The influence of primary care clinic characteristics on the quality of care for depression in patients with different comorbidity profiles

Dans les services de première ligne, la majorité des personnes atteintes de dépression souffrent également d’autres maladies chroniques comorbides. Offrir des soins de haute qualité à ces patients représente un défi important pour les intervenants en première ligne ainsi que pour le système de santé. Il y a des raisons de croire que les contextes organisationnels dans lesquels les intervenants pratiquent ont une influence importante sur les soins. Cependant, peu d’études ont examiné directement la façon dont les caractéristiques des cliniques facilitent ou entravent les soins offerts aux patients atteints de dépression et de différents types de maladies chroniques comorbides. L’objectif général de ce projet de recherche était donc de mieux comprendre comment différentes caractéristiques des cliniques de première ligne influencent la qualité des soins pour la dépression chez des patients ayant différents profils de comorbidité. La thèse comporte deux études. Tout d'abord, nous avons effectué une revue systématique examinant les relations entre la comorbidité physique chronique et la qualité des soins pour la dépression dans les services de première ligne afin de clarifier la nature de ces relations et d’identifier les facteurs qui pourraient influer sur ces relations. Ensuite, nous avons effectué une étude aux méthodes mixtes ayant deux volets : (a) un volet quantitatif examinant les relations entre la qualité des soins pour la dépression, les profils de comorbidité des patients, et les caractéristiques des cliniques de première ligne par le biais d’analyses de régression multiniveaux de données issues de deux enquêtes, et (b) un volet qualitatif basé sur une étude de cas explorant les perceptions des professionnels des services de première ligne sur les facteurs organisationnels pouvant influencer la qualité des soins offerts aux patients souffrant de dépression et d’autres maladies chroniques comorbides. Les résultats de ces études ont montré que, bien que la qualité des soins de la dépression en soins primaires soit sous-optimale, certains sous-groupes de patients dépressifs sont plus à risque que d’autres de recevoir des soins pour la dépression inadéquats, notamment des patients ayant uniquement des comorbidités chroniques physiques. Cependant, plusieurs caractéristiques des cliniques de première ligne semblent faciliter l’offre de soins de qualité aux patients atteints de dépression et de maladies chroniques comorbides : les normes et les valeurs liées au travail d'équipe et le soutien mutuel, l'accès au soutien des professionnels ayant une expertise en santé mentale, l’utilisation des algorithmes de traitement et d’autres outils d’aide à la décision pour la dépression, et l’absence d’obstacles liés aux modèles de rémunération inadéquats. Une des façons dont ces caractéristiques favorisent la qualité est en facilitant la circulation des connaissances dans les cliniques de première ligne. Nos résultats suggèrent que des interventions organisationnelles ciblées sont nécessaires pour améliorer la qualité des soins pour la dépression que reçoivent les patients ayant des maladies chroniques comorbides. Ces interventions peuvent viser différents domaines organisationnels (ex : caractéristiques structurelles/stratégiques, sociales, technologies et épistémiques) mais doivent aussi prendre en compte comment les éléments de chaque domaine interagissent et comment ils pourraient influencer les soins pour des patients ayant des profils de comorbidité différents.

Prisons provinciales : regards sur les pratiques professionnelles médicales à l’égard de la santé des détenus

Ce mémoire a pour objectif de comprendre la prise en charge médicale des détenus à partir des pratiques professionnelles du personnel médical. Une méthodologie qualitative comprenant 14 entretiens semi-dirigés menés auprès d’infirmières et de médecins œuvrant dans six établissements québécois de détention provinciale a été utilisée pour réaliser cette étude. Notre recherche apporte une compréhension du regard que posent les professionnels de la santé sur leurs rôles et leurs fonctions mais également sur leurs patients détenus. Sur le plan professionnel, elle met en lumière l’autonomie d’action du personnel infirmier, ses avantages dans l’exercice de leur profession, mais elle fait également ressortir les contraintes qu’impose la prison comme milieu de travail. L’éclatement du mandat professionnel entre le soin, la relation d’aide et la surveillance ainsi que la dichotomie dans les représentations du patient détenu, entre risque et protection, font également partie de nos analyses. De plus, nos résultats ont permis de dresser des parallèles avec la gestion du risque et la nouvelle santé publique sous l’angle de la responsabilisation des détenus. Enfin, nous proposons que la responsabilisation du patient détenu est intégrée au sein des pratiques médicales malgré le fait que certains éléments de l’environnement carcéral et de la relation thérapeutique font obstacle à sa pleine réalisation. Le caractère toujours coercitif de la prison nous questionne à savoir si la période d’incarcération peut vraiment constituer un « moment privilégié » de responsabilisation du détenu face à sa santé.

