Hemangiomas hipoecogênicos

Os hemangiomas hepáticos representam tumores hepáticos benignos, que, se corretamente identificados, não necessitariam de remoção cirúrgica na grande maioria dos casos. Usualmente apresentam-se, à ultra-sonografia (US), como lesões hiperecogênicas, entretanto, lesões com aspectos menos usuais, como as hipoecogênicas, também são descritas. Os autores avaliaram, prospectivamente, 15 casos de hemangiomas hipoecogênicos identificados num período de cerca de quatro anos. Como estes hemangiomas são atípicos em suas aparências ultra-sonográficas, o diagnóstico definitivo foi estabelecido pela análise, em conjunto, dos dados dos exames de US e tomografia computadorizada (TC) helicoidal. À TC helicoidal, todas as lesões apresentaram o aspecto característico de realce centrípeto pelo meio de contraste iodado endovenoso. Adicionalmente, em todos os pacientes foram realizadas dosagens de antígeno carcinoembrionário e alfa-fetoproteína, além de endoscopia digestiva alta e colonoscopia (ou enema opaco com duplo contraste), não tendo sido identificada qualquer alteração nestes exames. Ademais, todos os pacientes foram avaliados com US e TC-helicoidal de controle, oito meses a um ano após o exame inicial, sem qualquer alteração no aspecto e nas dimensões das lesões. De interesse foi notado que, dos 15 casos de hemangiomas hipoecogênicos, 14 foram identificados em fígados esteatóticos. Os autores concluem que, embora atípico ao ultra-som, os hemangiomas podem se apresentar hipoecogênicos. Isto ocorreria especialmente em fígados com esteatose, sendo que apenas ocasionalmente seriam identificados em fígados sem esteatose. Nestes casos atípicos à US, seria útil a realização de exames complementares de imagem e bioquímicos, além de exames de controle, para maior conforto no seu diagnóstico preciso.

Contribuição da quimioembolização de hepatocarcinomas em pacientes cirróticos na espera pelo transplante hepático

OBJETIVO: Avaliar os resultados da quimioembolização arterial do hepatocarcinoma em pacientes portadores de fígado cirrótico candidatos ao transplante hepático. MATERIAIS E MÉTODOS: Vinte e três pacientes cirróticos e portadores de hepatocarcinoma, candidatos para o transplante hepático, foram submetidos a múltiplas sessões de quimioembolização hepática com mitomicina C associadamente com lipiodol, avaliando-se prospectivamente: a) níveis séricos de alfa-fetoproteína; b) tamanho tumoral; c) permanência do paciente dentro dos critérios de viabilidade para o transplante hepático; d) grau de disfunção hepática. RESULTADOS: O nível sérico médio de alfa-fetoproteína sofreu uma redução nos primeiros 13 meses, de 43%. O tamanho médio do tumor no maior eixo, após o seguimento médio de 13,5 meses, foi de 3,2 cm, e de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde, este tamanho médio mostrou-se como doença estável neste período. O tempo médio de sobrevivência foi de 14 meses. CONCLUSÃO: O uso pré-transplante da quimioembolização com um esquema terapêutico adequadamente escolhido demonstrou, através do presente ensaio, apresentar poucas complicações e contra-indicações e considerável eficácia antitumoral. Embora a terapêutica adotada tenha aumentado a sobrevida, em comparação a dados históricos de evolução do hepatocarcinoma, este aumento não teve a mesma dimensão que o tempo médio de espera para a realização do transplante, sendo, dessa forma, necessária a associação de outras estratégias para prolongar o tempo de sobrevida ou a redução no tempo de espera do doente.

