A Narrative Study of Patient Encounter Accounts of Physicians, Nurses, and Medical Receptionists after Two Decades of a Paradigm of Patient-Centered Care

Despite recent well-known advancements in patient care in the medical fields, such as patient-centeredness and evidence-based medicine and practice, there is rather less known about their effects on the particulars of clinician-patient encounters. The emphasis in clinical encounters remains mostly on treatment and diagnosis and less on communicative competency or engagement for medical professionals. The purpose of this narrative study was to explore interactive competencies in diagnostic and therapeutic encounters and intake protocols within the context of the physicians’, nurses’, and medical receptionists’ perspectives and experiences. Literature on narrative medicine, phenomenology and medicine, therapeutic relationships, cultural and communication competency, and non-Western perspectives on human communication provided the guiding theoretical frameworks for the study. Three data sets including 13 participant interviews (5 physicians, 4 nurses, and 4 medical receptionists), policy documents (physicians, nurses, and medical receptionists) and a website (Communication and Cultural Competency) were used. The researcher then engaged in triangulated analyses, including N-Vivo, manifest and latent, Mishler’s (1984, 1995) narrative elements and Charon’s (2005, 2006a, 2006b, 2013) narrative themes, in recursive, overlapping, comparative and intersected analysis strategies. A common factor affecting physicians’ relationships with their clients was limitation of time, including limited time (a) to listen, (b) to come up with a proper diagnosis, and (c) to engage in decision making in critical conditions and limited time for patients’ visits. For almost all nurse participants in the study establishing therapeutic relationships meant being compassionate and empathetic. The goals of intake protocols for the medical receptionists were about being empathetic to patients, being an attentive listener, developing rapport, and being conventionally polite to patients. Participants with the least iv amount of training and preparation (medical receptionists) appeared to be more committed to working narratively in connecting with patients and establishing human relationships as well as in listening to patients’ stories and providing support to narrow down the reason for their visit. The diagnostic and intake “success stories” regarding patient clinical encounters for other study participants were focused on a timely securing of patient information, with some acknowledgement of rapport and emapathy. Patient-centeredness emerged as a discourse practice, with ambiguous or nebulous enactment of its premises in most clinical settings.

Tribunals and Guidelines: Exploring the Relationship Between Fairness and Legitimacy in Administrative Decision-Making

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Entre les connaissances et la pratique de santé publique : un monde de collaborations

La santé publique n’échappe pas au courant actuel qui valorise le développement d’une culture de décision et d’action axée sur l’utilisation des données probantes. Des études qui portent sur les services de santé et les politiques publiques en lien avec les services de santé proposent diverses stratégies interactives entre les producteurs et les utilisateurs de connaissances pour favoriser le passage de la théorie vers la pratique. Dans ce contexte, une place importante est accordée aux activités de partage et d’utilisation des connaissances (PUC) au sein des organisations de santé. Or, la mise en œuvre de ces stratégies est peu documentée dans le cadre particulier de la pratique de la santé publique. Pour dégager les processus qui œuvrent au cœur du phénomène dans la pratique de la santé publique sur le territoire montréalais, des cadres au niveau de la direction régionale ont été interrogés sur leurs expériences et leurs perceptions relatives aux activités de PUC. L’analyse du corpus par théorisation ancrée a permis l’émergence de certains concepts clés qui ont été intégrés de manière à formuler une théorie substantive du partage et de l’utilisation des connaissances. La synergie entre le savoir, le savoir-faire et le savoir être se traduit par un savoir agir complexe des acteurs et des organisations qui implique avant tout un climat propice à la collaboration. L’importance accordée à la dimension relationnelle au cœur des activités de PUC témoigne de la volonté de mettre en place des structures collaboratives et de s’éloigner graduellement d’une gestion hiérarchique des savoirs dans la pratique de la santé publique à Montréal. Cette analyse démontre que les défis relatifs à la mise en œuvre d’activités de PUC dépassent les préoccupations reliées aux étapes du processus de transfert des connaissances tel que présenté par la plupart des modèles conceptuels traditionnels.