Santé reproductive et santé mentale des femmes qui ont subi la violence sexuelle en temps de conflit armé : cas de la République Démocratique du Congo

Problématique : Depuis bientôt deux décennies, la République Démocratique du Congo (RDC) est le territoire d’un conflit armé qui, selon l’International Rescue Commite, aurait occasionné plus de 3 millions de décès et autant de déplacés internes. Plusieurs rapports font également cas des nombreux actes de violence sexuelle (les viols, les mutilations, l’esclavage, l’exploitation sexuelle, etc.) commis envers les filles, les femmes et dans une moindre ampleur les hommes. S’il existe un consensus sur le côté barbare des actes de violence sexuelle liés aux conflits armés, rares sont les études qui ont évalué leurs conséquences sur la santé reproductive des survivantes surtout en termes d’issues telles que les fistules, les douleurs pelviennes chroniques (DPC), le désir de rapports sexuels, le désir d’enfant et le désir d’interruption de la grossesse issue de tels actes. Par ailleurs, même si la santé mentale des populations en zones de conflit représente un sujet d’intérêt, l’impact spécifique de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale des survivantes a été peu étudié. De plus, ces travaux s’intéressent aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale et sur la santé reproductive séparément et ce, sans évaluer les relations qui peuvent exister entre ces deux dimensions qui, pourtant, s’influencent mutuellement. Aussi, l’impact social de la violence sexuelle liée au conflit, ainsi que la contribution des normes socioculturelles aux difficultés que rencontrent les survivantes, a été peu étudié. Pourtant, l’impact social de la violence sexuelle liée au conflit peut permettre de mieux comprendre comment l’expérience d’un tel acte peut affecter la santé mentale. Enfin, aucune étude n’a évalué les effets de la violence sexuelle liée au conflit en la comparant à la violence sexuelle non liée au conflit (VSNLC). Pourtant, il est reconnu qu’à de nombreux égards, la violence sexuelle liée au conflit est bien différente de la VSNLC puisqu’elle est perpétrée avec l’intention de créer le maximum d’effets adverses pour la victime et sa communauté. Objectifs : Les objectifs poursuivis dans cette thèse visent à : 1) évaluer les effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé reproductive; 2) évaluer les effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale en termes de sévérité des symptômes de stress posttraumatique (PTSD), de sévérité des symptômes de détresse psychologique et de probabilité de souffrir de troubles mentaux communs (TMC); 3) évaluer la contribution des troubles physiques de santé reproductive, en particulier les fistules et les douleurs pelviennes chroniques (DPC), aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale; 4) évaluer la contribution de l’état de santé mentale aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur le désir de rapports sexuels et le désir d’enfant; et 5) étudier l’impact de la violence sexuelle liée au conflit sur le plan social ainsi que la contribution des normes socioculturelles à ses effets adverses et la façon dont ces effets pourraient à leur tour influencer la santé des femmes et leur relation avec l’enfant issu de l’acte de violence sexuelle subi. Méthodologie : Un devis mixte de nature convergente a permis de collecter des données quantitatives auprès de l’ensemble des participantes (étude transversale) et des données qualitatives sur un nombre plus restreint de femmes (étude phénoménologique). Une étude transversale populationnelle a été conduite entre juillet et août 2012 auprès de 320 femmes âgées de 15 à 45 ans habitant quatre (4) quartiers de la ville de Goma située dans la province du Nord-Kivu en RDC. Les femmes ont été recrutées à travers des annonces faites par les responsables des programmes d’alphabétisation et de résolution de conflits implantés dans les différents quartiers par le Collectif Alpha Ujuvi, une ONG locale. Les issues de santé reproductive évaluées sont : les fistules, les DPC, le désir de rapports sexuels, le désir d’enfant et le désir d’interruption de la grossesse issue d’un acte de violence sexuelle. Les variables de santé mentale d’intérêt sont : la sévérité des symptômes de détresse psychologique, la sévérité des symptômes de PTSD et la probabilité de souffrir de TMC. Pour les analyses, l’exposition a été définie en trois (3) catégories selon l’expérience passée de violence sexuelle : les femmes qui ont vécu des actes de violence sexuelle liée au conflit, celles qui ont vécu des actes de VSNLC et celles qui ont déclaré n’avoir jamais subi d’acte de violence sexuelle au cours de leur vie. Les variables de confusion potentielles mesurées sont : l’âge, le statut matrimonial, le nombre d’enfants, le niveau d’éducation le plus élevé atteint et l’occupation professionnelle. Les mesures d’associations ont été évaluées à l’aide de modèles de régressions logistiques et linéaires simples et multiples. Des tests d’interaction multiplicative et des analyses stratifiées ont été également conduits pour évaluer l’effet potentiellement modificateur de quelques variables (âge, statut matrimonial, nombre d’enfants) sur la relation entre la violence sexuelle et les variables de santé reproductive ou de santé mentale. Ces tests ont également été utilisés pour évaluer la contribution d’une variable de santé reproductive ou de santé mentale aux effets de la violence sexuelle sur l’autre dimension de la santé d’intérêt dans cette étude. Une étude phénoménologique a été conduite dans le même intervalle de temps auprès de 12 femmes ayant participé à la partie quantitative de l’étude qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit et ont eu un enfant issu d’une agression sexuelle. Les sujets explorés incluent : la perception de l’acte de violence sexuelle liée au conflit vécu et de la vie quotidienne par les victimes; la perception de l’acte de violence sexuelle liée au conflit par la famille et l’entourage et leurs réactions après l’agression; la perception de la grossesse issue de l’acte de violence sexuelle par la victime; la perception de l’enfant issu de la violence sexuelle liée au conflit