Preparação, caracterização e aplicação de derivados do ácido 12- tungstofosfórico suportado em SBA-15

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Instituto de Química, Programa de Pós-Graduação em Química, 2016.

Preparação de óxidos mistos de níquel e zinco nanoparticulados a partir de combustíveis alternativos

The field of "Materials Chemistry" has been developing in recent years and there has been a great increase of interest in the synthesis and chemical and physical properties of new inorganic solids. New routes of synthesis and synthesis modified has been developed with the aim not only to optimize the processes in laboratory scale, but also on an industrial scale, and make them acceptable by current environmental legislation. The phenomenology of current solid state chemistry properties coupled with the high temperature superconductivity, ferromagnetism, porosity molecular and colors are evidence affected by the synthesis method, which in turn can influence the technological application of these materials. From this understanding, mixed oxides of nickel and zinc nanoparticulate were synthesized by microwave-assisted combustion route using three specific types of organic fuels employing the weight ratios 1:1/2 and 1:1 of cation metallic/fuel, in order to investigate the influence of such proportions to obtain the solids. The new fuels were chosen to replace, for example, urea or glycine that are the fuels most commonly preferred in this kind of synthesis. The powders without heat treatment were studied by Thermogravimetric analysis (TGA), X-Ray Diffraction (XRD) and then calcined at 900°C. After heat treatment, the samples were characterized by analysis of X Ray Diffraction (XRD) and Scanning Electron Microscopy (SEM). The modified synthesis route porposed was effective for obtaining powders. Both the alternative fuels chosen as the different weight ratios employed, influenced in the morphology and obtaining oxides

A utilização de modelos estereotáxicos na preparação cirúrgica

Dissertação para obtenção do grau de Mestre no Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz

Preparação e caracterização de filmes cerâmicos para cátodos de células a combustível de óxido sólido

Alternative and clean energy generation research has been intensified in last decades. Among the alternatives, fuel cells are one of the most important. There are different types of fuel cells, among which stands out intermediate temperature solid oxide fuel cell (IT-SOFC) matter of the present work. For application as cathode on this type of devices, the ceramic Ba0.5Sr0.5C0.8Fe0.2O3-δ doped with rare earth ions (Nd, Sm) have been quite promising because they show good ionic conductivity and operate at relatively low temperatures (500 - 800°C). In this work, Ba0.5Sr0.5Co0.8Fe0.2O3-δ, (BaSr)0.5Sm0.5Co0.8Fe0.2O3-δ and (BaSr)0.5Nd0.5C0.8Fe0.2O3-δ were obtained by modified Pechini method, making use of gelatin as polymerizing agent. The powders were characterized by X-Ray Diffraction (XRD), Temperature Programmed Reduction (TPR) and Scanning Electron Microscopy (SEM). The perovskite phase was observed in all X-ray patterns for the materials Ba0.5Sr0.5C0.8Fe0.2O3-δ doped with rare earth ions (Nd, Sm). The SEM images showed that the materials have a characteristics porous, with very uniform pore distribution, which are favorable for application as cathodes. Subsequently, screen-printed assymmetrical cells were studied by impedance spectroscopy, to assess the kinetics of the cathode for the reduction reaction of oxygen. The best resistance to the specific area was found for the cathode BSSCF sintered at 1050 °C for 4 hours with around 0.15 Ω.cm2 at 750 °C as well as cathodes BSNCF and BSCF obtained resistances specific area of 0.2 and 0.73 Ω.cm2, respectively, for the same conditions. The polarization curves showed similar behavior to the best cathodes BSSCF and BSNCF, such combination of properties indicates that the film potentially depict good performance as IT-SOFC cathodes

Preparação e caracterização de catalisadores à base de titânio suportado em MCM-41 para produção de compostos oxigenados através da pirólise catalítica do capim elefante

