Where do e-Government strategies take the Nordic nations?

An effective strategy is critical for the successful development of e-Government. The leading nations in the e-Government rankings include Sweden, Norway, Denmark and Finland. Their leading role makes them interesting to study when looking for reasons to successful e-Government. The purpose of this research paper is to describe the e-Government development strategies of Nordic countries, which rank highly on the international stage. In particular it aims to study the foci of these strategies. The approach is a document study of the e-Government development strategies of Sweden, Denmark, Norway and Finland was carried out using a qualitative content analysis inductive method. The results show that the major focus of Nordic e-Government strategies is on public sector reforms. Other focus areas include economic reforms and, to a lesser extent, e-Democracy efforts. Sweden, Finland and Norway have set ambitious policy goals in order to achieve global leadership in e-Government development. In response to the question posed by this paper’s title, we can say that Nordic e-Government strategies, except for Norway, focus more on reforming public sector services than on economic reforms.  E-Democracy reforms are hardly focused on at all. Practical implications: Public sector policy makers can relate their policy foci to some of the more successful e-Government countries in the world. Research implications/originality is that this paper can apart from the findings also provide a means on how to identify the actual foci of a country’s e-Government policy.

Comments on Uncertainty in Groundwater Governance in the Volcanic Canary Islands, Spain

[EN]The uncertainty associated with natural magnitudes and processes is conspicuous in water resources and groundwater evaluation. This uncertainty has an essential component and a part that can be reduced to some extent by increasing knowledge, improving monitoring coverage, continuous elaboration of data and accuracy and addressing the related economic and social aspects involved. Reducing uncertainty has a cost that may not be justified by the improvement that is obtainable, but that has to be known to make the right decisions. With this idea, this paper contributes general comments on the evaluation of groundwater resources in the semiarid Canary Islands and on some of the main sources of uncertainty, but a full treatment is not attempted, nor how to reduce it.

Disentangling trade-offs and synergies around ecosystem services with the influence network framework: illustration from a consultative process over the French Alps

An important aspect of sustainability is to maintain biodiversity and ecosystem functioning while improving human well-being. For this, the ecosystem service (ES) approach has the potential to bridge the still existing gap between ecological management and social development, especially by focusing on trade-offs and synergies between ES and between their beneficiaries. Several frameworks have been proposed to account for trade-offs and synergies between ES, and between ES and other components of social-ecological systems. However, to date, insufficient explicit attention has been paid to the three facets encompassed in the ES concept, namely potential supply, demand, and use, leading to incomplete descriptions of ES interactions. We expand on previous frameworks by proposing a new influence network framework (INF) based on an explicit consideration of influence relationships between these three ES facets, biodiversity, and external driving variables. We tested its ability to provide a comprehensive view of complex social-ecological interactions around ES through a consultative process focused on environmental management in the French Alps. We synthetized the interactions mentioned during this consultative process and grouped variables according to their overall propensity to influence or be influenced by the system. The resulting directed sequence of influences distinguished between: (1) mostly influential variables (dynamic social variables and ecological state variables), (2) target variables (provisioning and cultural services), and (3) mostly impacted variables (regulating services and biodiversity parameters). We discussed possible reasons for the discrepancies between actual and perceived influences and proposed options to overcome them. We demonstrated that the INF holds the potential to deliver collective assessments of ES relations by: (1) including ecological as well as social aspects, (2) providing opportunities for colearning processes between stakeholder groups, and (3) supporting communication about complex social-ecological systems and consequences for environmental management.