par la victime ainsi que son entourage; les conséquences sociales de l’expérience de violence sexuelle liée au conflit et les besoins des victimes pour leur réhabilitation. Une analyse thématique avec un codage ouvert a permis de ressortir les thèmes clés des récits des participantes. Par la suite, l’approche de théorisation ancrée a été utilisée pour induire un cadre décrivant l’impact social de l’expérience de la violence sexuelle liée au conflit et les facteurs y contribuant. Résultats : Le premier article de cette thèse montre que, comparées aux femmes qui n’ont jamais vécu un acte de violence sexuelle, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit ont une probabilité plus élevée d’avoir une fistule (OR=11.1, IC 95% [3.1-39.3]), des DPC (OR=5.1, IC 95% [2.4-10.9]), de rapporter une absence de désir de rapports sexuels (OR=3.5, IC 95% [1.7-6.9]) et une absence de désir d’enfant (OR=3.5, IC 95% [1.6-7.8]). Comparées aux mêmes femmes, celles qui ont vécu la VSNLC ont plus de probabilité de souffrir de DPC (OR=2.3, IC 95% [0.95-5.8]) et de rapporter une absence de désir d’enfant (OR=2.7, IC 95% [1.1-6.5]). Comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit ont également une probabilité plus élevée d’avoir une fistule (OR=9.5, IC 95% [1.6-56.4]), des DPC (OR=2.2, IC 95% [0.8-5.7]) et de rapporter une absence de désir de rapports sexuels (OR=2.5, IC 95% [1.1-6.1]). En ce qui concerne les grossesses issues des viols, comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit sont plus nombreuses à souhaiter avorter (55% vs 25% pour celles qui ont vécu la VSNLC). Elles sont également plus nombreuses à déclarer qu’elles auraient avorté si les soins appropriés étaient accessibles (39% vs 21% pour celles qui ont vécu la VSNLC). Le second article montre qu’en comparaison aux femmes qui n’ont jamais subi de violence sexuelle, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit présentent des symptômes de détresse psychologique (moyennes de score respectives 8.6 et 12.6, p<0.0001) et des symptômes de PTSD (moyennes de score respectives 2.2 et 2.6, p<0.0001) plus sévères et ont plus de probabilité d’être dépistées comme un cas de TMC (30% vs 76%, p<0.0001). De plus, comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit présentent des symptômes de détresse psychologique (moyennes de score respectives 10.1 et 12.6, p<0.0001) et des symptômes de PTSD (moyennes de score respectives 2.2 et 2.6, p<0.0001) plus sévères et ont plus de probabilité d’être dépistées comme un cas de TMC (48% vs 76%, p<0.001). Les valeurs minimales et maximales de score de sévérité de symptômes de détresse psychologique sont de 0/12 pour les femmes qui n’ont jamais vécu de violence sexuelle, 4/19 pour celles qui ont vécu la VSNLC et de 5/18 pour celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au confit. En ce qui concerne la sévérité des symptômes de PTSD, les scores minimal et maximal sont respectivement de 0.36/3.22, 0.41/3.41 et 0.95/3.45. Le fait d’avoir développé une fistule ou de souffrir de DPC après l’agression sexuelle augmente la force des associations entre la violence sexuelle et la santé mentale. Les femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit et qui ont souffert de fistules présentent des symptômes de détresse psychologique et de PTSD plus sévères comparées aux femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit mais n’ont pas de fistules. Les résultats sont similaires pour les femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit et qui souffrent de DPC. Des résultats complémentaires suggèrent que le statut matrimonial modifie l’effet de la violence sexuelle sur la sévérité des symptômes de détresse psychologique, les femmes divorcées/séparées et les veuves étant celles qui ont les moyennes de score les plus élevées (respectivement 11.3 et 12.1 vs 9.26 et 9.49 pour les célibataires et les mariées). Par ailleurs, la sévérité des symptômes de détresse psychologique modifie l’association entre la violence sexuelle liée au conflit et le désir d’enfant. Le troisième article montre que, sur le plan social, l’expérience de violence sexuelle liée au conflit entraine également de lourdes conséquences. Toutes celles qui ont vécu ce type d’acte décrivent leur vie de survivante et de mère d’un enfant issu d’une agression sexuelle comme difficile, oppressive, faite de peines et de soucis et sans valeur. Plusieurs facteurs influencent la description que les victimes de violence sexuelle liée au conflit font de leur vie quotidienne, et ils sont tous reliés aux normes socioculturelles qui font de la femme une citoyenne de seconde zone, ne font aucune différence entre un viol et un adultère, condamnent les victimes de violence sexuelle plutôt que leurs agresseurs, rejettent et stigmatisent les victimes de tels actes ainsi que l’enfant qui en est issu. En réponse au rejet et au manque de considération, les femmes victimes de violence sexuelle liée au conflit ont tendance à s’isoler pour éviter les insultes et à garder le silence sur leur agression. En plus, les réactions de leur entourage/communauté ont tendance à leur faire revivre l’agression sexuelle subie, autant d’éléments qui nuisent davantage à leur réhabilitation. D’autres résultats démontrent que les enfants issus d’actes de violence sexuelle liée au conflit sont également rejetés par leur communauté, leur famille adoptive ainsi que le conjoint de leur mère, ce qui affecte davantage les survivantes. Avec leurs mères, les relations développées varient entre le rejet, la résignation et l’affection. Néanmoins, ces relations sont plus souvent tendues probablement à cause de la stigmatisation de la communauté. Conclusion: La violence sexuelle liée au conflit a des effets adverses sur la santé reproductive, la santé mentale mais également sur le plan social. Ces trois dimensions sont loin d’être isolées puisque cette étude a permis de démontrer qu’elles s’influencent mutuellement. Ceci suggère que la prise en charge des victimes de violence sexuelle liée au conflit ne doit pas se concentrer sur un aspect ou un autre de la santé mais prendre en compte l’ensemble des dimensions de la femme pour offrir une aide holistique, plus adaptée et qui sera plus efficace à long terme.

