Soluciones hipertónicas en trauma craneoencefálico: revisión sistemática de la literatura

El traumatismo craneoencefálico, es la epidemia silenciosa de nuestra época, que genera gastos en salud, en países como Estados Unidos, cercanos a los 60 billones de dólares anuales, y cerca de 400 billones en rehabilitación de los discapacitados. El pilar del manejo médico del trauma craneoencefálico moderado o severo, es la osmoterapia, principalmente con sustancias como el manitol y las soluciones hipertónicas. Se realizó la revisión de 14 bases de datos, encontrando 4657754 artículos, quedando al final 40 artículos después de un análisis exhaustivo, que se relacionaban con el manejo de la hipertensión endocraneana y terapia osmótica. Resultados: Se compararon diferentes estudios, encontrando gran variabilidad estos, sin homogenización en los análisis estadísticos, y la poca rigurosidad no permitieron, la recolección de datos y la comparación entre los diferentes estudios, no permitió realizar el meta-análisis y por esto se decidió la realización de una revisión sistemática de la literatura. Se evidenció principalmente tres cosas: la primera es la poca rigurosidad con la que se realizan los estudios clínicos; la segunda, es que aún falta mucha más investigación principalmente, la presencia de estudios clínicos aleatorizados multicéntricos, que logren dar una sólida evidencia y que genere validez científica que se requiere, a pesar de la evidencia clara en la práctica clínica; la tercera es la seguridad para su uso, con poca presencia de complicaciones para las soluciones salinas hipertónicas.

Perfil epidemiológico de la prevalencia de hipoacusia en un grupo de empleados que trabaja en el ambiente urbano, 2015

El propósito de este estudio es determinar la relación entre la exposición ocupacional y los niveles de audición en trabajadores urbanos en espacio abierto (aseo urbano en general). Se realizó un estudio de corte transversal con 491 personas que incluyen hombres y mujeres, cuyo ambiente laboral es el espacio abierto de la ciudad. Los datos se obtuvieron durante los exámenes médicos periódicos realizados en el año 2014 a los empleados de una empresa cuya actividad económica es el aseo urbano, que incluye recolección de basuras, cuidado forestal y de prados de uso común, y limpieza del borde de los andenes. Se realizó estadística descriptiva para las características demográficas y razón de disparidad u Odds Ratio (OR) para buscar la relación de antecedentes y hábitos personales con el riesgo de desarrollar pérdida auditiva. De las 491 personas expuestas a niveles altos de ruido ocupacional, 62% presentó pérdida auditiva, de los cuales la mayoría se desempeña como guadañadores y cortadores de césped, y son personas que llevan trabajando entre 1-5 años en la empresa. Se encontró un aumento estadísticamente significativo entre la baja escolaridad y el riesgo de sufrir hipoacusia (p=0.0001) y un efecto protector del uso de motocicleta y audífonos. La enfermedad vascular periférica, la práctica de tejo y la diabetes mostraron una fuerte tendencia a aumentar el riesgo. La pérdida auditiva encontrada en este grupo no se puede relacionar directamente con la exposición ocupacional a ruido, a pesar de ser trabajos que se llevan a cabo en el espacio urbano. Sin embargo, la baja escolaridad favorece la lesión auditiva y puede verse acelerada por enfermedades de alta prevalencia como diabetes y practicas recreacionales locales.

Evidencia sobre la eficacia de cannabinoides en el dolor neuropático oncológico

Contexto: La eficacia de los cannabinoides en el dolor neuropático es desconocida. El control del dolor es determinante en los pacientes ya que genera un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Objetivo: El presente trabajo pretende demostrar la evidencia sobre la eficacia de los medicamentos cannabinoides en el control del dolor neuropático oncológico, mediante la evaluación de la literatura disponible. Metodología: Se realizó una revisión sistemática de literatura incluyendo estudios experimentales, observacionales y revisiones sistemáticas en un periodo de 15 años. Se incluyeron todos los estudios desde el años 2000 con evidencia IB según la escala de evidencia de Oxford. Resultados: Cuatro estudios cumplieron criterios para su inclusión, sin embargo la evidencia es baja y no permite recomendar o descartar los cannabinoides como terapia coadyuvante en control del dolor neuropático oncológico. La combinación de THC/CDB (Sativex®) parece ser un medicamento seguro pues no se reportaron muertes asociadas a su uso, sin embargo la presentación de eventos adversos a nivel gastrointestinal y neurológico podría aumentar el riesgo de interacciones medicamentosas y tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes oncológicos. Conclusiones: No hay suficiente literatura y la evidencia no es suficiente para recomendar o descartar el uso de los cannabinoides en dolor neuropático oncológico. Futuros estudios deben realizarse para analizar el beneficio de estos medicamentos. Aunque ética y socialmente hay resistencia para el uso de los cannabinoides, actualmente hay una gran discusión política en el mundo y en Colombia para su aceptación como terapia en el control del dolor.