A ampla defesa e o contraditório aplicados ao inquérito policial

Trata-se de um estudo sistêmico e metódico dos institutos da ampla defesa e do contraditório aplicados no bojo de um inquérito policial à luz dos demais princípios constitucionais fundamentais. Far-se-á um olhar comparativo entre as normas e demais fatores jurídicos, políticos, econômicos e sociais do Brasil e de Portugal, bem como referências subsidiárias de outros países da Europa e do mundo. O tema gira em torno do sistema processual penal brasileiro no que tange às investigações preliminares da polícia judiciária. Estabelece como ponto de partida a efetivação do Estado Democrático de Direito no processo de construção de uma sociedade comprometida no senso de igualdade e justiça. Para tanto, avaliaremos a conveniência de se instituir aqueles princípios no texto constitucional e respectivas leis como forma de dar concretude à formação da culpa do acusado ainda na fase policial; ou, pelo menos, para promover uma investigação criminal livres de quaisquer vícios. Também será necessário refletir sobre a evolução da persecução penal no mundo e no Brasil para que possamos, a partir de uma análise comparativa, avaliar os aspectos positivos e negativos que devem ser repetidos ou rechaçados. Proporemos uma mudança de paradigma de investigação criminal, elegendo o órgão ministerial como condutor das investigações, em contraponto ao atual modelo brasileiro que deposita essa prerrogativa exclusivamente nas mãos da polícia judiciária, para então concluirmos se vale a pena uma alteração normativa lastreada na otimização dos resultados no combate à criminalidade tendo o inquérito policial como instrumento de controle. Nesta esteira, feito o breve estudo da evolução histórica dos institutos, passaremos por uma reflexão mais moderna do Estado Garantidor pautado no senso democrático atual, para, então, esmiuçar a merecida atenção dos princípios fundamentais constitucionais e finalmente mergulhar nos principais aspectos do inquérito policial, sempre propondo a eventual aplicabilidade da ampla defesa e do contraditório como forma de compatibilizar de vez com a noção de democracia plena dos institutos penais. Em seguida, iremos colacionar os resultados da pesquisa empírica feita por meio de entrevistas com profissionais de alta envergadura jurídica, os quais apresentarão suas perspectivas quanto ao tema e terão suas manifestações analisadas de forma qualiquantitativa. Concluiremos o trabalho com as reflexões finais.

Estrategias defensivas en el mercado de renta variable en Colombia a la baja

El Mercado de Renta Variable en Colombia sigue estando en desarrollo, así como la confianza de los inversionistas a la hora de tomar decisiones de elección de portafolios óptimos de inversión, los cuales le brinden la maximización de los retornos esperados a un mínimo riesgo. Por lo anterior esta investigación explora y conoce más a fondo los sectores que conforman el mercado accionario y determina cual es más rentable que otro, a través del modelo propuesto por Harry Markowitz y teniendo en cuenta los avances a la teoría hecha por Sharpe a través del índice de Sharpe y Betas. Entre los sectores que conforman El Mercado de Renta Variable en Colombia está el Financiero, Materiales, Energía, Consumo Básico Servicios e Industrial; los cuales siguen la misma tendencia bajista que el Índice del Colcap, el cual en los últimos años está rentando negativamente. Por lo tanto con esta investigación el lector e inversionista cuenta con herramientas que aplican el modelo de Markowitz para vislumbrar de acuerdo a datos históricos, los sectores en los cuales se recomienda invertir y en los que por el contrario de acuerdo a la tendencia de debe desistir. Sin embargo, se aclara que esta investigación se basa en datos históricos, tendencias y cálculos matemáticos que pueden diferenciarse de la realidad actual, dado que por aspectos coyunturales económicos, políticos o sociales puede verse afectadas las rentabilidades de las acciones y sectores en los que decida invertir las personas.

