Propostions sur quelques points d'anatomie, de physiologie, et d'anatomie pathologique : présentées à l'Ecole de médecine de Paris, et soutenues le 4 vendémiaire an 12.

Mode of access: Internet.

Les contraintes sociales agissant sur la critique musicale journalistique à Montréal en contexte de compétition marchande

Exploration empirique et théorique des diverses contraintes sociales agissant sur la pratique de la critique musicale dans les médias montréalais en contexte de compétition marchande. Pour ce faire, une enquête sociologique qualitative fut menée auprès d’un échantillon de dix animateurs et journalistes musicaux de Montréal. L’auteur développe une théorie selon laquelle critiquer esthétiquement consiste à trier et à choisir en fonction du goût au moyen d’un concept appelé « dynamique EGC », soit le processus par lequel les expériences esthétiques sont filtrées par le goût, qui commande une réponse actée sous forme de critique d’art. Sa recherche s���intéresse d’abord aux impératifs (obstacles) du métier d’animateur et de journaliste musical et montre que c’est la compétition marchande qui prédomine dans un tel travail parce qu’elle surplombe tout le reste. Le mémoire s���attarde ensuite à étudier les déterminismes sociaux poussant certains individus à vouloir pratiquer ce métier. Il est montré que les déterminismes particuliers incitant à la pratique du métier d’animateur musical ne sont pas les mêmes que ceux incitant à la pratique du journalisme musical. Les animateurs sont des « conservateurs esthétiques » qui aiment constamment partager implicitement leur passion, tandis que les journalistes sont des « progressistes esthétiques » préférant donner leur avis explicitement lorsque nécessaire, mais pas nécessairement tout le temps. Dans tous les cas, animateurs et journalistes musicaux sont à comprendre comme des « militants esthétiques », des gens qui tentent de convaincre en même temps qu’ils tentent d’acquérir de la notoriété critique.

Las artes marciales son un modo de vida. Disciplina corporal, moralidad y trabajo entre los practicantes de Taekwondo y Gumdo en Geoje-Do, Corea del Sur. En: LaRivada, V. 3, nº 4

La tesis de Gonzalo Ariel Millán titulada “Las artes marciales son un modo de vida”. Disciplina corporal, moralidad y trabajo entre los practicantes de Taekwondo y Gumdo en Geoje-Do, Corea del Sur” busca dar cuenta de la producción de un tipo particular de cuerpo y experiencia sensorial como es la de los practicantes de dichas artes marciales. Aplicando la técnica de observación participante, Millán se somete al proceso de socialización propio de estas disciplinas marciales captando sus particularidades as�� como aquellos elementos que las artes marciales coreanas tienen en común con la estructura social y la historia del pueblo coreano.

