Transplante hepático sequencial com preservação da veia cava inferior (técnica de "Duplo Piggyback") : uma técnica original

RESUMO:Desde a declaração de Bethesda em 1983, a transplantação hepática é considerada um processo válido e aceite na prática clínica para muitos doentes com doença hepática terminal, relativamente aos quais não houvesse outra alternativa terapêutica. Em 1991, por proposta de Holmgren, professor de genética, o cirurgião sueco Bo Ericzon realizou em Huntingdon (Estocolmo) o primeiro transplante hepático num doente PAF (Polineuropatia Amilloidótica Familiar), esperando que a substituição do fígado pudesse frenar a evolução da doença. Nesta doença hereditária autossómica dominante, o fígado, apesar de estrutural e funcionalmente normal, produz uma proteína anormal (TTR Met30) responsável pela doença. A partir de então, a transplantação hepática passou a ser a única terapêutica eficaz para estes doentes. Portugal é o país do mundo com mais doentes PAF, tendo sido o médico neurologista português Corino de Andrade quem, em 1951, identificou e descreveu este tipo particular de polineuropatia hereditária, também conhecida por doença de Andrade. Com o início da transplantação hepática programada em Setembro de 1992, o primeiro doente transplantado hepático em Portugal, no Hospital Curry Cabral, foi um doente PAF. Desde logo se percebeu que a competição nas listas de espera em Portugal, entre doentes hepáticos crónicos e doentes PAF viria a ser um problema clínico e ético difícil de compatibilizar. Em 1995, Linhares Furtado, em Coimbra, realizou o primeiro transplante dum fígado dum doente PAF num doente com doença hepática metastática, ficando este tipo de transplante conhecido como transplante sequencial ou “em dominó”. Fê-lo no pressuposto de que o fígado PAF, funcional e estruturalmente normal, apesar de produzir a proteína mutada causadora da doença neurológica, pudesse garantir ao receptor um período razoável de vida livre de sintomas, tal como acontece na história natural desta doença congénita, cujas manifestações clínicas apenas se observam na idade adulta. A técnica cirúrgica mais adequada para transplantar o doente PAF é a técnica de “piggyback”, na qual a hepatectomia é feita mantendo a veia cava do doente, podendo o transplante ser feito sem recorrer a bypass extracorporal. Antes de 2001, para fazerem o transplante sequencial, os diferentes centros alteraram a técnica de hepatectomia no doente PAF, ressecando a cava com o fígado conforme a técnica clássica, recorrendo ao bypass extracorporal. No nosso centro imaginámos e concebemos uma técnica original, com recurso a enxertos venosos, que permitisse ao doente PAF submeter-se à mesma técnica de hepatectomia no transplante, quer ele viesse a ser ou não dador. Essa técnica, por nós utilizada pela primeira vez a nível mundial em 2001, ficou conhecida por Transplante Sequencial em Duplo Piggyback. Este trabalho teve como objectivo procurar saber se a técnica por nós imaginada, concebida e utilizada era reprodutível, se não prejudicava o doente PAF dador e se oferecia ao receptor hepático as mesmas garantias do fígado de cadáver. A nossa série de transplantes realizados em doentes PAF é a maior a nível mundial, assim como o é o número de transplantes sequenciais de fígado. Recorrendo à nossa base de dados desde Setembro de 1992 até Novembro de 2008 procedeu-se à verificação das hipóteses anteriormente enunciadas. Com base na experiência por nós introduzida, a técnica foi reproduzida com êxito em vários centros internacionais de referência, que por si provaram a sua reprodutibilidade. Este sucesso encontra-se publicado por diversos grupos de transplantação hepática a nível mundial. Observámos na nossa série que a sobrevivência dos doentes PAF que foram dadores é ligeiramente superior àqueles que o não foram, embora sem atingir significância estatística. Contudo, quando se analisaram, apenas, estes doentes após a introdução do transplante sequencial no nosso centro, observa-se que existe uma melhor sobrevida nos doentes PAF dadores (sobrevida aos 5 anos de 87% versus 71%, p=0,047).Relativamente aos receptores observámos que existe um benefício a curto prazo em termos de morbi-mortalidade (menor hemorragia peri-operatória) e a longo prazo alguns grupos de doentes apresentaram diferenças de sobrevida, embora sem atingir significância estatística, facto este que pode estar relacionado com a dimensão das amostras parcelares analisadas. Estes grupos são os doentes com cirrose a vírus da hepatite C e os doentes com doença hepática maligna primitiva dentro dos critérios de Milão. Fora do âmbito deste trabalho ficou um aspecto relevante que é a recidiva da doença PAF nos receptores de fígado sequencial e o seu impacto no longo prazo. Em conclusão, o presente trabalho permite afirmar que a técnica por nós introduzida pela primeira vez a nível mundial é exequível e reprodutível e é segura para os doentes dadores de fígado PAF, que não vêem a sua técnica cirúrgica alterada pelo facto de o serem. Os receptores não são, por sua vez, prejudicados por receberem um fígado PAF, havendo mesmo benefícios no pós-operatório imediato e, eventualmente, alguns grupos específicos de doentes podem mesmo ser beneficiados.