service leads in England actively treating and managing older people with UI. Results: In terms of barriers to a good-quality service, participants highlighted a failure on the part of commissioners, managers and other health professionals in recognising the problem of UI and in acknowledging the importance of continence for older people and prevalent negative attitudes towards continence and older people. Patient assessment and continence promotion regardless of age, rather than pad provision, were identified as important steps for a good-quality service for older people with UI. More rapid and appropriate patient referral pathways, investment in service capacity, for example, more trained staff and strengthened interservice collaborations and a higher profile within medical and nurse training were specified as being important facilitators for delivering an equitable and highquality continence service. There is a need, however, to consider the accounts given by our participants as perhaps serving the interests of their professional group within the context of interprofessional work. Conclusions: Our data point to important barriers and facilitators of a good-quality service for older people with UI, from the perspective of continence service leads. Further research should address the views of other stakeholders, and explore options for the empirical evaluation of the effectiveness of identified service facilitators.

Assisted Living: The Politics of Medicaid and Medicare

In this paper I examine the structure of the current assisted living industry in order to explain how and why it is appealing and effective, as well as look at its limitations. I discuss the politics of Medicaid and Medicare, and how through these programs the federal and state governments are failing to provide adequate care for the nation’s senior population. Like the rest of our health care system, these two public health insurance systems are fragmented, and consequently, financing long-term care is complicated and insufficient. Ultimately, this paper will function as a policy report and I will propose: standardized requirements for assisted living facilities; a stricter and new way to regulate assisted living on the state level; restructured models for the public insurance programs, including Medicaid, Medicare, and the State Children’s Health Insurance Program.

Estudo da precocidade diagnóstica dos melanomas cutâneos primários em Porto Alegre por análise de imagem computadorizada

Fundamentos: A literatura tem demonstrado que a detecção precoce e a remoção cirúrgica em fases iniciais reduz a mortalidade do melanoma e que, em conseqüência, a identificação do melanoma em fases curáveis deve ser encorajada. Objetivos: O interesse principal do estudo foi conhecer se os melanomas cutâneos, no meio, estão sendo diagnosticados em fases iniciais, através de método reprodutível e armazenável. Metodologia: Foi realizado um estudo transversal com os casos de melanomas cutâneos primários, analisados nos laboratórios de patologia de Porto Alegre, de 1° de janeiro de 1994 a 30 de junho de 1995, a fim de avaliar se os diagnósticos foram realizados em estágios precoces. Os casos foram revisados por três dermatopatologistas, que classificaram quanto ao tipo histológico e quanto ao nível de invasão de Clark. Foi realizado um consenso com pelo menos duas concordâncias. A espessura de Breslow foi considerada fator prognóstico determinante e foi medida através de um sistema de análise de imagem computadorizada, por dois membros da equipe. Resultados: Do total de 279 casos que preencheram os critérios de inclusão, 2,15% eram intraepiteliais. Dos melanomas invasivos, 52% tinham espessura ≤ 1,5 mm. Quando agrupado por sexo e procedência, as mulheres de Porto Alegre, capital do estado do Rio Grande do Sul, tiveram a mais alta taxa de diagnóstico precoce (75% ≤ 1,5 mm). O tronco foi o sítio predominante no homem e freqüente na mulher. O melanoma de espalhamento superficial foi o tipo histológico mais freqüente (80,9%), seguido pelo nodular (10,1%). Para definir os determinantes do diagnóstico precoce, foram realizados cruzamentos simples, dos melanomas intraepiteliais somados aos de espessura <0,76 mm, com o sexo, a idade, a procedência, a situação previdenciária, a região anatômica e o tipo histológico. A análise de variáveis múltiplas demonstrou que apenas o sexo (feminino), o sítio anatômico (outras regiões exceto membros inferiores) e a procedência (Porto Alegre) mostraram-se variáveis independentes para determinar um diagnóstico precoce. A idade ≥ 40 anos apresentou significância próxima ao limite. O tipo histológico foi excluído do modelo, uma vez que gerou instabilidade estatística. Conclusão: Embora o número de casos fosse pequeno, o diagnóstico do melanoma ainda é tardio (52% com até 1,5 mm de espessura). Entretanto, existe um subgrupo de diagnóstico precoce que são mulheres, sobretudo de Porto Alegre, possivelmente por estarem mais atentas e informadas sobre os riscos do melanoma. As mudanças no estilo de vida, nas últimas décadas, provavelmente são responsáveis pela maior incidência no tronco e pela alta freqüência de melanoma de espalhamento superficial encontrada. A análise da espessura tumoral por projeção em tela de computador mostrou-se um recurso auxiliar vantajoso.