Sugammadex: su eficacia y seguridad en la reversión selectiva del vecuronio

Introducción: En 1979, con la monitorización del uso rutinario de los relajantes neuromusculares, se determinó incidencia en la relajación neuromuscular residual del 45%, con múltiples complicaciones respiratorias que incrementan la estancia hospitalaria. No es conocida la eficacia y seguridad del manejo del vecuronio y su reversión con el uso del sugammadex dentro del manejo rutinario de anestesia. Métodos: Revisión sistemática de artículos sobre el comportamiento del sugammadex cuando se realiza reversión para el efecto del vecuronio, por ser la primera droga que ha demostrado eficacia y seguridad frente a relajantes musculares no despolarizantes esteroideos, que ayuda a prevenir bloqueo residual en el posoperatorio. Resultados: Búsqueda en las bases de datos de EMBASE, EBSCO y MEDLINE y Pubmed (desde enero 2000-diciembre 2012), con palabras MeSH, sugammadex, vecuronium, binding reversal agents, neuromuscular blocking agents; artículos en idioma inglés de estudios clínicos controlados en pacientes humanos adultos en los cuales el sugammadex fue comparado con placebo u otro medicamento. Se aprecia disminución del tiempo de recuperación de la relajación neuromuscular en el bloqueo moderado con un rango de 1,5 a 2,3min con el sugammadex vs 18,9 a 66,2min con la neostigmine y en un bloqueo profundo desde 35,5-68,4min, con dosis de 0,5mgrs/kg de sugammadex hasta 1,4-1,7min con 8mgrs/kg. Discusión: Resultados favorables en el suministro de dosis mayores a 2mgrs/kg en pacientes que presentaban bloqueo neuromuscular moderado y mayores de 4mgrs/kg en bloqueo neuromuscular profundo. Existe necesidad de nuevos estudios clínicos que soporten estos hallazgos. Conclusión: La evidencia sugiere que sí existe una adecuada reversión de la relajación neuromuscular del vecuronio con el uso de sugammadex a 2mgrs/kg, con disminución importante del tiempo y mayor recuperación del paciente sin presencia de relajación residual.

Propiedades psicométricas de la versión al español del cuestionario “Barriers to Being Active Quiz”, entre estudiantes universitarios de Colombia

Objetivo: El cuestionario Barriers to Being Active Quiz (BBAQ), indaga las barreras para ser físicamente activo. El cuestionario fue traducido al español por el mismo equipo que desarrolló la versión inglésa original, pero carece de estudios de validez en la versión española. El objetivo de esta investigación fue evaluar las propiedades psicométricas del BBAQ (en la versión completa de 21 ítems), centrándose en la fiabilidad y validez. Material y métodos: Un total de 2.634 (1.462 mujeres y 1.172 varones; 18-30 años de edad) estudiantes universitarios completaron el cuestionario BBAQ-21. El alfa de Crombach se estimó como indicador de consistencia interna. El coeficiente de correlación intra-clase (CCI) y el grado de acuerdo se calcularon para evaluar la estabilidad temporal con un periodo de 7 días entre ambas administraciones como estimadores de la reproducibilidad. Se aplicó un análisis factorial exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC) para analizar la validez del BBAQ-21 ítems. Resultados: El BBAQ-21 mostró valores de un alfa de Cronbach entre 0,812 y 0,844 y un CCI entre el 0,46 y 0,87. El porcentaje de acuerdo por todos los conceptos individuales varió de 45 a 80%. El AFE determinó cuatro factores que explicaron el 52,90% de la varianza y el AFC mostró moderadas cargas factoriales. Conclusiones: Los resultados obtenidos en este cuestionario avalan la utilización de este instrumento con este tipo de muestra, desde el punto de vista de la fiabilidad y validez. El BBAQ-21 está disponible para evaluar las barreras para la actividad física en América Latina.