Arquitetura da (in)segurança: estudando relações entre configuração espacial, artifícios de segurança e violência urbana no bairro Manaíra, João Pessoa, Paraíba

João Pessoa, the capital city of the state of Paraíba (Northeast Brazil), is reputed throughout the country as a quiet place, although it has been acquiring, over the past years, an urban character with social implications similar to those of major metropolitan Brazilian areas. The new situation is evident by the social inequalities, with the creation of confined spaces, which segregate and cause enclosure of the inhabitants, leading to death the public space. This study correlates accessibility in spatial structure with two types of crime data, burglary and robbery, recorded in 2008 and 2009, by the Secretaria de Segurança da Paraíba (The government agency public in charge of safety), in the district of Manaíra, an upper middle class neighborhood, which has, in recent times, been considered one of the most violent areas in João Pessoa. Sought to understand connections between these events and morpho-social aspects of the built environment, where examined the spatial properties, such as accessibility of the urban net, the presence of control measures, the safety of buildings and their uses. Spatial properties were also validated by the observation of pedestrian flows at strategic points of the study area. It was concluded that the presence of intense flows helps to attract potential thieves, physical security and control offers little protection

Caminhos que estruturam cidades: redes técnicas de transporte sobre trilhos e a conformação intra-urbana de Natal

The railroad, from 1870 and on, becomes an usual complaining in the press s and politician elite s speeches, especially because of Natal s geographic isolation. The implantation of two railroads in the capital territory Estrada de Ferro de Natal a Nova Cruz, afterwards part of Great Western Railway Company network, and Estrada de Ferro Central do Rio Grande do Norte had serious implications in the urban environment. While railroad s structures were already consolidated, other transportation mechanisms were being implanted in the first decades of the 20th century, such as trams lines, which, by the way, was a transport modal that also used rails as a dislocation meaning. Considering these questions, we may ask: how come railroads and tramways demands, roads and buildings had influenced the internal organization of Natal? We work with the general hypothesis that the influence of technical networks, composed by tramways and railroads, over Natal s urban space happened in a diversified way, sometimes consolidating social aspects in certain areas, sometimes improving the occupation of others. The impact over the city s territory also happens in a diversified way between the buildings/railroad s complexes and the pathways. The different scale of the train in comparison to the trams velocity, size, noise level, flow, among others is also a cause to the different consequences in urban environment. The main objective of this work is to understand the role of circulation technical networks in the construction process of urban space in Natal, as a way to contribute to the urban historiography about the subject. The time frame adopted, between 1881 and 1937, marks the time path of railroads and tramways in Rio Grande do Norte: 1881 is the year of railroad s first section inauguration from Natal to São José do Mipibu as well of the railroad complex in the Republic Square in Natal; the year of 1937 marks the beginning of tramways declination process in the city. At this time railroads and tramways had to face more intensively the competition of motor vehicles. The theory reference adopted is based on concepts and analysis of authors, such as Flávio Villaça and Roberto Lobato Corrêa references to the concepts of urban structure , localization and accessibility and Gabriel Dupuy to explain the concept of urban technical networks . These references reveal the conflict of different realities in the urban universe interests and values which is an important factor about the construction of urban space. The information sources used were from two distinctive natures: primary, journals of the time studied and official government reports, and secondary, based on other works about the subject. It was also used by this study iconographic source, especially images from the data base of the research group História da Cidade, do Território e do Urbanismo .

Children of Matter: Luxury Value Perceptions of Millennials in Higher Education in Europe

In recent years, the luxury market has entered a period of very modest growth, which has been dubbed the ‘new normal’, where varying tourist flows, currency fluctuations, and shifted consumer tastes dictate the terms. The modern luxury consumer is a fickle mistress. Especially millennials – people born in the 1980s and 1990s – are the embodiment of this new form of demanding luxury consumer with particular tastes and values. Modern consumers, and specifically millennials, want experiences and free time, and are interested in a brand’s societal position and environmental impact. The purpose of this thesis is to investigate what the luxury value perceptions of millennials in higher education are in Europe, seeing as many of the most prominent luxury goods companies in the world originate from Europe. Perceived luxury value is herein examined from the individual’s perspective. As values and value perceptions are complex constructs, using qualitative research methods is justifiable. The data for thesis has been gathered by means of a group interview. The interview participants all study hospitality management in a private college, and each represent a different nationality. Cultural theories and research on luxury and luxury values provide the scientific foundation for this thesis, and a multidimensional luxury value model is used as a theoretical tool in sorting and analyzing the data. The results show that millennials in Europe value much more than simply modern and hard luxury. Functional, financial, individual, and social aspects are all present in perceived luxury value, but some more in a negative sense than others. Conspicuous, status-seeking consumption is mostly frowned upon, as is the consumption of luxury goods for the sake of satisfying social requisites and peer pressure. Most of the positive value perceptions are attributed to the functional dimension, as luxury products are seen to come with a promise of high quality and reliability, which justifies any price premiums. Ecological and ethical aspects of luxury are already a contemporary trend, but perceived even more as an important characteristic of luxury in the future. Most importantly, having time is fundamental. Depending on who is asked, luxury can mean anything, just as much as it can mean nothing.