Imagerie Musicale Involontaire : caractéristiques phénoménologiques et mnésiques

L’imagerie musicale involontaire (IMIN) est un phénomène mental extrêmement commun. Il peut être défini en tant que type d’imagerie mentale musicale qui devient consciente sans effort ou intentionnalité et qui n’est pas pathologique. La forme la plus connue d’IMIN est le « ver d’oreille », qui se présente généralement comme un court extrait musical tournant en boucle en tête et dont on se débarrasse difficilement. L’objectif principal de la présente thèse est d’investiguer les mécanismes cognitifs sous-tendant le phénomène puisque, malgré l’intérêt répandu dans les médias populaires, son étude expérimentale est récente et un modèle intégré n’a pas encore été propos��. Dans la première étude, l’induction expérimentale a été tentée et les caractéristiques des images mentales d’épisodes d’IMIN ont été investiguées. Dans le laboratoire, des chansons accrocheuses (versus des proverbes) ont été présentées répétitivement aux participants qui devaient ensuite les chanter le plus fidèlement possible. Ils ont par après quitté le laboratoire, une enregistreuse numérique en mains, avec la consigne d’enregistrer une reproduction vocale la plus fidèle possible de ce qu’ils avaient en tête lors de tous leurs épisodes d’IMIN sur une période de quatre jours, ainsi que de décrire leur timbre. L’expérience a été répétée deux semaines plus tard. Douze des dix-huit participants du groupe expérimental ont rapporté des pièces induites comme épisodes d’IMIN, ce qui confirme l’efficacité de la procédure d’induction. La tonalité et le tempo des productions ont ensuite été analys��s et comparés à ceux des pièces originales. Similairement pour les épisodes d’IMIN induits et les autres, les tempi produits et, dans une moindre mesure pour les non-musiciens, les tonalités étaient proches des originaux. Le timbre décrit était généralement une version simplifiée de l’original (un instrument et/ou une voix). Trois études se sont ensuite intéressées au lien entre le potentiel d’IMIN et la mémorabilité. Dans une étude préliminaire, 150 chansons du palmarès francophone radiophonique ont été évaluées en ligne par 164 participants, sur leur niveau de familiarité, d’appréciation et de potentiel d’IMIN. Les pièces ont ensuite été divis��es en groupes de stimuli à faible et à fort potentiel d’IMIN, qui ont été utilis��s dans une tâche typique de rappel libre/reconnaissance, premièrement avec des francophones (pour qui les pièces étaient familières) et ensuite avec des non-francophones (pour qui les pièces étaient non-familières). Globalement, les pièces à fort potentiel d’IMIN étaient mieux rappelées et reconnues que les pièces à faible potentiel. Une dernière étude a investigué l’impact de la variabilité inter-stimulus du timbre sur les résultats précédents, en demandant à une chanteuse d’enregistrer les lignes vocales des pièces et en répétant l’expérience avec ces nouveaux stimuli. La différence précédemment observée entre les stimuli à fort et à faible potentiel d’IMIN dans la tâche de reconnaissance a ainsi disparu, ce qui suggère que le timbre est une caractéristique importante pour le potentiel d’IMIN. En guise de conclusion, nous suggérons que les phénomènes mentaux et les mécanismes cognitifs jouant un rôle dans les autres types de souvenirs involontaires peuvent aussi s���appliquer à l’IMIN. Dépendamment du contexte, la récupération mnésique des pièces peut résulter de la répétition en mémoire à court terme, de l’amorçage à court et long terme ou de l’indiçage provenant de stimuli dans l’environnement ou les pens��es. Une des plus importantes différences observables entre l’IMIN et les autres souvenirs involontaires est la répétition. Nous proposons que la nature même de la musique, qui est définie par la répétition à un niveau micro- et macro-structurel en est responsable.

Effet d’une psychothérapie psychodynamique interpersonnelle sur les symptômes dépressifs d’une clientèle atteinte d’un trouble neurocognitif dû à la maladie d’Alzheimer

Le trouble neurocognitif dû à la maladie d’Alzheimer (TNMA) constitue un enjeu de santé publique incontournable en raison de son incidence et de ses cons��quences désastreuses. En plus des atteintes cognitives et fonctionnelles qu'il engendre chez la personne qui en est atteinte, la TNMA implique la présence de symptômes psychologiques et comportementaux comme la dépression. Les quelques études qui ont tenté une intervention non pharmacologique ont essentiellement mesuré les changements comportementaux ou cognitifs, laissant peu de place au vécu émotionnel. De plus, les rares études qui ont inclus l’exploration des affects ont obtenu des résultats peu concluants, mais possiblement explicables par des lacunes méthodologiques. Le premier article de cette thèse comprend un survol de la littérature et la proposition d’un nouveau modèle de psychothérapie afin de traiter les symptômes dépressifs chez les personnes atteintes d’un TNMA. Inspiré de l’adaptation de Brierley et al. (2003) de la psychothérapie psychodynamique interpersonnelle pour les personnes atteintes d’un TNMA et de symptômes dépressifs, notre modèle tient compte des nouvelles connaissances sur la mémoire implicite, relativement préservée chez la personne atteinte d’un TNMA, et inclus un nombre de s��ances plus élevé (15 semaines) que dans la plupart des études documentées jusqu’à maintenant. Un devis expérimental à cas uniques (n = 4) combiné à un dispositif par lignes de base multiple a été adopté pour évaluer l’efficacité de ce modèle. L’évaluation des effets de l’intervention comprenait la Dementia Mood Assessment Scale (DMAS), la Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) et le Dementia Quality Of Life (DQOL). Aussi, dans le but d’obtenir une mesure continue, les participantes ont évalué leur humeur et leur intérêt chaque semaine pendant l’étude. La DMAS et la CSDD ont aussi été complétées par un proche. Le deuxième article présente une étude exploratoire visant à mesurer le potentiel clinique du modèle propos�� pour une participante. Le profil des trois autres participantes sont présentés dans la transition de cette thèse pour compléter le travail de recherche visant à mesurer les effets cliniques du modèle propos��. Bien que les résultats des différents suivis aient démontré une variabilité importante, il est possible de conclure qu’une amélioration significative à au moins une mesure clinique des symptômes de la dépression a été observée pour la majorité des participantes. Cette amélioration clinique a aussi été confirmée par les proches aidants. Enfin, malgré les limites de l’étude, celle-ci suggère que le modèle de psychothérapie psychodynamique interpersonnelle que nous proposons présente un certain potentiel d’efficacité thérapeutique avec une clientèle atteinte d’un TNMA et de symptômes dépressifs. La discussion générale de la thèse s���inspire des résultats de celle-ci afin de proposer de nouvelles adaptations, ainsi que des pistes de recherche futures devant permettre d’en mesurer l’efficacité.