Medidas dos níveis de radônio em diferentes tipos de ambientes internos na região da Baixada Santista, SP

OBJETIVO: Exposições a altos níveis do gás radioativo radônio podem causar câncer de pulmão e, conseqüentemente, o conhecimento da concentração deste gás em ambientes internos é importante, do ponto de vista de proteção radiológica, para a população de um modo geral. Neste trabalho realizaram-se monitorações passiva e integrada de radônio em alguns tipos de ambientes fechados na região da Baixada Santista, SP, tais como túneis, galpão de fertilizantes, "shopping center", lojas de cerâmica e residências, com o objetivo de se avaliar os níveis de concentração existentes nestes locais. MATERIAIS E MÉTODOS: As medidas de concentração de radônio foram realizadas utilizando a técnica do registro de traços de partículas alfa em folhas plásticas de Makrofol E, na geometria de copo fechado ("cup method"). RESULTADOS: Os teores de radônio encontrados nos ambientes internos estudados neste trabalho variaram entre 17 e 263 Bq/m³, em razoável acordo com os valores divulgados na literatura por outros autores para ambientes similares. CONCLUSÃO: De modo geral, os resultados obtidos estão abaixo dos limites máximos recomendados pela Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP), não necessitando, portanto, que sejam implementadas ações de intervenção nos locais estudados.

Apresentações incomuns do hepatocarcinoma: ensaio iconográfico

O objetivo deste trabalho foi descrever e ilustrar aspectos incomuns do hepatocarcinoma na tomografia computadorizada e ressonância magnética. A partir da análise retrospectiva de 100 casos de pacientes com hepatocarcinoma diagnosticado por análise combinada de exames de imagem, dosagem de alfa-feto-proteína, biópsia percutânea ou ressecção cirúrgica, selecionamos aqueles com apresentação atípica em um ou mais métodos de imagem ou aqueles com evolução não usual, ilustrando os seus principais aspectos de imagem. Entre os casos apresentados, escolhemos pacientes com hepatocarcinomas císticos, hemorrágicos, rotos e causando hemoperitônio, calcificados, com regressão espontânea, exofíticos, hipovasculares, gigantes e com disseminação não usual. O hepatocarcinoma é o tumor maligno mais comum do fígado e freqüentemente tem apresentação típica e associada à cirrose hepática. Porém, em alguns casos, apresentações atípicas podem retardar o seu diagnóstico.

Esclerose: uma opção de tratamento para os nódulos tireoidianos císticos

OBJETIVO: Verificar o efeito da injeção percutânea de etanol guiada por ultra-sonografia no tratamento dos nódulos tireoidianos císticos. MATERIAIS E MÉTODOS: Comparou-se o volume de 34 nódulos benignos císticos, em 30 pacientes (26 do sexo feminino e quatro do sexo masculino), antes e uma média de 3,9 meses depois da alcoolização. O volume inicial dos nódulos foi avaliado por dois observadores, que realizaram a ultra-sonografia em momentos diferentes, sem qualquer informação prévia a respeito do tamanho dos nódulos, cuja finalidade foi conhecer a variação interobservador das medidas ecográficas. RESULTADOS: A média de volume dos nódulos antes do tratamento foi de 12,3 ± 18,0 ml. A média de redução de volume foi de 74,0 ± 26,1% (p = 0,0001), e 20,6% (7/34) deles desapareceram. Não houve correlação entre o volume inicial e o percentual de redução dos nódulos. A média de variação das medidas interobservadores foi de 0,5 ml para um alfa de 5%. Dor moderada, no momento da aplicação, foi a complicação mais freqüente. CONCLUSÃO: A injeção percutânea de etanol é uma opção segura e eficaz no tratamento dos nódulos tireoidianos císticos.

Doppler e marcadores séricos maternos na predição de complicações da gestação

OBJETIVO: Comparar a eficácia do Doppler das artérias uterinas e de marcadores séricos maternos na predição de complicações da gestação. MATERIAIS E MÉTODOS: Trata-se de um estudo prospectivo com 49 primigestas, incluídas no estudo na 18ª semana, sendo coletada a amostra sanguínea para a realização das dosagens séricas, realizadas pelo método de quimioluminescência (alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriônica humana e óxido nítrico) e radioimunoensaio (peptídio atrial natriurético). O Doppler das artérias uterinas foi realizado entre 24-26 semanas, determinando a presença ou ausência de incisura na onda de velocidade de fluxo. Na análise estatística utilizou-se o teste de Mann-Whitney, para amostras não-paramétricas, e o teste exato de Fisher, para parâmetros qualitativos. RESULTADOS: Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo foram, respectivamente, de 8,3%, 97,0%, 50,0% e 74,4% para a alfa-fetoproteína; 8,3%, 87,9%, 20,0% e 72,5% para a gonadotrofina coriônica humana; 16,7%, 97,0%, 33,3% e 76,2% para o peptídio atrial natriurético; e 16,7%, 93,9%, 50,0% e 75,6% para o óxido nítrico. A sensibilidade do Doppler foi de 75,0%, especificidade de 63,6%, valor preditivo positivo de 57,1% e valor preditivo negativo de 87,5%. CONCLUSÃO: O Doppler das artérias uterinas é melhor preditor de complicações da gestação quando comparado a alguns marcadores séricos em populações de baixo risco.

