PÊNDULO ANCORADO EM MINI-IMPLANTES - ANÁLISE EM MODELOS DIGITAIS

A distalização dos molares superiores é uma opção de tratamento da má oclusão de Classe II, quando o envolvimento é principalmente dentoalveolar. Dispositivos intrabucais como o aparelho Pêndulo, dispensam a colaboração do paciente quanto ao uso, porém promovem efeitos muitas vezes indesejáveis como a vestibularização dos dentes anteriores que participam na ancoragem e a inclinação dos molares distalizados. Após o surgimento dos Dispositivos de Ancoragem Temporária (DATs), como o mini-implante pode-se alcançar a ancoragem de forma previsível e eficiente. Com isto, por meio de um estudo prospectivo, foram avaliadas as alterações dentárias, promovidas pela distalização de molares superiores com um aparelho Pêndulo modificado, apoiado em dois mini-implantes instalados no palato de 10 indivíduos, sendo 2 do sexo feminino e 8 do masculino, com média de idade de 14,3 anos. A amostra foi composta por 20 modelos digitalizados em 3D, obtidos de em duas fases: no início do tratamento (T1) e após distalização com sobrecorreção de 1 mm (T2), permitindo quantificar as alterações dentárias sagitais, transversais e possíveis movimentos de rotação, angulação e movimentos verticais. Os resultados obtidos mostraram que no sentido sagital, houve uma efetiva distalização com significância estatística, para os segundos molares superiores; primeiros molares superiores em média de 4,34 mm e 3,91mm para o lado direito e esquerdo, respectivamente, e para os segundos pré-molares do lado direito e esquerdo de 2,06 mm e 1,95 mm, respectivamente. Porém, para os dentes anteriores, foi constatada a perda de ancoragem. No sentido transversal, o maior aumento ocorreu na região dos dentes posteriores. Os movimentos de rotação, angulação e vertical dos primeiros molares superiores, indicam que houve rotação mesiovestibular e inclinação distal das coroas destes dentes de ambos os lados; as medidas verticais, demonstram que houve movimento significativo apenas para o primeiro molar direito, com inclinação distal pela intrusão da cúspide distal. Este dispositivo mostrou-se eficaz na correção da Classe II em um tempo médio de 6,2 meses.(AU)

Transferência transplacentária de anticorpos em gestações gemelares

Há poucos dados na literatura sobre o transporte transplacentário de imunoglobulinas em gestações múltiplas. O objetivo deste estudo foi observar fatores que influenciam a concentração de imunoglobulina G (IgG) no cordão umbilical dos neonatos e a transferência transplacentária de IgG total e de IgG contra o Streptococcus grupo B (EGB), e lipopolissacarídeos (LPS) de Klebsiella spp. e Pseudomonas spp.. Métodos: estudo prospectivo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de 2012 a 2013. Foram coletadas amostras de sangue materno e de cordão umbilical no momento do parto. Os critérios de inclusão foram gestações gemelares com ausência de sinais de infecção por HIV, citomegalovírus, Hepatites B e C, toxoplasmose e rubéola e ausência de doenças autoimunes, malformação fetal e síndromes genéticas. A análise multivariada foi realizada para avaliar a associação entre os níveis de IgG em cordão umbilical e as taxas de transferência de anticorpos com a concentração materna de IgG, a corionicidade da gestação, a presença de insuficiência placentária, a restrição de crescimento intrauterino, a idade gestacional de nascimento, o peso de nascimento, o tabagismo, a doença materna e a via de parto. Resultados: a concentração de IgG total em cordão umbilical apresentou correlação positiva com os níveis maternos séricos de IgG total e a idade gestacional do parto. Os níveis de IgG total em cordão umbilical foram significativamente menores em gestações monocoriônicas quando comparadas às dicoriônicas. A taxa de transferência de IgG total apresentou correlação positiva com a idade gestacional do parto, mas negativa com as concentrações maternas de IgG total. As concentrações de IgG contra EGB e LPS de Klebsiella spp. e Pseudomonas spp. apresentaram associação com os níveis maternos de IgG específicos contra esses antígenos e com o diabetes. Os níveis de IgG contra LPS de Klebsiella spp. também foram associados com o peso de nascimento e com hipertensão materna. As taxas de transferência de IgG contra EGB e LPS de Pseudomonas spp. apresentaram correlação com os níveis maternos de IgG específicos contra os antígenos referidos. A taxa de transferência de IgG contra EGB também esteve associada com a idade gestacional do parto, enquanto a taxa de transferência de IgG contra LPS de Pseudomonas spp. apresentou correlação com diabetes. Não houve correlação entre a taxa de transferência de IgG contra a LPS de Klebsiella spp. com nenhum fator analisado. Conclusão: em gestações gemelares, a concentração total de IgG em cordão umbilical foi influenciada pela concentração materna de IgG total, pela idade gestacional do parto e pela corionicidade placentária. As concentrações de IgG total foram significativamente menores em gestações monocoriônicas que em dicoriônicas. As concentrações séricas de IgG contra EGB e LPS de Klebsiella spp. e Pseudomonas spp. em cordão umbilical apresentaram associação com os níveis maternos de IgG específicos contra esses antígenos e com a presença de diabetes. Todos os outros parâmetros estudados apresentaram diferentes associações com as concentrações de IgG e com as taxas de transferências de IgG específicas contra cada antígeno investigado