In recent years, the area of advanced materials has been considerably, especially when it comes to materials for industrial use, such as is the case with structured porosity of catalysts suitable for catalytic processes. The use of catalysts combined with the fast pyrolysis process is an alternative to the oxygenate production of high added value, because, in addition to increasing the yield and quality of products, allows you to manipulate the selectivity to a product of interest, and therefore allows greater control over the characteristics of the final product. Based on these arguments, in this work were prepared titanium catalysts supported on MCM-41 for use in catalytic pyrolysis of biomass, called elephant grass. The reactions of pyrolysis of biomass were performed in a micro pyrolyzer, Py-5200, coupled to GC / MS, the company CDS Corporation, headquartered in the United States. The catalysts Ti-MCM-41 in different molar ratios were characterized by XRD, TG / DTG, FT-IR, SEM, XRF, UV-visible adsorption of nitrogen and the distribution of particle diameter and specific surface area measurement by the BET method. From the catalytic tests it was observed that the catalysts synthesized showed good results for the pyrolysis reaction.The main products were obtained a higher yield of aldehydes, ketones and furan. It was observed that the best reactivity is a direct function of the ratio Si/Ti, nature and concentration of the active species on mesoporous supports. Among the catalysts Ti-MCM-41 (molar ratio Si / Ti = 25 and 50), the ratio Si / Ti = 25 (400 ° C and 600 ° C) favored the cracking of oxygenates such as acids , aldehydes, ketones, furans and esters. Already the sample ratio Si / Ti = 50 had the highest yield of aromatic oxygenates

Elaboración de propuesta gráfica aplicado al evento festivo sampedrano, enmarcando la propuesta gráfica en un manual de marca e imagen turística.

En la presente investigación se reconoce a los eventos sociales culturales en El Salvador como una herramienta recurrente para atraer turistas, impulsar rasgos identitarias propios de la región y mejorar la economía de los emprendedores y microempresarios de cada zona, se vuelve fundamental la creación de una marca publicitaria, con estrategias de comunicación viable para potenciar el impacto y los beneficios de este tipo de evento. Es con base a esto que se retoma el evento festivo Noches Sampedranas del municipio de San Pedro Nonualco. En este caso existen aspectos poco viables para la atracción de los turistas al evento, esto implica la falta de material gráfico (letreros, afiches informativos, señalética), falta de inversión en aspectos publicitarios y ausencia de actividades culturales que oriente la atención de los turistas al evento. La principal metodología que se utilizó en el proyecto fue investigación-acción participativa (IAP) ya que va orientado a la validación de una necesidad, construcción de un conocimiento que servirá como solución y que se deberá someter a una prueba práctica para el reconocimiento del aporte del proyecto. Dentro del proyecto se encuentra toda la etapa de conceptualización, construcción y difusión de la marca e imagen, utilizando Facebook como la principal herramienta publicitaria.

A experiência no Tai Chi: possibilidades para pensar o corpo sem órgãos e a preparação do ator

Although research in the field of performing arts has substantially advanced over the last century, the actor, in general, still needs a repertoire of specific references to guide or support his practice. But how the actor must work the material foundation of his art that is his own body? Starting from a prerogative of a idiosyncrasy that is part of theater, this study intend, from the description and reflection about one physical experience with the Tai Chi, to weave relations between this experience and the possible developments of acting preparation. This research is also aimed to highlight the elements of connection between the principles that rules Tai Chi and the body without organs, idealized by Artaud, with the perspective of pointing possible contributions for actors work. The work presented here refers to a qualitative study that considers the body experience in practice of Tai Chi as a reference to dialogue and reflect about the acting preparation. The process of acting preparation presupposes a constant redoing of the body by certain practices. My experience with Tai Chi within this research allowed me verify that the work from established body techniques could be a way of technical preparation for the actor. As the body conscience expands, Tai Chi promotes a greater freedom of creation and expression, giving the actor the possibility of experience the body without organs, the artistic equivalent of the daily body, present, conscious, the organic foundation of emotions, in wich it is possible the materiality of ideas

Filmes formados pelo copolímero SEBS e nanopartículas de óxidos de ferro : preparação e caracterização

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Instituto de Física, Programa de Pós-Graduação em Física, 2016.