Drones y el orden legal internacional. Tecnología, estrategia y largas cadenas de acción

The main thesis of this article is that the increasing recourse to the use of unmanned aerial systems in asymmetric warfare and the beginning routinization of U.S. drone operations represent part of an evolutionary change in the spatial ordering of global politics -- Using a heuristic framework based on actor-network theory, it is argued that practices of panoptic observation and selective airstrikes, being in need of legal justification, contribute to a reterritorialization of asymmetric conflicts -- Under a new normative spatial regime, a legal condition of state immaturity is constructed, which establishes a zone of conditional sovereignty subject to transnational aerial policing -- At the same time, this process is neither a deterministic result of the new technology nor a deliberate effect of policies to which drones are merely neutral instruments -- Rather, military technology and political decisions both form part of a long chain of action which has evolved under the specific circumstances of recent military interventions

Representações sociais sobre educação ambiental e objetivações em práticas pedagógicas no ensino fundamental

This work presents results, reflections, conclusions and considerations about the research entitled "Social representations of environmental education and objectivations in teaching practices in elementary school ". She intended to make known research whose objectives were to know the current environmental education framework (EA) developed by the teachers of the early years of elementary school of that city; identify their social representations about EA and the ways in which these representations are objectified in their teaching practices. Thus, the methodology is characterized by the qualitative approach; whose data collection instruments were the Free Evocation Questionnaire (QEV), the semi-structured interviews and documentary research. The QEV consists of free recall questions and essay questions, whose data is quantitative and qualitative. Data from this instrument were analyzed according to the procedures of the Structural Approach to Theory of Social Representations. In turn, the analysis of data obtained through the interview and reading the documents followed the guidelines of the Content Analysis method. The theoretical and methodological basis of this research was the Theory of Social Representations and critical approach to environmental education. Thus, the results obtained in the investigation allowed us to identify the social representations of EA of participants; confirm that such representations are being targeted in their pedagogical practices that are characterized as conservative. Also confirm that the teaching documents of the surveyed network are in line with the official documents on EA; the AE actions developed in the network are referenced in the teaching documents of the network and in the official documents of EA and the EA practices of survey participants teachers relate directly with their social representations on Environmental Education.

AVALIAÇÃO DA EXPERIÊNCIA DE CÁRIE E QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE BUCAL DE ESCOLARES

Objetivo: Avaliar a relação entre experiência de cárie, qualidade de vida relacionada à saúde bucal (QVRSB) e fatores socioeconômicos em escolares de rede municipal. Métodos: Este estudo, de corte transversal, realizado em um município paulista a partir de um levantamento de saúde bucal do ano de 2012, incluiu 142 escolares com 12 anos completos para avaliação da QVRSB por meio do Child Perceptions Questionnaire (CPQ11-14) e de fatores socioeconômicos (escolaridade dos pais, renda, número de cômodos e número de pessoas que habitam o domicílio). A experiência de cárie foi avaliada e expressa pelo índice CPOD e ceo-d (número de dentes cariados, perdidos e obturados na dentição permanente e decídua, respectivamente). A análise consistiu de estatística descritiva, uso dos testes Qui-quadrado, Mann-Whitney e correlação de Spearman. Resultados: Do total, 58,5% (n=83) dos escolares apresentaram experiência de cárie (CPOD+ceo-d≥1), os quais também apresentaram maiores escores na percepção global em saúde bucal (2,6±0,9 x 2,1±0,8), na escala total (33,0±22,6 x 21,9±14,5) e nos domínios bem-estar emocional (11,4±8,6 x 6,6±5,8) e bem-estar social (7,7±8,2 x 4,4±4,9) quando comparados àqueles sem experiência de cárie. Observouse também correlação positiva significativa entre o número de pessoas que habitavam o domicílio e o índice CPOD/ceo-d (r=0,2670; p=0,003). Conclusão: A experiência de cárie relacionou-se com uma percepção negativa da saúde bucal, principalmente nos aspectos emocional e social, e com o número de pessoas que habitavam o domicílio.