Valor da enolase neuroespecífica (NSE) como marcador prognóstico neurológico, em doentes pediátricos, no contexto de hipoxia-isquémia cerebral

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2014

Galectina-3 : indicador de prognóstico : alvo de intervenção terapêutica?

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2014

Avaliação do reflexo baroreceptor em doentes com insuficiência cardíaca crónica submetidos a terapêutica de ressincronização cardíaca

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2014

Cirurgia intra-renal retrógrada para o tratamento da litíase : um procedimento de ambulatório?

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2014

PÊNDULO ANCORADO EM MINI-IMPLANTES - ANÁLISE EM MODELOS DIGITAIS

A distalização dos molares superiores é uma opção de tratamento da má oclusão de Classe II, quando o envolvimento é principalmente dentoalveolar. Dispositivos intrabucais como o aparelho Pêndulo, dispensam a colaboração do paciente quanto ao uso, porém promovem efeitos muitas vezes indesejáveis como a vestibularização dos dentes anteriores que participam na ancoragem e a inclinação dos molares distalizados. Após o surgimento dos Dispositivos de Ancoragem Temporária (DATs), como o mini-implante pode-se alcançar a ancoragem de forma previsível e eficiente. Com isto, por meio de um estudo prospectivo, foram avaliadas as alterações dentárias, promovidas pela distalização de molares superiores com um aparelho Pêndulo modificado, apoiado em dois mini-implantes instalados no palato de 10 indivíduos, sendo 2 do sexo feminino e 8 do masculino, com média de idade de 14,3 anos. A amostra foi composta por 20 modelos digitalizados em 3D, obtidos de em duas fases: no início do tratamento (T1) e após distalização com sobrecorreção de 1 mm (T2), permitindo quantificar as alterações dentárias sagitais, transversais e possíveis movimentos de rotação, angulação e movimentos verticais. Os resultados obtidos mostraram que no sentido sagital, houve uma efetiva distalização com significância estatística, para os segundos molares superiores; primeiros molares superiores em média de 4,34 mm e 3,91mm para o lado direito e esquerdo, respectivamente, e para os segundos pré-molares do lado direito e esquerdo de 2,06 mm e 1,95 mm, respectivamente. Porém, para os dentes anteriores, foi constatada a perda de ancoragem. No sentido transversal, o maior aumento ocorreu na região dos dentes posteriores. Os movimentos de rotação, angulação e vertical dos primeiros molares superiores, indicam que houve rotação mesiovestibular e inclinação distal das coroas destes dentes de ambos os lados; as medidas verticais, demonstram que houve movimento significativo apenas para o primeiro molar direito, com inclinação distal pela intrusão da cúspide distal. Este dispositivo mostrou-se eficaz na correção da Classe II em um tempo médio de 6,2 meses.(AU)

AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA INCLINAÇÃO E DAS TÁBUAS ÓSSEAS VESTIBULAR E LINGUAL DE INCISIVOS NO TRATAMENTO DA CLASSE II DIVISÃO 1 COM O APARELHO FORSUS®

O objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar os efeitos do aparelho Forsus® nos incisivos centrais superiores e inferiores. A amostra constituiu-se de 22 tomografias computadorizadas de 11 pacientes (sexo masculino e feminino) idade média de 15,8 anos com má oclusão de Classe II que foram tratados com o aparelho Forsus® na clínica do programa de pós-graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo. As tomografias foram obtidas em dois momentos T1 (final de nivelamento e antes da instalação do Forsus® e T2 (remoção do Forsus®). Para avaliar a distância do ápice até a tábua óssea, as imagens a serem examinadas foram obtidas com o auxílio do viewer do próprio i-CAT® , o iCATVision® e examinadas com o CorelDRAW X5® já para as medidas cefalométricas IMPA e 1.PP as imagens cefalométricas ortogonais foram obtidas em proporção 1:1 com auxílio do software Dolphin 3D® (Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, EUA) e em seguida examinadas com o software Radiocef Studio 2 (Radio Memory, Belo Horizonte, Brasil). Para a obtenção do erro intra-examinador foi feito o teste t de Student pareado para o erro sistemático e a fórmula de DAHLBERG para estimar a ordem de grandeza dos erros casuais e na análise estatística dos resultados utilizou-se: o teste t para a determinação das diferenças entres as fases de observação e o teste de correlação de Pearson para avaliar a correlação entres as alterações. Observou-se: um aumento significativo (p<0,05) tanto no IMPA quanto no 1.PP, aproximação do ápice dos incisivos inferiores da tábua óssea lingual, aproximação do ápice dos incisivos superiores da tábua óssea vestibular, uma correlação negativa muito forte entre o IMPA e a distância do ápice do incisivo até a tábua óssea lingual e uma correlação negativa moderada entre 1.PP e a distância do ápice do incisivo até a tábua óssea vestibular. Sendo assim o aparelho Forsus® no tratamento da Classe II teve como efeito: vestibularização significativa dos incisivos centrais inferiores, uma verticalização significativa dos incisivos centrais superiores, aproximação do ápice dos incisivos inferiores da cortical óssea lingual e aproximação do ápice dos incisivos superiores da cortical óssea vestibular.

EFEITOS DOS APARELHOS TWIN FORCE BITE CORRECTOR E FORSUS FATIGUE RESISTANT DEVICE NA JUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E NAS VIAS AÉREAS

O objetivo deste estudo prospectivo foi verificar os efeitos dos aparelhos Twin Force Bite Corrector e Forsus Fatigue Resistant Device na junção temporomandibular e nas vias aéreas. Para tanto, foram selecionados 21 pacientes adultos jovens, má oclusão de Classe II 1ª. divisão, bilateral, mínimo de 1/2 Classe II, padrão de crescimento horizontal. Para tanto, a amostra foi dividida em 2 grupos: grupo A, com média de idade inicial de 14,55 anos, tratado com o aparelho ortopédico fixo Twin ForceR por um período médio de 3,7 meses e o grupo B com média de idade inicial de 15,45 anos, tratado com o aparelho Forsus, por um período médio de 7,4 meses, ambos associados à aparelhagem fixa com mecânica straight-wire, prescrição MBT. Os pacientes do grupo A realizaram TCFC em três tempos: T1A (inicial - sem instalação do aparelho), T2A (no dia da i nstalação do aparelho ortopédico fixo), T3A (após a remoção do aparelho ortopédico fixo). Já o grupo 2 realizou TCFC em dois tempos: T2B (no dia da instalação do aparelho ortopédico fixo) e T3B (após a remoção do aparelho ForsusTM). Após a obtenção das imagens 3Dforam realizados cortes sagitais e coronais na ATM para avaliação do tamanho do côndilo e avaliação dos espaços articulares e vias aéreas. Para comparação intergrupos foi utilizado o teste "t" independente e correlação de Pearson e para comparação intragrupos, análise de variância a um critério e teste t pareado. O nível de significância adotado foi de p<0,05%. Não houve alteração significante na avaliação intergrupos, para as dimensões condilares, espaços articulares, e vias aéreas. Por outro lado, na avaliação intragrupo, houve alteração significante no comprimento efetivo da mandíbula (Co-Gn) para o grupo B, supostamente devido a um maior tempo de tratamento, pois houve correlação significante da largura coronal esquerda e direita com Co-Gn, embora clinicamente tenha sido irrelevante. Sendo assim, conclui-se que não houve diferença entre o desempenho dos dois aparelhos estudados na remodelação óssea condilar em pacientes jovens adultos e não houve alteração das vias aéreas após o tratamento com os aparelhos ortopédicos funcionais fixos e Forsus e Twin Force.

