Identification des grands utilisateurs de soins de santé chez les patients souffrant de la douleur chronique non cancéreuse et suivis en soins de première ligne

Contexte: La douleur chronique non cancéreuse (DCNC) génère des retombées économiques et sociétales importantes. L’identification des patients à risque élevé d’être de grands utilisateurs de soins de santé pourrait être d’une grande utilité; en améliorant leur prise en charge, il serait éventuellement possible de réduire leurs coûts de soins de santé. Objectif: Identifier les facteurs prédictifs bio-psycho-sociaux des grands utilisateurs de soins de santé chez les patients souffrant de DCNC et suivis en soins de première ligne. Méthodologie: Des patients souffrant d’une DCNC modérée à sévère depuis au moins six mois et bénéficiant une ordonnance valide d’un analgésique par un médecin de famille ont été recrutés dans des pharmacies communautaires du territoire du Réseau universitaire intégré de santé (RUIS), de l’Université de Montréal entre Mai 2009 et Janvier 2010. Ce dernier est composé des six régions suivantes : Mauricie et centre du Québec, Laval, Montréal, Laurentides, Lanaudière et Montérégie. Les caractéristiques bio-psycho-sociales des participants ont été documentées à l’aide d’un questionnaire écrit et d’une entrevue téléphonique au moment du recrutement. Les coûts directs de santé ont été estimés à partir des soins et des services de santé reçus au cours de l’année précédant et suivant le recrutement et identifiés à partir de la base de données de la Régie d’Assurance maladie du Québec, RAMQ (assureur publique de la province du Québec). Ces coûts incluaient ceux des hospitalisations reliées à la douleur, des visites à l’urgence, des soins ambulatoires et de la médication prescrite pour le traitement de la douleur et la gestion des effets secondaires des analgésiques. Les grands utilisateurs des soins de santé ont été définis comme étant ceux faisant partie du quartile le plus élevé de coûts directs annuels en soins de santé dans l’année suivant le recrutement. Des modèles de régression logistique multivariés et le critère d’information d’Akaike ont permis d’identifier les facteurs prédictifs des coûts directs élevés en soins de santé. Résultats: Le coût direct annuel médian en soins de santé chez les grands utilisateurs de soins de santé (63 patients) était de 7 627 CAD et de 1 554 CAD pour les utilisateurs réguliers (188 patients). Le modèle prédictif final du risque d’être un grand utilisateur de soins de santé incluait la douleur localisée au niveau des membres inférieurs (OR = 3,03; 95% CI: 1,20 - 7,65), la réduction de la capacité fonctionnelle liée à la douleur (OR = 1,24; 95% CI: 1,03 - 1,48) et les coûts directs en soins de santé dans l’année précédente (OR = 17,67; 95% CI: 7,90 - 39,48). Les variables «sexe», «comorbidité», «dépression» et «attitude envers la guérison médicale» étaient également retenues dans le modèle prédictif final. Conclusion: Les patients souffrant d’une DCNC au niveau des membres inférieurs et présentant une détérioration de la capacité fonctionnelle liée à la douleur comptent parmi ceux les plus susceptibles d’être de grands utilisateurs de soins et de services. Le coût direct en soins de santé dans l’année précédente était également un facteur prédictif important. Améliorer la prise en charge chez cette catégorie de patients pourrait influencer favorablement leur état de santé et par conséquent les coûts assumés par le système de santé.

Facteurs de risque de développement de troubles intériorisés : études en Imagerie par Résonance Magnétique structurelle

Plusieurs facteurs de risque de développement de troubles intériorisés, tels que les troubles d’anxiété et de l’humeur, ont été identifiés dans la littérature. Les deux plus importants facteurs de risques regroupent l’adversité vécue durant l’enfance (par exemple la maltraitance) et le risque parental (c’est-à-dire la présence d’un trouble intériorisé chez l’un ou les deux parents). Ces facteurs de risque ont été liés à des changements neuroanatomiques similaires à ceux observés en lien avec les troubles intériorisés. Ainsi, en présence de ces facteurs de risque, des anomalies anatomiques pourraient laisser présager l’apparition prochaine d’une symptomatologie de troubles intériorisés chez des individus encore asymptomatiques. Chez les quelques populations de jeunes investiguées, les participants présentaient des comorbidités et/ou étaient sous médication, ce qui rend difficile l’interprétation des atteintes cérébrales observées. Ce travail de thèse s’est intéressé aux liens entre ces deux facteurs de risque et les substrats neuroanatomiques associés à chacun d’eux, chez des adolescents asymptomatiques et n’étant sous aucune médication. Une première étude a examiné le lien entre le niveau de pratiques parentales coercitives et le niveau de symptômes d’anxiété, mesurés de manière longitudinale depuis la naissance, et les différences neuroanatomiques observées à l’adolescence (voir Chapitre 2). Une deuxième étude a examiné le lien entre le risque parental de développer des troubles d’anxiété et les différences neuroanatomiques observées à l’adolescence (voir Chapitre 3). Une troisième étude s’est intéressée au lien entre le risque parental de développer un trouble de dépression ou un trouble bipolaire et les différences neuroanatomiques observées à l’adolescence (voir Chapitre 4). Les résultats démontrent des différences de volume et/ou d’épaisseur corticale dans plusieurs structures clés impliquées dans le traitement et la régulation des émotions. C’est le cas du cortex préfrontal, de l’amygdale, de l’hippocampe et du striatum. Ces résultats suggèrent que certaines des différences neuroanatomiques observées dans les troubles intériorisés peuvent être présentes avant que le trouble ne se manifeste, et représenter des marqueurs neuronaux du risque de développer le trouble. Les implications théoriques et les limites de ces trois études sont finalement discutées dans le Chapitre 5.