Kansainvälinen opiskelukokemus ja siinä kohdatut ongelmat – hoitotyön opiskelijoiden arvioimana

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kansainvälisen opiskelun vaikutusta hoitotyön opiskelijan ammatilliseen, persoonalliseen, kognitiiviseen kehittymiseen sekä kulttuurisen asiantuntijuuden kehittymiseen opiskelijoiden itsearvioimana. Tarkoitus oli myös selvittää, mitä ongelmia kansainväliseen opiskeluun liittyy opiskelijan näkökulmasta. Aineisto kerättiin verkkokyselynä sairaanhoitaja-, terveydenhoitaja-, kätilö- ja ensihoitajaopiskelijoilta, jotka olivat suorittaneet kansainvälistä opiskelua vuosina 2006 − 2007. Kyselylomake, joka oli kehitetty tätä tutkimusta varten sisälsi 49 strukturoitua väittämää, yhden avoimen kysymyksen sekä lisäksi kymmenen taustatietoja kartoittavaa kysymystä. Kyselylomakkeessa väittämät oli jaoteltu ammatilliseen, persoonalliseen, kognitiiviseen kehittymiseen ja kulttuurisen asiantuntijuuden kehittymiseen sekä kansainvälisessä opiskelussa kohdattuihin ongelmiin. Avoimessa kysymyksessä vastaajia pyydettiin tuomaan esiin kolme heille vaikuttavinta asiaa kansainvälisessä opiskelussaan. Tutkimukseen osallistui 84 opiskelijaa. Tutkimusaineisto analysoitiin tilastollisesti SAS 4.0 ja SPSS 14.0 -ohjelmistoilla. Vastaajien taustatietoja kuvailtiin frekvenssien ja prosenttilukujen avulla. Vastausaineistosta muodostettiin summamuuttujia. Tilastollisesti merkitseviä yhteyksiä testattiin Fisherin tarkalla testillä, Kruskal-Wallisin testillä sekä Spearmanin järjestyskorrelaatiokertoimella. Summamuuttujien reliabiliteettia tarkasteltiin Cronbachin alfa -kertoimella. Avoimen kysymyksen vastaukset analysoitiin sisällön analyysillä. Kansainvälisellä opiskelulla oli ammatillisen kehittymisen alalla eniten vaikutusta hoitotyön opiskelijoiden mahdolliseen työskentelyyn ulkomailla valmistumisen jälkeen ja heidän tietämykseensä hoitotyöstä ja terveydenhuollosta muissa maissa. Persoonallisen kehittymisen alalla eniten vaikutusta oli itsetuntemukseen, itsenäisyyteen, itseluottamukseen, stressinsietokykyyn ja arvomaailmaan. Kulttuurisen asiantuntijuuden kehittymisessä eniten vaikutusta oli opiskelijoiden tietoisuuteen omasta kulttuuritaustasta, vieraista kulttuureista sekä heidän vuorovaikutukseensa muista kulttuureista tulleiden ihmisten kanssa. Kognitiivisen kehittymisen alalla suurin vaikutus kansainvälisellä opiskelulla oli kielitaitoon ja motivaatioon opiskella vieraita kieliä. Kansainvälisessä opiskelussa kohdattiin eniten ongelmia käytännön harjoitteluun liittyen. Kokonaisuutena kansainvälinen opiskelu arvioitiin hyvin onnistuneeksi ja sitä suositeltiin paljon muille opiskelijoille.