L’émission des comportements inadaptés au travail : adaptation ou explication quant à la relation entre la perception de la justice organisationnelle et la santé psychologique des individus au travail

La présente thèse de doctorat porte sur la relation entre la perception de la justice organisationnelle, l’émission de comportements inadaptés au travail et la santé psychologique des individus au travail. En plus de développer un outil de mesure des comportements inadaptés au travail et d’entreprendre un processus de validation de celui-ci, le présent travail propose que les comportements inadaptés au travail puissent occuper un rôle soit protecteur ou explicatif dans la relation qui unit la perception de la justice organisationnelle avec la santé psychologique des individus au travail. Au sein de cette thèse, le premier article recense la documentation scientifique quant aux variables de la perception de la justice organisationnelle, de l’émission des comportements inadaptés au travail et de la santé psychologique des individus au travail, ainsi que les liens qui unissent ces variables. Aussi, les modèles conceptuels des rôles modérateur et médiateur des comportements inadaptés au travail sont proposés au sein de la relation entre la perception de la justice organisationnelle et la santé psychologique des individus au travail. Le deuxième article a pour objectif de développer un outil de mesure des comportements inadaptés au travail et de tester ses propriétés psychométriques. Ainsi, des analyses statistiques exploratoires et confirmatoires ont été effectuées. Afin d’appuyer la valeur critériée de l’outil proposé, une analyse corrélationnelle a été réalisée avec le critère de l’adaptation. Certaines valeurs psychométriques de l’outil sont validées par les résultats obtenus. Le troisième article examine empiriquement les modèles conceptuels des rôles anticipés des comportements inadaptés au travail dans la relation entre la perception de la justice organisationnelle et la santé psychologique des individus au travail. La perception de la justice organisationnelle a été vue sous les composantes distributive, procédurale, informationnelle et interpersonnelle. De son côté, la santé psychologique des individus a été observée par le biais des éléments du bien-être et de la détresse psychologique au travail. Les différentes analyses de régressions multiples hiérarchiques ont permis d’observer l’absence du rôle modérateur des comportements inadaptés au travail. Pour sa part, l’utilisation du test de Sobel a démontré la présence du rôle médiateur des comportements inadaptés au travail dans certaines relations. Plus exactement, celles-ci sont la relation entre la justice interpersonnelle et le bien-être psychologique au travail, la relation entre la justice interpersonnelle et la détresse psychologique au travail, ainsi que la relation entre la justice distributive et la détresse psychologique au travail. Finalement, la conclusion de la thèse présente une synthèse des résultats et expose les limites et pistes de recherches futures.

La problématique de l'effectivité du droit de l'enfant à la santé et à l'éducation dans les situations de conflit armé interne en Afrique: réflexions à la lumière de la crise en Côte d'Ivoire

Avec l’entrée en vigueur de la Convention des droits de l’enfant (CDE) en 1990, la communauté internationale a formellement matérialisé sa volonté de faire des droits de l’enfant, des droits à protéger en tout temps. La CDE vient compléter le dispositif juridique mis en place par le droit international humanitaire (DIH) pour protéger lesdits droits en période de conflit et inspirera la Charte africaine des droits et bien-être de l’enfant. Les Etats s’engagent ainsi à en faire une réalité, quelles que soient les circonstances. Mais l’engagement juridique est confronté aux conflits armés internes qui remettent en cause les droits fondamentaux clairement énoncés, notamment le droit à la santé et à l’éducation et qui favorisent la violation de ces droits. Dans ce mémoire, nous nous sommes interrogés sur les éventuelles causes qui peuvent expliquer que les engagements juridiques ne soient pas politiquement traduits en réalité concrète. Il s’agit de vérifier si le dispositif juridique de protection ne porte pas en lui-même les germes de cette violation. Une autre hypothèse serait que l’absence de reconnaissance formelle de la responsabilité des groupes armés non étatiques impliqués dans ces conflits, en ce qui concerne le respect des droits pourrait être un élément qui favorise les violations. Ainsi, dans la première partie, après avoir retracé l’évolution historique et juridique de la reconnaissance des droits de l’enfant, nous nous sommes inscrits dans le contexte du conflit en Côte d’Ivoire entre 2002 et 2011, pour montrer les impacts des conflits armés internes sur la jouissance des droits de l’enfant, notamment à la santé et à l’éducation. La deuxième partie nous permet de relever d’une part, les insuffisances du dispositif de protection, les lacunes relatives à la non prise en compte formelle des entités armées non étatiques, et de faire des réflexions en termes de perspectives pour une meilleure effectivité du respect des droits de l’enfant en période de conflit armé non international, d’autre part.