Mémoire de source, propension à halluciner et psychose : identification de marqueurs cognitifs et cliniques chez une population à haut risque génétique

Les déficits cognitifs sont centraux à la psychose et sont observables plusieurs années avant le premier épisode psychotique. L’atteinte de la mémoire épisodique est fréquemment identifiée comme une des plus sévères, tant chez les patients qu’avant l’apparition de la pathologie chez des populations à risque. Chez les patients psychotiques, l’étude neuropsychologique des processus mnésiques a permis de mieux comprendre l’origine de cette atteinte. Une altération des processus de mémoire de source qui permettent d’associer un souvenir à son origine a ainsi été identifiée et a été associée aux symptômes positifs de psychose, principalement aux hallucinations. La mémoire de source de même que la présence de symptômes sous-cliniques n’ont pourtant jamais été investiguées avant l’apparition de la maladie chez une population à haut risque génétique de psychose (HRG). Or, leur étude permettrait de voir si les déficits en mémoire de source de même que le vécu d’expériences hallucinatoires sont associés à l’apparition de la psychose ou s’ils en précèdent l’émergence, constituant alors des indicateurs précoces de pathologie. Afin d’étudier cette question, trois principaux objectifs ont été poursuivis par la présente thèse : 1) caractériser le fonctionnement de la mémoire de source chez une population HRG afin d’observer si une atteinte de ce processus précède l’apparition de la maladie, 2) évaluer si des manifestations sous-cliniques de symptômes psychotiques, soit les expériences hallucinatoires, sont identifiables chez une population à risque et 3) investiguer si un lien est présent entre le fonctionnement en mémoire de source et la symptomatologie sous-clinique chez une population à risque, à l’instar de ce qui est documenté chez les patients. Les résultats de la thèse ont permis de démontrer que les HRG présentent une atteinte de la mémoire de source ciblée à l’attribution du contexte temporel des souvenirs, ainsi que des distorsions mnésiques qui se manifestent par une fragmentation des souvenirs et par une défaillance de la métacognition en mémoire. Il a également été observé que les expériences hallucinatoires sous-cliniques étaient plus fréquentes chez les HRG. Des associations ont été documentées entre certaines distorsions en mémoire et la propension à halluciner. Ces résultats permettent d’identifier de nouveaux indicateurs cliniques et cognitifs du risque de développer une psychose et permettent de soulever des hypothèses liant l’attribution de la source interne-externe de l’information et le développement de la maladie. Les implications empiriques, théoriques, méthodologiques et cliniques de la thèse sont discutées.

Découverte de nouveaux marqueurs pharmacogénomiques de la maladie du greffon contre l'hôte en transplantation de cellules souches hématopoïétiques

La transplantation de cellules souches hématopoïétiques (CSH) constitue une avenue thérapeutique potentiellement curative pour plusieurs cancers hématologiques comme la leucémie. L’utilisation d’une thérapie immunosuppressive pour prévenir la maladie du greffon contre l’hôte (GvHD) est un déterminant majeur du succès de la greffe. Malgré tout, cette complication survient chez 25 à 50% des transplantés et est une cause majeure de mortalité. L’optimisation du régime d’immunosuppression est un facteur facilement modifiable qui pourrait améliorer le pronostic des patients. Particulièrement, les polymorphismes du génome du donneur ou du receveur dans les voies pharmacogénomiques des immunosuppresseurs pourraient influencer l’exposition et l’action de ces médicaments, de même que le pronostic du patient. Le profilage de 20 pharmacogènes prioritaires chez des paires de donneurs-receveurs en greffe de CSH a permis d’identifier des variations génétiques liées au risque de la GvHD aiguë. Principalement, le statut génétique du receveur pour les protéines ABCC1 et ABCC2, impliquées dans le transport du méthotrexate (MTX), ainsi que des cibles moléculaires de ce médicament (ATIC et MTHFR) ont été associées au risque de GvHD aiguë. Similairement, le NFATc1, codant pour une cible moléculaire de la cyclosporine, augmentait lui aussi le risque de la maladie. Les porteurs de deux génotypes à risque et plus étaient particulièrement prédisposés à développer cette complication. Par surcroît, le statut génétique du donneur influençait également le pronostic du receveur après la greffe. Entre autres, des allèles protecteurs ont été identifiés dans les voies liées au transport (SLC19A1) et à l’action du MTX (DHFR). Inversement, NFATc2 a été associé à une augmentation du risque de GvHD aiguë. Afin de mieux comprendre les associations observées entre ces marqueurs génétiques et le risque de GvHD aiguë, une étude prospective innovante est en cours chez des greffés de CSH. Cette étude permettra d’étudier comment la génétique du patient ou du donneur peut influencer la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des immunosuppresseurs, de même que leurs liens avec la GvHD aiguë. Ces paramètres sont quantifiés grâce à des approches analytiques que nous avons mises au point afin de répondre aux besoins spécifiques et uniques de cette étude. Les approches proposées dans cette thèse sont complémentaires aux méthodes classiques de suivi des immunosuppresseurs et pourraient aider à optimiser la pharmacothérapie du patient. Une meilleure identification des patients à haut risque de GvHD aiguë avant la greffe, basée sur des marqueurs pharmacogénomiques identitaires, pourrait guider le choix de la prophylaxie immunosuppressive, et ainsi améliorer l’issue clinique de la greffe.