---------ABSTRACT: Ever since Bethesda statement in 1983, Liver Transplantation has been accepted as a clinical therapeutic procedure for many patients with advanced hepatic failure Holmgren, professor of genetics, suggested that one could expect that transplanting a new liver could lead to improve progressive neurological symptoms of Familial Amyloidotic Polyneuropathy (PAF). Bo Ericzon, the transplant surgeon at Huddinge Hospital in Stockholm, Sweden, did in 1991 the first Liver Transplant on a FAP patient. FAP is an inherited autosomal dominant neurologic disease in which the liver, otherwise structural an functionally normal, produces more than 90% of an abnormal protein (TTR Met30) whose deposits are responsible for symptoms. Liver Transplantation is currently the only efficient therapy available for FAP patients. Portugal is the country in the world where FAP is most prevalent. The Portuguese neurologist Corino de Andrade was the first to recognize in 1951 this particular form of inherited polyneuropathy, which is also known by the name of Andrade disease. Liver Transplantation started as a program in Portugal in September 1992. The first patient transplanted in Lisbon, Hospital Curry Cabral, was a FAP patient. From the beginning we did realize that competition among waiting lists of FAP and Hepatic patients would come to be a complex problem we had to deal with, on clinical and ethical grounds. There was one possible way-out. FAP livers could be of some utility themselves as liver grafts. Anatomically and functionally normal, except for the inherited abnormal trace, those livers could possibly be transplanted in selected hepatic patients. Nevertheless the FAP liver carried with it the ability to produce the mutant TTR protein. One could expect, considering the natural history of the disease that several decades would lapse before the recipient could suffer symptomatic neurologic disease, if at all. In Coimbra, Portugal, Linhares Furtado performed in 1995 the first transplant of a FAP liver to a patient with metastatic malignant disease, as a sequential or “domino” transplant. FAP Liver Transplant patients, because of some dysautonomic labiality and unexpected reactions when they are subjected to surgery, take special advantage when piggyback technique is used for hepatectomy. This technique leaves the vena cava of the patient undisturbed, so that return of blood to the heart is affected minimally, so that veno-venous extracorporeal bypass will not be necessary. The advantages of piggyback technique could not be afforded to FAP patients who became donors for sequential liver transplantation, before we did introduce our liver reconstruction technique in 2001. The hepatectomy took the vena cava together with the liver, which is the classical technique, and the use of extracorporeal veno-venous bypass was of necessity in most cases. The reconstruction technique we developed in our center and used for the first time in the world in 2001 consists in applying venous grafts to the supra-hepatic ostia of piggyback resected FAP livers so that the organ could be grafted to a hepatic patient whose liver was itself resected with preservation of the vena cava. This is the double piggyback sequential transplant of the liver. It is the objective of this thesis to evaluate the results of this technique that we did introduce, first of all that it is reliable and reproducible, secondly that the FAP donor is not subjected to any additional harm during the procedure, and finally that the recipient has the same prospects of a successful transplant as if the liver was collected from a cadaver donor. Our series of liver transplantation on FAP patients and sequential liver transplants represent both the largest experience in the world. To achieve the analysis of the questions mentioned above, we did refer to our data-base from September 1992 to November 2008. The reconstructive technique that we did introduce is feasible: it could be done with success in every case ion our series. It is also reproducible. It has been adopted by many international centers of reference that did mention it in their own publications. We do refer to our data-base in what concerns the safety for the FAP donor.Five years survival of FAP transplanted patients that have been donors (n=190) has been slightly superior to those who were not (n=77), with no statistical significance. However, if we consider five year survival of FAP transplanted patients after the beginning of sequential transplant program in our center, survival is better among those patients whose liver was used as a transplant (87% survival versus 71%, p=0.047). In what concerns recipients of FAP livers: Some short-term benefit of less perioperative morbi-mortality mainly less hemorrhage. In some groups of particular pathologies, there is a strong suggestion of better survival, however the scarcity of numbers make the differences not statistically significant. Patients with cirrhosis HVC (83% versus73%) and patients with primitive hepatic cancer within Milan criteria (survival of 70% versus 58%) are good examples. There is one relevant problem we left beyond discussion in the present work: this is the long-term impact of possible recurrence of FAP symptoms among recipients of sequential transplants. In Conclusion: The reconstruction technique that we did develop and introduce is consistently workable and reproducible. It is safe for FAP donors with the advantage that removal of vena cava can be avoided. Hepatic patients transplanted with those livers suffer no disadvantages and have the benefit of less hemorrhage. There is also a suggestion that survival could be better in cirrhosis HVC and primary liver cancer patients.