Influence d'un incitatif financier destiné aux médecins de famille sur la gestion du diabète des Néo-Brunswickois

Résumé: Problématique : En réponse à la prévalence accrue de la maladie du diabète et au fardeau économique important que représente cette maladie sur le système de santé international, des programmes incitatifs pour les maladies chroniques furent instaurés à travers le monde. Ces programmes visent à inciter les médecins à appliquer les lignes directrices chez leurs patients avec besoin complexe en vue d’améliorer la santé des patients et par la suite de réduire les coûts incombés par le système de santé. Les programmes incitatifs étant nombreux et différents d’un pays à l’autre, les études actuelles ne semblent pas s���entendre sur les répercussions de tels programmes sur la santé des patients atteints de diabète. L’objectif de cette étude est d’évaluer les retombées d’un incitatif financier sur le contrôle glycémique de la population atteinte de diabète du Nouveau-Brunswick, au Canada. Méthodes : Cette étude transversale répétée et de cohorte a été menée grâce à des bases de données administratives du Nouveau-Brunswick contenant des données sur dix ans pour 83 580 patients adultes atteints de diabète et 583 médecins de famille éligibles. La santé des patients a été évaluée au niveau du contrôle glycémique, en mesurant les valeurs moyennes d’A1C annuelles à l’aide de régressions linéaires multivariées. Afin d’évaluer si les médecins changeaient leur pratique avec l’implantation du programme incitatif, nous regardions au niveau de la probabilité de recours annuel à au moins deux tests d’A1C en utilisant des régressions logistiques multivariées. Résultats : La probabilité de recours annuel à au moins deux tests d’A1C était plus élevée dans quatre sous-groupes étudiés : les patients nouvellement diagnostiqués après l’implantation du programme avaient des cotes plus élevées comparées aux nouveaux patients avant l’implantation du programme (OR=1.23 [1.18-1.28]); les patients pour lesquels un médecin avait réclamé l’incitatif comparés aux patients pour lesquels aucun médecin n’avait réclamé l’incitatif (OR=2.73 [2.64-2.81]); les patients pour lesquels un médecin avait réclamé l’incitatif avaient des cotes plus élevées après l’implantation du programme comparé à avant (OR=1.89 [1.80-1.98]); et finalement, les patients suivis par un médecin de famille qui a déjà réclamé l’incitatif avaient des cotes 24% plus élevées (OR=1.24 [1.15-1.34]). Il n’y avait pas de différence dans les valeurs d’A1C annuelles entre les 4 sous-groupes étudiés. Conclusion : L’implantation du programme incitatif a démontré que les médecins ont une meilleure probabilité de prescrire au moins deux tests d’A1C, ce qui suggère une meilleure prise en charge des patients. Cependant, le manque de changement au niveau du contrôle glycémique du patient suggère que l’étude des répercussions de l’incitatif devra être poursuivie afin de voir si elle mène à une amélioration d’issues cliniques chez les patients.

Les contraintes sociales agissant sur la critique musicale journalistique à Montréal en contexte de compétition marchande

Exploration empirique et théorique des diverses contraintes sociales agissant sur la pratique de la critique musicale dans les médias montréalais en contexte de compétition marchande. Pour ce faire, une enquête sociologique qualitative fut menée auprès d’un échantillon de dix animateurs et journalistes musicaux de Montréal. L’auteur développe une théorie selon laquelle critiquer esthétiquement consiste à trier et à choisir en fonction du goût au moyen d’un concept appelé « dynamique EGC », soit le processus par lequel les expériences esthétiques sont filtrées par le goût, qui commande une réponse actée sous forme de critique d’art. Sa recherche s���intéresse d’abord aux impératifs (obstacles) du métier d’animateur et de journaliste musical et montre que c’est la compétition marchande qui prédomine dans un tel travail parce qu’elle surplombe tout le reste. Le mémoire s���attarde ensuite à étudier les déterminismes sociaux poussant certains individus à vouloir pratiquer ce métier. Il est montré que les déterminismes particuliers incitant à la pratique du métier d’animateur musical ne sont pas les mêmes que ceux incitant à la pratique du journalisme musical. Les animateurs sont des « conservateurs esthétiques » qui aiment constamment partager implicitement leur passion, tandis que les journalistes sont des « progressistes esthétiques » préférant donner leur avis explicitement lorsque nécessaire, mais pas nécessairement tout le temps. Dans tous les cas, animateurs et journalistes musicaux sont à comprendre comme des « militants esthétiques », des gens qui tentent de convaincre en même temps qu’ils tentent d’acquérir de la notoriété critique.