Biolipídio B2: desenvolvimento de um veículo estável para reposição hormonal transdérmica nanoestruturada

The hormone administration by the oral route is frequently related with different many side effects. The aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of a new product intended to transdermal hormone replacement nanostructured (TRHN) therapy, based on a patented under No. US 2013/0123220A1 formulation. This formulation was able to restore serum levels of estradiol (0.1%) + estradiol (0.25%) in 122 postmenopausal women with a mean age of 56.88 (± 6.27). The assessment is part of a longitudinal prospective study. Clinical parameters, including the degree of satisfaction with symptom relief, serum concentrations of estradiol, weight, blood pressure, were compared between the beginning and the end of treatment. The findings show that BIOLIPÍDEO B2® was safe and effective in restoring hormonal serum levels without side effects. The satisfaction with treatment was 92%. Serum concentrations of estradiol was significantly higher after treatment (p <0.05). Weight and systolic and diastolic blood pressure showed no significant differences (p> 0.05) during treatment. No vaginal bleeding was observed. Evaluation of bilateral breast mammography treatment found normal results in all women. This study shows for the first time the effectiveness of a transdermal formulation nanostructured in the transdermal delivery of estradiol and estriol measured in vivo using Confocal Raman Spectroscopy. The formulation of BIOLIPÍDEO/B2® is safe and effective in restoring serum estradiol levels and alleviates menopausal symptoms. The formulation can serve as a good choice for hormone replacement therapy to protect against post-menopausal symptoms.

Avaliação clínica e da qualidade de vida utilizando dois protocolos para recuperação miofuncional em pacientes que se submeteram à cirurgia ortognática: resultados preliminares

The objective of this randomized, blind and prospective clinical trial was to compare the pain, the edema, the mandibular movements, the masticatory efficiency and life quality, in the first 60 days after surgery using 2 different clinical protocols for myofunctional recovery, in patients who underwent orthognathic surgery. A sample of 19 patients was used and divided into 2 groups. The control group (CG) consisted of 10 patients who had postoperative rehabilitation guided by a standard protocol, conducted by the Service of Surgery and Traumatology Oral and Maxillofacial. In other hand, the experimental group (EC) totaled 9 patients who received the speech therapy rehabilitation protocol specialized, by professionals in the area. The variables pain, edema and mandibular movements were analyzed during 48h, 96h, 7 days, 14 days, 30 and 60 days post-surgery. The masticatory efficiency and the quality of life were classified with 60 days after surgery . The data were submitted an analysis of variance, Student's t-test and Fisher's independence, at the level of 5% probability. It was identified that patients of GE have benefited in the first 14 days(p<0,001), as they have had reported less pain than those in the CG. Significant statistics differences between groups for pain parameters (after 14 days) (p=0,065), edema(p=0,063), mandibular movements(p=0,068), masticatory efficiency(p=0,630) and the impact on quality of life (p=0,813) were not observed on this study. The speech therapy protocol for myofunctional recovery (EG), although it has not obtained statistical results superiors than the CG in the general context, presents itself as a viable alternative to conventional therapy assumed by many maxillofacial surgeons, allowing the surgeon to optimize time with patients in the period postoperatively.