Verifique sus conocimientos sobre radioprotección

La protección radiológica en radiodiagnóstico merece una atención específica que abordaremos en esta entrega que forma parte de una serie sobre pruebas complementarias que se inició en el Nursing2007 de abril. La utilización de técnicas basadas en el uso de radiación ionizante es muy habitual en nuestro entorno laboral. En estas técnicas intervienen cada vez más profesionales de enfermería, tanto desde un punto de vista de la realización, como de supervisión y de apoyo del médico en su realización. Nuestro objetivo es familiarizar a los/as profesionales de enfermería con la protección radiológica y con el conocimiento de las herramientas y mecanismos de que disponemos, o deberíamos disponer, en nuestros centros asistenciales para aplicarlos desde el punto de vista de protección de la salud. Es importante aclarar que hay disciplinas médicas, diagnósticas o terapéuticas, que utilizan otras radiaciones ionizantes (alfa, beta y gamma), diferentes a las radiaciones X empleadas en radiodiagnóstico. En tal caso, aunque la base sea común, pueden estar sujetas a otras medidas de prevención. Finalmente creemos que de esta manera combatiremos posibles temores y prejuicios en torno a los rayos X; tendremos claras las principales precauciones que podemos tomar y cómo las gestionamos en el desempeño de nuestras funciones diarias como enfermeros/as desde un punto de vista de riesgo laboral.

Verifique sus conocimientos sobre radioprotección

La protección radiológica en radiodiagnóstico merece una atención específica que abordaremos en esta entrega que forma parte de una serie sobre pruebas complementarias que se inició en el Nursing2007 de abril. La utilización de técnicas basadas en el uso de radiación ionizante es muy habitual en nuestro entorno laboral. En estas técnicas intervienen cada vez más profesionales de enfermería, tanto desde un punto de vista de la realización, como de supervisión y de apoyo del médico en su realización. Nuestro objetivo es familiarizar a los/as profesionales de enfermería con la protección radiológica y con el conocimiento de las herramientas y mecanismos de que disponemos, o deberíamos disponer, en nuestros centros asistenciales para aplicarlos desde el punto de vista de protección de la salud. Es importante aclarar que hay disciplinas médicas, diagnósticas o terapéuticas, que utilizan otras radiaciones ionizantes (alfa, beta y gamma), diferentes a las radiaciones X empleadas en radiodiagnóstico. En tal caso, aunque la base sea común, pueden estar sujetas a otras medidas de prevención. Finalmente creemos que de esta manera combatiremos posibles temores y prejuicios en torno a los rayos X; tendremos claras las principales precauciones que podemos tomar y cómo las gestionamos en el desempeño de nuestras funciones diarias como enfermeros/as desde un punto de vista de riesgo laboral.

Avaluació d’un programa de prevenció de luxacions i subluxacions d’espatlla en el judo

Aquest projecte està encarat a avaluar un protocol de prevenció de luxacions i subluxacions d’espatlla en el judo. L’objectiu principal és el de reduir el nombre de luxacions i subluxacions d’espatlla en judokes de categories compreses entre les categories cadet i absoluta millorant paràmetres com la força, la elasticitat muscular, la propiocepció, l’alimentació i la condició física dels esportistes. Aquest serà un estudi experimental amb dos grups, on el Centre de Tecnificació del Bages un realitzarà el protocol objecte d’estudi i el grup de la Federació Catalana de Judo i D.A seguiran amb la seva activitat habitual. Cada grup estarà format per 37 esportistes amb un risc alfa de 0.05 i un risc beta inferior al 0.2, amb una taxa de pèrdua de seguiment d’un 10%. Aquest protocol de prevenció pot ser útil en la nostre comunitat, però no té perquè ser-ho en altres països o regions depenent del tipus de judo que es realitza a cada lloc. Abans de començar amb l’actuació del protocol es realitzaran avaluacions biomecàniques per conèixer l’estat dels esportistes i poder actuar analíticament on més ho necessiti cada integrant de l’estudi.