Savoirs d’expérience et savoirs professionnels : un projet expérimental dans le champ de la santé mentale

Cette thèse est une réflexion d’épistémologie sociale sur la construction des savoirs professionnels et expérientiels portant sur les problèmes de santé mentale ainsi qu’une exploration de leurs rapports à partir d’un projet de recherche montréalais. Ce projet fédéral de recherche et de démonstration visait à évaluer l’impact de l’approche Logement d’abord auprès de personnes avec des problèmes de santé mentale en situation d’itinérance. À Montréal, des pairs, avec une expérience vécue des réalités de la santé mentale et de l’itinérance, ont été impliqués dans le projet de recherche aux côtés d’intervenants, de gestionnaires et de chercheurs. Au fil des mois, leur présence a eu des effets contrastés, contribuant parfois à renforcer les barrières entre les savoirs et les hiérarchies professionnelles en présence dans le projet, et, à d’autres occasions, à les surmonter et entrer dans un processus de co-production de nouveaux savoirs et pratiques. L’analyse des rapports entre les savoirs en présence dans le projet souligne leur caractère complémentaire dans l’intervention publique dans le domaine des services sociaux et de la santé et les forces de l’approche expérimentale mise en oeuvre. La thèse offre également une contribution à la littérature sur la participation citoyenne en proposant une réflexion sur la capacité des citoyens à transformer les institutions publiques. Les données analysées sont issues d’un terrain de deux ans mêlant observations de la participation des pairs et une cinquantaine d’entretiens individuels et collectifs réalisés auprès de pairs aidants, intervenants, chefs d’équipe, psychiatres, gestionnaires et chercheurs.

Effets des changements climatiques sur la santé et la sécurité des travailleurs au Québec

Les impacts des changements climatiques sur la population sont nombreux et ont été relativement bien documentés, ce qui n’est pas le cas de ces impacts sur la santé et la sécurité des travailleurs. L’objectif de cette thèse est de documenter les effets négatifs des changements climatiques sur la santé et la sécurité des travailleurs dans une région d’un pays industrialisé à climat tempéré, comme le Québec. Pour y arriver, deux approches ont été utilisées : a) les dangers et les effets sanitaires ont été identifiés par une revue de la littérature validée par des experts nationaux et internationaux, et des priorités de recherche ont été établies à l’aide d’une méthode de consultation itérative, b) des modèles statistiques, utiles à l’estimation des impacts sanitaires des changements climatiques, ont été développés pour apprécier les associations entre la survenue de lésions professionnelles et l’exposition des travailleurs aux chaleurs estivales et à l’ozone troposphérique, deux problématiques préoccupantes pour le Québec. Le bilan des connaissances a mis en évidence cinq catégories de dangers pouvant affecter directement ou indirectement la santé et la sécurité des travailleurs au Québec (vagues de chaleur, polluants de l’air, rayonnements ultraviolets, événements météorologiques extrêmes, maladies vectorielles transmissibles et zoonoses) et cinq conditions pouvant entraîner des modifications dans l’environnement de travail et pouvant ultimement affecter négativement la santé et la sécurité des travailleurs (changements dans les méthodes agricoles et d’élevage, altérations dans l’industrie de la pêche, perturbations de l’écosystème forestier, dégradation de l’environnement bâti et émergence de nouvelles industries vertes). Quant aux modélisations, elles suggèrent que les indemnisations quotidiennes pour des maladies liées à la chaleur et pour des accidents de travail augmentent avec les températures estivales, et que ces associations varient selon l’âge des travailleurs, le secteur industriel et la catégorie professionnelle (manuelle vs autre). Des associations positives statistiquement non significatives entre les indemnisations pour des atteintes respiratoires aiguës et les concentrations d’ozone troposphérique ont aussi été observées. Dans l’ensemble, cette thèse a permis de dégager douze pistes de recherche prioritaires pour le Québec se rapportant à l’acquisition de connaissances, à la surveillance épidémiologique et au développement de méthodes d’adaptation. Selon les résultats de cette recherche, les intervenants en santé au travail et les décideurs devraient déployer des efforts pour protéger la santé et la sécurité des travailleurs et mettre en place des actions préventives en vue des changements climatiques.