Influência da doença oncológica na vivência da sexualidade

Enquadramento: A doença oncológica, independentemente da localização ou estadio, assim como os aspectos fisiológicos, psicológicos e sociais a ela associados podem resultar em prejuízo significativo ao nível do funcionamento sexual e relacional do doente. Objetivo: Identificar a influência da doença oncológica na vivência da sexualidade do doente oncológico. Métodos: Estudo de natureza quantitativa, exploratória e descritivo-correlacional, foi realizado com 330 utentes de um Centro Hospitalar na região centro, constituída por 61,5% mulheres e 38,5% homens, com idades compreendidas entre os 25 e os 84 anos (M= 56,05; DP= 12,16). Instrumento de colheita de dados composto por questionário de caracterização sociodemográfica, clínica e a Escala de Apgar Familiar, Smilkstein (1978); Escala de Imagem Corporal (Hopwood, et al 2001); Escala Reduzida de Ajustamento Mental ao Cancro (Watson et al, 1988); Questionário de Satisfação com o Relacionamento Sexual (Cappelleri et al, 2002). Resultados: Da amostra 81,1% é casada ou vive em união de facto, em relação à localização do cancro, 37,9% é localizado na mama e 31,8% digestivo. Relacionamento conjugal antes da doença muito satisfatório (45, 15% ) vs 32,12% nada/pouco satisfatório atualmente. Verificam-se diferenças estatísticamente significativas em algumas variáveis sóciodemográficas (idade, escolaridade), clínicas (localização do tumor, tratamento efetuado), funcionalidade familiar, imagem corporal e ajustamento mental ao cancro, na vivênvia da sexualidade pelo doente oncológico. Conclusão: A assistência aos portadores de doença oncológica deve incluir intervenções dirigidas ao despiste e tratamento da disfunção da sexualidade assim como ao planeamento de ações educativas/formativas dos profissionais de saúde no âmbito da sexualidade do doente oncológico. Palavras-chave: Doença Oncológica; Sexualidade; Imagem corporal; Ajustamento mental.