Preparação e execução de obras de infraestruturas

O presente relatório de estágio diz respeito à realização de um estágio de natureza profissional, realizado no âmbito de um ciclo de estudos conducente ao Grau de Mestre em Engenharia Civil, no ramo de Construções Civis, na Escola Superior de Tecnologia e Gestão do Instituto Politécnico de Leiria. O estágio decorreu entre Setembro de 2015 e Junho de 2016, na Empresa Tecnorém SA

Preparação das discussões matemáticas no ensino da Álgebra: o caso da professora Ana

As discussões matemáticas podem ser uma atividade importante para promover a aprendizagem dos alunos, criando oportunidades para a partilha, justificação e argumentação de ideias matemáticas resultantes do seu trabalho com tarefas. No entanto, a sua realização constitui um desafio exigente para o professor, tanto na sua preparação como na sua condução tendo em vista a aprendizagem dos alunos. Nesta comunicação, procuramos compreender as práticas de discussão de Ana, professora do 3.º ciclo do Ensino Básico (EB), na preparação da discussão coletiva no trabalho com a Álgebra, em articulação com o seu conhecimento didático. Os resultados mostram que a professora, apoiada no seu conhecimento da Matemática, da prática letiva e dos alunos e da aprendizagem, identifica (antes e durante a aula) as ideias matemáticas que pretende que os alunos discutam a partir do seu trabalho com tarefas selecionadas para o efeito. Antecipa, também, possíveis estratégias de resolução e pensa como pode levar os alunos atingir os objetivos definidos. Na aula, e perante o trabalho dos alunos, reconhece as ideias mais importantes para discutir e estabelece uma ordem de apresentação tendo em vista promover a generalização dessas ideias.

Resolución 174 del 22 de septiembre de 2009: ¿Cuál es el control de la Cámara de comercio respecto de las reformas estatutarias en las sociedades de responsabilidad limitada? ¿Cuál es la naturaleza y finalidad del derecho de preferencia en el evento de cesión de cuotas sociales?

Servicios registrales

Resolución 209 del 23 de octubre de 2009: ¿Cómo entiende la Cámara de comercio el evento de suspensión de deliberaciones en una asamblea de accionistas respecto del tiempo que estas se pueden suspender sin que la reunión pierda validez legal?

Servicios registrales

Eventos adversos associados às intervenções dos enfermeiros na preparação e administração de medicação em unidades cirúrgicas