Imagerie Musicale Involontaire : caractéristiques phénoménologiques et mnésiques

L’imagerie musicale involontaire (IMIN) est un phénomène mental extrêmement commun. Il peut être défini en tant que type d’imagerie mentale musicale qui devient consciente sans effort ou intentionnalité et qui n’est pas pathologique. La forme la plus connue d’IMIN est le « ver d’oreille », qui se présente généralement comme un court extrait musical tournant en boucle en tête et dont on se débarrasse difficilement. L’objectif principal de la présente thèse est d’investiguer les mécanismes cognitifs sous-tendant le phénomène puisque, malgré l’intérêt répandu dans les médias populaires, son étude expérimentale est récente et un modèle intégré n’a pas encore été propos��. Dans la première étude, l’induction expérimentale a été tentée et les caractéristiques des images mentales d’épisodes d’IMIN ont été investiguées. Dans le laboratoire, des chansons accrocheuses (versus des proverbes) ont été présentées répétitivement aux participants qui devaient ensuite les chanter le plus fidèlement possible. Ils ont par après quitté le laboratoire, une enregistreuse numérique en mains, avec la consigne d’enregistrer une reproduction vocale la plus fidèle possible de ce qu’ils avaient en tête lors de tous leurs épisodes d’IMIN sur une période de quatre jours, ainsi que de décrire leur timbre. L’expérience a été répétée deux semaines plus tard. Douze des dix-huit participants du groupe expérimental ont rapporté des pièces induites comme épisodes d’IMIN, ce qui confirme l’efficacité de la procédure d’induction. La tonalité et le tempo des productions ont ensuite été analys��s et comparés à ceux des pièces originales. Similairement pour les épisodes d’IMIN induits et les autres, les tempi produits et, dans une moindre mesure pour les non-musiciens, les tonalités étaient proches des originaux. Le timbre décrit était généralement une version simplifiée de l’original (un instrument et/ou une voix). Trois études se sont ensuite intéressées au lien entre le potentiel d’IMIN et la mémorabilité. Dans une étude préliminaire, 150 chansons du palmarès francophone radiophonique ont été évaluées en ligne par 164 participants, sur leur niveau de familiarité, d’appréciation et de potentiel d’IMIN. Les pièces ont ensuite été divis��es en groupes de stimuli à faible et à fort potentiel d’IMIN, qui ont été utilis��s dans une tâche typique de rappel libre/reconnaissance, premièrement avec des francophones (pour qui les pièces étaient familières) et ensuite avec des non-francophones (pour qui les pièces étaient non-familières). Globalement, les pièces à fort potentiel d’IMIN étaient mieux rappelées et reconnues que les pièces à faible potentiel. Une dernière étude a investigué l’impact de la variabilité inter-stimulus du timbre sur les résultats précédents, en demandant à une chanteuse d’enregistrer les lignes vocales des pièces et en répétant l’expérience avec ces nouveaux stimuli. La différence précédemment observée entre les stimuli à fort et à faible potentiel d’IMIN dans la tâche de reconnaissance a ainsi disparu, ce qui suggère que le timbre est une caractéristique importante pour le potentiel d’IMIN. En guise de conclusion, nous suggérons que les phénomènes mentaux et les mécanismes cognitifs jouant un rôle dans les autres types de souvenirs involontaires peuvent aussi s���appliquer à l’IMIN. Dépendamment du contexte, la récupération mnésique des pièces peut résulter de la répétition en mémoire à court terme, de l’amorçage à court et long terme ou de l’indiçage provenant de stimuli dans l’environnement ou les pens��es. Une des plus importantes différences observables entre l’IMIN et les autres souvenirs involontaires est la répétition. Nous proposons que la nature même de la musique, qui est définie par la répétition à un niveau micro- et macro-structurel en est responsable.