Gestão estratégica de políticas públicas pelos governos subnacionais: análise da experiência

A pesquisa objetiva: a) compreender o novo papel dos Estados subnacionais, especialmente de nível regional, no contexto de globalização, fragmentação, enfraquecimento do estado-nação e emergência de instâncias supranacionais de poder; b) suprir a carência de estudos atuais voltados para a regionalização da gestão da saúde - dado que a ênfase vem recaindo sobre o processo de municipalização; c) analisar experiências inovadoras visando subsidiar a formulação de propostas de reforma que levem em conta as mudanças recentes no padrão de relacionamento estado-sociedade e as novas formas de provisão dos serviços de saúde, as quais demandam um maior esforço de coordenação ao nível regional. É analisado o papel desempenhado pela Secretaria de Estado da Saúde na implantação dos Programas "Municípios Saudáveis" e "Consórcios de Saúde" no Estado do Paraná, o primeiro de corte municipal e o segundo, intermunicipal, a partir de 1995. A escolha justifica-se dada a boa colocação deste Estado em termos de políticas públicas e indicadores, conforme dados do Ministério da Saúde. O programa Municípios Saudáveis, por sua vez, contribui com a visão intersetorial, o de Consórcios de Saúde, inova em termos de regionalização. Ambos possuem o município como protagonista, embora uma atuação mais efetiva do nível estadual no espaço de gestão tenha se mostrado estratégica.

Validação da termografia no diagnóstico de lesões por esforços repetitivos/distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho

As Lesões por Esforços Repetitivos e Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho estão caracterizadas por queixas de grande incapacidade funcional, causadas pelo uso dos membros superiores em tarefas que envolvam movimentos repetitivos. Esses distúrbios também podem ocorrer nas atividades de lazer ou no cotidiano das pessoas, especialmente quando realizadas por períodos longos, sem pausas adequadas para recuperação muscular, ou ainda, sem devido acompanhamento médico. A avaliação de doenças ocupacionais é eminentemente clínica. São raros os casos em que os exames complementares apóiam o diagnóstico médico. Diante disso, o objetivo desta pesquisa foi verificar a eficácia da técnica de Termografia no diagnóstico de LER/DORT. A amostra (n=51) foi dividida em dois grupos. Um grupo experimental (n=41) composto por 26 Taquigrafas da Assembléia Legislativa do Rio Grande do Sul e 15 digitadores da Companhia Estadual de Energia Elétrica do Rio Grande do Sul e um grupo controle (n=10) composto por participantes com outras profissões. Todos eles estavam de acordo com o que prescreve a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os resultados do teste Q de Cochran mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os 3 observadores da Termografia nas regiões dos punhos, cotovelos e ombros para o teste. Os coeficientes de concordância Kappa de cada observador no teste e reteste foram elevados. O coeficiente de concordância Kappa entre os observadores no teste mostraram que os 3 observadores estavam seguros para diagnosticar punho direito e cotovelos. Tais resultados mostram que a Termografia foi mais sensível e específica que a Ecografia e o Exame Clínico nos punhos direito e esquerdo. Assim, podemos inferir que os dados obtidos através das imagens termográficas permitiram uma melhor visualização das áreas traumatizadas nos componentes da amostra.

Gestão estratégica de políticas públicas pelos governos subnacionais: análise da experiência de delegação da prestação direta dos serviços de saúde e implantação de um sistema de regulação no estado da Bahia

A pesquisa objetiva: a) compreender o novo papel dos Estados subnacionais, especialmente em nível regional, no contexto de globalização, fragmentação, enfraquecimento do Estado-nação e emergência de instâncias supranacionais de poder; b) suprir a carência de estudos atuais voltados para a regionalização da gestão da saúde, dado que a ênfase vem recaindo sobre o processo de municipalização; c) analisar experiências inovadoras visando subsidiar a formulação de propostas de reforma que levem em conta as mudanças recentes no padrão de relacionamento Estado-sociedade e as novas formas de provisão dos serviços de saúde, as quais demanda um maior esforço de coordenação ao nível regional. É analisado o papel desempenhado pela Secretaria de Estado da Saúde na experiência de delegação da prestação direta dos serviços de saúde e implantação de um sistema de regulação no Estado da Bahia. A escolha justifica-se dada o pioneirismo deste Estado em termos de políticas públicas inovadoras no contexto de descentralização, municipalização e mudança no papel dos vários níveis da federação.