O período toxêmico da esquistossomose

O A. apresenta seis casos de pacientes observados durante o período toxêmico da esquistosomose mansônica. Dêstes, um foi de mulher cuja sintomatologia datava de um ano. Concebeu e deu à luz durante a enfermidade. Apresentava sinais de fibrose hepática quando do primeiro exame, ainda na vigência de sintomas do período agudo da enfermidade. Todos êstes pacientes apresentavam febre, dores abdominais, hepatoesplenomegalia e outras manifestações que têm sido descritas neste período da parasitose. Como notas dominantes no hemograma, leucocitose com eosinofilia, como ocorre nas infecções por helmintos com ciclo textrino, e anemia. Esta, nem todos apresentavam. Além de alterações do equilíbrio proteico e de resultados da exploração funcional do fígado, o A. chamou a atenção para a hípoglicemia e hipocolesterolemia encontradas em alguns dos observados. Foi digno de registro, também, a positividade tardia da intradermorreação para diagnóstico da esquistosomose. Todos os pacientes foram submetidos a tratamento antimonial, com bom resultado. Como reação colateral devemos mencionar a exacerbação da febre forçando, por vêzes à interrupção do mesmo. O A. faz referências a outros recursos terapêuticos empregados no Oriente: o F30.066, um nitrofurano de uso oral, e as sementes de Cucurbita moshata. Sugere a investigação em animais e no homem com sementes de abóbora outrora empregadas como tenifugo

Imunização de camundongos com "vacina" viva avirulenta de Trypanosoma cruzi: IV. ensaio de esquema de "vacinação"[ign]

A parasitemia e o exame histológico revelaram que, aparentemente camundongos que receberam duas doses de "vacina" reagiram melhor a vma infecção virulenta do T. cruzi do que animais "vacinados'' uma única vez. Nestes a infecção realizada quatro ou dez semanas depois da imunização não alterou substancialmente a resposta imunitária medida pela parasitemia, percentual de mortalidade e grau da resposta tissular. Animais unicamente "vacinados", com uma ou duas doses, não apresentaram alterações histológicas diferentes das dos animais normais. Êstes mostraram quase sempre um discreto grau de inflamação crônica focal no miocáráio, e fígado.

Produção de partículas semelhantes a retrovírus como candidatas a vacina para a Hepatite C

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Genética Molecular e Biomedicina