Y un Ché que lastima, en las esquinas, muertos cachés y coches para angelitos : mirando al Sur 4

Fondo Margaritainés Restrepo

Les Plus Anciens Mastodontes Tetralophodontes (Langhien inférieur Vb), évolution et remarques sur la Tetralophodontie

This study deals with mastodont teeth found near Lisbon in Lower Langhian (lower Middle Miocene) fluviatile, feldspathic sands (Vb division). Conclusions are as follows: 1. Tetralophodont molars (even if at a still primitive stade of the tetralophodont condition) do exist at least since lower Langhian times, and not only since late Middle Miocene as was previously known. 2. Tri- and tetralophodont structures may (and indeed do) coexist in the same individual: such examples do not correspond to transitional forms, but instead to a mosaic of juxtaposed characters (however this does not mean there are no transitional forms in other instances). 3. So these structures coexisted in a population not yet genetically separated beyond fertile cross-breeding, i.e. beyond species' level. 4. Origin of the tetralophodont molar was due to some mutation (s). but without crossing species, limits and even more genus'ones. 5. At this times probably soon after the first appearance of tetralophodont mutants, animals with such characters were a small but significant minority among the population (17% if account is taken on D4's: only 2% after M2's). 6. There was not then any direct and clear correlation between number of lophs (transversal crests) and tooth size, even if the increase of such number goes along with length's increase. 7. Dimensions (length in special) in tetralophodont teeth tend to exceed those in «normal» trilophodont teeth, this being particularly clear in D4, even if there is no clear distinction: the situation is quite the same, maybe less marked, with the M2. 8. According to the preceding conclusions there are no reasons to segregate different taxa among such mastodont population on the grounds of the presence in D4, M1 and M2 of 3 or 4 crests (this character being regarded as diagnostic of the genus Tetralophodon). 9. On the contrary, if any natural (in biological sense) classification is disregarded and a morphological parataxonomy is adopted there should be considered both Gomphotherium angustidens and Tetralophodon sp.: however this is absolutely not our opinion.

Notes sur la géologie et la paleontology du Miocène de Lisbonne; (XX) les plus anciens mastodontes tetralophodontes (Langhien inférieur Vb), évolution et remarques sur la tetralophodontie

This study deals with mastodont teeth found near Lisbon in Lower Langhian (lower Middle Miocene) fluviatile, feldspathic sands (Vb division). Conclusions are as follows: 1. Tetralophodont molars (even if at a still primitive stade of the tetralophodont condition) do exist at least since lower Langhian times, and not only since late Middle Miocene as was previously known. 2. Tri- and tetralophodont structures may (and indeed do) coexist in the same individual: such examples do not correspond to transitional forms, but instead to a mosaic of juxtaposed characters (however this does not mean there are no transitional forms in other instances). 3. So these structures coexisted in a population not yet geneticaliy separated beyond fertile cross-breeding, i.e. beyond species'level. 4. Origin of the tetralophodont molar was due to some mutation (s). but without crossing species, limits and even more genus' ones. 5. At this times probably soon after the first appearance of tetralophodont mutants, animals with such characters were a small but signifiant minority among the population (17% if account is taken on D4's: only 2% after M2's). 6. There was not then any direct and clear correlation between number of lophs (transversal crests) and tooth size, even if the increase of such number goes along with length's increase. 7. Dimensions (length in special) in tetralophodont teeth tend to exceed those in «normal» trilophodont teeth, this being particularly clear in D4, even if there is no clear distinction: the situation is quite the same, maybe less marked, with the M2. 8. According to the preceding conclusions there are no reasons to segregate different taxa among such mastodont population on the grounds of the presence in D4, M1 and M2 of 3 or 4 crests (this character being regarded as diagnostic of the genus Tetralophodon). 9. On the contrary, if any natural (in biological sense) classification is disregarded and a morphological parataxonomy is adopted there should be considered both Gomphotherium angustidens and Tetralophodon sp.: however this is absolutely not our opinion.

O doente com patologia múltipla em medicina geral e familiar: comorbilidade de 4 doenças crónicas

