A doença pulmonar obstrutiva crónica e o exercício: impacto da doença no declínio funcional e importância do treino de exercício nos benefícios para a saúde

RESUMO: A reabilitação respiratória (RR) é uma intervenção abrangente e interdisciplinar dirigida aos doentes respiratórios crónicos e inclui o treino de exercício, programas de educação e de modificação comportamental, entre outros, desenhados individualmente para melhorar o desempenho físico e psicossocial e promover a adesão a longo prazo a comportamentos promotores de saúde. A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença comum, afetando cerca de 210 milhões de pessoas em todo o mundo, com elevada mortalidade e com custos económicos significativos decorrentes do agravamento progressivo da doença, das hospitalizações e de reinternamentos frequentes. Apesar do crescente conhecimento da DPOC e do papel da RR nos benefícios para a saúde, existem aspetos ainda não esclarecidos que têm impacto na prática clínica e de investigação e nas decisões das autoridades de saúde. A primeira parte desta tese focou a DPOC e o seu impacto negativo e incluiu: o estudo da prevalência da DPOC em Portugal; os fatores clínicos e funcionais que se associam à mortalidade em doentes com DPOC avançada; a morbilidade, impacto funcional e risco dos doentes se tornarem dependentes para as atividades diárias e a influência da inflamação sistémica. A prevalência estimada da DPOC de 14,2% indica que esta é uma doença comum em Portugal e alerta para a necessidade de uma maior sensibilização da população, dos profissionais de saúde e autoridades de saúde com vista a um diagnóstico precoce e à alocação dos recursos terapêuticos adequados. A elevada taxa de mortalidade em doentes com DPOC avançada - 36,6% em 3 anos - associou-se a insuficiência respiratória, a elevado número de exacerbações, ao cancro do pulmão e a reduzida capacidade funcional para a marcha, salientando a importância da referenciação precoce para RR, a identificação e o tratamento das comorbilidades e a prevenção das exacerbações. A aplicação de um questionário que avaliou as atividades da vida diária básicas e instrumentais, permitiu identificar um marcador clínico do risco de dependência, complementando as avaliações funcionais e associando-se a outros marcadores de mau prognóstico, como as exacerbações. Em doentes com DPOC, com FEV1 médio de 46,76% (desvio padrão: 20,90%), 67% da categoria D do GOLD, verificou-se uma associação positiva entre a expressão de genes inflamatórios avaliada pela reação em cadeia da polimerase (ARN mensageiro de IFNg, IL1b, IL6, IL8, TNFa, TGFb1, iNOS) e o índice de massa corporal em repouso, acentuando-se após o exercício. Este estudo aponta a inflamação como o potencial elo de ligação entre a obesidade e a inflamação sistémica em doentes com DPOC. A segunda parte da tese focou a RR, nomeadamente os seus efeitos em doentes das categorias GOLD A, B, C e D; o impacto das comorbilidades nos resultados da RR e os resultados de diferentes intensidades de treino aeróbio. Após o programa de RR, verificaram-se melhorias significativas na capacidade de exercício funcional e de endurance e no estado geral de saúde dos doentes de todas as categorias GOLD. Esta classificação não distingue os doentes que melhor poderão beneficiar desta intervenção, indicando que devem ser referenciados para RR, os doentes sintomáticos ou com repercussão na qualidade de vida, independentemente da categoria da DPOC a que pertençam. A prevalência das comorbilidades no grupo de doentes com DPOC que é referenciado para RR, é elevada, sendo as mais frequentes, as cardiovasculares, as respiratórias e as psicológicas. Apesar de poderem diminuir o impacto da RR, os resultados desta foram semelhantes independentemente do número de comorbilidades. A identificação e o tratamento sistemáticos das comorbilidades conferem maior segurança clínica a esta intervenção terapêutica a qual, por apresentar bons resultados, não deve limitar a referenciação dos doentes. Com o programa de RR, verificou-se melhoria significativa em todos os resultados centrados no doente para ambas as intensidades de treino aeróbio, a 60% e a 80% da potência aeróbica máxima (Wmax), com melhoria do estado geral de saúde, nos sintomas e na capacidade para o exercício, o que questiona a indicação sistemática de elevadas intensidades de treino em doentes com DPOC para a obtenção de benefícios a curto prazo. Na terceira e última parte da tese foi estudado o papel da atividade física na DPOC, focando os fatores que influenciam a atividade física diária; a evolução da capacidade funcional e o estado de saúde 2 anos após um programa de RR e o papel da telemonitorização na quantificação e monitorização da atividade física. Confirmámos que os doentes com DPOC são marcadamente sedentários e os fatores que se associaram ao sedentarismo nestes doentes foram a dispneia e a distância percorrida na prova de marcha de seis minutos. Este estudo sublinha a importância do controlo sintomático, nomeadamente da dispneia, bem como, mais uma vez, o potencial papel da reabilitação respiratória no aumento da capacidade funcional para o exercício e na aquisição de hábitos de vida fisicamente ativa. Verificámos que, apesar de os doentes com DPOC apresentarem benefícios clinicamente significativos na capacidade funcional para o exercício e no estado geral de saúde com o programa de RR, apenas os que se mantêm ativos, podem, no final dos dois anos de seguimento, manter os efeitos benéficos desse programa. O sistema de telemonitorização que combina a oximetria e a quantificação da atividade física provou ser clinicamente útil na avaliação da necessidade de oxigenoterapia de longa duração (OLD) e na aferição do débito de oxigénio em repouso, no esforço e no sono, podendo contribuir para uma melhor adequação da prescrição da OLD. A monitorização dos níveis de atividade física regular é um importante instrumento de avaliação dos programas de RR e o seu uso potencial na telereabilitação permitirá prolongar a eficácia dos programas e reduzir os custos associados aos cuidados de saúde.