On the dynamic effects of fiscal policy

Dans le sillage de la récession mondiale de 2008-09, plusieurs questions ont été soulevées dans la littérature économique sur les effets à court et à long terme de la politique budgétaire sur l’activité économique par rapport à son signe, sa taille et sa durée. Ceux-ci ont des implications importantes pour mieux comprendre les canaux de transmission et l’efficacité des politiques budgétaires, avec la politique monétaire étant poursuivi, ainsi que pour leurs retombées économiques. Cette thèse fait partie de ce regain d’intérêt de la littérature d’examiner comment les changements dans la politique budgétaire affectent l’activité économique. Elle repose alors sur trois essais: les effets macroéconomiques des chocs de dépenses publiques et des recettes fiscales, les résultats macroéconomiques de l’interaction entre les politiques budgétaire et monétaire et le lien entre la politique budgétaire et la répartition des revenus. Le premier chapitre examine les effets des chocs de politique budgétaire (chocs de dépenses publiques et chocs de recettes fiscales) sur l’économie canadienne au cours de la période 1970-2010, en s’appuyant sur la méthode d’identification des restrictions de signe développée par Mountford et Uhlig [2009]. En réponse à la récession mondiale, les autorités fiscales dans les économies avancées, dont le Canada ont généralement mis en oeuvre une approche en deux phases pour la politique budgétaire. Tout d’abord, ils ont introduit des plans de relance sans précédent pour relancer leurs économies. Par exemple, les mesures de relance au Canada, introduites à travers le Plan d’action économique du Canada, ont été projetées à 3.2 pour cent du PIB dans le budget fédéral de 2009 tandis que l’ "American Recovery and Reinvestment Act"(ARRA) a été estimé à 7 pour cent du PIB. Par la suite, ils ont mis en place des plans d’ajustement en vue de réduire la dette publique et en assurer la soutenabilité à long terme. Dans ce contexte, évaluer les effets multiplicateurs de la politique budgétaire est important en vue d’informer sur l'efficacité de telles mesures dans la relance ou non de l'activité économique. Les résultats montrent que les multiplicateurs d'impôt varient entre 0.2 et 0.5, tandis que les multiplicateurs de dépenses varient entre 0.2 et 1.1. Les multiplicateurs des dépenses ont tendance à être plus grand que les multiplicateurs des recettes fiscales au cours des deux dernières décennies. Comme implications de politique économique, ces résultats tendent à suggérer que les ajustements budgétaires par le biais de grandes réductions de dépenses publiques pourraient être plus dommageable pour l'économie que des ajustements budgétaires par la hausse des impôts. Le deuxième chapitre, co-écrit avec Constant Lonkeng Ngouana, estime les effets multiplicateurs des dépenses publiques aux Etats-Unis en fonction du cycle de la politique monétaire. Les chocs de dépenses publiques sont identifiés comme étant des erreurs de prévision du taux de croissance des dépenses publiques à partir des données d'Enquêtes des prévisionnistes professionnels et des informations contenues dans le "Greenbook". L'état de la politique monétaire est déduite à partir de la déviation du taux des fonds fédéraux du taux cible de la Réserve Fédérale, en faisant recours à une fonction lisse de transition. L'application de la méthode des «projections locales» aux données trimestrielles américaines au cours de la période 1965-2012 suggère que les effets multiplicateurs des dépenses fédérales sont sensiblement plus élevées quand la politique monétaire est accommodante que lorsqu'elle ne l'est pas. Les résultats suggèrent aussi que les dépenses fédérales peuvent stimuler ou non la consommation privée, dépendamment du degré d’accommodation de la politique monétaire. Ce dernier résultat réconcilie ainsi, sur la base d’un cadre unifié des résultats autrement contradictoires à première vue dans la littérature. Ces résultats ont d'importantes implications de politique économique. Ils suggèrent globalement que la politique budgétaire est plus efficace lorsqu'on en a le plus besoin (par exemple, lorsque le taux de chômage est élevé), si elle est soutenue par la politique monétaire. Ils ont également des implications pour la normalisation des conditions monétaires dans les pays avancés: la sortie des politiques monétaires non-conventionnelles conduirait à des multiplicateurs de dépenses fédérales beaucoup plus faibles qu'autrement, même si le niveau de chômage restait élevé. Ceci renforce la nécessité d'une calibration prudente du calendrier de sortie des politiques monétaires non-conventionnelles. Le troisième chapitre examine l'impact des mesures d'expansion et de contraction budgétaire sur la distribution des revenus dans un panel de 18 pays d'Amérique latine au cours de la période 1990-2010, avec un accent sur les deniers 40 pour cent. Il explore alors comment ces mesures fiscales ainsi que leur composition affectent la croissance des revenus des dernier 40 pour cent, la croissance de leur part de revenu ainsi que la croissance économique. Les mesures d'expansion et de contraction budgétaire sont identifiées par des périodes au cours desquels il existe une variation significative du déficit primaire corrigé des variations conjoncturelles en pourcentage du PIB. Les résultats montrent qu'en moyenne l'expansion budgétaire par la hausse des dépenses publiques est plus favorable à la croissance des revenus des moins bien-nantis que celle par la baisse des impôts. Ce résultat est principalement soutenu par la hausse des dépenses gouvernementales de consommation courante, les transferts et subventions. En outre ces mesures d’expansion budgétaire sont favorables à la réduction des inégalités car elles permettent d'améliorer la part des revenus des moins bien-nantis tout en réduisant la part des revenus des mieux-nantis de la distribution des revenus. En outre ces mesures d’expansion budgétaire sont favorables à la réduction des inégalités car elles permettent d'améliorer la part des revenus des moins bien-nantis tout en réduisant la part des revenus des mieux-nantis de la distribution des revenus. Cependant, l'expansion budgétaire pourrait soit n'avoir aucun effet sur la croissance économique ou entraver cette dernière à travers la hausse des dépenses en capital. Les résultats relatifs à la contraction budgétaire sont quelque peu mitigés. Parfois, les mesures de contraction budgétaire sont associées à une baisse de la croissance des revenus des moins bien nantis et à une hausse des inégalités, parfois l'impact de ces mesures est non significatif. Par ailleurs, aucune des mesures n’affecte de manière significative la croissance du PIB. Comme implications de politique économique, les pays avec une certaine marge de manœuvre budgétaire pourraient entamer ou continuer à mettre en œuvre des programmes de "filets de sauvetage"--par exemple les programmes de transfert monétaire conditionnel--permettant aux segments vulnérables de la population de faire face à des chocs négatifs et aussi d'améliorer leur conditions de vie. Avec un potentiel de stimuler l'emploi peu qualifié, une relance budgétaire sage par les dépenses publique courantes pourrait également jouer un rôle important pour la réduction des inégalités. Aussi, pour éviter que les dépenses en capital freinent la croissance économique, les projets d'investissements publics efficients devraient être prioritaires dans le processus d'élaboration des politiques. Ce qui passe par la mise en œuvre des projets d'investissement avec une productivité plus élevée capable de générer la croissance économique nécessaire pour réduire les inégalités.