Esquistossomose: 1.000 pacientes tratados

Os autores relatam sua experiência com o hycanthone em 1.000 pacientes de esquistossomose mansônica, até agora tratados no Hospital de Clínicas da Universidade do Estado da Guanabara. São pacientes oriundos de áreas endêmicas do País, especialmente do nordeste e sudeste, 53,9% do sexo masculino e 46,1% do sexo feminino, de idade entre 5 e 63 anos. A forma clínica predominante da parasitose foi a hépato-intestinal (96,8%). O medicamento foi administrado em dose única, na razão de 3 mg/kg de peso corporal, a 33.6% de pacientes internados e a 66 4% em regime de tratamento ambulatorial. Os níveis séricos das transaminases, determinados, para confronto, antes e depois do uso do produto, em 60 dos pacientes internados, não se alteraram, ou apenas sofreram elevações inexpressivas. Não houve efeitos colateriais em 42,3% dos pacientes. Nos demais, esses efeitos foram de pequena e média intentidade, duraram apenas o 19 dia, na maioria das vezes, e consisfram, especialmente, de náuseas e de vômitos. O controle de cura parasitária estabelecido compreendeu 4 exames de fezes - aos 30, 60, 90 e 120 dias do emprego do medicamento, o que já se fez em 330 pacientes (33%), com 99% de cura. Incluída a biópsia retal, sempre que foi possivel, por ocasião do 4º exame de fezes, o esquema funcionou até agora em 97 pacientes (9,7%), dos quais 92 (94%) estão curados, segundo esse critério. O presente trabalho confirma a ação esquistossomicida do hycanthone, bem como sua boa tolerabilidade, inclusive no que se refere ao hepatócito. Os doentes, entretanto, devem ser criteriosamente selecionados, tendo-se em vista as contra-indicações conhecidas, de modo especial em relação ao fígado.

Roedores silvestres na epidemiologia da esquistossomose mansônica no lago da Pampulha, Belo Horizonte, Minas Gerais (Brasil)

Entre julho/1972 e novembro/1973, tiveram prosseguimento investigações relacionadas ao problema da esquistossomose mansônica no Lago da Pampulha, Belo Horizonte, MG (Brasil), particularmente sobre o papel epidemiológico dos roedores no problema local daquela parasitose. Dentro do período mencionado, foram realizadas 58 capturas, obtendo-se 183 exemplares de roedores, pertencentes a 8 gêneros e 10 espécies distintas. Através de exames de fezes e de vísceras (fígado e intestino) verificou-se que 10,9% (20) dos espécimens capturados abrigavam ovos e vermes adultos de Schistosoma mansoni. Apenas 3 espécies encontravam-se parasitadas: Holochilus brasiliensis (Desmarest, 1818), Nectomys squamipes squamipes (Brants, 1827) e Zygodontomys lasiurus (Lund, 1841), com, respectivamente, 11 (55,0%), 6 (30,0%) e 3 (15,0%) exemplares infectados. Não obstante, ao longo de cerca de 21 km de perímetro do lago, em 16.090 conchadas apenas 0,4% (70) revelaram-se positivas para planorbíneos, sendo capturados 64 exemplares de Biomphalaria glabrata (Say, 1818) e 35 de B. tenagophila (d'Orbigny, 1835), todos negativos para cercárias de S. mansoni. O encontro de roedores parasitados decorreria da eliminação de cercárias por planorbíneos existentes nos córregos tributários e valas a eles adjacentes. As larvas do trematódeo, levadas pela correnteza, atingiriam os roedores no "domínio vital" adstrito ao lago. Através de mecanismo análogo, os usuários do lago poderão se infectar, malgrado a permanente vigilância das autoridades sanitárias locais, que patrocinam estudos destinados à recuperação daquele local. Admitem, finalmente, os AA. que o papel dos roedores na epidemiologia da esquistossomose variará, sempre, de uma área para outra, segundo características de cada ecossistema envolvido.

Salmonelose humana e animal em Araraquara, S. Paulo: prevalência de Shigella em casos humanos

Admitida uma baixa freqüência de Salmonella com base em verificações anteriores em casos de diarréia aguda na cidade de Araraquara, S. Paulo, realizou-se uma investigação com um esquema ampliado para o isolamento de Salmonella a partir de 47 casos de gastroenterite infantil, 51 amostras de fezes de animais e 50 amostras de carnes e vísceras de animais destinados a alimentação. Foram isoladas Salmonella em 6,3% dos casos de gastroenterite, 5,8% de fezes de animais e 8,0% de amostras de alimentos, nesse último caso verificando-se a contaminação exclusivamente em fígado de porco, senão negativos todos os resultados de carne e vísceras de bovinos. Os sorotipos isolados corresponderam, em ordem decrescente de freqüência a S. anatum, S. derby e S. daytona. Nas gastroenterites infantis a freqüência de Shigella (12,7%) foi duas vezes superior à de Salmonella (6,3%).

