24 resultados para Fígado Doenças Teses
Resumo:
Dissertao apresentada como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Cincia e Sistemas de Informao Geogrfica
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RESUMO As leishmanioses so doenças causadas por um protozorio intracelular pertencente ordem Kinetoplastida, da famlia Trypanosomatidae, do gnero Leishmania. Os parasitas so transmitidos aos hospedeiros vertebrados por dpteros pertencentes sub-famlia Phlebotominae. Devido inexistncia de vacinas a quimioteraputica continua a representar o nico mecanismo de preveno e controlo. Os frmacos de primeira linha para o tratamento da leishmaniose visceral continuam a ser os antimoniais pentavalentes e a anfotericina B (AMB). A AMB lipossmica est a ser cada vez mais utilizada como 1 linha. O conhecimento do(s) mecanismo(s) utilizados pelos parasitas, responsveis pela resistncia, fundamental de modo a permitir o desenvolvimento de novos frmacos anti-Leishmania que possam substituir e/ou complementar os frmacos existentes, de uma forma eficaz assim como contribuir para o desenvolvimento de metodologias para avaliar e monitorizar a resistncia. Espera-se do modelo animal a reproduo da infeco na Natureza. Os modelos canino e murino tm ajudado na compreenso dos mecanismos responsveis pela patognese e pela resposta imunitria infeco por Leishmania. Sendo o co o principal hospedeiro da infeco por L. infantum e o principal reservatrio domstico da leishmaniose visceral humana, procedeu-se caracterizao da evoluo da infeco experimental em candeos de raa Beagle atravs da anlise clnica, hematolgica, histopatolgica, parasitria, assim com atravs da resposta imunitria desenvolvida. As alteraes hematolgicas observadas foram as associadas leishmaniose visceral: anemia, leucopenia, trombocitopenia com aumento das protenas totais e da fraco gama-globulina, e diminuio da albumina. Histologicamente observou-se nos rgos viscerais uma reaco inflamatria crnica, acompanhada por vezes da formao de granulomas ricos em macrfagos. Apesar de todos os animais terem ficado infectados (confirmado pela presena do parasita nos vrios tecidos e rgos recolhidos na necrpsia), os nicos sinais clnicos observados transitoriamente foram adenopatia e alopcia. As tcnicas moleculares foram significativamente mais eficazes na deteco do parasita do que os mtodos parasitolgicos convencionais. As amostras no invasivas (sangue perifrico e conjuntiva) mostraram ser significativamente menos eficazes na deteco de leishmanias. No nosso modelo experimental no se observou a supresso da resposta celular ao antignio parasitrio e confirmou-se que, apesar de no protectora, a resposta humoral especfica pronunciada e precoce. A bipolarizao da resposta imunitria Th1 ou Th2, amplamente descrita nas infeces experimentais por L. major no modelo murino, no foram observadas neste estudo. O facto dos animais no evidenciarem doena apesar do elevado parasitismo nos rgos viscerais poder estar relacionado com a expresso simultnea de citocinas de ambos os tipos Th1 e Treg, no bao, fígado, gnglio, medula ssea e sangue perifrico. Neste estudo tambm se caracterizou o efeito da saliva do vector Phlebotomus perniciosus na infeco experimental de murganhos BALB/c com estirpes de L. infantum selvagem e tratada com AMB, inoculadas por via intradrmica. A visceralizao da infeco ocorreu aps a utilizao da via de administrao do inculo que mais se assemelha ao que ocorre na Natureza. Apesar da disseminao dos parasitas nos animais co-inoculados com extracto de uma glndula salivar ter sido anterior do grupo inoculado apenas com parasitas, no se detectaram diferenas significativas na carga parasitria, entre os trs grupos, ao longo do perodo de observao pelo que, embora a saliva do vector esteja descrita como responsvel pela exacerbao da infeco, tal no foi observado no nosso estudo. O aumento de expresso de citocinas esteve relacionado com o aumento do parasitismo mas, tal como no modelo canino, no se observou bipolarizao da resposta imunitria. Os animais dos trs grupos infectados parecem ter desenvolvido nos diferentes rgos uma resposta mista dos tipos Th1 e Th2/Treg. Contudo, verificou-se a predominncia da expresso