A preocupação com os eventos adversos decorrentes dos cuidados de saúde tem gerado, a nível mundial uma preocupação em criar métodos de trabalho e práticas mais seguras. Contudo, dada a complexidade dos processos, as tecnologias e a natureza humana, associados à maioria das intervenções, existe o risco de efeitos adversos (Tang, Sheu, Wei, & Chen, 2007). O erro de medicação em doentes hospitalizados, segundo Batista (2008), é responsável pela morte de sete mil portugueses por ano. Os erros que acontecem na área da saúde não podem ser totalmente eliminados, mas têm de contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados, isto é, , devemos aprender com os erros e uma forma de o fazer é estudá-los recorrendo à investigação. Este trabalho tem por finalidade obter informações sobre uma realidade pouco ou insuficientemente estudada, a forma como se manifesta e os fatores com que se relaciona, podendo assim contribuir para uma melhor cultura de segurança nos cuidados de saúde, baseada na reflexão e aprendizagem a partir do erro. OBJETIVO Esta investigação tem como objetivos principais identificar a perceção dos enfermeiros sobre os erros de medicação e os processos envolvidos na ocorrência dos mesmos, assim como, caracterizar os erros de medicação observados ou experienciados pelos enfermeiros de unidades cirúrgicas. METODOLOGIA Utilizando a abordagem quantitativa, realizámos um estudo transversal exploratório-descritivo, com a finalidade de analisar a natureza do fenómeno pouco ou deficientemente estudado, a forma como se manifesta e os fatores com que se relaciona. A investigação procura responder à seguinte questão orientadora: Qual a perceção dos enfermeiros das unidades cirúrgicas sobre os erros de medicação? Na colheita de dados utilizou-se uma versão adaptada do questionário auto preenchido de Miasso e Cassiani (2000), composto por questões fechadas e abertas. A análise dos dados, colhidos numa amostra composta por 70 enfermeiros que exercem funções no Departamento Cirúrgico , foi efetuada recorrendo à estatística descritiva e à análise de conteúdo. RESULTADOS Da análise das respostas à questão "Como define um erro de medicação?", emergiram três categorias ligadas a falhas de processo, nomeadamente: falhas no cumprimento de regras de segurança, falhas nas políticas e procedimentos, falhas por negligência e uma categoria que define o erro numa perspetiva de resultado, identificando-o com as consequências. Os enfermeiros têm a perceção de que raramente (68,6%) ocorrem erros de medicação e que se cumprem maioritariamente (95,7%) as regras de segurança na preparação e administração de medicação, apesar de existir por vezes (51,4%) o risco da ocorrência de erros. Fatores como: falhas de concentração, presença de um motivo de distração e sobrecarga de trabalho, originam erros de: dosagem (32,9%), administração de medicação não prescrita (28,6%), omissão da administração (24,3%), horário incorreto (21,4%), identificação da medicação preparada (20%) e transcrição do fármaco (21,46%). As medidas a implementar para a diminuição dos mesmos, incidem nos aspetos organizacionais, individuais e ambientais. A maioria dos enfermeiros (72,9%) já praticou ou presenciou o erro de medicação, detetado pelo próprio ou por outro enfermeiro durante alguma das etapas do processo de administração de medicação, ou através da sintomatologia originada ou pela apresentação do medicamento. Contudo a maioria dos enfermeiros considera que a notificação dos erros de medicação, raramente é efetuada. DISCUSÃO Os conhecimentos que os enfermeiros detêm no âmbito da administração de terapêutica, incluem a conceptualização do erro ligado à preparação e administração de medicação, definindo o erro medicação como uma falha no cumprimento das regras de segurança e nas políticas e procedimentos, ou como resultado de negligência que poderá acarretar consequências para o doente. A perceção sobre a ocorrência de erros, e cumprimento das regras de segurança na preparação e administração de medicação traduz-se numa posição inequívoca de que raramente ocorrem erros de medicação, apesar de considerarem existir o risco de ocorrência dos mesmos. Esta noção deve-se provavelmente ao facto de existir a consciência de que os enfermeiros cumprem maioritariamente as regras de segurança preconizadas pelo National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (2007). As causas/fatores apontadas pelos enfermeiros como contributos importantes para a ocorrência de erros são as interrupções, a falta de atenção, a falha de comunicação médico/enfermeiro sobre a alteração da prescrição, a fadiga, a sobrecarga de trabalho, o ruído, a falta de pessoal e a situação de urgência/emergência, indiciando que o erro de medicação envolve uma multiplicidade de fatores na sua maioria relacionados com falhas de concentração, presença de