Ciclo Vital de Schistosoma mansoni através do Holochilus brasiliensis (Desmarest, 1818) em ambiente semi-natural (Trematoda, Shistosomatidae; Rodentia, Cricetidae)

Junto ao Lago da Pampulha, Belo Horizonte, MG, foram capturados (julho/72-novembro/73) 28 exemplares de Holochilus brasiliensis, dos quais 11 (39,3%) eliminavam nas fezes ovos viáveis de S. mansoni. Miracídios da cepa mencionada ("H") infectaram Biomphalaria glabrata e as cercárias obtidas também infectaram camundongos albinos, recuperando-se, ao final do experimento, 35,3% de vermes adultos. Por outro lado, cercárias de cepa humana ("LE") de S. mansoni infectaram sete exemplares de H. brasiliensis, nascidos em laboratório, recuperando-se no fim de 60 dias, 30,5% de vermes adultos. Estudos anatomapatológicos de H. brasiliensis demonstraram infecção generalizada, encontrando-se granuloma no esôfago, estômago, intestino (delgado e grosso), fígado, baço, pâncreas e linfonodos abdominais. Espessamentos fibrosos da íntima da veia porta, granulomas em espaços porta e fibrose incipiente dos espaços porta e interlobular foram lesões decorrentes da presença de ovos de S. mansoni encontrados no fígado. Em ambiente semi-natural, foi possível fechar o ciclo do S. mansoni sem direta participação humana, utilizando-se B. glabrata experimentalmente infectadas com trematódeos da cepa "LE", H. brasiliensis nascidos em laboratório e B. glabrata nascida no ambiente semi-natural estabelecido. Verificou-se que ambas as cepas ("H" e "LE") comportaram-se de maneira análoga, não sendo verificadas, também, diferenças morfológicas entre os ovos e vermes adultos de ambas. As observações, realizadas no campo e no laboratório demonstraram que o Holochilus brasiliensis é bom hospedeiro de Schistosoma mansoni. Assim, em determinadas áreas e sob certas condições ecológicas, o cricetídeo em questão poderá, efetivamente, integrar-se ao ciclo do trematódeo na natureza, independente ou paralelamente à presença do homem. Assinala-se, finalmente, que o presente trabalho relata o segundo fechamento do ciclo biológico de S. mansoni em condições ditas semi-naturais. Os primeiros estudos, entretanto, de Antunes, Milward de Andrade, Katz & Coelho4,,em 1971 e de Antunes5, em 1971 foram feitos utilizando-se o Nectomys s. squamipes.

Infecção por Salmonella typhimurium de origem hídrica em garça gigante (Casmerodius albus egretta), em sua vida livre no Estado do Rio de Janeiro

De uma mortandade de garças de vida livre, no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, foi isolada Salmonella typhimurium por hemocultura de material proveniente de uma ave que se mostrava enferma e que à necrópsia não apresentavam lesões a na tomopa tológicas. A Salmonella typhimurium foi também isolada de água de um lago existente no Jardim Zoológico do Rio de Janeiro, onde as aves tinham acesso permanente. Durante a mortandade das aves foi observada uma hepatite necrótica na qual havia colônias bacterianas, tesões atribuídas a esta salmonelose.

Estudo da fosfatase alcalina sérica e formas isodinâmicas na esquistossomose mansônica

O estudo das formas isodinâmicas da fosfatase alcalina sérica em pacientes esquistossomáticos, revelou modificações de suas propriedades físico-químicas na fase hépato intestinal e hepatosplênica compensada e descompensada, comparando-se com as da fosfatase alcalina sérica de indivíduos considerados como normais. Por filtração molecular em Sephadex G-200 foi possível separarar três (3) formas moleculares distintas de fosfatase alcalina sérica na esquistossomose mansônica hepatosplênica compensada e descompensada, duas das quais se apresentaram como termorresistentes, diferindo das equivalentes formas isodinâmicas de soro normal, que são termolábeis. Na fase hépato intestinal da esquistossomose mansônica, empregando a mesma metodologia, foi detectada uma única forma da fosfatase alcalina, termolábil, que parece corresponder à primeira forma isodinâmica do soro normal. Foi também realizado um estudo das diferentes formas moleculares de fosfatase alcalina humana de: fígado, intestino delgado, osso e placenta provenientes de tecidos considerados normais, bem como do extrato de Schistosoma mansoni.