Th1 (TNF-), no fim do perodo de observao, o que pode estar relacionado com a resoluo da infeco. Por outro lado, a presena de parasitas na pele dos animais inoculados com a estirpe L. infantum tratada com AMB permite colocar a hiptese da existncia de parasitas resistentes na Natureza e destes poderem ser transmitidos. Aps se ter verificado que a estirpe de L. infantum tratada com AMB tinha a capacidade de infectar e visceralizar no modelo murino, analisou-se o seu comportamento em dois dos principais vectores de L. infantum, Lutzomyia longipalpis e P. perniciosus. Os parasitas tratados com AMB apresentaram uma menor capacidade de permanecerem no interior do vector assim como um desenvolvimento mais lento apontando para uma menor capacidade de transmisso das estirpes resistentes a este frmaco, pelo que o tratamento com AMB poder ser favorvel preveno e controlo atravs da interrupo do ciclo de vida do parasita. De modo a determinar in vitro a susceptibilidade de Leishmania aos diferentes frmacos utilizados na teraputica da leishmaniose humana e canina (Glucantime, Fungizone, miltefosine e alopurinol) comparou-se o sistema de promastigotas axnicos com o sistema amatigota-macrfago. Verificou-se que, para as estirpes estudadas, os resultados de ambos os sistemas no apresentavam diferenas significativas sendo a utilizao do primeiro mais vantajosa ao ser menos moroso e de mais fcil execuo. Seleccionaram-se estirpes quimio-resistentes in vitro, por exposio prolongada a doses crescentes de AMB, tendo-se verificado que os parasitas tratados, apresentaram uma menor susceptibilidade do que os no tratados aco dos frmacos estudados, com excepo do alopurinol. A diminuio da susceptibilidade das estirpes aos frmacos utilizados poder facilitar a disperso de parasitas multiresistentes. Sendo a apoptose um dos mecanismos utilizados pelos parasitas para evitar a induo de uma resposta imune por aco de compostos anti- Leishmania, determinou-se o nmero de amastigotas apoptticos assim como a produo de TNF- e IL-10 pelos macrfagos tratados. Concluiu-se que os compostos conseguiram suprimir a produo de IL-10, inibidora da activao dos macrfagos, contudo nem a produo da citocina pro-inflamatria TNF- nem a apoptose pareceram ser os principais mecanismos responsveis sobrevivncia dos parasitas ao contacto com os frmacos.
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RESUMO A Esclerose Mltipla (EM) uma doena desmielinizante crnica do Sistema Nervoso Central (SNC), provocada, em grande parte, por um ataque imuno-mediado contra diversos elementos da bainha de mielina. Dentro dos alvos antignicos desta resposta autoimune, vrios componentes proteicos e lipdicos da mielina tm vindo a ser identificados ao longo dos anos, entre os quais se destacam a protena bsica de mielina(MBP), glicoprotena ligodendrocitria da mielina (MOG), protena proteolipdica (PLP) e glicoprotena associada mielina (MAG). Com o desenvolvimento do modelo animal de Encefalomielite Autoimune Experimental (EAE), diversas terapias antignio-especficas foram desenhadas, baseadas na modificao benfica da resposta autoimune contra a mielina, tais como a administrao de mielina ou seus componentes, os copolmeros teraputicos, os ligandos peptdeos alterados e, recentemente, a vacinao com cido desoxirribonucleico (ADN) codificador de protenas de mielina, integrado em plasmdeos e purificado para administrao parentrica. Neste trabalho, apresentamos os resultados de um extenso conjunto de experincias, subordinadas a dois temas fundamentais: 1) avaliao do potencial teraputico, e dos mecanismos de aco, da vacinao tolerizadora com ADN codificador de protenas de mielina (MBP, MOG, PLP, MAG) na EAE, e da associao desta vacinao com a administrao de ADN de citocinas Th2, ou de oligonucletidos imunomoduladores; 2) identificao e caracterizao da resposta imune contra um novo componente da mielina com potencial antignico, a protena inibidora do recrescimento axonal, Nogo-A. No que respeita vacinao com ADN, os nossos resultados comprovam a eficcia desta teraputica antignio-especfica na preveno e tratamento da EAE. Os seus mecanismos de aco incluem, entre outros, a supresso anrgica da proliferao antignioespecfica dos