Développement d'un outil d'aide à la communication: Parler aux enfants mineurs du résultat d'un test BRCA1/2

Les individus porteurs d’une mutation des gènes BRCA1/2 s’inquiètent généralement du risque de leurs enfants d’avoir hérité de la mutation génétique familiale. Malgré l’absence d’avantages médicaux pour les enfants mineurs et l’impossibilité pour eux d’être testés avant d’être adultes, une majorité des parents leur communiquent néanmoins le résultat du test génétique BRCA1/2. Les parents confrontés à cette situation disent avoir besoin d’être accompagnés dans cette décision. L’objectif de ce projet, à devis qualitatif, était de développer un outil d’aide à la décision à l’intention des individus porteurs quant à la communication du résultat de test BRCA1/2 à leurs enfants mineurs. Développé conformément aux critères de l’International Patient Decision Aids Standards, le prototype a été évalué lors de groupes de discussion et d’entrevues individuelles menés auprès de mères porteuses d’une mutation des gènes BRCA1/2 (n=9). Des professionnels de la santé l’ont également commenté (n=3). Une analyse thématique a été effectuée à partir des transcriptions des entrevues. Globalement, les résultats de cette étude suggèrent que les mères ne présentent pas de besoin quant à la décision de communiquer ou non le résultat BRCA1/2 à leurs enfants mineurs, puisqu’elles semblent déjà avoir choisi d’en parler. Elles désirent un outil pour les préparer et les aider à communiquer l’information à leurs enfants. La visée de l’outil a donc été modifiée afin de répondre aux besoins des mères. L’outil d’aide à la communication est présenté sous la forme d’un livret. Il comprend les avantages et les inconvénients de communiquer, des étapes afin de s’y préparer, des conseils et des témoignages de parents. D’autres études seront nécessaires afin d’évaluer l’effet de cet outil pour les parents porteurs dans leur processus de communication.

On precise three-dimensional environment modeling via UAV-based photogrammetric systems

Abstract : Images acquired from unmanned aerial vehicles (UAVs) can provide data with unprecedented spatial and temporal resolution for three-dimensional (3D) modeling. Solutions developed for this purpose are mainly operating based on photogrammetry concepts, namely UAV-Photogrammetry Systems (UAV-PS). Such systems are used in applications where both geospatial and visual information of the environment is required. These applications include, but are not limited to, natural resource management such as precision agriculture, military and police-related services such as traffic-law enforcement, precision engineering such as infrastructure inspection, and health services such as epidemic emergency management. UAV-photogrammetry systems can be differentiated based on their spatial characteristics in terms of accuracy and resolution. That is some applications, such as precision engineering, require high-resolution and high-accuracy information of the environment (e.g. 3D modeling with less than one centimeter accuracy and resolution). In other applications, lower levels of accuracy might be sufficient, (e.g. wildlife management needing few decimeters of resolution). However, even in those applications, the specific characteristics of UAV-PSs should be well considered in the steps of both system development and application in order to yield satisfying results. In this regard, this thesis presents a comprehensive review of the applications of unmanned aerial imagery, where the objective was to determine the challenges that remote-sensing applications of UAV systems currently face. This review also allowed recognizing the specific characteristics and requirements of UAV-PSs, which are mostly ignored or not thoroughly assessed in recent studies. Accordingly, the focus of the first part of this thesis is on exploring the methodological and experimental aspects of implementing a UAV-PS. The developed system was extensively evaluated for precise modeling of an open-pit gravel mine and performing volumetric-change measurements. This application was selected for two main reasons. Firstly, this case study provided a challenging environment for 3D modeling, in terms of scale changes, terrain relief variations as well as structure and texture diversities. Secondly, open-pit-mine monitoring demands high levels of accuracy, which justifies our efforts to improve the developed UAV-PS to its maximum capacities. The hardware of the system consisted of an electric-powered helicopter, a high-resolution digital camera, and an inertial navigation system. The software of the system included the in-house programs specifically designed for camera calibration, platform calibration, system integration, onboard data acquisition, flight planning and ground control point (GCP) detection. The detailed features of the system are discussed in the thesis, and solutions are proposed in order to enhance the system and its photogrammetric outputs. The accuracy of the results was evaluated under various mapping conditions, including direct georeferencing and indirect georeferencing with different numbers, distributions and types of ground control points. Additionally, the effects of imaging configuration and network stability on modeling accuracy were assessed. The second part of this thesis concentrates on improving the techniques of sparse and dense reconstruction. The proposed solutions are alternatives to traditional aerial photogrammetry techniques, properly adapted to specific characteristics of unmanned, low-altitude imagery. Firstly, a method was developed for robust sparse matching and epipolar-geometry estimation. The main achievement of this method was its capacity to handle a very high percentage of outliers (errors among corresponding points) with remarkable computational efficiency (compared to the state-of-the-art techniques). Secondly, a block bundle adjustment (BBA) strategy was proposed based on the integration of intrinsic camera calibration parameters as pseudo-observations to Gauss-Helmert model. The principal advantage of this strategy was controlling the adverse effect of unstable imaging networks and noisy image observations on the accuracy of self-calibration. The sparse implementation of this strategy was also performed, which allowed its application to data sets containing a lot of tie points. Finally, the concepts of intrinsic curves were revisited for dense stereo matching. The proposed technique could achieve a high level of accuracy and efficiency by searching only through a small fraction of the whole disparity search space as well as internally handling occlusions and matching ambiguities. These photogrammetric solutions were extensively tested using synthetic data, close-range images and the images acquired from the gravel-pit mine. Achieving absolute 3D mapping accuracy of 11±7 mm illustrated the success of this system for high-precision modeling of the environment.