Gestão estratégica de políticas públicas pelos governos subnacionais: análise da experiência: 'sistemas microrregionais de serviços de saúde' no estado do Ceará

A pesquisa objetiva: a) compreender o novo papel dos Estados subnacionais, especialmente de nível regional, no contexto da globalização, fragmentação, enfraquecimento do estado-nação e emergência de instâncias supranacionais de poder; b) suprir a carência de estudos atuais voltados para a regionalização da gestão da saúde - dado que a ênfase vem recaindo sobre o processo de municipalização; c) analisar experiências inovadoras visando subsidiar a formulação de propostas de reforma que levam em conta as mudanças recentes no padrão de relacionamento estado-sociedade e as novas formas de provisão dos serviços de saúde, as quais demandam um maior esforço de coordenação ao nível regional. É analisado o papel desempenhado pela Secretaria de Estado da Saúde na implantação dos "Sistemas Microrregionais de Serviços de Saúde" no Estado do Ceará a partir de 1998. A escolha deste Estado justifica-se dada sua boa colocação em termos de políticas públicas e sua postura inovadora, além do sucesso de alguns de seus programas - com grande impacto nos indicadores de saúde. A proposta de 'Sistemas Microrregionais de Serviços de Saúde' por sua vez, contribui com a visão intersetorial e inova em termos de regionalização. O referido programa possue o município como protagonista, embora uma atuação mais efetiva do nível estadual no espaço de gestão tenha se mostrado estratégica.

Gestão estratégica de políticas públicas pelos governos subnacionais: regionalização, parceria, e cooperação intergovernamental na área da saúde no Estado de São Paulo

A pesquisa objetiva: a) compreender o novo papel dos Estados subnacionais, especialmente de nível regional, no contexto de globalização, fragmentação, enfraquecimento do estado-nação e emergência de instâncias supranacionais de poder; b) suprir a carência de estudos atuais voltados para a regionalização da gestão da saúde - dado que a ênfase vem recaindo sobre o processo de municipalização; c) analisar experiências inovadoras visando subsidiar a formulação de propostas de reforma que levem em conta as mudanças recentes no padrão de relacionamento estado-sociedade e as novas formas de provisão dos serviços de saúde, as quais demandam um maior esforço de coordenação ao nível regional. É analisado o papel desempenhado pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo na implantação do processo de regionalização, especialmente a partir da promulgação, pelo MS, da NOAS-2001 - que define padrões para a regionalização da assistência, no contexto de municipalização e descentralização. O estudo detalhará as possibilidades de se estabelecer parcerias entre estados e municípios, uma vez que os primeiros estão desenvolvendo sua capacidade de coordenação e regulação no âmbito intraestadual e supramunicipal; enquanto estes últimos estão assumindo gradativamente a provisão direta e a organização dos serviços de saúde no nível municipal, ao mesmo tempo em que se unem em instâncias associativas intermunicipais.

A informação no processo de descentralização administrativa do setor saúde: o caso do cartão nacional de saúde em Niterói

A importância da informação como recurso estratégico nas organizações conduz à relevância que o projeto Cartão Nacional de Saúde (CNS) do SUS assume na reestruturação do setor público de Saúde, que busca um novo modelo de gestão, nas três esferas de governo. A descentralização da gestão, como um processo extremamente dinâmico e participativo, rede fine os papéis dos gestores, que assumem novas responsabilidades, exigindo um aparato burocrático mais flexível. Seus desafios são muitos, visto que as organizações de saúde são sempre complexas. Neste estudo buscou-se o entendimento da dinâmica organizacional e de sua adaptação às mudanças impostas pelo ambiente, com base no referencial teórico proposto por H. Mintzberg e sua aplicação às organizações do SUS. A experiência de implantação desse novo sistema de informação, CNS, de abrangência nacional, é analisada em seus aspectos locais, com seus êxitos e dificuldades, no município de Niterói.