linfcitos T anti-mielina (no modo de preveno da doena), o enviesamento Th2 da resposta imune (quando co-administrada com a vacina de ADN codificadora da citocina IL-4, funcionando como terapia gnica local), e a reduo da diversificao de eptopos da resposta humoral anti-mielina, avaliada atravs de myelin spotted arrays. A associao das vacinas de ADN com oligonucletidos imunomoduladores GpG, desenvolvidos para contrariar as sequncias CpG imunoestimuladoras presentes no vector de vacinao, levou melhoria da sua eficcia teraputica, devida, provavelmente, ao efeito estimulador preferencial dos oligonucletidos GpG sobre linfcitos Th2 e sobre clulas reguladoras NK-T. Com base nestes resultados a vacinao com ADN foi desenvolvida para o tratamento da EM em humanos, com ensaios clnicos a decorrerem neste momento. Em relao protena Nogo-A, estudos de estrutura primria e de previso de antigenicidade identificaram a regio Nogo-66 como alvo antignico potencial para a EAE. Nas estirpes de ratinho SJL/J e C57BL/6, fomos capazes de induzir sinais clnicos e histolgicos de EAE aps imunizao com os eptopos encefalitognicos Nogo1-22, Nogo23- 44 e Nogo45-66, utilizando protocolos de quebra de tolerncia imune. Ao mesmo tempo, identificmos e caracterizmos uma resposta linfocitria T especfica contra os antignios contidos na regio Nogo-66, e uma resposta linfocitria B com diversificao intra e intermolecular a vrios determinantes presentes noutras protenas da mielina. A transferncia adoptiva de linhas celulares Th2 anti-Nogo45-66, levou melhoria clnica e histolgica da EAE em animais recipientes induzidos com outros antignios de mielina, aps migrao destas clulas para o SNC. Estes dados comprovam a importncia da Nogo-66 como antignio na EAE, e a eficcia de terapias antignio-especficas nela baseadas. No seu conjunto, os nossos resultados confirmam o potencial teraputico das vacinas de ADN codificadoras de protenas de mielina, bem como a importncia dos encefalitognios contidos na protena Nogo-A para a fisiopatologia da EAE e da EM, com eventual relevncia para o desenvolvimento de novas terapias antignio-especficas. O aperfeioamento futuro destas terapias poder levar, eventualmente, a uma capacidade de manipulao da resposta imune que permita o tratamento eficaz das doenças inflamatrias desmielinizantes, como a Esclerose Mltipla. ABSTRACT Multiple Sclerosis (MS) is a chronic demyelinating disease of the Central Nervous System (CNS), caused, mainly, by an immune-mediated attack against several elements of the myelin sheath. Among the antigenic targets for this autoimmune response, several proteic and lipidic myelin components have been identified throughout the years, of which myelin basic protein (MBP), myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG), proteolipidic protein (PLP), and myelin associated glycoprotein (MAG) are the best characterized. With the development of the animal model for MS, Experimental Autoimmune Encephalomyelitis (EAE), several antigen-specific therapies have been designed, based on beneficial modifications of the autoimmune response against myelin. These have included myelin and myelin component administration, therapeutic copolymers, altered peptide ligands and, more recently, vaccination with myelin-protein encoding deoxyribonucleic acid (DNA), integrated into plasmids and purified for parenteral administration. In this work we present the results of an extensive series of experiments, subordinate to two fundamental areas: 1) evaluating the therapeutic potential, and mechanisms of action, of tolerizing myelin protein (MBP, MOG, PLP, MAG) DNA vaccination in EAE, alone and in association with Th2 cytokine DNA administration, or immunomodulatory oligonucleotides; 2) identifying and characterizing the immuneresponse against a new myelin component with antigenic potential, the axonal regrowth inhibitor Nogo-A. Regarding DNA vaccination, our results prove the efficacy of this antigen-specific therapy for the prevention and treatment of EAE. Its mechanisms of action include, among others, anergic suppression of antigen-specific T-cell proliferation against myelin (in prevention mode), Th2 biasing of the immune response (when co-administered