Facteurs influençant la prescription de la médication cardioprotectrice recommandée chez les patients avec une maladie artérielle périphérique

Introduction : Les guides de pratique recommandent que les patients avec une maladie artérielle périphérique (MAP) soient traités médicalement afin de réduire la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs. Objectif : Identifier les facteurs associés à la prescription des thérapies préventives recommandées. Méthode : Les patients avec une MAP (n=362) traités consécutivement par angiodilatation fémoropoplitée entre 2008 et 2010 dans un centre tertiaire (CHU de Québec, Canada) ont été inclus dans l’étude. L’issue clinique primaire était la prescription de trois thérapies combinées. Résultats : Au total, 52% des patients recevaient la thérapie combinée. La présence d’au moins trois facteurs de risque cardiovasculaire (Rapport de cotes (RC)=4,51; IC 95% : 2,76-7,37) était le facteur le plus fortement associé à la prise des thérapies combinées. Conclusion : La prise en charge du risque cardiovasculaire des patients avec une MAP est encore sous-optimale. Une meilleure compréhension des barrières et des facilitateurs à l’application des recommandations est toujours nécessaire.

Analyse exploratoire trimestrielle du marché canadien sur la valeur marginale que place l'investisseur à l'ajout d'1$ d'encaisse (trésorerie)

Cette recherche a pour objectif de mesurer la valeur marginale estimée par les investisseurs canadiens à la suite de l’ajout de 1 dollar d’encaisse, pour la période trimestrielle s’étalant de 2001 à 2013. Autrement dit, nous tentons d’évaluer si l’investisseur déprécie, estime à sa juste valeur nominale ou apprécie la valeur de 1 dollar de trésorerie, et ce à travers son impact sur la valeur marchande de l’équité. Parallèlement, nous tentons d’analyser l’influence des variables liées à la rentabilité, le financement, la croissance et le risque sur la valeur que place l’investisseur à l’ajout de 1 dollar d’encaisse. L’effet sectoriel sera notamment exploré sur l’ensemble de ces périodes. Des études passées ont démontré qu’il existe une asymétrie entre la valeur nominale de 1 dollar d’encaisse et celle estimée par les investisseurs. Plus précisément que l’ajout de 1 dollar de liquidité est évalué à prime. Somme toute, ces analyses affinent leurs résultats en tenant compte de l’influence des autres variables telles que mentionnées plus haut, afin de déterminer celles qui entraînent une appréciation de l’encaisse de celles qui conduisent à sa dépréciation. Nous avons conclu qu’en moyenne la valeur marginale de 1 dollar de liquidité est évaluée à 2,13$ par les investisseurs. Nous avons également pu prouver que les anticipations des investisseurs et le risque total influencent significativement cette estimation. Pour tenter de mesurer la valeur que place l’investisseur à l’ajout de 1 dollar d’encaisse, nous avons utilisé la méthodologie de Pinkowitz et Williamson (2002). Ce faisant, nous avons dans un premier temps mesuré l’impact net de l’encaisse sur la valeur marchande de l’équité en élimant du modèle les variables tenant compte des variations trimestrielles t-2 et t+2. L’hypothèse à vérifier en ce qui concerne l’impact net de l’encaisse est qu’il existe une asymétrie significative entre la valeur de 1 dollar et celle estimée par l’investisseur qui n’est pas uniquement provoquée par l’influence des variations passées et futures de l’encaisse. Les résultats obtenus nous ont permis de prouver que la valeur de 1 dollar d’encaisse est appréciée par l’investisseur, et ce malgré la suppression ou la présence des variables tenant compte des variations. Dans la même ligné, nous avons pu démontrer que, conjointement à l’encaisse au temps t, seules les variations liées aux anticipations des investisseurs impactaient significativement la valeur marchande de l’équité. En ce qui concerne le risque dont l’analyse s’est effectuée en dissociant le risque systématique du risque systémique. L’hypothèse à vérifier est qu’une augmentation du risque systématique entraîne une augmentation de la valeur de l’encaisse estimée par l’investisseur. Les résultats obtenus viennent appuyer cette affirmation. Quant au risque systémique, l’hypothèse à vérifier tente à affirmer qu’en période de crise l’encaisse est sous-estimée par l’investisseur et son impact sur la VME non significatif. Nos résultats nous conduisent à démontrer que pour la crise financière de 2006, cette hypothèse est justifiée, mais nous ne permettent pas de la vérifier pour chaque crise. Finalement, nous tenions à vérifier que dépendamment du secteur étudié, l’encaisse pouvait être plus appréciée par les investisseurs. Or, nos résultats ont montré qu’en présence de la liquidité aucun secteur ne se distingue significativement de ses pairs.