Actividad física e imagen corporal: conceptos y enfoques desde la equidad-inequidad en salud

Este trabajo rastrea el tratamiento dado a las categorías Actividad Física e Imagen Corporal en una selección de textos científicos del área de la salud; revisa la relación entre categorías y examina si en dichos textos son abordadas desde el enfoque de los Determinantes Sociales de la Salud o desde el enfoque de la Determinación Social de la Salud, usando la categoría de equidad como parámetro y explorando las implicaciones de ello. Su paradigma epistemológico es la construcción social del conocimiento y el eje metodológico el análisis de contenido. Los resultados muestran una construcción insipiente de las categorías, una relación diversa entre ellas y un privilegio del enfoque de los determinantes sociales de la salud en los textos académicos. Finalmente, el trabajo indaga sobre las implicaciones prácticas mediante un análisis de contenido de dos documentos de la OMS. Se concluye que en la práctica sí se reflejan las diferencias de enfoque.

Revisión sistemática utilidad de asa y calcio con o sin vitamina d en la prevención de cáncer colorrectal y la recurrencia de pólipos adenomatosos en paciente con riesgo de padecer esta patología

Introducción: El cáncer colorrectal es una patología con alto impacto en la salud pública, debido a su prevalencia, incidencia, severidad, costo e impacto en la salud mental y física del individuo y la familia. Ensayos clínicos realizados en pacientes con antecedente de infarto al miocardio que consumían ácido acetil salicílico (asa), calcio con y sin vitamina D, mostraron asociación entre el consumo de estos medicamentos y disminución en la incidencia en cáncer colorrectal y pólipos adenomatosos. Objetivo: Evaluar la literatura sobre el uso de asa, calcio con y sin vitamina D con relación a su impacto en la prevención del cáncer colorrectal y pólipos adenomatosos. Métodos: Se realizó revisión sistemática buscando ensayos clínicos realizados en pacientes con factores de riesgo para cáncer colorrectal y pólipos adenomatosos que usaron asa, calcio con y sin vitamina D fueron incluidos. Resultados: se escogieron 105 para la revisión sistemática. Conclusiones: Es necesario desarrollar más estudios que lleven a evaluar el efecto protector de la aspirina, calcio y vitamina D. En los artículos revisados la aspirina a dosis de 81 a 325 mg día se correlaciona con reducción de riesgo de aparición de CRC aunque la dosis ideal, el tiempo de inicio y la duración de la ingesta continua no son claros. Hacen falta estudios que comparen poblaciones con ingesta de asa a diferentes dosis.

Etapas de cambio conductual relacionado al consumo de frutas y verduras en escolares de Bogotá, Colombia

Objetivo: Describir la relación de las etapas de cambio conductual frente al consumo de frutas y verduras con el estado nutricional en un grupo de escolares de Bogotá, Colombia, pertenecientes al estudio FUPRECOL. Métodos: Estudio de corte transversal en 1.922 niños y adolescentes entre 9 y 17 años, pertenecientes a nueve instituciones educativas oficiales de Bogotá. Se aplicó de manera auto-diligenciada el cuestionario de cambio de comportamiento (CCC-Fuprecol) validado en el “estudio FUPRECOL” y se calculó el Índice de Masa Corporal (IMC) como marcador del estado nutricional. Se calcularon prevalencias y se establecieron asociaciones mediante modelos de regresión logística binaria. Resultados: La muestra estuvo conformada por 1.045 niños-niñas y adolescentes vs hombres (45.6%) y mujeres (54.3%) y 877. La mayor proporción de consumo de frutas en el subgrupo de hombres (niños entre 9 y 12 años vs. adolescentes entre 13 y 17 años) se observó en la etapa de mantenimiento, (53.3 % vs. 38.8 %, X2 p<0.001), seguido de preparación/acción (25.0 % vs. 32.4 %, X2 p<0.001). En mujeres entre 9 y 12 años, la mayor proporción se ubicó en la etapa de mantenimiento (54.4 %), a diferencia de las adolescentes entre 13 y 17 años que acusaron mayor frecuencia la etapa de preparación/acción (42.0 %). Se observó que pertenecer al grupo de mujeres, se asociaba como variable para el cumplimiento de la recomendación mínima de frutas y verduras con valores de OR 1.54 (IC95% 1.22-1.93) y OR 1.48 (IC95% 1.19-1.84), respectivamente. Conclusiones: Aproximadamente, 66 % de los participantes tienen la intención o la voluntad de cumplir las recomendaciones de consumo de frutas y verduras. La identificación temprana de niños y adolescentes con bajo consumo de alimentos vegetales, permitirá implementar intervenciones para promover comportamientos saludables a fin de prevenir el riesgo cardiometabólico en la edad adulta.