Arvostrategioiden menestys Suomen osakemarkkinoilla

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää saavutetaanko passiivisilla arvostrategioilla riskikorjattuna ylisuuria tuottoja Suomen osakemarkkinoilla. Tuottaako matalien tunnuslukujen perusteella valittujen osakkeiden portfolio enemmän kuin korkeiden tunnuslukujen portfolio? Ovatko alfat tilastollisesti merkitseviä? Tutkimuksen tavoitteena on myös selvittää, ovatko korkeimman ja matalimman arvostustason portfolioiden menestyserot tilastollisesti merkitseviä. Tunnuslukuina on tarkasteltu P/E-, EV/EBIT- ja EV/EBITDA-tunnuslukuja sekä P/B- ja P/S–lukuja. Lisäksi on tutkittu yhdistelmätunnuslukuina P/E- ja P/B–lukujen tulon muodostamaa tunnuslukua, sekä suhteellisiin EV/EBITDA-, P/B- ja P/S-lukuihin perustuvaa arvostusmittaria. Tutkimusaineisto koostuu Suomen osakemarkkinoilla julkisesti noteeratuista yrityksistä toukokuusta 1991 toukokuuhun 2006. Osakkeet järjestettiin tunnuslukujen arvostustason perusteella kvintiiliportfolioihin. Myöhemmin portfoliot muodostettiin uudelleen kolmen ja viiden vuoden välein. Lopuksi tarkasteltiin kvintiiliportfolioiden kuukausittaisia tuottoja tunnuslukukohtaisesti koko tutkimusjakson ajalta. Tulosten perusteella on selkeästi havaittavissa, että matalan tunnusluvun kvintiiliportfoliot menestyivät paremmin kuin korkean tunnusluvun kvintiiliportfoliot. Kolmen vuoden jaksoissa P/E-, EV/EBITDA-, P/B-, P/S- ja kolmen tunnusluvun yhdistelmällä muodostetuilla kvintiiliportfolioilla arvopreemio oli selkeästi havaittavissa. Viiden vuoden jaksoissa vastaava ilmiö toistui EV/EBITDA-tunnusluvulla muodostetuilla kvintiiliportfolioilla. Eniten tuotti absoluuttisesti sekä riskikorjattuna tutkimuksessa esiteltävä kolmen vuoden jaksoissa kolmen tunnusluvun yhdistelmällä muodostettu matalimman arvostustason kvintiiliportfolio, joka tuotti riskikorjattuna tilastollisesti erittäin merkitsevästi positiivista alfaa matalalla riskitasolla.

The Quality of Paediatric Nursing Care - Children’s Perspective

Hoitotyön laatu - lasten näkökulma Tämän kolmivaiheisen tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla lasten odotuksia ja arviointeja lasten hoitotyön laadusta sekä kehittää mittari kouluikäisille sairaalassa oleville lapsille laadun arviointiin. Perimmäisenä tavoitteena oli lasten hoitotyön laadun kehittäminen sairaalassa. Ensimmäisessä vaiheessa 20 alle kouluikäistä (4-6v) sekä 20 kouluikäistä (7-11v) lasta kuvailivat odotuksiaan lasten hoitotyön laadusta. Aineisto kerättiin haastattelulla ja lasten piirustusten avulla, sekä analysoitiin sisällön analyysilla. Lasten odotukset lasten hoitotyön laadusta kohdistuivat hoitajaan, hoitotyön toimintoihin ja ympäristöön, fyysinen ympäristö korostui piirustuksissa. Ensimmäisen vaiheen tulosten, aikaisemman kirjallisuuden sekä Leino-Kilven “HYVÄ HOITO” mittarin pohjalta kehitettiin “Lasten Hoidon Laatu Sairaalassa” (LHLS) mittari ja testattiin sen psykometrisiä ominaisuuksia tutkimuksen toisessa vaiheessa. Mittaria kehitettiin ja testattiin kolmen vaiheen kautta. Aluksi asiantuntijapaneeli (n=7) arvioi mittarin sisältöä. Seuraavaksi mittari esitestattiin kahdesti kouluikäisillä sairaalassa olevilla lapsilla (n=41 ja n=16), samassa vaiheessa myös viiden lastenosaston hoitajat (n=19) yhdessä arvioivat mittarin sisältöä sekä 8 lasta. Lopuksi mittaria testattiin kouluikäisillä lapsilla (n=388) sairaalassa sekä hoitajat (n=198) arvioivat mittarin sisällön validiteettia. Mittarin kehittämisen aikana päälaatuluokkien: hoitajan ominaisuudet, hoitotyön toiminnot ja hoitotyön ympäristö Cronbachin alfa kertoimet paranivat. Pääkomponentti analyysi tuki mittarin hoitotyön toimintojen ja ympäristön alaluokkien teoreettista rakennetta. Kolmannessa vaiheessa “Lasten Hoidon Laatu Sairaalassa” (LHLS III, versio neljä) mittarilla kerättiin aineisto Suomen yliopistosairaaloiden lastenosastoilta kouluikäisiltä 7-11 -vuotiailta lapsilta (n=388). Mittarin lopussa lapsia pyydettiin lisäksi kuvailemaan kivointa ja ikävintä kokemustaan sairaalahoidon aikana lauseen täydennystehtävänä. Aineisto analysoitiin tilastollisesti sekä sisällön analyysilla. Lapset arvioivat fyysisen hoitoympäristön, hoitajien inhimillisyyden ja luotettavuuden sekä huolenpidon ja vuorovaikutustoiminnot kiitettäviksi. Lapset arvioivat hoitajien viihdyttämistoiminnot kaikkein alhaisimmiksi. Lapsen ikä ja sairaalantulotapa olivat yhteydessä lasten saamaan tiedon määrään. Lasten kivoimmat kokemukset liittyivät ihmisiin ja heidän ominaisuuksiinsa, toimintoihin, ympäristöön sekä lopputuloksiin. Ikävimmät kokemukset liittyivät potilaana oloon, tuntemuksiin sairauden oireista sekä erossaoloon, hoitotyön fyysisiin toimintoihin sekä ympäristöön. Tutkimuksen tulokset osoittavat lasten olevan kykeneviä arvioimaan omaa hoitoaan ja heidän näkökulmansa tulisi nähdä osana koko laadun kehittämisprosessia parannettaessa laatua käytännössä todella lapsilähtöisemmällä lähestymistavalla. “Lasten Hoidon Laatu Sairaalassa” (LHLS) mittari on mahdollinen väline saada tietoa lasten arvioinneista lasten hoitotyön laadusta, mutta mittarin testaamista tulisi jatkaa tulevaisuudessa