Estado del arte acerca de las discusiones teóricas sobre soberanía del estado y la unión monetaria europea entre 2002 - 2010. Caso: El Reino Unido

El siguiente trabajo tiene como objetivo el Estado del arte acerca de la discusión teórica de la repercusión de la unión monetaria en el principio de soberanía nacional, específicamente el caso de Gran Bretaña, ya que éste es el único país que expresa abiertamente su incertidumbre referente a algún tipo de amenaza a su soberanía. Se pretende precisar si existen criterios concluyentes, o por el contrario determinar si no hay claridad con respecto al futuro de Gran Bretaña como miembro de la unión monetaria.A partir de lo anterior, se plantean como sus propósitos particulares construir un marco conceptual acerca de la soberanía. Este estado del arte se inicia con citas de los principales autores de finales de siglo XVII y XVIII y finaliza con las posiciones conceptuales aportadas por los teóricos modernos motivados por el nacimiento de la Unión Europea como un nuevo orden político. Entre las que se citan: modelo centrico o intergubernamentalista, modelo de gobernabilidad multi-nivel, modelo neo-funcionalista y modelo federalista. Igualmente, el trabajo, busca desarrollar un marco conceptual sobre Unión Monetaria y su evolución hasta el logro de una unión fiscal europea en el periodo de 1950-2010, establecer las relaciones teóricas entre Soberanía del Estado y Unión Monetaria y por último realizar un análisis histórico hermenéutico de la Unión Europea y el caso del Reino Unido de acuerdo a las relaciones evidenciadas en los apartados teóricos entre soberanía del Estado y Unión Monetaria.