Impacto de los Niveles de Tacrolimus en el Rechazo al Injerto y la Tasa de Filtración Glomerular en Pacientes con Trasplante Hepático realizado en la FCI-IC entre 2009 y 2014

Introducción: El tacrolimus es el medicamento de elección para evitar el rechazo al injerto hepático. Su dosis se ajusta a partir de los niveles séricos que se toman periódicamente para asegurar rango terapéutico. Además, niveles elevados se asocian con disfunción renal postrasplante. Sin embargo, no hay consenso frente a los niveles adecuados para pacientes con trasplante hepático. Objetivo: Determinar la relación entre los niveles de tacrolimus y la presencia de rechazo agudo al injerto hepático en pacientes con trasplante hepático realizado en la Fundación Cardioinfantil – Instituto de Cardiología (FCI-IC). Determinar la relación entre los niveles de tacrolimus y la TFG en pacientes con trasplante hepático realizado en la FCI-IC. Métodos: Estudio observacional tipo cohorte histórica en pacientes adultos con trasplante hepático realizado en la FCI-IC entre 2009-2014. Resultados: No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre los niveles de tacrolimus y la presencia de rechazo agudo, en sus diferentes definiciones (OR=1,02, p=0,14 y OR=1,01, p=0,29) incluso al ajustar por otras covariables (OR=1,03, p=0,10 y OR=1,02, p=0,25). No fue posible corroborar el diagnóstico con biopsia porque no todos la tenían. Si bien la relación entre los niveles de tacrolimus y la TFG fue estadísticamente significativa (p≤0,001), tiene bajo impacto clínico, pues la TFG disminuyó menos de un punto por cada incremento en 1 ng/ml en los niveles de tacrolimus. Conclusiones: Se necesitan más estudios para establecer la relación entre la exposición a tacrolimus y estos desenlaces para definir si es seguro disminuir su dosis con el fin de reducir los eventos adversos.

Los conceptos de salud financiera, riesgo y epidemiología en los estados financieros de las compañías del sector de extracción de petróleo crudo y gas natural en Colombia

El presente proyecto tiene como objeto identificar cuáles son los conceptos de salud, enfermedad, epidemiología y riesgo aplicables a las empresas del sector de extracción de petróleo y gas natural en Colombia. Dado, el bajo nivel de predicción de los análisis financieros tradicionales y su insuficiencia, en términos de inversión y toma de decisiones a largo plazo, además de no considerar variables como el riesgo y las expectativas de futuro, surge la necesidad de abordar diferentes perspectivas y modelos integradores. Esta apreciación es pertinente dentro del sector de extracción de petróleo y gas natural, debido a la creciente inversión extranjera que ha reportado, US$2.862 millones en el 2010, cifra mayor a diez veces su valor en el año 2003. Así pues, se podrían desarrollar modelos multi-dimensional, con base en los conceptos de salud financiera, epidemiológicos y estadísticos. El termino de salud y su adopción en el sector empresarial, resulta útil y mantiene una coherencia conceptual, evidenciando una presencia de diferentes subsistemas o factores interactuantes e interconectados. Es necesario mencionar también, que un modelo multidimensional (multi-stage) debe tener en cuenta el riesgo y el análisis epidemiológico ha demostrado ser útil al momento de determinarlo e integrarlo en el sistema junto a otros conceptos, como la razón de riesgo y riesgo relativo. Esto se analizará mediante un estudio teórico-conceptual, que complementa un estudio previo, para contribuir al proyecto de finanzas corporativas de la línea de investigación en Gerencia.