La communication entre l’équipe de cardiologie et le patient en insuffisance cardiaque en ce qui concerne le pronostic et la préparation de la fin de vie

Dans les stades tardifs de l’insuffisance cardiaque, le pronostic de la maladie est très difficile à établir. Les médecins hésitent à aborder ce sujet en raison de l’incertitude du pronostic et du risque de provoquer des réactions négatives chez les patients. De plus, ce ne sont pas tous les patients qui souhaitent en parler. La présente étude qualitative a pour objectifs d’explorer le type de communication qui devrait être instauré entre le personnel soignant et la personne atteinte d’insuffisance cardiaque en ce qui regarde le pronostic de la maladie et la préparation de la fin de vie ainsi que de proposer de nouvelles ressources facilitant la communication. S'appuyant sur les données recueillies lors d'une entrevue de groupe avec sept des membres de l’équipe de la clinique d’insuffisance cardiaque du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS) et sur des entrevues individuelles avec douze patients qui y sont traités, une analyse thématique a permis de connaître le contenu et les modalités de la communication qui répondent le mieux aux besoins des deux partenaires de la communication. Les résultats ont révélé l'importance du concept de disponibilité psychologique du patient pour déterminer avec qui et quand, devraient être abordées le pronostic et la préparation de la fin de vie. En plus de mettre en évidence le rôle que pourrait jouer un psychologue au sein de l'équipe de soignants, l’étude a permis d'élaborer des outils : deux livrets d’information sur le pronostic et la fin de vie en insuffisance cardiaque ainsi qu’une fiche-questionnaire sur les besoins de communication des patients de la clinique.

Accumulation de dose à partir de champs de déformation 4D appliqués aux traitements au CyberKnife et à l'IMRT

Le cancer pulmonaire est la principale cause de décès parmi tous les cancers au Canada. Le pronostic est généralement faible, de l'ordre de 15% de taux de survie après 5 ans. Les déplacements internes des structures anatomiques apportent une incertitude sur la précision des traitements en radio-oncologie, ce qui diminue leur efficacité. Dans cette optique, certaines techniques comme la radio-chirurgie et la radiothérapie par modulation de l'intensité (IMRT) visent à améliorer les résultats cliniques en ciblant davantage la tumeur. Ceci permet d'augmenter la dose reçue par les tissus cancéreux et de réduire celle administrée aux tissus sains avoisinants. Ce projet vise à mieux évaluer la dose réelle reçue pendant un traitement considérant une anatomie en mouvement. Pour ce faire, des plans de CyberKnife et d'IMRT sont recalculés en utilisant un algorithme Monte Carlo 4D de transport de particules qui permet d'effectuer de l'accumulation de dose dans une géométrie déformable. Un environnement de simulation a été développé afin de modéliser ces deux modalités pour comparer les distributions de doses standard et 4D. Les déformations dans le patient sont obtenues en utilisant un algorithme de recalage déformable d'image (DIR) entre les différentes phases respiratoire générées par le scan CT 4D. Ceci permet de conserver une correspondance de voxels à voxels entre la géométrie de référence et celles déformées. La DIR est calculée en utilisant la suite ANTs («Advanced Normalization Tools») et est basée sur des difféomorphismes. Une version modifiée de DOSXYZnrc de la suite EGSnrc, defDOSXYZnrc, est utilisée pour le transport de particule en 4D. Les résultats sont comparés à une planification standard afin de valider le modèle actuel qui constitue une approximation par rapport à une vraie accumulation de dose en 4D.