Etude d'un anticoagulant oral (le rivaroxaban) sur les paramètres hémostatiques de chiens en santé

Chez le chien, les thromboses représentent une complication majeure de nombreuses conditions qui sont revues dans ce manuscrit. L’arsenal thérapeutique actuel présente certaines limites: des effets anticoagulants variables d’un patient à l’autre, des hémorragies et une administration par voie sous-cutanée pour l’héparine. Le rivaroxaban est un nouvel anticoagulant oral approuvé pour la prévention et le traitement des thromboses chez l’humain. C’est un inhibiteur direct du facteur Xa. La présente étude a pour objectif d’évaluer les effets hémostatiques du rivaroxaban chez des chiens en santé, en utilisant les tests de coagulation suivants: temps de prothrombine (PT), temps partiel de thromboplastine (aPTT), activité anti-facteur X, génération de thrombine (GT) et thromboélastographie (TEG®). Tout d’abord, l’effet anticoagulant du rivaroxaban a été évalué in vitro : le plasma citraté pauvre en plaquettes provenant de 20 Beagle en santé a été aliquoté et enrichi avec des solutions de rivaroxaban à des concentrations de 0 à 1000 mg/L d’anticoagulant. Une prolongation concentration-dépendante de tous les tests de coagulation a été notée. Les concentrations de 0.024 et 0.053 mg/L diminuent respectivement de 50% la vitesse de propagation de la GT et la densité optique de l’activité anti-facteur X. Ces derniers tests sont les plus sensibles et précis pour détecter l’effet anticoagulant du rivaroxaban. Ensuite, 24 Beagle en santé ont été répartis aléatoirement en 3 groupes (n=8). Chaque groupe a reçu par voie orale un placebo, ou 20 mg de rivaroxaban une ou deux fois à 8h d’intervalle. Quinze échantillons sanguins ont été prélevés pour chaque chien sur 30 heures. Pour tous les tests de coagulation excepté la TEG®, une différence significative a été notée dans les résultats entre les groupes traités et le groupe placebo (p<0.0001). La durée de l’effet anticoagulant du rivaroxaban était de 7.9-18.7h dans le groupe traité une fois; et de 17.5-26.8h dans le groupe traité deux fois. Le pic d’action de l’effet anticoagulant était d’environ 2h. Seul le paramètre R de la TEG® était significativement affecté dans les groupes traités. En conclusion, le rivaroxaban exerce un effet anticoagulant chez le chien à la dose de 2 mg/kg. Une administration biquotidienne semble appropriée pour un effet de 24h.

Stratégie organisationnelle à l'attention des gestionnaires visant la promotion de la santé des infirmières en contexte de décès périnatal

Travail dirigé présenté à la Faculté des sciences infirmières en vue de l’obtention du grade de Maître ès sciences (M.Sc.) en sciences infirmières option expertise-conseil en soins infirmiers

Les produits de santé naturels : les perceptions, les pratiques de consultation et les besoins de formation de nutritionnistes du Québec

Contexte. Les produits de santé naturels (PSN) suscitent de plus en plus d’intérêt au sein de la population. Les professionnels de la santé, dont les nutritionnistes, doivent être à l’affût de cette tendance afin de conseiller les utilisateurs et de limiter les risques liés à leur utilisation. Objectif. Explorer l’expérience, les perceptions et les besoins de formation des nutritionnistes du Québec à l’égard des PSN. Méthodes. Un sondage électronique a été envoyé à tous les membres de l’Ordre professionnel des diététistes du Québec via Fluid Survey. Les questions visaient à identifier les expériences, les attitudes à l’égard des PSN et de leur clientèle qui en consomme, les sources d’informations utilisées dans leurs consultations et d’identifier les besoins de formations en relation avec les PSN. Résultats. Au total, 295 nutritionnistes ont complété le questionnaire. Parmi ceux-ci, 93 % ont déjà reçu des questions portant sur les PSN. Environ 91 % ont déclaré consommer ou avoir déjà consommé un PSN et, au moins 94 % ont affirmé avoir recommandé un PSN. Aussi, 95 % de l’échantillon désiraient davantage d’informations sur les PSN. Enfin, ils ont une perception positive quant à leur rôle dans ce dossier, puisque 77 % de l’échantillon ont indiqué que le nutritionniste devrait être une source d’informations sur les PSN. Conclusion. Les grands constats de notre étude révèlent que le rôle des nutritionnistes du Québec en relation avec les PSN n’est pas clairement défini. Ils ont besoin de formation sur les PSN afin d’être outillés pour conseiller la population et, ainsi, leur ouvrir un nouveau champ d’expertise.

L’expérience d’acquisition de ressources en enseignement à la clientèle et de leur utilisation en situation clinique telle que perçue par des infirmiers ayant suivi un cours e-learning : étude qualitative descriptive

Les infirmiers doivent maintenir leurs connaissances à jour et poursuivre le développement de leurs compétences. Toutefois, dans le contexte actuel de pénurie d’infirmiers, la formation continue représente un défi pour eux. Or, le e-learning semble offrir un potentiel intéressant pour relever ce défi. Une étude qualitative basée sur la méthode des incidents critiques visait à décrire l’expérience clinique d’infirmiers (n=4) suite à un cours e-learning sur l’enseignement à la clientèle. Ce cours de 45 heures était basé sur l’approche par compétences. Des entrevues individuelles ont permis de documenter l’acquisition et l’utilisation en contexte clinique d’apprentissages effectués durant le cours. Les résultats révèlent que ce cours e-learning a permis aux infirmiers qui ont participé à l’étude (n=4) d’acquérir des ressources (connaissances et habiletés) et de les utiliser dans des situations cliniques d’enseignement à la clientèle. Les stratégies pédagogiques, qui apparaissent les plus prometteuses, à la lumière des résultats, sont la discussion de situations cliniques sur le forum de discussion « en ligne » et le projet de mise en contexte réel. En somme, le e-learning, basé sur l’approche par compétences se révèle une approche pédagogique prometteuse pour soutenir le développement des compétences des infirmiers. Mots clés : e-learning, formation continue, stratégies pédagogiques, approche par compétences