Verhaltens- und fertigkeitenbasierte Frühinterventionen bei Kindern mit Autismus

Einleitung: Zu den autistischen Syndromen werden der frühkindliche Autismus (Kanner-Syndrom), das Asperger-Syndrom und atypische Autismusformen oder nicht-spezifizierte tiefgreifende Entwicklungsstörungen gezählt. Bei den autistischen Syndromen liegen Beeinträchtigungen (1) der Kommunikation und (2) der sozialen Interaktion vor. Weiterhin weisen (3) die Kinder in unterschiedlichem Maß stereotypes, repetitives Verhalten auf und haben bestimmte Sonderinteressen. Verhaltensbasierte Frühinterventionen bei Kindern mit Autismus basieren auf lerntheoretischen und verhaltenstherapeutischen Konzepten. Sie berücksichtigen die besonderen vorliegenden Beeinträchtigungen in der Wahrnehmung, der emotionalen Reaktionen, der sozialen Interaktionen sowie der Kommunikationsmuster. Die systematische Anwendung und Evaluation solcher Modelle in Deutschland ist aber bisher eher die Ausnahme. Fragestellungen: - Wie sind die gesundheitliche Effektivität und Sicherheit von verhaltens- oder fertigkeitenbasierten Frühinterventionen bei autistischen Syndromen untereinander und verglichen mit einer Standardbehandlung? - Gibt es Hinweise auf besondere Wirkfaktoren für die Effektivität? - Wie ist die Kosten-Effektivität? - Wie hoch sind die Kosten der verschiedenen Interventionen? - Lassen sich aus ethischen und rechtlichen Überlegungen Schlüsse für die Anwendung der betrachteten Interventionen bei Betroffenen mit autistischem Syndrom in der Praxis ziehen? Methoden: Basierend auf einer systematischen Literaturrecherche werden ab 2000 in deutscher oder englischer Sprache veröffentlichte kontrollierte Studien zu verhaltens- oder fertigkeitenbasierten Frühinterventionen bei Kindern mit Autismus im Alter von bis zu zwölf Jahren eingeschlossen und bewertet. Die Mindestzahl an Studienteilnehmern muss zehn pro Interventionsgruppe betragen. Ergebnisse: Insgesamt 15 Veröffentlichungen klinischer Primärstudien, acht systematische Reviews und eine ökonomische Veröffentlichung erfüllen die Einschlusskriterien. Die meisten Studien evaluieren intensive Frühinterventionen, die sich an das Modell von Lovaas (Early intensive behavioural treatment (EIBT), Applied behavioural analysis (ABA)) anlehnen. Einige Studien evaluieren andere Interventionen, die teilweise pragmatisch waren und teilweise einem bestimmten Modell folgen (spezifisches Elterntraining, Responsive education and prelinguistic milieu teaching (RPMT), Joint attention (JA) und symbolisches Spielen (SP), Picture exchange communication system (PECS)). Verhaltensanalytische Interventionen basierend auf dem Lovaas-Modell können weiterhin als die am besten empirisch abgesicherten Frühinterventionen angesehen werden. Vorschulkinder mit Autismus können durch verhaltensbasierte Interventionen mit einer Mindestintensität von 20 Stunden pro Woche Verbesserungen in kognitiven und funktionalen Bereichen (expressive Sprache, Sprachverständnis und Kommunikation) erreichen. Es bleibt jedoch unklar, welche Mindestintensität notwendig ist, und welche Wirkkomponenten für die Ergebnisse verantwortlich sind. Für andere umfassende Frühinterventionen bei Kindern mit Autismus liegt keine