RESUMO: A tese de doutoramento visa demonstrar duas proposições: a comorbilidade de 4 situações de doença prevalentes, hipertens��o arterial (HTA), diabetes (DM), doença cardíaca isquémica (DCI) e asma é um assunto importante em Medicina Geral e Familiar e o seu estudo tem diversas implicações na forma como os cuidados de saúde s��o prestados, na sua organização e no ensino-aprendizagem da disciplina. O documento encontra-se dividido em 4 partes: 1) justificação do interesse do tema e finalidades da dissertação; 2) revis��o sistemática de literatura publicada entre 1992 e 2002; 3) apresentação de dois trabalhos de investigação, descritivos e exploratórios que se debruçam sobre a mesma população de estudo, o primeiro intitulado “Comorbilidade de quatro doenças crónicas e sua relação com factores s��cio demográficos��� e o segundo, “Diferenças entre doentes, por médico e por sub-região, na comorbilidade de 4 doenças crónicas���; 4) conclus��es e implicações dos resultados dos estudos na gestão da prática clínica, nos serviços, no ensino da disciplina da MGF e no desenvolvimento posterior de uma linha de investigação nesta área. O primeiro estudo tem como objectivos: descrever a prevalência da comorbilidade entre as 4 doenças-índice; verificar se existe relação entre o tempo da primeira doença e o tempo decorrido até ao aparecimento da 2ª e da 3ª doença, nas 4 doenças; determinar a comorbilidade associada às 4 doenças; identificar eventuais agrupamentos de doenças e verificar se existe relação entre comorbilidade e factores sociais e demográficos. O segundo estudo pretende verificar se existem diferenças na comorbilidade a nível local, por médico, e por Sub-Região de Saúde. O trabalho empírico é descritivo e exploratório. A população é constituída pelos doentes, com pelo menos uma das 4 doenças crónicas índice, das listas de utentes de 12 Médicos de Família a trabalharem em Centros de Saúde urbanos, suburbanos e rurais dos distritos de Lisboa e Beja. Os dados foram colhidos durante um ano através dos registos médicos. As variáveis s��cio demográficas estudadas s��o: sexo, idade, etnia/raça, escolaridade, situação profissional, estado civil, tipo de família, funcionalidade familiar, condições de habitação. A comorbilidade é definida pela presença de duas ou mais doenças e estudada pelo número de doenças coexistentes. O tempo de duração da doença é definido como o número de anos decorridos entre o ano de diagnóstico e 2003. Os problemas de saúde crónicos s��o classificados pela ICPC2. Nas comparações efectuadas aplicaram-se os testes de Mann-Whitney e de Friedman, de homogeneidade e de análise de res��duos. A Análise Classificatória Hierárquica foi utilizada para determinar o agrupamento de doenças e a Análise de Regressão Categórica e Análise de Correspondências na relação entre as características s��cio demográficas e a comorbilidade. Identificaram-se 3998 doentes. A idade média é de 64,3 anos (DP=15,70). Há uma correlação positiva significativa (r =0,350 r=0) entre “anos com a primeira doença”e “idade dos doentes��� em todos os indivíduos (homens r=0,129 mulheres r=0,231). A comorbilidade entre as quatro doenças crónicas índice está presente em 1/3 da população. As associações mais prevalentes s��o HTA+DM (14,3%) e HTA+DCI (6,25%). Existe correlação positiva, expressiva, entre a duração da primeira doença, quando esta é a HTA ou a DM, e o intervalo de tempo até ao aparecimento da 2ª e da 3ª doenças. Identificaram-se 18 655 problemas crónicos de saúde que se traduziram em 244 códigos da ICPC2. O número médio de problemas foi de 5,94 (DP=3,04). A idade, a actividade profissional, a funcionalidade familiar e a escolaridade foram as variáveis que mais contribuíram para diferenciar os indivíduos quanto à comorbilidade. Foram encontradas diferenças significativas entre médicos(c2=1165,368 r=0) e entre os agrupamentos de doentes por Sub-Região de Saúde (c2= 157,108 r=0) no respeitante à comorbilidade. Na partição por Lisboa o número médio de problemas é de 6,45 e em Beja de 5,35. Deste trabalho ressaltam várias consequências para os profissionais, para os serviços, para o ensino e para a procura de mais saber nesta área. Os médicos, numa gestão eficiente de cuidados s��o chamados a desempenhar um papel de gestores da complexidade e de coordenadores assim como a trabalhar num modelo organizativo apoiado numa colaboração em equipa. Por sua vez os serviços de saúde têm que desenvolver medidas de avaliação de cuidados que integrem a comorbilidade como medida de risco. O contexto social da cronicidade e da comorbilidade deverá ser incluído como área de ensino. A concluir analisa-se o impacto do estudo nos colaboradores e o possível desenvolvimento da investigação nesta área.----------------------------------------ABSTRACT: The PhD Thesis has two propositions, co-morbidity of four chronic conditions (hypertension, asthma, diabetes, cardiac ischaemic disease) is a prevalent and complex issue and its study has several implications in the way care is provided and organised as well as in the learning and teaching of the discipline of General Practice. In the first part of the document arguments of different nature are given in order to sustain the dissertation aims; the second part describes a systematic study of literature review from 1992 to 2002; the third presents two research studies "Comorbidity of four chronic diseases and its relation with socio demographic factors��� and “Differences between patients among GPs at local and regional level”; implications of study results for practice management, teaching and research are presented in the last part. The prevalence of the four chronic diseases co-morbidity, the relation of the first disease duration with the time of diagnose of the next index condition, the burden of co-morbidity in the four chronic diseases, the clustering of those diseases, the relation between demographic and social characteristics and co-morbidity, are the objectives of the first study. The second intends to verify differences in comorbidity between patients at local and regional level of practice. Research studies were descriptive and exploratory. The population under study were patients enlisted in 12 GPs working in urban and rural health centres, in Lisbon and Beja districts, with at least one of the four mentioned diseases. Data were collected through medical records during one year (2003) and 3998 patients were identified. The social demographic variables were: sex, age, ethnicity/race, education, profession, marriage status, family status, family functionality, home living conditions. Co-morbidity is defined by the presence of two or more diseases, and studied by the number of co-existing diseases. The time duration of the disease is defined by the number of years between the diagnostic year and 2003. The chronic disease problems are classified in accord with ICPC2. The characterization of population is descriptive. The effected comparisons applied the Mann-Whitney, Friedman, homogeneity and analysis of residuals tests. The Classificatory Hierarchy Analysis was utilized to determine the grouping