Améliorer le développement de la compétence de mise à jour continue des savoirs chez les étudiantes et les étudiants du programme Techniques d’intégration multimédia

Le présent essai explique la conception d’un dispositif d’autoformation visant à améliorer le développement de la compétence de mise à jour continue des savoirs chez les étudiantes et les étudiants du programme Techniques d’intégration multimédia. L’idée de ce dispositif prend racine dans des préoccupations en lien avec le développement des compétences du 21e siècle et la mise en place de plans de littératie numérique à travers le monde afin de relever les compétences chez la citoyenne et le citoyen à qui on demande de s’adapter, apprendre et maîtriser les changements de manière rapide et efficiente (OCDE, 2000). La littératie numérique regroupe les compétences associées aux savoir-faire reliés à l’utilisation des technologies, mais aussi aux savoir-être nécessaires à leur utilisation critique et éthique, en plus de savoir-apprendre nécessaires à une utilisation innovante et créative de ces mêmes technologies. C’est ce savoir apprendre qui nous intéresse particulièrement dans le contexte où les étudiantes et les étudiants du programme Techniques d’intégration multimédia sont confrontés à des exigences élevées et constantes de mise à jour continue de leurs savoirs. Le cadre de référence de notre essai permet d’identifier les compétences et les habiletés qui sont en lien avec le développement de la compétence de mise à jour continue des savoirs dans quatre plans de littératie numérique internationaux et nationaux, dont Le profil TIC des étudiants du collégial proposé par le Réseau REPTIC (2015). Nous étayons ensuite la définition de la mise à jour continue des savoirs grâce aux travaux fondateurs de Knoles (1975), Straka (1997a), Carré (1997), Long (1988), Foucher (2000) et Tremblay (2003) qui s’intéressent aux concepts de l’« apprentissage autodirigé » et de l’« autoformation ». De ces deux concepts, nous dégageons trois dimensions principales à considérer afin d’améliorer le développement de la mise à jour continue des savoirs: la dimension sociale, la dimension psychologique et la dimension pédagogique. Premièrement, pour la dimension sociale, nous référons aux enjeux contemporains du développement de la littératie numérique et au concept de sujet social apprenant supporté par les travaux de Roger (2010) et de Piguet (2013). Deuxièmement, la dimension psychologique renvoie aux aspects motivationnels appuyés par la théorie de l’autodétermination de Deci et Ryan (2000) et aux aspects volitionnels supportés par la théorie de l’autorégulation de Zimmerman (1989). Finalement, pour la dimension pédagogique nous présentons la théorie du socioconstructivisme, la perspective pédagogique du connectivisme (Siemens, 2005) et la classification des stratégies d’apprentissage proposée par Boulet, Savoie-Zajc et Chevrier (1996). Nous poursuivons notre réflexion théorique en considérant divers modes d’apprentissage à l’aide des outils du Web 2.0 dont les blogues, les communautés et l’apprentissage en réseau. Nous concluons notre cadre de référence par la présentation du système d’apprentissage de Paquette (2002), du modèle des sept piliers de l’autoformation de Carré (1992, 2005) auxquels nous superposons les recommandations de Debon (2002) et finalement la présentation du modèle d’ingénierie pédagogique ADDIE de Lebrun (2007), tous quatre utiles à l’application d’un processus systémique de développement de notre dispositif d’autoformation. Notre recherche développement s’inscrit dans un paradigme interprétatif avec une méthodologie qualitative. Les collectes de données ont été effectuées auprès d’étudiantes et d’étudiants du programme Techniques d’intégration multimédia. Ces participantes et participants volontaires ont été utiles à la tenue d’un groupe de discussion en cours d’implantation et d’un questionnaire électronique utile à l’évaluation du dispositif d’autoformation. À la lumière de nos résultats, nous pensons que notre dispositif d’autoformation permet d’atteindre son objectif d’améliorer le développement de la compétence de mise à jour continue des savoirs des étudiantes et des étudiants du programme Techniques d’intégration multimédia. L’interprétation de nos résultats permet d’affirmer que notre dispositif d’autoformation, conçu par l’application d’un processus systémique fidèle aux constats dégagés par notre cadre de référence, permet de couvrir les trois dimensions que nous avons identifiées comme essentielles à l’autoformation, soit la dimension sociale, la dimension psychologique et la dimension pédagogique, mais surtout de confirmer leur réelle importance dans le développement de la compétence de la mise à jour continue des savoirs. Tel que nous le présentons dans notre cadre de référence, nous constatons que la dimension sociale déclenche les processus motivationnels et volitionnels qui sont propres à la dimension psychologique de l’apprentissage autodirigé ou de l’autoformation. Nous sommes à même de constater qu’il existe en effet un lien entre la dimension sociale et la théorie de la motivation autodéterminée qui accorde une importance aux facteurs sociaux qui facilitent la motivation en répondant à des besoins psychologiques fondamentaux. De plus, nous constatons que les outils développés dans le cadre de notre essai, tels que le plan de travail et le rapport de temps, jouent un rôle d’autorégulation crucial pour les étudiantes et les étudiants dans leur processus de surveillance et d’ajustement cognitif tel par la fixation d’objectifs, l’auto-évaluation, l’ajustement stratégique de ses méthodes d’apprentissage et la gestion du temps qu’ils permettent. Nous pensons que notre essai présente des retombées pour le programme Techniques d’intégration multimédia principalement en lien avec des pistes concrètes d’amélioration de la compétence de mise à jour continue des savoirs pour les étudiantes et les étudiants du programme et le développement d’une expertise dans l’application rigoureuse d’une ingénierie pédagogique pour le développement futur de différents dispositifs d’apprentissage. Nous identifions deux perspectives de recherches futures en lien avec notre essai. Premièrement, nous pensons qu’il serait intéressant d’explorer la capacité heuristique de l’apprentissage en réseau dans une perspective sociale, psychologique et pédagogique de l’autoformation, à l’instar des travaux de Henri et Jeunesse (2013). Deuxièmement, nous pensons qu’il serait intéressant d’améliorer le développement de la littératie numérique sous ses aspects de créativité et d’innovation dans un contexte où notre programme d’enseignement outille nos étudiantes et nos étudiants à une utilisation experte des technologies, leur permettant ainsi de mettre ces compétences à contribution dans une exploitation créative et innovante des technologies.