hochwertige Evidenz vor. Die für den ökonomischen Teilbereich identifizierte und einbezogene Publikation ist methodisch und thematisch nicht dazu geeignet, die Fragen nach der Kosten-Effektivität oder den Kostenwirkungen von Frühinterventionen beim Autismus auch nur ansatzweise zu beantworten. Publikationen zu rechtlichen, ethischen oder sozialen Aspekten werden nicht identifiziert. Die finanzielle Lage der Betroffenen und der Familien wird durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (Pf-WG) verbessert. Weitere rechtliche Belange betreffen die Betreuung und die Deliktfähigkeit der Menschen mit Autismus. Auch die gleichheitliche Betreuung und Versorgung sind insbesondere vor dem Hintergrund der Pflege im häuslichen Umfeld eine wichtige Frage. Diskussion: Es gibt nur wenige methodisch angemessene Studien zur Beurteilung der Wirksamkeit von Frühinterventionen bei Kindern mit Autismus. Die meisten Studien sind vergleichsweise kurz und haben teilsweise kein verblindetes Ergebnis-Rating. Der Mangel an hochwertigen vergleichenden Studien lässt keine solide Antwort auf die Frage zu, welche Frühintervention bei welchen Kindern mit Autismus am wirksamsten ist. Programme nach dem Lovaas-Modell scheinen am wirkungsvollsten zu sein. Dies gilt vor allem, wenn sie klinikbasiert durchgeführt werden. Zu einzelnen Wirkfaktoren von Frühinterventionen nach dem ABA-Modell konnte allerdings keine solide Evidenz gefunden werden. Es zeigte sich, dass ein Elterntraining hinsichtlich der Verbesserung der Kommunikation besser ist als eine Routinebehandlung, in der eine Mischung von Theapieelementen angewendet wird. Sowohl für die klinischen als auch die gesundheitsökonomischen Studien besteht das Problem unzureichender Verallgemeinerbarkeit der Studienergebnisse in den deutschen Versorgungskontext. Die ökonomischen Studien sind methodisch und thematisch nicht dazu geeignet die aufgeworfenen Fragestellungen zu beantworten. Schlussfolgerung: Basierend auf der derzeitigen Studienlage liegt für keine der untersuchten verhaltensbasierten Frühinterventionen bei Kindern mit Autismus ausreichende Evidenz vor. Die in diesem Bericht ausgewerteten Studien und Reviews legen nahe, dass Vorschulkinder mit Autismus durch verhaltensbasierte Interventionen mit einer Mindestintensität von 20 Stunden pro Woche Verbesserungen in kognitiven und funktionalen Bereichen erreichen können. Es gibt bisher keine Hinweise, dass bei einem substantiellen Anteil der Kinder eine vollständige Normalisierung der Entwicklung erreicht werden kann. Die meiste Evidenz liegt für die ABA vor. Ein Minimum an erforderlicher oder sinnvoller Behandlungsintensität kann jedoch nicht angegeben werden. Eine professionelle Umsetzung eines verhaltensbasierten Frühinterventionsprogrammes in engem und ausführlichem Kontakt mit den Kindern und unter Einbeziehung der Eltern erscheint sinnvoll. Zur Kosten-Effektivität von intensiven Frühinterventionen bei Kindern mit Autismus können keine validen Angaben gemacht werden. Effektive Frühinterventionen könnten jedoch die Gesamtkosten des Autismus langfristig reduzieren, indem die anfallenden hohen Aufwendungen durch eine spätere bessere soziale Anpassung überkompensiert werden.