Efeito da mitomicina c no endotélio corneano após cirurgia de pterígeo

Objectivo: O uso de Mitomicina C, na cirurgia de pterígeo, tem como objectivo diminuir a taxa de recidiva, contudo a sua aplicação não é isenta de complicações. O presente estudo pretende avaliar o efeito, a curto prazo, da aplicação intraoperatória de mitomicina C sobre o endotélio corneano, em doentes submetidos a excisão de pterígeo. Material e Métodos: Estudo prospectivo que incluiu 30 doentes submetidos a excisão de pterígeo primário. Em 15 doentes aplicou-se intraoperatoriamente mitomicina C a 0,02% durante 2 minutos, sobre a esclerótica com colocação posterior de auto-enxerto de conjuntiva. Nos restantes 15 doentes (grupo controlo) procedeu-se a excisão de pterigeo com auto-enxerto de conjuntiva, sem aplicação de mitomicina C. Realizou-se microscopia especular no pré-operatório e aos 2 meses de followup, avaliando-se a densidade de células endoteliais, coeficiente de variação, percentagem de células hexagonais e espessura central da córnea. Utilizou-se o Teste Paired Samples t-test para determinar a existência de diferença estatisticamente significativa entre o pré e pós-operatório, entre os 2 grupos, em relação aos parâmetros em estudo, adoptando-se um nível de significância de 5%. Resultados: Para todos os parâmetros analisados não se observaram diferenças estatisticamente significativas. A densidade de células endoteliais no grupo em que foi aplicada mitomicina C e no grupo controlo foi respectivamente de 2652,67±136,30; 2588,56±352,04 células/mm2 pré-operatoriamente e de 2714,57±204,04 ; 2279,89±875,71 células/mm2 pós-operatoriamente (p=0,185 ; p=0,32). O coeficiente de variação do tamanho celular no grupo em que foi aplicada mitomicina C e no grupo controlo foi respectivamente de 30,44±2,74; 34,22±3,27 células/mm2 pré-operatoriamente e de 30,11±2,71; 32,00±2,69 células/mm2 pós-operatoriamente (p=0,751 ; p=0,053). A percentagem de células hexagonais no grupo em que foi aplicada mitomicina C e no grupo controlo foi respectivamente de 44,11±2,85 ; 43,11±5,33 células/mm2 pré-operatoriamente e de 44,44±4,45 ; 48,22±4,41 células/mm2 pós-operatoriamente (p=0,824 ; p=0,056). A espessura central da córnea no grupo em que foi aplicada mitomicina C e no grupo controlo foi respectivamente de 534,33±49,80 ; 542,56±47,21 células/mm2 pré-operatoriamente e de 518±33,47 ; 536,11±43,24 células/mm2 pós-operatoriamente (p=0,072 ; p=0,183). Conclusão: O uso de mitomicina tópica a 0.02% não afectou de forma estatisticamente significativa o endótelio corneano.

Avaliação da artéria subclávia direita na ecografia do primeiro trimestre

OBJETIVO: Avaliar a artéria subclávia direita durante a ecografia do primeiro trimestre, descrever a técnica para a sua avaliação e, em caso de identificação de artéria subclávia direita aberrante (ARSA), determinar sua associação com alterações cromossómicas e/ou malformações cardíacas e sua orientação.

Estudo aberto prospectivo de 30 pacientes com onicomicose por Scytalidium spp. tratados com terbinafina oral, ciclopiroxolamina esmalte e onicoabrasão