Histopatologia da hepatite de Lábrea

Sete casos fatais de hepatite de Lábrea, com diferentes períodos de sobrevida, possibilitaram um estudo seqüenciado das alterações histopatológicas no fígado. As lesões fundamentais e mais precoces foram a degeneração gordurosa aguda e a necrose lítica ou de coagulação, atingindo hepatócitos em todos os lóbulos, sem distribuição maciça ou zonal. As alterações inflamatórias, colestáticás, de proliferação ductular biliar e de regeneração hépato-celular aparecem como conseqüências mais tardias. O quadro não parece ser patognomônico e não permite reconhecimento etiopatogênico. A doença é uma afecção primária do fígado, as alterações nos outros órgãos sendo leves e secundárias.

Hepatite fulminante e febre negra de Lábrea: estudo de 5 casos procedentes de Codajás, Amazonas, Brasil

São descritas as manifestações clinicas, laboratoriais e aspectos evolutivos de cinco pacientes procedentes de Codajás-Amazonas, atendidos no Instituto de Medicina Tropical de Manaus devido ao quadro de hepatopatia grave, com período médio de doença de quatro dias. Quatro destes pacientes evoluiram para óbito, com uma média de cinco dias desde o inicio dos pródromos. A sorologia para hepatite B mostrou que o Ag HBs estava presente em quatro e o Anti - HBc em todos. Dos pacientes que foram ao óbito, através da necropsia a histopatologia do fígado revelou quadro de hepatite fulminante em dois e de febre de Lábrea nos outros dois.

Thomas Kuhn e o relativismo

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em História e Filosofia das Ciências

Tipos de colágeno na fibrose hepática esquistossomótica de Symmers

Os AA. estudaram o tipo de colágeno em cortes histológicos de fragmentos de fígado de 12 indivíduos portadores da forma hepatesplênica da esquistossomose mansoni, pela técnica de coloração pelo Sirius Supra Red F3BA. Como controle usaram cortes histológicos de 12 fragmentos de fígado de indivíduos sem doenças fibrosantes. As preparações coradas pelo Sirius Supra Red F3BA e examinadas em microscópio de polarização (Leitz) revelaram que a fibrose periportal é constituída por colágeno de tipos I e III, com predominância do primeiro.

Adesão terapêutica em doentes submetidos a transplante hepático e renal

RESUMO - Introdução - A não adesão à terapêutica nos doentes transplantados foi identificada em diversos estudos e constitui um fator preditivo de morbilidade e mortalidade. Como em Portugal não existe um conhecimento aprofundado sobre os comportamentos de não adesão nos doentes transplantados, este estudo tem como objetivo a avaliação da adesão terapêutica nos doentes submetidos a transplante hepático e renal e a identificação de fatores associados à não adesão. Metodologia - Foi elaborado e aplicado um questionário a uma amostra de doentes com mais de 18 anos submetidos a transplante renal ou hepático há mais de seis meses. Foi analisada a associação entre o comportamento de não adesão e fatores relacionados com o doente, condição, terapêutica e acesso aos serviços de saúde. Resultados - Dos 75 inquiridos, 60% eram doentes transplantados de fígado e 40% transplantados renais, com uma média de 48 anos e maioritariamente do sexo masculino (65,3%). Entre os inquiridos, verificou-se que 44% admitiu ter tido um comportamento de não adesão aos medicamentos prescritos. Os doentes que reportaram comportamento de não adesão tinham uma média de idades de 44 anos, possuíam como escolaridade o ensino secundário ou curso profissional, trabalhavam ou estudavam, tomavam menos de oito comprimidos por dia e tinham sido transplantados há mais de 5 anos. Adicionalmente, verificou-se que a dieta (28,8%), o exercício físico (33,3%) e o deixar de fumar (10,7%) são as indicações dadas pelos profissionais de saúde que os doentes referiram ter mais dificuldade em cumprir. Conclusão - Com este estudo esperamos ter contribuído para aumentar o conhecimento sobre a adesão à terapêutica nos doentes transplantados, o qual deve ser aprofundado para permitir o desenvolvimento de estratégias efetivas de melhoria da adesão aos planos terapêuticos.