Pflegerische Versorgungskonzepte für Personen mit Demenzerkrankungen

Einleitung: In Deutschland leiden derzeit etwa eine Million Menschen an einer Demenzerkrankung. Aufgrund der demografischen Entwicklung ist mit einem deutlichen Anstieg der Häufigkeit solcher Erkrankungen in den kommenden Jahren zu rechnen. Demenz ist in höherem Alter die häufigste Ursache von Pflegebedürftigkeit. Da diese Krankheiten in der Regel nicht heilbar sind, liegt der Fokus der Pflege auf der Verzögerung des Voranschreitens der Erkrankung sowie der Aufrechterhaltung von Funktionsfähigkeit und Lebensqualität der Betroffenen. Fragestellung: Wie ist die Evidenz für pflegerische Konzepte für Patienten mit Demenz hinsichtlich gebräuchlicher Endpunkte wie kognitive Funktionsfähigkeit, Fähigkeit zur Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens, Lebensqualität, Sozialverhalten? Wie ist die Kosten-Effektivität der betrachteten Pflegekonzepte zu bewerten? Welche ethischen, sozialen oder juristischen Aspekte werden in diesem Kontext diskutiert? Methoden: Auf Basis einer systematischen Literaturrecherche werden randomisierte kontrollierte Studien (RCT) mit mindestens 30 Teilnehmern zu folgenden Pflegekonzepten eingeschlossen: Validation/emotionsorientierte Pflege, Ergotherapie, sensorische Stimulation, Entspannungsverfahren, Realitätsorientierung und Reminiszenz. Die Studien müssen ab 1997 (für den ökonomischen Teil ab 1990) in deutscher oder englischer Sprache publiziert worden sein. Ergebnisse: Insgesamt 20 Studien erfüllen die Einschlusskriterien. Davon befassen sich drei Studien mit der Validation/emotionsorientierte Pflege, fünf Studien mit der Ergotherapie, sieben Studien mit verschiedenen Varianten sensorischer Stimulation, je zwei Studien mit der Realitätsorientierung und der Reminiszenz und eine Studie mit einem Entspannungsverfahren. Keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe berichten zwei von drei Studien zur Validation/emotionsorientierten Pflege, zwei von fünf Studien zur Ergotherapie, drei von sieben Studien zur sensorischen Stimulation, beide Studien zur Reminiszenz, und die Studie zur Entspannung. Von den verbleibenden zehn Studien berichten sieben teilweise positive Ergebnisse zugunsten der Intervention und drei Studien (Ergotherapie, Aromatherapie, Musik/Massage) berichten positive Effekte der Intervention hinsichtlich aller erhobenen Zielkriterien. Sechs Publikationen berichten ökonomische Ergebnisse von Pflegemaßnahmen. Eine Studie berichtet Zusatzkosten von 16 GBP (24,03 Euro (2006)) pro Patient pro Woche für Beschäftigungstherapie. Zwei weitere Veröffentlichungen geben inkrementelle Kosten von 24,30 USD (25,62 Euro (2006)) pro gewonnenen Mini-mental-state-examination-(MMSE)-Punkt pro Monat bzw. 1.380.000 ITL (506,21 Euro (2006)) pro gewonnenen MMSE-Punkt an. Zwei Publikationen berichten über Mischinterventionen, wobei einmal die Zusatzkosten für ein Aktivitätsprogramm (1,13 USD (1,39 Euro (2006)) pro Tag pro Pflegebedürftigem) und einmal der zeitliche Mehraufwand für die Betreuung mobiler Demenzpatienten (durchschnittlich 45 Minuten zusätzliche Pflegezeit pro Tag) berichtet wird. Hinsichtlich ethisch-sozialer Aspekte wird vor allem die Selbstbestimmung von Demenzpatienten diskutiert. Aus einer Demenzdiagnose lässt sich danach nicht zwingend schließen, dass die Betroffenen nicht eigenständig über eine Studienteilnahme entscheiden können. Im juristischen Bereich versucht die Regierung mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) die finanzielle Lage und die Betreuung der Pflegenden und Gepflegten zu verbessern. Weitere Fragestellungen rechtlicher Natur betreffen die Geschäftsfähigkeit bzw. die rechtliche Vertretung sowie die Deliktfähigkeit von an Demenz erkrankten Personen. Diskussion: Es gibt nur wenige methodisch angemessene Studien zu den in diesem Bericht berücksichtigten pflegerischen Konzepten für Demenzkranke. Die Studien haben überwiegend kleine Fallzahlen, und weisen erhebliche methodische Unterschiede hinsichtlich der Einschlusskriterien, der Durchführung, und der erfassten Zielkriterien auf. Diese Heterogenität zeigt sich auch in den Ergebnissen: in der Hälfte der eingeschlossen Studien gibt es keine positiven Effekte der Intervention im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die andere Hälfte der Studien berichtet zum Teil positive Effekte bezüglicher unterschiedlicher Zielkriterien. Die ökonomischen Studien sind methodisch und thematisch nicht dazu geeignet die aufgeworfenen Fragestellungen zu beantworten. Ethische, soziale und juristische Aspekte werden diskutiert, aber nicht systematisch im Rahmen von Studien erfasst. Schlussfolgerung: Basierend auf der derzeitigen Studienlage liegt für keines der untersuchten Pflegekonzepte ausreichende Evidenz vor. Fehlende Evdienz bedeutet in diesem Kontext jedoch nicht zwingend fehlende Wirksamkeit. Vielmehr sind weitere Studien zu diesem Thema notwendig. Wünschenswert wären insbesondere Studien, die in Deutschland unter den Rahmenbedingungen des hiesigen Ausbildungs- und Pflegesystems durchgeführt werden. Dies gilt auch für die gesundheitsökonomische Bewertung der Pflege