On performance persistence in emerging markets: Empirical evidence from Asia-Pacific

The purpose of this study is to investigate the performance persistence of international mutual funds, employing a data sample which includes 2,168 European mutual funds investing in Asia-Pacific region; Japan excluded. Also, a number of performance measures is tested and compared, and especially, this study tries to find out whether iterative Bayesian procedure can be used to provide more accurate predictions on future performance. Finally, this study examines whether the cross-section of mutual fund returns can be explained with simple accounting variables and market risk. To exclude the effect of the Asian currency crisis in 1997, the studied time period includes years from 1999 to 2007. The overall results showed significant performance persistence for repeating winners when performance was tested with contingency tables. Also the annualized alpha spreads between the top and bottom portfolios were more than ten percent at their highest. Nevertheless, the results do not confirm the improved prediction accuracy of the Bayesian alphas.

Kvantitatiivisen osakepisteytysmallin testaaminen Euroopan markkinoilla

Tutkielman tavoitteena on testata kvantitatiivisen osakepisteytysmallin tehokkuutta Euroopan osakemarkkinoilla. Osakepisteytysmalli järjestää osakkeet paremmuusjärjestykseen yrityskohtaisten tunnuslukujen avulla. Pisteytysmallin suositusten mukaan luodaan testisalkku ajanjaksolta 2002 2007. Testisalkun tuottoa mitataan pääomahyödykkeiden hinnoittelumallin sekä Faman ja Frenchin kolmen faktorin mallin avulla. Testisalkkua testataan markkina arvopainoisena sekä tasapainoisena. Tasapainoisessa salkussa jokaista osaketta painotetaan yhtäläisesti. Testisalkun rinnalle luodaan lisäksi vertailusalkku satunnaisista osakkeista. Tasapainotettu testisalkku tuotti tarkasteluajanjaksolla tilastollisesti merkitsevää markkinariskikorjattua ylituottoa 0,7 prosenttia kuukaudessa. Kolmen faktorin mallin avulla laskettu ylituotto ei ollut merkitsevä. Yrityskokofaktori sekä markkinatuotto näyttivät selittävän vahvasti testisalkun tuottoja. Yrityskoon vaikutus näkyi myös markkina arvopainotetussa salkussa, jonka tuotto ei päihittänyt markkinatuottoa. Vertailusalkku ei tuottanut tilastollisesti merkitsevää ylituottoa.