---------------------------------------------------------------------------------------------------ABSTRACT: Pulmonary rehabilitation (PR) is a comprehensive interdisciplinary intervention that includes, but is not limited to, exercise training, education, and behavior change, individually designed to improve physical and psychological conditions of people with chronic respiratory disease and to promote long-term adherence to health-enhancing behaviors. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common disease, affecting about 210 million people worldwide, with high mortality and significant health-related costs due to disease progression, hospitalizations and frequent hospital readmissions. Although the increasing knowledge about COPD and benefitial outcomes of PR, some aspects with impact in clinical practice, research and health authorities’ decisions, remain to be clarified. The first part of this thesis focused on COPD and its negative impact, including the study of COPD prevalence in Portugal; clinical and functional factors associated with mortality in advanced COPD patients; morbidity, functional impact and risk of others’ dependance to perform activities of daily living; and the role of systemic inflammation. The evidence of 14.2% estimated COPD prevalence as a common disease in Portugal raises the need of an increasing awareness of population, health care professionals and health authorities towards an earlier diagnosis and apropriate treatment resources allocation. High mortality in patients with advanced COPD – 36.6% in 3 years - was associated with respiratory failure, high frequency of exacerbations, lung cancer and a low functional capacity in walking. This highlightens the importance of an earlier referral to PR, comorbidity identification and treatment, and prevention of exacerbations. A questionnaire evaluated basic and instrumental activities of daily living, and identified a clinical marker of the risk of becoming dependent. This clinical marker complemented other functional evaluations and was associated with prognosis markers such as the number of exacerbations. In COPD patients with a mean FEV1 46.76% (SD 20.90%), 67% belonging to GOLD grade D, we found a positive association between inflammatory gene expression evaluated by polymerase chain reaction (IFNg, IL1b, IL6, IL8, TNFa, TGFb1, iNOS RNA messenger) and body mass index at rest, and a further increase with exercise. This study evidenced obesity as one potential link between COPD and systemic inflammation. The second part of this thesis focused PR, namely its outcomes in patients of GOLD categories A, B, C and D; comorbidities impact in PR outcomes, and the impact of different exercise training intensities in patient related outcomes. xviii With PR intervention, we found significant improvement in functional exercise capacity, endurance exercise capacity and health status in patients of all GOLD categories. This classification did not differentiate which patients would benefit more from PR, hence all symptomatic patients with a negative impact in health status should be referred to PR, regardless of the GOLD category they belong to. There is a high prevalence of comorbidities in COPD patients referred to PR, being cardiovascular, respiratory and psychological, the most prevalent. Although some comorbidities might reduce PR impact, the results were similar regardless of the number of comorbidities. Systematic comorbidities identification and treatment provides safety to PR intervention, and its good results should not preclude patients referral. With PR intervention we found a significant improvement in all patient reported outcomes for exercise training intensities at 60% and 80% maximum work rate (Wmax), namely in health status, symptoms and exercise capacity. These findings challenge the current systematic indication of high exercise training intensities to achieve PR short-term benefits. In the third and last part of the thesis, the role of physical activity in COPD was studied, focusing factors that may influence daily physical activity; the evolution of functional capacity and health status two years after a PR program, and the role of a telemonitoring system in physical activity quantification and monitoring. We confirmed that COPD patients are markedly inactive and factors associated with a sedentary lifestyle are dyspnea and 6 minute walking distance. This study emphasized the importance of symptom control, namely of dyspnea, as well as, once again, the potential role of PR in functional exercise improvement and in integrating physically active habits in daily life. We verified that, although COPD patients improve functional exercise capacity and health status after a PR program, only those who kept physical activity habits were able to maintain those effects after 2 years of follow-up. A telemonitoring system that combines oximetry and physical activity quantification proved to be clinically useful in the evaluation of long-term oxygen therapy (LTOT) indication, as well as in the titration of oxygen levels at rest, exertion, and sleeping, which might contribute to a more adequate LTOT prescription. Monitoring of daily physical activity levels is an important PR evaluation instrument and its potential use in telerehabilitation might allow lengthening programs efficacy, while reducing health-care costs.