Onicomicose é um termo geral usado para definir infecção fúngica da unha. Seus agentes podem ser dermatófitos, leveduras ou fungos filamentosos não dermatófitos - FFNDs. Estes são comumente encontrados na natureza como saprófitas do solo e de restos vegetais e patógenos de plantas e têm sido considerados fungos patógenos primários de lesões cutâneas. Não existe até o momento terapêutica padrão para o tratamento de onicomicoses por Scytalidium spp., sendo escassos os dados na literatura pesquisada. Este trabalho tem como objetivo avaliar e comparar a resposta terapêutica a três abordagens diferentes de tratamento combinado para onicomicose por Scytalidium spp., todos associados à onicoabrasão. Foram selecionados 30 pacientes com diagnóstico de onicomicose provocada por Scytalidium spp., divididos em três grupos de dez, recebendo cada um os seguintes tratamentos, além da onicoabrasão: Grupo I: Terbinafina oral e esmalte de ciclopiroxolamina 8%, duas vezes por semana por 12 meses; Grupos II e III: Esmalte de ciclopiroxolamina 8%, duas e 5 vezes por semana, respectivamente, por 12 meses. Os parâmetros de avaliação da eficácia foram clínico e micológico ao término do tratamento e seis meses após. Foram utilizados os critérios de cura total, cura parcial, falha terapêutica aos 12 meses e recidiva/reinfecção no acompanhamento de seis meses. Vinte e cinto pacientes completaram o estudo. Não houve diferença estatística entre os grupos nos diversos parâmetros utilizados para avaliação da resposta terapêutica. A avaliação do resultado terapêutico mostra que ao final de 12 meses de tratamento apenas um paciente preencheu os critérios para cura total, e que 32% dos pacientes de todos os grupos apresentaram cura parcial. Todos os pacientes que completaram o estudo obtiveram melhora clínica, que se manteve no período de acompanhamento. A presença dos fungos na lâmina ungueal foi constante, mesmo com a melhora clínica. Embora não se possa afirmar qual a melhor forma de intervenção entre as três terapêuticas propostas devido ao pequeno número de pacientes do estudo, deduz-se, deste trabalho, que não houve vantagem na administração de terapia sistêmica concomitante. É possível considerar que a terapia tópica exclusiva, seja duas ou cinco vezes por semana, possa constituir opção mais adequada para o tratamento da onicomicose por Scytalidium spp.

Estudo clínico prospectivo das modificações da borda alveolar inferior após projeção ortodôntica em tomografia computadorizada de feixe cônico

A projeção de incisivos e expansão dos arcos dentários são uma alternativa valiosa à extração dentária, especialmente quando se considera a estética facial em pacientes adultos. O efeito da projeção ortodôntica dos incisivos inferiores sobre o periodonto é controverso devido às avaliações em exames bidimensionais e os aspectos multi-fatoriais que envolvem as recessões gengivais. O objetivo deste estudo foi comparar as modificações na altura da borda alveolar dos dentes ântero-inferiores de pacientes, que foram submetidos à projeção ortodôntica, com pacientes tratados sem projeção; e correlacionar estas modificações com o grau de inclinação dentária, com as alterações da distância bicanina e com o biotipo gengival. Pacientes adultos com mais de 3 mm de falta de espaço no arco inferior e curva de Spee moderada ou acentuada compuseram o grupo experimental (n=15). O grupo controle (n=7) consistiu de pacientes com bons arcos inferiores, que não necessitavam de grandes movimentos dentários. Estes pacientes foram submetidos a alinhamento e nivelamento dentário até o fio de aço .020". Tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) foram obtidas antes do tratamento e ao final da fase de alinhamento e nivelamento. As alturas das bordas alveolares (BA) de incisivos e caninos inferiores foram medidas nas TCFC em reconstruções 3D e comparadas entre os grupos e entre os tempos pelos testes-t de Student não pareado e pareado, respectivamente. As BA foram correlacionadas com o grau de inclinação dentária (IMPA), com a distância intercaninos (DIC) e com o biotipo gengival (BG) pelo teste de correlação de Pearson. Os resultados demonstraram que os caninos inferiores do grupo experimental apresentaram perda óssea significativa (p<0,005), quando comparados com o grupo controle, em média 2,5 mm. As BA dos dentes 43, 33 e 32 ao final do alinhamento e nivelamento eram significativamente maiores do que ao início do tratamento no grupo experimental (p<0,001). Não foram encontradas diferenças significativas entre as medidas iniciais e finais das BA de todos os dentes do grupo controle. Apesar destes resultados, não foram encontradas correlações entre a remodelação da BA e o IMPA, a DIC e o BG. Pode-se concluir que o aumento no comprimento do arco inferior com arcos ortodônticos contínuos aumenta a inclinação dos incisivos inferiores e a DIC. O aumento da DIC parece exercer maior efeito sobre a BA dos caninos inferiores do que a inclinação de incisivos sobre a BA dos incisivos inferiores. No entanto, as modificações da BA não estão associadas ao grau de inclinação dos incisivos, a quantidade de expansão do arco inferior e ao biotipo gengival.