of diseases and the Regression Categorization and Correspondences Analysis was used to study the relation of socio-demographic and co-morbidity. The median age of the population under study is 64,3 (SD= 15,70). There is a significant positive correlation (r =0,350 r=0)between “years with the first disease” and “patient age” for all individuals (men r=0,129 women r=0,231). Co-morbidity of the four index diseases is present in 1/3 of the studied population. The most prevalent associations for the four diseases are HTA+DM (14,03%) and HTA+IHD (6,25%). Expressive positive correlation between the duration of the first disease and the second and the third index disease interval is found. For the 3988 patients, 18 655 chronic health problems, translated in 244 ICPC2 codes, were identified. The mean number of problems is 5,94 (SD=3,04). Age, professional activity, family functionality and education level are the socio demographic characteristics that most contribute to differentiate individuals concerning the overall co-morbidity. Significant differences in co-morbidity between GP patients at local (c2=1165,368 r=0) and regional level (c2= 157,108 r=0) are found. This study has several consequences for professionals, for services, for the teaching and learning of General Practice and for the pursuit of knowledge in this area. New competences and performances have to be implemented. General Practitioners, assuming a role of co-ordination, have to perform the role of complexity managers in patient's care, working in practices supported by a strong team in collaboration with other specialists. In order to assess provided care, services have to develop tools where co-morbidity is included as a risk measure. The social context of comorbidity and chronicity has to be included in the curricula of General Practice learning and teaching areas. The dissertation ends describing the added value to participant's performance for their participation in the research and an agenda for further research, in this area, based on a community of practice.--------RÉSUMÉ:Cette thèse de doctorat prétend démontrer deux postulats : le premier, que la comorbidité de quatre maladies fréquentes, hypertension artérielle (HTA), diabète (DM), maladie cardiaque ischémique (DCI) et asthme, est un thème important en Médecine Générale et Familiale et que son étude a plusieurs implications au niveau de l'approche pour dispenser les soins, de leur organisation et de l'enseignement/apprentissage de la discipline. Le document comprend quatre parties distinctes : 1) justification de l'intérêt du sujet et objectifs de la dissertation ; 2) étude systématique de publications éditées entre 1992 et 2002 ; 3) présentation de deux travaux de recherche, descriptifs et exploratoires, un premier intitulée « Comorbidité de quatre maladies chroniques et leur relation avec des facteurs sociodémographiques » et un deuxième « Différences entre malades, selon le médecin et la sous région, dans la comorbilité de quatre maladies chroniques�� ; 4) conclusions et cons��quences des résultats des études dans la gestion de la pratique clinique, dans les services, dans l'enseignement de la discipline de MGF et dans le développement postérieur de la recherche dans ce domaine. Les objectifs de la première étude sont les suivants : décrire la prévalence de la comorbidité entre les quatre maladies chroniques, vérifier s'il existe une relation entre temps de durée de la première maladie et l'espace de temps jusqu'à le diagnostic de la 2ème ou 3ème maladie; déterminer la comorbidité entre les 4 maladies ; identifier d'éventuelles groupements de maladies et vérifier s'il existe une relation entre comorbidité et facteurs sociodémographiques. La deuxième étude prétend vérifier s'il existe des différences de comorbidité entre médecins et par groupement régional. Le travail empirique est descriptif et exploratoire. La population est compos��e des malades ayant au moins une des quatre maladies chroniques parmi les listes de malades de douze Médecins de Famille qui travaillent dans des Centres de Santé urbains, suburbains et ruraux (Districts de Lisbonne et Beja). Les données ont été extraites pendant l'année 2003 des registres des médecins. Les variables sociodémographiques étudiées sont : le sexe, l'âge, l'ethnie/race, la scolarité, la situation professionnelle, l'état civil, le type de famille, sa fonctionnalité, les conditions de logement. La comorbidité est définie lorsqu'il existe deux ou plusieurs maladies et est étudiée d'après le nombre de maladies coexistantes. La durée de la maladie est établie en comptant le nombre d'années écoulées entre le diagnostique et 2003. Les problèmes de santé chroniques sont classés par l'ICPC 2. Pour les comparaisons les tests de Mann-Whitney et Friedman, de homogénéité et analyse de résidues ont été appliqués. L'Analyse de Classification Hiérarchique a été utilis��e pour procéder au regroupement des maladies et l'Analyse de Régression Catégorique et l'Analyse de Correspondances pour étudier la relation entre les caractéristiques sociodémographiques et la comorbilité. Les principaux résultats sont les suivants : les 3998 malades identifiés ont 64,3 ans d'âge moyen (DP=15,70). Il existe une corrélation positive significative (r =0,350 r=0) entre « les années avec la première maladie » et « l'âge des malades », chez tous les individus (hommes r=0,129 femmes r=0,231). La comorbidité entre les quatre maladies chroniques est une réalité chez 1/3 des patients. Les associations les plus fréquentes sont HTA+DM (14%) et HTA+DCI (6,25%). Il existe une corrélation positive significative entre la durée de la première maladie, HTA ou DM, et l'écart jusqu'à l'apparition de la deuxième et de la troisième maladie. Chez les malades, 18.655 problèmes chroniques de santé ont été identifiés et traduits en 244 codes de l'ICPC2. La moyenne des problèmes a été de 5,94 (DP=3,04). L'âge, l'activité professionnelle, la fonctionnalité familiale et la scolarité sont les variables qui ont le plus contribué à différencier les individus face à la comorbilité. Des différences notoires ont été trouvées entre médecins (c2=1165,368 r=0) et entre les groupements régionaux (c2=157,108 r=0) en ce qui concerne la comorbidité. Dans le groupe de patients de Lisbonne, le chiffre moyen de problèmes est de 6,45 et à Beja il est de 5,35. Cette étude met en évidence plusieurs cons��quences pour les professionnels, les services, l'enseignement et l'élargissement du savoir dans ce domaine. Les médecins, soucieux de gérer efficacement les soins sont appelés à jouer un rôle de gestionnaires de la complexité et de coordinateurs, de même qu'à travailler dans un modèle d'organisation soutenus par un travail d'équipe. D'autre part, les services de santé doivent eux aussi développer des mesures d'évaluation des soins qui intègrent la comorbidité comme mesure de risque. Le contexte social de la chronicité et de la comorbidité devra être inclus comme domaines à étudier. La fin de cette thèse décrit l'impact de cette étude sur les collaborateurs et le développement futur de la recherche dans ce domaine.