Culture organisationnelle et santé mentale au travail

Cette thèse doctorale poursuit l’objectif de mieux comprendre le rôle joué par la culture organisationnelle en tant que déterminant des problèmes de santé mentale dans la main-d’œuvre. Ceci, dans un contexte où les organisations font face à plusieurs défis importants pouvant affecter leur survie et pérennité, mais surtout face aux coûts directs et indirects reliés à ce type de problèmes qui ne cessent d’augmenter. Cette thèse fut également inspirée par les nombreuses limites constatées à la suite d’une revue de la littérature sur la santé mentale au travail, alors que les principaux modèles sur le stress professionnel (e.g. modèle demandes-contrôle de Karasek (1979), modèle demandes-contrôle-soutien de Karasek et Theorell (1990), le modèle du Déséquilibre Efforts-Récompenses de Siegrist (1996) et le modèle Demandes-Ressources de Demerouti et al., (2001)) et guidant la recherche sur le sujet, ne tiennent pas compte du contexte organisationnel élargi dans lequel se vit le travail. Un élément bien précis du contexte organisationnel est le cœur de cette thèse soit la culture organisationnelle. En effet, la culture organisationnelle joue-t-elle un rôle dans le développement et/ou l’aggravation de problèmes de santé mentale dans la main-d’œuvre? Si oui ce rôle existe, alors comment et sous quelles conditions la culture organisationnelle est-elle susceptible de protéger ou de fragiliser la santé mentale des individus? Dans le but de mieux comprendre le rôle joué par la culture organisationnelle en matière de santé mentale au travail, nous avons eu recours à un modèle théorique intégrateur exposant les relations entre la culture organisationnelle, les conditions de l’organisation du travail et la santé mentale. Cette articulation théorique est présentée sous forme d’article dans le cadre de cette thèse. De ce modèle découle deux grandes hypothèses. La première est à l’effet que les conditions de l’organisation du travail sont associées à la détresse psychologique et à l’épuisement professionnel une fois tenu en compte la culture organisationnelle. La seconde hypothèse induite par le modèle proposé, pose que les conditions de l’organisation du travail médiatisent la relation entre la culture organisationnelle et les problèmes de santé mentale au travail. Ces hypothèses de recherche furent testées à partir de données transversales obtenues dans le cadre du projet de recherche SALVEO de l’Équipe de Recherche sur le Travail et la Santé Mentale (ERTSM) de l’Université de Montréal. Les résultats obtenus sont présentés sous forme de deux articles, soumis pour publication, lesquels constituent les chapitres 5 et 6 de cette thèse. Dans l’ensemble, le modèle théorique proposé obtient un soutient empirique important et tend à démontrer que la culture organisationnelle joue indirectement sur la détresse psychologique de par son influence sur les conditions de l’organisation du travail. Pour l’épuisement professionnel, les résultats démontrent que la culture organisationnelle influence directement et indirectement les problèmes de santé mentale au travail. Les résultats corroborent l’importance de développer de nouveaux modèles théoriques pour mieux inclure des facteurs reliés à l’organisation et au contexte organisationnel plus large afin d’avoir un portrait complet de la problématique de la santé mentale au travail. Cette thèse conclue sur les implications de ces résultats pour la recherche, et pour les retombées pratiques pour la gestion des ressources humaines.

La santé psychologique au travail : une modélisation ancrée dans la théorie de la conservation des ressources

Si la santé psychologique au travail retient de plus en plus l’attention de la communauté scientifique et des milieux de pratique, certains aspects du phénomène restent néanmoins à explorer. Notamment, les études se sont peu attardées au fonctionnement de l’individu dans l’organisation, focalisant plutôt sur les expériences subjectives associées au bien-être et à la détresse psychologiques. En outre, l’état des connaissances sur les mécanismes sous-jacents à la santé psychologique au travail demeure embryonnaire. Faute d’écrits sur la question, la compréhension du construit s’avère partielle. Devant ce constat, la présente thèse vise à modéliser la santé psychologique au travail en y intégrant des indicateurs du fonctionnement de l’employé. Dans cette optique, cinq études, regroupées en deux articles, ont été menées auprès de quatre échantillons indépendants (Article 1 : NA = 296, NB = 350, NC = 139; Article 2 : NB = 330, NC = 128; ND = 389). Le premier article a pour objet de développer une conceptualisation et une mesure du fonctionnement de l’individu dans l’organisation. Prenant appui sur les travaux en socialisation organisationnelle et sur la théorie de la conservation des ressources (Hobfoll, 1989, 2001), l’ajustement cognitif au travail est proposé à titre d’indicateur additionnel de la santé psychologique au travail. Des analyses factorielles exploratoires et confirmatoires, de même que des analyses de cohérence interne, d’invariance temporelle et de régression, confirment les qualités psychométriques de l’instrumentation et étayent la validité de l’ajustement cognitif au travail comme indicateur de la santé psychologique au travail. Le second article s’appuie sur la conceptualisation du fonctionnement de l’employé présentée dans le premier article pour tester une modélisation de la santé psychologique au travail. Se fondant sur la théorie de la conservation des ressources (Hobfoll, 1989, 2001), la santé psychologique au travail est modélisée comme un processus incluant quatre indicateurs, soit le bien-être psychologique, la détresse psychologique, l’ajustement cognitif et les réponses comportementales de stress au travail. Deux mécanismes distincts sont mis de l’avant pour expliquer les relations unissant les indicateurs positifs de santé psychologique au travail (c.-à-d., le bien-être psychologique et l’ajustement cognitif) et celles caractérisant les indicateurs négatifs (c.-à-d., la détresse psychologique et les réponses comportementales de stress). Des analyses acheminatoires et d’invariance transculturelle révèlent la présence des deux mécanismes et montrent que, au-delà de l’influence des demandes en emploi, le bien-être psychologique exerce un effet médiateur sur la relation positive entre des ressources personnelles (c.-à-d., optimisme et résilience) et organisationnelle (c.-à-d., climat de travail) et l’ajustement cognitif au travail. Les résultats mettent également en exergue le rôle médiateur de la détresse psychologique sur la relation négative entre les mêmes ressources et les réponses comportementales de stress au travail. Une discussion générale précise la portée des résultats présentés dans le cadre des deux articles.