Grado de aclaramiento de tatuajes y eventos adversos, posterior a una sesión con láser q-switch

Introducción: Los resultados de la remoción de tatuajes con láser de sesión a sesión según los parámetros utilizados son limitados en la literatura. Objetivo: Evaluar los cambios en el aclaramiento de tatuajes y factores asociados posterior a una sesión con láser y los efectos adversos. Materiales y Métodos: Estudio longitudinal retrospectivo de antes y después de 1 sesión de con láser para remoción de tatuajes, donde se determinaron parámetros del tratamiento, aclaramiento y efectos adversos. Resultados: Se evaluaron 35 pacientes para un total de 98 sesiones, fototipo de piel II y IV. Equipos utilizados laser Q-Switch Nd Yag 1064 (83.3%), láser Q-Switch Nd YAG 532(11.3%) y laser Q-Switch Rubí (4.1%). El aclaramiento posterior a la sesión de láser fue evaluado por dos evaluadores independientes, mostrando concordancia significativa (Kappa de 0.615, p<0.001), con aclaración en un 96% de los tatuajes después de la sesión de láser. (p< 0.001). Se encontraron cambios significativos entre la densidad de energía aplicada y las categorías de aclaramiento de la escala de 0 a 3, siendo a mayor densidad mayor el nivel de aclaramiento (p= 0.05). No se encontró asociación significativa entre el número de pases y el aclaramiento del tatuaje. Los efectos adversos fueron del 5.4%. Cicatriz 2%, hiperpigmentación 2% y hipopigmentación 1%. Conclusión: Posterior a una sesión de remoción de tatuajes con láser Q-Switch hay un aclaramiento significativo en un 96% asociado con la densidad de energía, a mayor densidad de energía mayor el nivel de aclaramiento y no al número de pases realizados.

Exposición acumulada de polvo respirable como predictor de enfermedad respiratoria

En la minería de carbón se presenta exposición prolongada a polvo de carbón y a polvo de sílice en diferentes porcentajes, encontrándose una asociación con las alteraciones obstructivas, bronquitis crónica, Neumoconiosis de los trabajadores de carbón y Silicosis. Se han establecido varias formas de estimar el riesgo de desarrollar dichas enfermedades respiratorias no malignas secundarias a la exposición a estos polvos (carbón y sílice) en el ámbito ocupacional, siendo el cálculo de la exposición acumulada, la que ha demostrado mayor utilidad. Con el fin de establecer el riesgo de desarrollar alteraciones funcionales, a partir de la exposición acumulada de polvo respirable - y en los trabajadores de una empresa de minería a cielo abierto en Colombia, se estructuró este estudio de cohorte. Se contó con el registro de 566 trabajadores distribuidos en 29 Grupos de Exposición Similar (GES). El cálculo de la dosis acumulada se realizó considerando las medianas de exposición para cada GES y el tiempo de exposición de cada trabajador. Y posteriormente se estimó el riesgo empleando una regresión de poisson con varianza robusta. Los resultados más importantes del estudio muestran la exposición acumulada en niveles inferiores a los reportados en la literatura, sin embargo se encuentra un riesgo ligeramente elevado, IRR 1.000124 (IC95% 1 - 1.000248) en los expuestos, estimando que por cada unidad de medición de la exposición acumulada que se incremente, el riesgo de que aparezca una alteración respiratoria funcional se incrementa en 1.000124 veces entre los trabajadores expuestos y los no expuestos.

Identificación de factores de riesgo asociados a fatiga en personal de enfermería en una clínica del sector privado de la ciudad de Bogotá, Colombia

La fatiga asociada a la carga de trabajo impuesta en trabajadores del sector salud es un factor directamente relacionado con el nivel de desempeño del trabajador y por lo tanto de la seguridad del paciente. El objetivo del presente estudio es realizar una evaluación multidimensional de la fatiga laboral percibida del personal de enfermería de una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) de IV nivel la ciudad de Bogotá. Para la valoración de fatiga se aplicó la versión en español del Inventario Sueco de Fatiga Ocupacional (SOFI-S) acompañado de preguntas abstraídas de la batería de riesgo psicosocial del Ministerio de la Protección Social y un cuestionario demográfico. Se encuestaron 60 enfermeras (3,3% hombres, 96,7% mujeres). Los principales factores asociados a la generación de fatiga son las horas de sueño, el turno y las actividades del hogar. La agrupación factorial genera 4 dimensiones de fatiga y no 5 como comúnmente se agrupa el cuestionario SOFI.