um motivo de distração e sobrecarga de trabalho. Apesar dos enfermeiros terem a perceção que os erros de medicação ocorrem com pouca frequência, consideram que por vezes podem ocorrer certos tipos de erros nomeadamente: erro na prescrição do fármaco, dose/dosagem errada, administração de medicação não prescrita/fármaco errado, omissão da administração, horário incorreto, erros de identificação da medicação preparada e erros na transcrição do fármaco. Estes resultados são concordantes com o referido pela Ordem dos Enfermeiros (2005), A maioria dos enfermeiros considera que a notificação dos erros de medicação raramente é efetuada reconhecendo maior frequência de notificaçãonos casos de potenciais consequências para o doente. Perante a prática de um erro de medicação, a grande parte dos enfermeiros raramente ou nunca colocam a hipótese de efetuar a notificação do erro e a maioria também não o faz se presenciar. A subnotificação deve-se porventura ao facto do erro de medicação ser encarado como assunto "tabu", envolto em medos e receios nomeadamente penais no caso de processo judicial, sentimentos de culpa, medo, angústia, vergonha e conotação por parte do doente, família e restante equipa de saúde de incompetência. Estes dados alertam para a necessidade de um verdadeiro sistema de notificação do erro, visto que o mesmo deve ser efetuado de forma voluntária, anónima e confidencial, não punitivo e justo de forma a motivar os profissionais para a notificação, como recomenda o National Patient Safety Agency (2009). Os enfermeiros que praticaram/presenciaram erros de medicação referem que, se trataram na maioria dos casos de erros de administração de medicação não prescrita/fármaco errado, administração de medicação ao doente errado, erro de dose/dosagem, erro de prescrição do fármaco e horário incorreto. Apesar de os enfermeiros considerarem que raramente ocorrem erros de medicação, a grande maioria (77,14%) sugeriu medidas a implementar para a sua redução, com incidência nos aspetos ao nível da organização, ao nível individual e medidas ambientais. Genericamente a caracterização dos erros de medicação observados ou experienciados pelos enfermeiros coincide com a perceção dos enfermeiros sobre os erros de medicação e os processos envolvidos na ocorrência dos mesmos, pode-se dizer que a principal diferença reside no facto de os enfermeiros percecionarem em abstrato que raramente ocorrem erros de medicação, apesar de considerarem existir o risco da sua ocorrência e de na prática existir uma incidência bastante significativa de ocorrência de erros de medicação. CONCLUSÃO A noção de erro de medicação, por parte dos enfermeiros, está de acordo com a definição consultada na bibliografia. Sendo que estes profissionais têm a perceção de que raramente ocorrem erros de medicação, provavelmente pelo facto de existir a consciência de que os enfermeiros cumprem maioritariamente as regras de segurança na preparação e administração de medicação. No entanto consideram existir o risco de ocorrência de erros e apontam medidas a implementar para diminuição dos mesmos, com incidência nos aspetos ao nível da organização, ao nível individual e medidas ambientais. Os enfermeiros percecionam que o erro de medicação envolve uma multiplicidade de fatores sistematizados em três aspetos fulcrais, que são: as falhas de concentração, a presença de um motivo de distração e a sobrecarga de trabalho. Os tipos de erros que os enfermeiros percecionam como mais frequentes são: erro na prescrição do fármaco, dose/dosagem errada, a administração de medicação não prescrita/fármaco errado, a omissão da administração, horário incorreto, erros de identificação da medicação preparada e erros na transcrição do fármaco. A esmagadora maioria dos enfermeiros admite ter praticado ou presenciado algum tipo de erro de medicação, detetado pelo próprio ou por outro enfermeiro durante alguma das etapas do processo de prescrição, transcrição, preparação e administração, ou através da sintomatologia ocasionada no doente ou ainda pela apresentação do medicamento. Contudo a maioria dos enfermeiros considera que a notificação dos erros de medicação, seja em que circunstâncias forem, raramente é efetuada. Os erros de medicação conhecidos são apenas a ponta de um iceberg, a subnotificação dos mesmos e a inexistência de comunicação e divulgação de informação constitui um entrave para que se conheça melhor este problema, de modo a reduzir os incidentes relacionados com os fármacos. Para além da consciencialização e notificação do erro, é necessário que os profissionais de saúde sejam estimulados a participar em sistemas voluntários de comunicação de erros, como fator preponderante do seu compromisso com a segurança do doente. Esta temática, é uma porta aberta à investigação, por isso sugerimos a realização de outros estudos nesta área.