Identification des grands utilisateurs de soins de santé chez les patients souffrant de la douleur chronique non cancéreuse et suivis en soins de première ligne

Contexte: La douleur chronique non cancéreuse (DCNC) génère des retombées économiques et sociétales importantes. L’identification des patients à risque élevé d’être de grands utilisateurs de soins de santé pourrait être d’une grande utilité; en améliorant leur prise en charge, il serait éventuellement possible de réduire leurs coûts de soins de santé. Objectif: Identifier les facteurs prédictifs bio-psycho-sociaux des grands utilisateurs de soins de santé chez les patients souffrant de DCNC et suivis en soins de première ligne. Méthodologie: Des patients souffrant d’une DCNC modérée à sévère depuis au moins six mois et bénéficiant une ordonnance valide d’un analgésique par un médecin de famille ont été recrutés dans des pharmacies communautaires du territoire du Réseau universitaire intégré de santé (RUIS), de l’Université de Montréal entre Mai 2009 et Janvier 2010. Ce dernier est composé des six régions suivantes : Mauricie et centre du Québec, Laval, Montréal, Laurentides, Lanaudière et Montérégie. Les caractéristiques bio-psycho-sociales des participants ont été documentées à l’aide d’un questionnaire écrit et d’une entrevue téléphonique au moment du recrutement. Les coûts directs de santé ont été estimés à partir des soins et des services de santé reçus au cours de l’année précédant et suivant le recrutement et identifiés à partir de la base de données de la Régie d’Assurance maladie du Québec, RAMQ (assureur publique de la province du Québec). Ces coûts incluaient ceux des hospitalisations reliées à la douleur, des visites à l’urgence, des soins ambulatoires et de la médication prescrite pour le traitement de la douleur et la gestion des effets secondaires des analgésiques. Les grands utilisateurs des soins de santé ont été définis comme étant ceux faisant partie du quartile le plus élevé de coûts directs annuels en soins de santé dans l’année suivant le recrutement. Des modèles de régression logistique multivariés et le critère d’information d’Akaike ont permis d’identifier les facteurs prédictifs des coûts directs élevés en soins de santé. Résultats: Le coût direct annuel médian en soins de santé chez les grands utilisateurs de soins de santé (63 patients) était de 7 627 CAD et de 1 554 CAD pour les utilisateurs réguliers (188 patients). Le modèle prédictif final du risque d’être un grand utilisateur de soins de santé incluait la douleur localisée au niveau des membres inférieurs (OR = 3,03; 95% CI: 1,20 - 7,65), la réduction de la capacité fonctionnelle liée à la douleur (OR = 1,24; 95% CI: 1,03 - 1,48) et les coûts directs en soins de santé dans l’année précédente (OR = 17,67; 95% CI: 7,90 - 39,48). Les variables «sexe», «comorbidité», «dépression» et «attitude envers la guérison médicale» étaient également retenues dans le modèle prédictif final. Conclusion: Les patients souffrant d’une DCNC au niveau des membres inférieurs et présentant une détérioration de la capacité fonctionnelle liée à la douleur comptent parmi ceux les plus susceptibles d’être de grands utilisateurs de soins et de services. Le coût direct en soins de santé dans l’année précédente était également un facteur prédictif important. Améliorer la prise en charge chez cette catégorie de patients pourrait influencer favorablement leur état de santé et par conséquent les coûts assumés par le système de santé.

Facteurs de risque de développement de troubles intériorisés : études en Imagerie par Résonance Magnétique structurelle