Adolescence, immigration et santé mentale : schisme et articulation des discours soignants autour des orientations et des stratégies d'intervention en contexte ethnopsychiatrique

La souffrance psychologique des adolescents fait l'objet d'une attention croissante des pouvoirs publics, des mondes associatifs, et bien sûr des cliniciens et des travailleurs psychosociaux. Pour les adolescents migrants, cette souffrance, aggravée par la fragilité, les malaises et les tensions de l'adolescence, est compliquée par l'appareil de santé publique bureaucratique complexe destiné à traduire dans le langage des soins le malaise des attitudes, des comportements et des tendances qui se dégagent de leur statut de migrant tantôt mal vécu, tantôt réprouvé par leur environnement et leur parcours personnel et familial. Ce mémoire de maîtrise a exploré l'un d'entre eux, celui de la clinique de psychiatrie transculturelle, où l'écoute de ce qui se dit importe tout autant que la traduction et la gestion de ces souffrances. En utilisant une approche anthropologique, j'analyse les discours et les attitudes de dix thérapeutes et les travailleurs sociaux qui interviennent auprès de ces familles. Cette recherche montre que le cadre de gestion sociale et culturelle qui inclut les soignants et les familles, et les ambivalences de jeunes adolescents, ne peut être analysé sans référencer le contexte plus large des différences de classes, d'accès au pouvoir, d'orientations et de bagages culturels affectant à la fois le vécu des adolescents et la manière avec laquelle leurs angoisses seront communiquées et traduites. Dans cette perspective particulière, les paradoxes et les résistances de certains professionnels médicaux et sociaux, dont les positions qu'ils occupent au sein des structures du pouvoir, autrement, pourraient les tenter de s'engager dans des diagnostics faciles liés à la socialisation prétendument difficile de ces adolescences. Au lieu de cela, ils créent des stratégies uniques qui respectent les idiomes officiels encadrant leur autorité médicale et sociale.

Représentations sociales de la dangerosité psychiatrique chez les intervenants en santé mentale : une anthropologie du risque

Le présent mémoire porte sur les représentations sociales de la dangerosité en psychiatrie chez les intervenants de proximité (infirmières, préposés, et agent de sécurité), d’un milieu de soins psychiatriques. Nous cherchons à explorer comment ces intervenants perçoivent et interprètent les risques inhérents à leur métier et comment ils y réagissent en situation d’incertitude. Les concepts de dangerosité, d’ « individu dangereux » et de risque en psychiatrie sont abordés dans le présent mémoire, à travers un angle historique, social et anthropologique, suivant les lectures de Michel Foucault; de Robert Castel; de Ian Hacking; et de Mary Douglas. De l’observation participante dans une unité de soins psychiatriques aigus et des entrevues semi-structurées ont été réalisées auprès d’une dizaine d’intervenants en santé mentale. Une approche ethnographique et interprétative nous a permis de dégager les principales récurrences, divergences et contradictions intra et inter intervenants sur la question de la dangerosité et du risque en psychiatrie. Les résultats sont séparés en fonction de trois grands thèmes : 1) représentations sociales de la dangerosité 2) perceptions du risque au travail 3) réactions face au risque perçu. L’analyse de nos résultats montre que les connaissances qu’ont les intervenants sur la dangerosité ne se limitent pas à celles produites par le savoir expert, elles s’ouvrent aussi sur leur propre réalité clinique. De plus, contrairement aux prédictions du savoir expert, la différence observée entre les pratiques de contrôle des intervenants n’est pas la conséquence d’une surestimation du risque ni d’un manque d’information « objective » sur les facteurs de risque du comportement agressif, mais s’explique davantage en fonction de la présence ou de l’absence d’un lien thérapeutique et du degré de reconnaissance sociale dans les interactions entre les soignants et les soignés. Les éléments qui renforcent ou limitent l’établissement d’un lien de confiance sont explicités dans le présent mémoire.