Método de custeio e critérios de discriminação de preços de procedimentos médicos: uma análise em dois hospitais do município do Rio de Janeiro

This case study investigates, empirically, cost methods and criteria of price discrimination made from hospital organizations when they set up their prices of hospital services to private patients and push down their prices to patients affiliated to health insurance and/or health maintenance organizations (HMO). The theory sought to show the Brazilian health systems either public or private, the aspects about corporate culture, the relationship among three players of the private health system ¿ health insurance companies (or HMO), hospitals and the patients, the importance of the cost systems, and the criteria of price discrimination. With these theories, it was developed a qualitative exploratory research, through open interviews, with hospital¿s managers and co-workers from invoicing department from two hospitals located at the Rio de Janeiro City. Based on results we didn¿t identify appropriate cost systems to help the managers to make a correct decision about price discrimination, but was identified corporate culture factors that could influence the price discrimination. Among the results, we can see unprepared hospital managers. Finally, we discussed some contributions and weakness of this case study, and there are presented suggestions for future researches.

Poder compensatório e política de defesa da concorrência: referencial geral e aplicação ao mercado de saúde suplementar brasileiro

A criação de poder compensatório decorrente da ação concertada daqueles prejudicados em uma relação de poder assimétrica pode gerar aumento de bem-estar social. O desenvolvimento analítico a partir da estrutura proposta por Dobson et al. (1998) permite constatar que as condições para que sejam verificados os efeitos positivos são restritivas e estão diretamente relacionadas ao reconhecimento da interdependência e à cooperação entre os agentes envolvidos. Foi possível observar também que, diferentemente do que previu a análise de Dobson et al. (1998), a criação de poder compensatório pode ter efeitos positivos em termos de bem-estar, ainda que as partes não reconheçam sua interdependência e não cooperem entre si – o que depende da relação das elasticidades-preço da demanda e da oferta. A despeito da possibilidade de efeitos benéficos, as doutrinas de defesa da concorrência brasileira e nas demais jurisdições, como EUA e Comunidade Européia, aplicam de maneira equivocada o conceito de poder compensatório ou ignoram por completo sua existência. Há que se considerar, contudo, que o objetivo da política antitruste e o da criação de poder compensatório estão alinhados: equilíbrio de assimetrias de poder nas relações entre os agentes, coibindo o exercício abusivo do poder de uma das partes na transação. Verifica-se, portanto, uma incongruência entre a jurisprudência e a teoria econômica. O conflito na aplicação do conceito de poder compensatório pela doutrina antitruste pode ser nitidamente observado no mercado de saúde suplementar brasileiro. Um fenômeno verificado nesse setor é a coordenação de médicos em cooperativas para fazer frente ao exercício de poder de compra por parte das operadoras de planos de saúde. Essa ação concertada tem sido condenada pelas autoridades de defesa da concorrência com base na interpretação de que a coordenação entre médicos constitui formação de cartel, passível de condenação pelas autoridades antitruste. A análise empírica corrobora as proposições teóricas: no setor de saúde suplementar, pelo menos na dimensão preço, existe a possibilidade de efeitos positivos associados ao poder compensatório. Destaca-se, contudo, que esse resultado estaria associado às cooperativas condenadas pelo CADE, que devem representar o grupo de associações que efetivamente deteriam poder econômico para equilibrar a assimetria de poder na negociação com as operadoras de planos de saúde. Diante dessa constatação, é importante reavaliar as decisões do CADE acerca das cooperativas médicas enquanto política pública que visa aumentar o bem-estar social.

Desenvolvimento de um sistema para gestão de custos indiretos em empresas de serviços de saúde suplementar : o caso de uma operadora de planos de saúde

Esse estudo tem por finalidade contribuir para a discussão e o aprimoramento da gestão econômica e do desenvolvimento de ferramentas de apoio à decisão estratégica para empresas de serviços de saúde suplementar. Com base nos fundamentos teóricos sobre serviços, serviços de saúde suplementar, gerenciamento estratégico de custos e sistemas ABC/ABM, o estudo propõe um modelo de sistema de gestão de custos indiretos em planos de saúde sob a óptica do ABC/ABM, que visa proporcionar aos gestores uma visão ampla sobre o desempenho econômico dos planos e dos clientes. Assim, este estudo pretende colaborar com o desenvolvimento desse setor, que tem sofrido nos últimos anos o impacto da evolução da tecnologia e da medicina, provocando a constante elevação dos custos da assistência à saúde. Com a finalidade de justificar o estudo, o modelo é testado com a sua implementação em uma operadora de planos de saúde, possibilitando a discussão sobre as conclusões obtidas em relação ao problema abordado.