El Outsourcing en la dinámica de sistemas hacia mercados extranjeros

Este trabajo recopila literatura académica relevante sobre estrategias de entrada y metodologías para la toma de decisión sobre la contratación de servicios de Outsourcing para el caso de empresas que planean expandirse hacia mercados extranjeros. La manera en que una empresa planifica su entrada a un mercado extranjero, y realiza la consideración y evaluación de información relevante y el diseño de la estrategia, determina el éxito o no de la misma. De otro lado, las metodologías consideradas se concentran en el nivel estratégico de la pirámide organizacional. Se parte de métodos simples para llegar a aquellos basados en la Teoría de Decisión Multicriterio, tanto individuales como híbridos. Finalmente, se presenta la Dinámica de Sistemas como herramienta valiosa en el proceso, por cuanto puede combinarse con métodos multicriterio.

Análisis de la ayuda oficial al desarrollo. estudio de caso: programa conjunto de UNICEF y UNFPA sobre la mutilación genital femenina en Kenia (2008-2012)

El interés de este estudio de caso es analizar el Programa Conjunto de UNFPA y UNICEF sobre MGF/E en Kenia bajo la luz de los postulados poscolonialistas. Partiendo de la idea de que la MGF es una manifestación de las desigualdades de género, se argumenta que el PC reproduce la imagen de la mujer keniana como una víctima del poder masculino. A partir de esta imagen se deslegitima el orden cultural de los grupos que siguen esta tradición, afectando las lógicas de unidad y cohesión de la sociedad. El análisis de este tipo de dinámicas permite comprender mejor los procesos de intervención de las organizaciones internacionales sobre las estructuras sociales de actores frágiles del sistema internacional.

L’AIR nella pratica di una Autorità indipendente: l’esperienza dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas di applicazione dell’AIR alla regolazione della qualità del servizio

In the last ten years Regulatory Impact Analysis has become the instrument providing groundwork for evidence-based regulatory decisions in most developed countries. However, to an increase in quantity, it did not correspond an increase in quality. In Italy, Regulatory Impact Analysis has been in place for ten years on paper, but in practice it has not been performed consistently. Of particular interest is the case of independent regulatory authorities, which have been required to apply Regulatory Impact Analysis since 2003. This paper explores how Regulatory Impact Analysis is carried out, by examining in depth how an individual case –on the Regulation for Quality of Service- was executed by the Autorità per l’energia elettrica e il gas. The aim is to provide a picture of the process leading to the final Regulatory Impact Analysis report, rather than just a study of its content. The case illustrates how Regulatory Impact Analysis, when properly employed, can be an important aid to the regulatory decision, not only by assessing ex ante the economic impacts of regulatory proposals in terms of costs, benefits and risks, but also opening the spectrum of policy alternatives and systematically considering stakeholder opinions as part of the decision-making process. This case highlights also several difficulties, analytical and process-related, that emerge in practical applications. Finally, it shows that the experience and expertise built by the regulatory authority over the years had a significant impact on the quality of the analysis.

Participatory scenarios as a tool to link science and policy on food security under climate change in East Africa

How effective are multi-stakeholder scenarios building processes to bring diverse actors together and create a policy-making tool to support sustainable development and promote food security in the developing world under climate change? The effectiveness of a participatory scenario development process highlights the importance of ‘boundary work’ that links actors and organizations involved in generating knowledge on the one hand, and practitioners and policymakers who take actions based on that knowledge on the other. This study reports on the application of criteria for effective boundary work to a multi-stakeholder scenarios process in East Africa that brought together a range of regional agriculture and food systems actors. This analysis has enabled us to evaluate the extent to which these scenarios were seen by the different actors as credible, legitimate and salient, and thus more likely to be useful. The analysis has shown gaps and opportunities for improvement on these criteria, such as the quantification of scenarios, attention to translating and communicating the results through various channels and new approaches to enable a more inclusive and diverse group of participants. We conclude that applying boundary work criteria to multi-stakeholder scenarios processes can do much to increase the likelihood of developing sustainable development and food security policies that are more appropriate.

Making the tacit explicit: children's strategies for classroom writing

A key highlight of this study is generating evidence of children ‘making aware the unaware’, making tacit knowledge explicit. The research explores the levels of awareness in thinking used by eight 7–8 year-old children when engaged in school-based genre writing tasks. The focus is on analysing children’s awareness of their thought processes, using a framework originally devised by Swartz and Perkins (1989), in order to investigate ways in which children can transform their tacit knowledge to explicit within the writing process. Classroom ‘think aloud’ protocols are used to help children ‘manage their knowledge transfer’, to speak the unspoken. In their framework Swartz and Perkins distinguish between four levels of thought that they view as hierarchical and ‘increasingly metacognitive.’ However, there is little evidence in this study to show that levels of awareness in thinking are increasingly progressive and observations made during the study suggest that young writers move in and out of the suggested levels of thinking during different elements of a writing task. The reasons for this may depend on a number of factors which are noted in this paper. Evidence does suggest children in this age group are consciously aware of their own and others’ thought processes both with and without adult prompting. By using collaborative talk, their awareness of these thought processes is highlighted enabling the co-construction and integration of new ideas into their existing knowledge base.