La Prova d'avaluació escrita reflecteix els aprenentatges? La resposta dels estudiants

Les directrius de l’Espai Europeu d’Educació Superior proposen un nou model d’aprenentatge per competències que requereix una planificació de la docència centrada en l’estudiant. L’avaluació és un element clau a l’hora de dissenyar la guia docent de les assignatures. En aquesta comunicació es presenta una experiència d’avaluació de la percepció dels alumnes respecte a la prova en forma d’examen de dues assignatures dels estudis de Psicologia. Els estudiants van respondre la prova escrita i immediatament després en van fer una valoració mitjançant un autoinforme de preguntes obertes. Es descriu si els alumnes han considerat que la prova d’avaluació permetia reflectir els aprenentatges. S’exposen quines competències han quedat sense avaluar segons els estudiants i es recullen propostes de millora suggerides pels universitaris

Fiabilitat de la prova d'equilibri amb ulls tancats PEOC 5-30 en alumnes de primer cicle de l'ESO

Contiene tablas y dibujo de la posici??n de equilibrio de la PEOC 5-30. Resumen tomado parcialmente del autor

La prova d'accés a la universitat en el nou sistema educatiu. 'La prueba de acceso a la universidad en el nuevo sistema educativo'.

Resumen tomado de la revista

Autoconcepte, autoestima i acció tutorial : resultats d'una prova d'autoconcepte aplicada a un grup d'adolescents. 'Autoconcepto, autoestima y acción tutorial : resultados de una prueba de autoconcepto aplicada a un grupo de adolescentes'.

Resumen del autor en catalán

Caraterísticas das estruturas de ensino e recursos educativos para a abordagem de alunos com NEE : um estudo exploratório descritivo nos Concelhos de Olhão e Tavira