Erro de medicação: circunstâncias da sua ocorrência na perspetiva do enfermeiro.

Introdução Nas últimas décadas tem-se assistido a uma vertiginosa evolução tecnológica, particularmente na área da saúde, proporcionando ganhos em saúde e aumentando as expectativas dos utilizadores dos cuidados de saúde. Na complexa interação Homem e tecnologia que ocorre durante a prestação de cuidados existe o risco associado, que poderá levar à ocorrência de erros em saúde e, neste caso, os cuidados de saúde não só não trarão os esperados benefícios para o doente como poderão provocar o dano Fragata e Martins (2004). Assim, o tema da segurança dos doentes, principalmente o erro em saúde, ganha importância dentro do sector da saúde. O erro relacionado com a medicação, é considerado uma das principais causas de morte e incapacidade, falecendo mais pessoas devido a erros de medicação do que a acidentes de trabalho (Khon, Corrigan e Donaldson, 2000). Embora a gestão da medicação envolva múltiplos profissionais, os enfermeiros assumem, neste contexto, um papel central na promoção da segurança dos doentes, quer na deteção de falhas ocorridas anteriormente com o doente, quer na prevenção de falhas durante as fases do processo em que intervêm diretamente (Catela, 2008). No sentido de reduzir os eventos adversos relacionados com a medicação é essencial adotar uma postura de compreensão do erro, dos fatores precipitantes e circunstanciais do mesmo. Esta postura será o primeiro passo para sua prevenção. Porém, reconhece-se que existe subnotificação dos eventos adversos, nomeadamente os relacionados com a medicação, o que tem dificultado o conhecimento desta realidade. Objetivos O estudo propõe-se concretizar os seguintes objetivos gerais: compreender as circunstâncias associadas ao erro de medicação e sensibilizar a equipa de enfermagem para a importância do relato do erro de medicação. Dos objetivos gerais emergiram os seguintes objetivos específicos: identificar os diferentes tipos de erro de medicação; identificar o impacto do erro no doente, na organização e no profissional; identificar o contexto da sua ocorrência (profissionais envolvidos e momento do dia); identificar as fases do processo em que ocorrem os erros de medicação; compreender as causas precipitantes do erro de medicação (falhas humanas ou falhas sistémicas); identificar as medidas de mitigação de dano realizadas pelos profissionais; identificar as medidas preventivas propostas pelos profissionais; verificar se ocorreu a notificação do erro e analisar os fatores que dificultam ou facilitam a decisão de notificar o erro Metodologia O presente estudo procura dar resposta à questão de investigação "Quais as circunstâncias que envolvem a ocorrência dos erros de medicação, vivenciados pelos enfermeiros, num serviço de internamento de um hospital central?" Nesse sentido desenhou-se um estudo transversal, descritivo, exploratório, numa abordagem qualitativa, que permita a compreensão do fenómeno. Foram convidados a participar no estudo os enfermeiros que trabalham num serviço de internamento do Hospital Central. Cumpridos os critérios de inclusão, aceitaram participar onze informantes. Optou-se pela técnica de entrevista semi-estruturada. O participante foi convidado a relatar uma situação de erro de medicação vivenciado ou observado. A fim de facilitar o relato dos participantes, o guião de entrevista seguiu omodelo Patient Safety Event Taxonomy (PSET) da Join Commission Accreditation Health Organization (JCAHO), adaptado por Castilho e Parreira (2012) para o estudo de eventos relacionados com a prática de enfermagem, permitindo organizar a informação em torno de cinco eixos temáticos: tipo de evento, impacto, domínio, causa, mitigação e prevenção do dano e notificação. Resultados/Discussão Os enfermeiros relatam essencialmente situações incidentes com a medicação vivenciados por si e reconhecem situações near miss como precursor de um possível evento adverso. Os eventos adversos ocorrem principalmente na fase de administração e envolvem principalmente situações de troca de doentes. No que concerne ao impacto que estes eventos adversos podem provocar no doente verifica-se que existe uma tendência geral para a sua desvalorização, considerando os profissionais que não houve impacto negativo ou este foi mínimo. Associam este resultado ao predomínio de medicação oral. Relativamente ao impacto para o Organização, identificamos uma tendência de não valorização, no entanto alguns enfermeiros identificam os gastos materiais, em recursos humanos (novas preparações e aumento da vigilância) e na imagem, quer junto do doente quer da família. Nas consequências para o enfermeiro valorizam sobretudo o impacto negativo (culpa, vergonha, ansiedade), identificando também a oportunidade de aprendizagem. A análise das causas permite evidenciar que os erros acontecem em resultado do entrelaçar de vários fatores humanos e sistémicos que contribuem para a sua ocorrência. As pessoas falham: violam métodos de trabalho preconizados e regras de segurança que conhecem, esquecem-se, enganam-se e confundem-se. As situações de erro são justificadas pelos enfermeiros pela existência de um ambiente que é propiciador da ocorrência destas situações, que