Plusieurs facteurs de risque de développement de troubles intériorisés, tels que les troubles d’anxiété et de l’humeur, ont été identifiés dans la littérature. Les deux plus importants facteurs de risques regroupent l’adversité vécue durant l’enfance (par exemple la maltraitance) et le risque parental (c’est-à-dire la présence d’un trouble intériorisé chez l’un ou les deux parents). Ces facteurs de risque ont été liés à des changements neuroanatomiques similaires à ceux observés en lien avec les troubles intériorisés. Ainsi, en présence de ces facteurs de risque, des anomalies anatomiques pourraient laisser présager l’apparition prochaine d’une symptomatologie de troubles intériorisés chez des individus encore asymptomatiques. Chez les quelques populations de jeunes investiguées, les participants présentaient des comorbidités et/ou étaient sous médication, ce qui rend difficile l’interprétation des atteintes cérébrales observées. Ce travail de thèse s’est intéressé aux liens entre ces deux facteurs de risque et les substrats neuroanatomiques associés à chacun d’eux, chez des adolescents asymptomatiques et n’étant sous aucune médication. Une première étude a examiné le lien entre le niveau de pratiques parentales coercitives et le niveau de symptômes d’anxiété, mesurés de manière longitudinale depuis la naissance, et les différences neuroanatomiques observées à l’adolescence (voir Chapitre 2). Une deuxième étude a examiné le lien entre le risque parental de développer des troubles d’anxiété et les différences neuroanatomiques observées à l’adolescence (voir Chapitre 3). Une troisième étude s’est intéressée au lien entre le risque parental de développer un trouble de dépression ou un trouble bipolaire et les différences neuroanatomiques observées à l’adolescence (voir Chapitre 4). Les résultats démontrent des différences de volume et/ou d’épaisseur corticale dans plusieurs structures clés impliquées dans le traitement et la régulation des émotions. C’est le cas du cortex préfrontal, de l’amygdale, de l’hippocampe et du striatum. Ces résultats suggèrent que certaines des différences neuroanatomiques observées dans les troubles intériorisés peuvent être présentes avant que le trouble ne se manifeste, et représenter des marqueurs neuronaux du risque de développer le trouble. Les implications théoriques et les limites de ces trois études sont finalement discutées dans le Chapitre 5.

L’impact du statut marital sur la répartition du temps au sein du couple

Dans ce mémoire, je cherche à étudier l’effet du statut marital sur la répartition du temps des Canadiens. En effet, une analyse graphique faite à partir de l’Enquête sur la dynamique du travail et du revenu montre que les conjointes de fait se comportent différemment des femmes mariées. Un modèle théorique sur le couple a été élaboré et une simulation a été faite afin d’expliquer ce qui est observé empiriquement. Une femme en union de fait continuera à consacrer beaucoup de temps au marché du travail, obligeant ainsi son conjoint à consacrer du temps au bien domestique. La théorie de la spécialisation des tâches élaborée par Becker [1991] ne s’applique pas au cas des conjoints de fait. Deux bases de données ont été utilisées pour des régressions. Dans un premier temps, les données de panel de l’Enquête sur la dynamique du travail et du revenu ont été utilisées afin de mesurer l’impact du statut marital sur le nombre d’heures travaillées à un emploi rémunéré. Les données de panel permettent de faire des régressions avec des effets fixes. Dans un deuxième temps, les données du cycle 24 et 25 de l’Enquête sociale générale ont été utilisées pour mesurer l’impact du statut marital sur le temps de travail rémunéré et domestique. Une analyse complémentaire a été faite pour étudier l’impact de la probabilité de séparation sur le temps consacré au travail et au bien domestique. Les résultats obtenus à partir des données de panel de l’EDTR montrent que, pour les femmes sans enfant, toutes choses étant égales par ailleurs, les femmes mariées québécoises travaillent 166,12 heures de moins par années que les célibataires, tandis que que les femmes mariées ontariennes travaillent 125,35 heures de moins par année. Dans les deux provinces, les femmes en union de fait travaillent autant que les célibataires. Le statut marital ne semble pas avoir d’impact sur les heures travaillées des hommes. Les résultats obtenus à partir des données de l’ESG montrent que les femmes en couples consacrent davantage de temps au bien domestique que les femmes célibataires. Toutes choses étant égales par ailleurs, pour les femmes sans enfant, les conjointes de fait québécoises consacrent 3,52 minutes par jour de plus aux travaux domestiques que les célibataires, tandis que les conjointes de fait ontariennes y travaillent 6,97 minutes de plus par jour. Les femmes mariées québécoises consacrent 4,61 minutes de plus quotidiennement au bien domestique que les célibataires, tandis que les femmes mariées ontariennes travaillent 5,48 minutes de plus par jour.

Proposition d'un programme d'interventions pour la clientèle étudiante en difficulté d'apprentissage en première année des soins infirmiers au Cégep Lévis-Lauzon

Cette recherche a permis d'identifier les interventions les plus susceptibles d'aider l'élève "à risque" nouvellement inscrit en Soins infirmiers au Cégep de Lévis-Lauzon à poursuivre et à terminer son programme. Suite à des recherches ayant permis d'identifier des outils pertinents pour le dépistage des élèves "à risque" ainsi qu'une forme d'intervention adaptée à cette clientèle, soit le tutorat, nous avons élaboré un programme d'interventions individualisées. Ce programme offre, en premier lieu, une description détaillée des tâches des intervenants qui auront à accompagner l'élève "à risque" dans sa démarche. Ce programme propose ensuite plusieurs activités pédagogiques qui tiennent compte des besoins des élèves "à risque" et des contraintes inhérentes à la gestion du programme. Par ailleurs, un tableau de bord permet de repérer rapidement les activités jugées pertinentes par les intervenants. Enfin, cette recherche propose un modèle de régulation de la gestion du programme d'interventions individualisées.