No presente trabalho relata-se uma pesquisa que teve como propósito identificar e contribuir para a caracterização das estruturas de ensino e dos recursos educativos, postos à disposição dos alunos com Necessidades Educativas Especiais (NEE), em escolas públicas do sotavento algarvio. Atendendo à finalidade enunciada, considerou-se que, muito mais do que pôr à prova qualquer hipótese teoricamente fundamentada, ou do que procurar estabelecer imediata-mente quaisquer conclusões generalizáveis, importava proceder ao levantamento de um conjunto de indicadores objetivos e de apreciações subjetivas que, em conjunto, permitis-sem delinear o quadro institucional, organizativo, humano e material da realidade em apreço, tendo por base a opinião dos professores de educação especial e dos técnicos especiali-zados de três agrupamentos escolares de Olhão e Tavira. Por isso, pareceu adequado realizar um estudo de carácter exploratório e descritivo, centrado na seguinte pergunta de partida: “Quais são, na perspetiva dos professores e dos técnicos especializados, as características e recursos educativos da estrutura de ensino dos concelhos de Olhão e Tavira, para a abordagem aos alunos com NEE?”. Para efetuar a recolha de dados, realizaram-se dois inquéritos, um dos quais suportados por questionários auto-administrados, e o segundo baseado em entrevistas semi-diretivas. Com base na informação obtida pudemos concluir que a maioria dos professores e técnicos afirmaram que sentiam bastantes dificuldades no cumprimento das suas tarefas profissionais, devido, sobretudo, à escassez de recursos humanos, à falta de software adequado para o ensino e à insuficiência de formação contínua. Também nos apercebemos de que, em algumas escolas, as condições de mobilidade para pessoas com deficiência eram inadequadas. A anteceder o relato do estudo empírico, apresentamos o resultado de um esforço de revisão bibliográfica e documental, com o qual, para além do delineamento de um quadro concetual que possibilite a análise e compreensão do nosso objeto de estudo, tentámos contribuir para um levantamento de questões que se prendem com aspetos teórico-ideológicos da educação inclusiva – nomeadamente, «educação para todos», «formação», «cooperação», «política educativa», «cidadania», entre outros – e com aspetos práticos, que se referem às caraterísticas das estruturas de ensino, bem como às perspetivas dos professores de educação especial e dos técnicos especializados, relativamente a essas características e aos recursos humanos e materiais disponibilizados para a educação de crianças com NEE.

A concepção e implementação da prova de aptidão profissional nos cursos Profissionais do Ensino Secundário Público

No âmbito do recente alargamento da oferta educativa de Cursos Profissionais às Escolas Secundárias, este estudo debruça-se sobre a concepção e implementação da Prova de Aptidão Profissional (PAP), as semelhanças e diferenças que esta prova assume nos diferentes Cursos Profissionais. A selecção do objecto de estudo recaiu nas sete turmas do décimo segundo ano dos Cursos Profissionais da Escola Secundária Padre Benjamim Salgado, visto encontrarem-se nessas turmas os Alunos que irão realizar a PAP no ano lectivo 2010/2011, com o apoio dos Professores Acompanhantes e com a coordenação dos Directores de Curso. Os meios utilizados nesta investigação dividiram-se em: (i) Inquéritos por questionários, a serem aplicados a Alunos e Professores Acompanhantes; (ii) Entrevistas, a serem realizadas aos Directores de Curso. A PAP, nos Cursos Profissionais do Ensino Secundário público, constitui uma mudança significativa nas dinâmicas inerentes ao espaço educativo. O seu papel, neste contexto, poderá representar uma evolução na relação entre os conhecimentos e as competências adquiridas nos cursos e o empreendedorismo e a criatividade do Aluno. Este será mais evidente se os actores educativos apostarem numa formação vocacionada para a inovação e para o risco, apoiados num currículo adaptado às condições do mercado de trabalho local e motivador para os jovens Alunos, e isso marcará, certamente, a diferença rumo ao sucesso.

Cozinha Virtual : uma prova de avaliação Neuropsicológica em Realidade Virtual

Esta dissertação surgiu com o intuito de criar uma prova neuropsicológica com todas as características das tradicionais provas de papel e lápis, com o acréscimo de vantagens que as novas tecnologias lhe podem trazer. Desta forma, desenvolveu-se um ambiente virtual com um propósito avaliativo, semelhante ao da prova em papel Trail Making Test e posteriormente ao seu desenvolvimento elaborou-se uma aplicação que foi testada em dois grupos. Compostas por um total de 47 elementos, estas amostras abrangeram população com e sem diagnóstico de problemas de alcoolismo (Síndrome de Dependência Alcoólica), que foram submetidas à execução das provas Cozinha Virtual e Trail Making Test. Os dados daí resultantes comprovam a capacidade desta prova avaliar os défices cognitivos ao nível da flexibilidade cognitiva, da capacidade de sequenciação, de procura visual, velocidade motora e capacidades atencionais e confirmam também a sua correlação com a prova que lhe deu origem.