La fin (l’infini) du bruit

Á... Á propos d’Erosphère propos d’Érosphère, dans un entretien pour la Revue LIEN2 en 1992, François Bayle explique que le projet d’une Suite fut déclenché par la composition de la 1ère œuvre du cycle – Tremblement de terre très doux. Il y indique : « je me suis petit à petit aperçu, en réalisant cette pièce, que j’y traitais d’un problème inhérent à l’acous- matique : celui du désir, [...] c’est-à-dire des sons appétissants, des sons voluptueux, ce qui m’a entraîné vers un projet plus vaste que j’ai appelé Érosphère, cette loi de gravitation du désir. »3 Plus tard le compositeur déclare : « Au moment d’Érosphère mon projet portait sur les mécanismes du désir, l’érotisme sonore, d’où le titre d’Éros- phère. Découvrir les archétypes érotiques des formes sonores. »4 Dans les notes qui accompagnaient la première édition en disque, Bayle présente sa définition du mot Érosphère : Ce tissu nerveux qui enveloppe notre monde habité d’un réseau d’ondes modulées à une infinité de fréquences, ce nuage de chaleur infra et supra sensorielle que diffusent des mégas milliards d’ émetteurs biologiques, cet anneau où circule la force de ce cosmos, je l’appelle l’érosphère.