Immigration, security and the public debate on US language policy : a critical discourse analysis of language attitudes in the United States of America

The narrative of the United States is of a "nation of immigrants" in which the language shift patterns of earlier ethnolinguistic groups have tended towards linguistic assimilation through English. In recent years, however, changes in the demographic landscape and language maintenance by non-English speaking immigrants, particularly Hispanics, have been perceived as threats and have led to calls for an official English language policy.This thesis aims to contribute to the study of language policy making from a societal security perspective as expressed in attitudes regarding language and identity originating in the daily interaction between language groups. The focus is on the role of language and American identity in relation to immigration. The study takes an interdisciplinary approach combining language policy studies, security theory, and critical discourse analysis. The material consists of articles collected from four newspapers, namely USA Today, The New York Times, Los Angeles Times, and San Francisco Chronicle between April 2006 and December 2007.Two discourse types are evident from the analysis namely Loyalty and Efficiency. The former is mainly marked by concerns of national identity and contains speech acts of security related to language shift, choice and English for unity. Immigrants are represented as dehumanised, and harmful. Immigration is given as sovereignty-related, racial, and as war. The discourse type of Efficiency is mainly instrumental and contains speech acts of security related to cost, provision of services, health and safety, and social mobility. Immigrants are further represented as a labour resource. These discourse types reflect how the construction of the linguistic 'we' is expected to be maintained. Loyalty is triggered by arguments that the collective identity is threatened and is itself used in reproducing the collective 'we' through hegemonic expressions of monolingualism in the public space and semi-public space. The denigration of immigrants is used as a tool for enhancing societal security through solidarity and as a possible justification for the denial of minority rights. Also, although language acquisition patterns still follow the historical trend of language shift, factors indicating cultural separateness such as the appearance of speech communities or the use of minority languages in the public space and semi-public space have led to manifestations of intolerance. Examples of discrimination and prejudice towards minority groups indicate that the perception of worth of a shared language differs from the actual worth of dominant language acquisition for integration purposes. The study further indicates that the efficient working of the free market by using minority languages to sell services or buy labour is perceived as conflicting with nation-building notions since it may create separately functioning sub-communities with a new cultural capital recognised as legitimate competence. The discourse types mainly represent securitising moves constructing existential threats. The perception of threat and ideas of national belonging are primarily based on a zero-sum notion favouring monolingualism. Further, the identity of the immigrant individual is seen as dynamic and adaptable to assimilationist measures whereas the identity of the state and its members are perceived as static. Also, the study shows that debates concerning language status are linked to extra-linguistic matters. To conclude, policy makers in the US need to consider the relationship between four factors, namely societal security based on collective identity, individual/human security, human rights, and a changing linguistic demography, for proposed language intervention measures to be successful.

The Development of Swedish Tourism Public Policy 1930-2010

In this article, the development and changes in Swedish public policy relating to tourism from the 1930s to 2010 is described and interpreted from a political economy perspective. A case study, compiled from mainly secondary sources, is analyzed from a theoretical framework based on regulation theory. The purpose with this study is to increase the understanding of how the macro political economy context has influenced the policy-making in tourism in Sweden, but also to make a contribution to an area which seems to be quite neglected when it comes to research. The changes are analyzed according to the three periods denoted as pre-Fordism (mid-19th century-1930s), Fordism (1930s-1970s) and post-Fordism (1970s to present). It is observed how the general changes between these periods regarding aspects such as regulation and deregulation, and the degree of state involvement, have affected tourism policy making. The tourism policy making has changed from being insignificant, to a high degree of state involvement including planning, control and supervision, to a situation where the market rather than government regulation is considered as state of the art. 

User Manual for the Gender Equality Observatory for Latin America and the Caribbean

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Reflections on the use of labour market indicators in designing policies with a gender-based approach

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Situation of unpaid work and gender in the Caribbean: The measurement of unpaid work through time-use studies

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