A tributação conjunta dos sujeitos passivos unidos de facto : elementos constitutivos, eficácia e prova

Os autores, a partir de um dos muitos episódios da sua praxis enquanto profissionais do direito, tiveram que lidar com a problemática de que aqui se ocupam. Os problemas suscitados em tal prática têm um relevo dogmático e teorético de grande interesse não só no âmbito imediato, pragmático, do seu contexto problemático- concreto, mas em termos das disciplinas jurídicas, convocando, nomeadamente, em termos gerais, questões de hermenêutica jurídica, o problema do lugar das presunções e ficções no direito, o relevo dos princípios constitucionais na decisão concreta, para citar os mais importantes, e, em termos específicos, a tutela dos direitos e interesses dos unidos de facto, a tributação conjunta, o significado de “residência fiscal”.

As questões e o modelo de leitura da prova de língua inglesa do vestibular da UFRGS

O ponto de partida deste estudo foi a elaboração de um questionário e a aplicação do mesmo a alunos concluintes do ensino médio em 1999, percebendo-se a partir dele que os alunos consideravam a prova de vestibular de língua inglesa como difícil. Assim, surgiu a necessidade de avaliar a prova de língua inglesa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul quanto ao grau de proficiência exigido do candidato e quanto ao modelo de leitura subjacente a essa prova. Para tal foram analisadas as provas de vestibular dos anos de 1992, 1994, 1996, 1998 e 2000, quanto ao tipo de tarefas e a tipologia textual que apresentam, apresentando os dados coletados através de categorias pré-determinadas. Após a coleta dos dados pôde-se levantar algumas conclusões: a) as questões de compreensão, vocabulário e gramática, embora não tenham sofrido alterações na sua distribuição com o correr dos anos, têm privilegiado principalmente as questões que enfocam mais os recursos lingüísticos necessários para a leitura do texto; b) a proposta do manual do candidato da UFRGS está em contraste com o que se pôde observar na análise das provas, visto que aponta para um modelo interativo de leitura, enquanto na prática enfatiza um modelo autônomo de leitura, onde o sentido do texto se encerra no texto propriamente dito, uma vez que o leitor não conta com recursos extralingüísticos que possam ajudá-lo a construir o sentido do texto; c) o nível de proficiência, no que diz respeito às questões, vocabulário e tipologia textual, pode ser considerado de nível avançado +, de acordo com os critérios propostos pela ACTFL, não só pela profundidade mas também pela abstração encontradas nos textos analisados.

Sistematização de uma abordagem da medição de uma produção diversificada e seus desempenhos num ambiente industrial pelo método das Unidades de Esforço de Produção-UEPs

As atividades ligadas à medição da produção em uma organização industrial monoprodutora são facilmente feitas em função de uma única unidade de medida: a quantidade total produzida (controle físico), com seus custos totais de fabricação associados (controle monetário). A fabricação simultânea de vários produtos diversificados aumenta a complexidade dessas atividades, principalmente pela inexistência de uma unidade de medida comum a toda a produção. Este trabalho desenvolveu-se tendo em mente procurar uma solução alternativa aos métodos usuais utilizados para medir uma produção, quais sejam: número de horas, faturamento, quantidade física, entre outras, buscando racionalizar o processo de gestão Industrial, pela definição de uma unidade de medida comum a toda a produção o qual transforma uma fábrica multiprodutora real numa fábrica de um único produto representativo e equivalente a toda a produção. A Unidade de Esforço de Produção, UEPs, responde satisfatoriamente a essa necessidade, unificando e homogeneizando as atividades desenvolvidas por uma fábrica multiprodutora. Sua definição materializa sob uma mesma base de esforços (despesas) alocados aos vários postos operativos (máquinas e equipamentos) na fabricação dos diversos produtos. A organização escolhida para que fosse desenvolvido o presente trabalho, Estudo de Caso, serve como modelo para pesquisas futuras em outros tipos de organização que produzem produtos diversificados. O objetivo principal deste estudo é a Medição de uma Produção Diversificada e de seus Desempenhos, a saber: Custos, Rendimento, Eficiência, Produtividade tanto horária quanto econômica, num ambiente industrial pelo Método das UEPs. É uma contribuição para o controle das atividades no âmbito da gestão Industrial. Os resultados apresentados no presente trabalho indicam que as organizações industriais multiprodutoras tem neste Método (UEPs) uma ferramenta gerencial para poder Medir e Controlar os seus Desempenhos fazendo comparações entre os Desempenhos Planejados (Metas) e os Desempenhos verdadeiramente ocorridos.