Factores perinatales para riesgo de sobrepeso y obesidad en niños de 4 a 5 años en Colombia 2010.

Introducción: La OMS revela que en 2010 alrededor de 43 millones de niños menores de 5 años presentan sobrepeso. En Colombia según la Encuesta Nacional de Situación Nutricional en Colombia en su versión 2005, mostraba una prevalencia general de sobrepeso de 3.1% niños de 0 a 4 años. Es una condición de salud de origen multifactorial en la que interviene factores genéticos, ambientales, maternos y perinatales. Objetivo: Establecer la asociación de riesgo entre el bajo peso al nacer y el desarrollo de sobrepeso y obesidad en niños de 4 a 5 años. Metodología: Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte transversal con los datos nutricionales, maternos y perinatales de la Encuesta Nacional de Demografía en Salud del año 2010 en Colombia. Se analizó la asociación entre la variable independiente bajo peso al nacer con el desenlace sobrepeso y obesidad en menores de 4 a 5 años, usando como medida el IMC según la edad. Se realizaron análisis univariados, bivariados y de regresión logística con un modelo de riesgo según las variables que inciden en el desenlace y la variable independiente. Resultados: La muestra obtenida para el estudio fue de 2166 niños de 4 a 5 años de edad quienes cumplían los criterios de inclusión. La prevalencia de sobrepeso u obesidad en la primera infancia fue de 21.8% (472) y el bajo peso al nacer. Los resultados sugieren la asociación de bajo peso y sobrepeso u obesidad es de ORajustado= 0.560 (0.356 – 0.881). Conclusiones: Los resultados sugieren que existe una asociación como factor protector entre el bajo peso y el sobrepeso u obesidad en la primera infancia. Sin embargo, debido al comportamiento de las variables consideradas en la muestra no hay suficiente información para rechazar completamente la hipótesis nula.

Dolor osteo-muscular y factores asociados en el personal de enfermería de un centro hospitalario de alta complejidad en Colombia

Antecedentes: Los trastornos musculo-esqueléticos son una de las primeras causas de ausentismo laboral y afectan con mayor frecuencia columna y miembros. El personal de enfermería está expuesto a riesgo biomecánico superior dado por la manipulación manual de pacientes. Estimar la magnitud de asociación entre dolor osteo-muscular y carga biomecánica por movilización de pacientes en personal de enfermería y, los factores que modifican tal efecto, es de gran importancia en el ámbito laboral en busca de estrategias de prevención de enfermedades de origen laboral. Objetivo: determinar los factores predictores de dolor osteo-muscular en trabajadores de enfermería en un centro hospitalario de alta complejidad. Materiales y métodos: Estudio analítico transversal, en el que participaron 141 personas, quienes otorgaron su consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron: edad≥ 18 años, estudiantes, practicantes, auxiliares y jefes de enfermería asistenciales de salas de cirugía y hospitalización, antigüedad mínima de 2 meses en el cargo. Se utilizaron como criterios de exclusión: personal de enfermería en cargos administrativos y de las áreas de urgencias y cuidados intensivos, trabajadores con diagnóstico establecido artrosis, osteoartritis o artritis reumatoide, mujeres gestantes. Para lograr los objetivos aplicó el Cuestionario Nórdico, el cuestionario internacional de actividad física IPAQ y la metodología MAPO. Resultados: La frecuencia global de dolor osteo-muscular en el último año fue de 55%, implicando más frecuentemente columna lumbar, columna dorsal y miembro superior. Se evaluaron los servicios de onco-hematología, hospitalización y salas de cirugía y las clasificaciones de MAPO fueron medio a alto, no hubo áreas con riesgo irrelevante. Mediante análisis de regresión logística multivariada, se pudo determinar que los principales predictores de dolor osteo-muscular son trabajar en un área con MAPO nivel alto (OR=2,236, con respecto a MAPO medio) y en el turno de la mañana (OR=2,355, con respecto a turno en la tarde/noche).