with the IL- 4 codifying DNA vaccine, acting as local gene therapy), and reduction of epitope spreading of the anti-myelin antibody response, assessed by myelin spotted arrays. The combination of myelin DNA vaccination with the administration of GpG immunomodulatory oligonucleotides, designed to counteract immunostimulatory CpG motifs present in the vaccination vector, led to an improvement in therapeutic efficacy, probably due to the preferential stimulatory effect of GpG oligonucleotides on Th2 lymphocytes and on regulatory NK-T cells. Based on these results, tolerizing DNA vaccination is being developed for human use, with ongoing clinical trials. As concerns the Nogo-A protein, based on studies of primary structure and prediction of antigenicity, we identified the Nogo-66 region (responsible for the most of the inhibitory capacity of this protein) as a potential antigenic target for EAE. In the SJL/Jand C57BL/6 mouse strains, we were able to induce clinical and histological signs of EAE,after immunization with the encefalitogenic epitopes Nogo1-22, Nogo23-44 and Nogo45-66,using a tolerance breakdown protocol. Concomitantly, we identified and characterized a specific T cell response against these antigens, together with a B cell response which showed extensive intra and intermolecular epitope spread to several determinants present in other myelin proteins. Adoptive transfer of nti-Nogo45-66 Th2 cell lines resulted in clinical and histological improvement of EAE in recipient animals induced with other myelin antigens, after intraparenchymal CNS migration of anti-Nogo cells. These data confirm the relevance of Nogo-66 as an antigen in EAE, as well as the efficacy of antigenspecific therapies based on the response against this protein.In conclusion, our results substantiate the therapeutic potential of myelin-encoding DNA vaccination, as well as the importance of encefalitogenic epitopes present in the Nogo-A protein for the pathophysiology of EAE and MS, with potential relevance for the creation of new antigen specific-therapies. The future development of these therapies may eventually lead to a degree of manipulation of the immune response that allows the effective treatment of autoimmune, inflammatory, demyelinating diseases, such as Multiple Sclerosis.
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RESUMO: A tese de doutoramento visa demonstrar duas proposies: a comorbilidade de 4 situaes de doena prevalentes, hipertenso arterial (HTA), diabetes (DM), doena cardaca isqumica (DCI) e asma um assunto importante em Medicina Geral e Familiar e o seu estudo tem diversas implicaes na forma como os cuidados de sade so prestados, na sua organizao e no ensino-aprendizagem da disciplina. O documento encontra-se dividido em 4 partes: 1) justificao do interesse do tema e finalidades da dissertao; 2) reviso sistemtica de literatura publicada entre 1992 e 2002; 3) apresentao de dois trabalhos de investigao, descritivos e exploratrios que se debruam sobre a mesma populao de estudo, o primeiro intitulado Comorbilidade de quatro doenças crnicas e sua relao com factores scio demogrficos e o segundo, Diferenas entre doentes, por mdico e por sub-regio, na comorbilidade de 4 doenças crnicas; 4) concluses e implicaes dos resultados dos estudos na gesto da prtica clnica, nos servios, no ensino da disciplina da MGF e no desenvolvimento posterior de uma linha de investigao nesta rea. O primeiro estudo tem como objectivos: descrever a prevalncia da comorbilidade entre as 4 doenças-ndice; verificar se existe relao entre o tempo da primeira doena e o tempo decorrido at ao aparecimento da 2 e da 3 doena, nas 4 doenças; determinar a comorbilidade associada s 4 doenças; identificar eventuais agrupamentos de doenças e verificar se existe relao entre comorbilidade e factores sociais e demogrficos. O segundo estudo pretende verificar se existem diferenas na comorbilidade a nvel local, por mdico, e por Sub-Regio de Sade. O trabalho emprico descritivo e exploratrio. A populao constituda pelos doentes, com pelo menos uma das 4 doenças crnicas ndice, das listas de utentes de 12 Mdicos de Famlia a trabalharem em Centros de Sade urbanos, suburbanos e rurais