Perfil da administração tributária em municipios com ate 30.000 habitantes: esforço fiscal e viabilidade municipal

Analisa a questão do esforço fiscal e da viabilidade municipal em termos de arrecadação potencial nos municípios brasileiros. Avalia a formação educacional do primeiro escalão do executivo municipal e da Secretaria de Finanças nos municípios com até 30.000 habitantes, e o quantitativo, por função, do quadro funcional destas últimas

Arrecadação tributária municipal: esforço fiscal, transferências e lei de responsabilidade fiscal

A primeira contribuição deste trabalho é a discussão sobre as potencialidades e limitações dos principais tributos de competência municipal e o estágio atual de utilização pelos municípios. Em seguida, discute-se o papel das transferências em países federativos, suas possíveis influências na receita própria e seus efeitos díspares, dada a regra atual de partilha, na receita corrente per capita entre diferentes municípios agrupados por faixas populacionais. Por fim, se estima as diferenças de esforço fiscal entre as unidades de governo do sistema federativo brasileiro baseado em suas distintas características econômicas, e o efeito do Fundo de Participação dos Municípios e da Lei da Responsabilidade Fiscal nas receitas próprias durante o período de 1999 à 2003.

Estrutura de mercado e esforço tecnológico

A relação entre estrutura de mercado e inovação tecnológica é um tema amplamente discutido, mas não existe concordância entre os autores que a estudam. Um dos aspectos que tornam o entendimento desta relação importante é seu possível impacto na praxis da política antitruste, já que esta assume que a concorrência perfeita é a estrutura de mercado que maximiza o bem-estar. Esta dissertação investiga o impacto da concentração de mercado (HHI) nos gastos em atividades inovativas para o caso dos setores industriais brasileiros através de uma análise de dados em painel. A partir de informações sobre os gastos em diferentes atividades inovativas e de características da indústria testa-se a hipótese de que a concorrência influencia os gastos em P&D internos às firmas na forma de um U invertido, como prevêem Scherer e Ross (1989) e Aghion et al. (2002). Os principais resultados encontrados indicam que essa relação em U invertido realmente existe e que o índice de concentração que maximiza os gastos em P&D interno é, em torno de, 0,30 de HHI. Apesar disso, quando efeitos específicos da indústria são controlados, o poder de explicação do HHI decai. Um segundo resultado importante é que quando se examina as atividades inovativas com menor risco associado, como capacitação tecnológica, a relação entre concentração e gastos inovativos é negativa.

Lesão por esforço repetitivo (LER) e a organização do trabalho nas indústrias calçadistas

Estudo e análise das implicações da reestruturação produtiva e organizacional na saúde dos trabalhadores, especialmente as Lesões por Esforço Repetitivo (LER) no setor calçadista junto ao pólo produtivo do Vale do Rio dos Sinos. Parte-se do pressuposto que o aumento da prevalência de casos de LER dos trabalhadores calçadistas está intimamente ligado ao processo de produção. Assim, faz-se uma análise da reestruturação produtiva e organizacional das indústrias calçadistas e de dados empíricos coletados junto às trabalhadoras adoecidas das indústrias calçadistas dentro das formulações teórico-metodológicas do campo da Saúde do Trabalhador. A partir do conjunto de elementos analisados, evidencia-se uma maior prevalência do adoecimento por LER, ligado ao processo de trabalho do setor calçadista, especialmente de trabalhadores provenientes de empresas de grande porte, em que se deu o processo de reestruturação de forma mais intensa. O fatores decorrentes da reestruturação produtiva através da intensificação do ritmo de trabalho, da cobrança por quotas de produção, da multifuncionalidade e maior responsabilização, exigidas do trabalhador, mostram-se como um conjunto de fatores enfrentados no processo de produção que agem sinergeticamente na potencialização do processo de adoecimento.