favorece a distração, a desconcentração e promove a violação do método individual de trabalho, numa tentativa de contornar o elevado volume de trabalho a fim de dar resposta em tempo útil às necessidades dos doentes. Os enfermeiros, quando referiram como causa uma distração, na sua maioria souberam atribuir a causa dessa mesma distração e não a aceitaram apenas por si só. Foram identificados como fatores que dificultam o trabalho dos enfermeiros e potenciam a ocorrência do erro, o elevado volume de trabalho, as múltiplas interrupções a que são sujeitos aquando da preparação e administração de fármacos, a confusão, a agitação e elevado número de pessoas (utentes e visitas) a circular no serviço e na zona de preparação de fármacos aquando da preparação, a ausência de material atualizado e ajustado a uma preparação e administração segura e condições arquitetónicas da zona de preparação pouco adequadas, Foram ainda, referidas a inadequação do aplicativo informático, o sistema de registo de medicação não dispõe de mecanismos seguros para evitar os erros e o facto de nem todos as camas disporem de rampas de oxigénio. Ainda que os enfermeiros tenham identificado falhas humanas e sistémicas na ocorrência do erro, defenderam que na sua maioria são propiciadas por um sistema frágil e propiciador dessas mesmas falhas. Os enfermeiros vivenciam o erro com responsabilidade, adotando de imediato estratégias de redução do dano, nomeadamente aumentando a vigilância, a certificação de ausência de alergia e aumento da pesquisa sobre ao fármaco A oportunidade de refletir sobre as circunstâncias que envolveram o erro de medicação deu origem a várias sugestões de melhoria no serviço, nomeadamente o aumento da dotação de profissionais, a existência de um armário com sistema de unidose, o cumprimento do método individual de trabalho em especial no que concerne à gestão do medicamento, a otimização do aplicativo informático de gestão do medicamento, a otimização na identificação do doente em cada unidade, maior concentração aquando da preparação e administração dos medicamentos, a existência de um espaço físico exclusivo para a preparação da medicação, a existência de rampas de oxigénio em todas as unidades e a criação de momentos de partilha em equipa a fim de estimular a aprendizagem com erro. Os profissionais reconhecem importância da notificação e da aprendizagem com o erro, sobretudo nos casos graves. Identificam como fatores que e contribuem para a não notificação, o medo de penalização, assim como, o desconhecimento da forma como proceder para notificar o evento adverso. Perante tais achados sugere-se, tal como preconiza Chiang, Hui-Ying e Pepper (2006), que será importante trabalhar juntamente com estes enfermeiros no sentido de os formar e informar sobre onde e como notificar, reforçar a extrema importância de notificar desmitificando o receio da punição individual, estimulando a cultura de aprendizagem com o erro em detrimento de uma culpabilização individual. Conclusão A segurança do doente apresenta-se como uma questão incontornável da qualidade em saúde, reconhecendo-se, que apesar dos avanços tecnológicos e científicos, continuam a ocorrer erros nas práticas profissionais, nomeadamente erros de medicação, suscetíveis de causar dano ao doente. Os profissionais reconhecem que este são frequentemente evitáveis, identificam diferentes fatores humanos e sistémicos que intervêm na sua ocorrência. Os enfermeiros apresentaram como medidas preventivas de erros o aumento da dotação de profissionais, a existência de um armário com sistema de unidose, o cumprimento do método individual de trabalho, em especial no que concerne à gestão do medicamento, a otimização do aplicativo informático de gestão do medicamento, a otimização na identificação do doente em cada unidade, maior concentração aquando da preparação e administração dos medicamentos, a existência de um espaço físico exclusivo para a preparação da medicação, a existência de rampas de oxigénio em todas as unidades e a criação de momentos de partilha em equipa a fim de estimular a aprendizagem com erro. Os resultados desta investigação foram apresentados e discutidos em equipa sendo assim criado um espaço de reflexão. Espera-se com este trabalho estimular a reflexão em equipa sobre esta temática, contribuir para a redução do erro de medicação e fomentar uma cultura de notificação de eventos adversos. É fundamental incutir nos profissionais e nas organizações uma verdadeira cultura de segurança, que proceda à gestão do risco clínico.. Tal como Fragata (2010), consideramos que a segurança dos doentes será tanto mais eficaz quanto mais robusto for o sistema.

Caracterização da prevalência da amamentação - um estudo no contexto de um projeto de preparação para o nascimento e parentalidade.

A promoção do aleitamento materno, através de ações de educação para a saúde em programas de preparação para o nascimento e parentalidade dirigidos aos casais durante a gravidez e no pós parto, tem contribuído para a melhoria dos indicadores existentes em Portugal Pretendeu-se caracterizar a prevalência da amamentação em mães participantes nos programas de preparação para o nascimento e parentalidade do projeto Terna Aventura da ESEnfC.