dos distritos de Lisboa e Beja. Os dados foram colhidos durante um ano atravs dos registos mdicos. As variveis scio demogrficas estudadas so: sexo, idade, etnia/raa, escolaridade, situao profissional, estado civil, tipo de famlia, funcionalidade familiar, condies de habitao. A comorbilidade definida pela presena de duas ou mais doenças e estudada pelo nmero de doenças coexistentes. O tempo de durao da doena definido como o nmero de anos decorridos entre o ano de diagnstico e 2003. Os problemas de sade crnicos so classificados pela ICPC2. Nas comparaes efectuadas aplicaram-se os testes de Mann-Whitney e de Friedman, de homogeneidade e de anlise de resduos. A Anlise Classificatria Hierrquica foi utilizada para determinar o agrupamento de doenças e a Anlise de Regresso Categrica e Anlise de Correspondncias na relao entre as caractersticas scio demogrficas e a comorbilidade. Identificaram-se 3998 doentes. A idade mdia de 64,3 anos (DP=15,70). H uma correlao positiva significativa (r =0,350 r=0) entre anos com a primeira doenae idade dos doentes em todos os indivduos (homens r=0,129 mulheres r=0,231). A comorbilidade entre as quatro doenças crnicas ndice est presente em 1/3 da populao. As associaes mais prevalentes so HTA+DM (14,3%) e HTA+DCI (6,25%). Existe correlao positiva, expressiva, entre a durao da primeira doena, quando esta a HTA ou a DM, e o intervalo de tempo at ao aparecimento da 2 e da 3 doenças. Identificaram-se 18 655 problemas crnicos de sade que se traduziram em 244 cdigos da ICPC2. O nmero mdio de problemas foi de 5,94 (DP=3,04). A idade, a actividade profissional, a funcionalidade familiar e a escolaridade foram as variveis que mais contriburam para diferenciar os indivduos quanto comorbilidade. Foram encontradas diferenas significativas entre mdicos(c2=1165,368 r=0) e entre os agrupamentos de doentes por Sub-Regio de Sade (c2= 157,108 r=0) no respeitante comorbilidade. Na partio por Lisboa o nmero mdio de problemas de 6,45 e em Beja de 5,35. Deste trabalho ressaltam vrias consequncias para os profissionais, para os servios, para o ensino e para a procura de mais saber nesta rea. Os mdicos, numa gesto eficiente de cuidados so chamados a desempenhar um papel de gestores da complexidade e de coordenadores assim como a trabalhar num modelo organizativo apoiado numa colaborao em equipa. Por sua vez os servios de sade tm que desenvolver medidas de avaliao de cuidados que integrem a comorbilidade como medida de risco. O contexto social da cronicidade e da comorbilidade dever ser includo como rea de ensino. A concluir analisa-se o impacto do estudo nos colaboradores e o possvel desenvolvimento da investigao nesta rea.----------------------------------------ABSTRACT: The PhD Thesis has two propositions, co-morbidity of four chronic conditions (hypertension, asthma, diabetes, cardiac ischaemic disease) is a prevalent and complex issue and its study has several implications in the way care is provided and organised as well as in the learning and teaching of the discipline of General Practice. In the first part of the document arguments of different nature are given in order to sustain the dissertation aims; the second part describes a systematic study of literature review from 1992 to 2002; the third presents two research studies "Comorbidity of four chronic diseases and its relation with socio demographic factors and Differences between patients among GPs at local and regional level; implications of study results for practice management, teaching and research are presented in the last part. The prevalence of the four chronic diseases co-morbidity, the relation of the first disease duration with the time of diagnose of the next index condition, the burden of co-morbidity in the four chronic diseases, the clustering of those diseases, the relation between demographic and social characteristics and co-morbidity, are the objectives of the first study. The second intends to verify differences in comorbidity between patients at local and regional level of practice. Research studies were descriptive and exploratory. The population under study were patients enlisted in 12 GPs working in urban and rural health centres, in Lisbon and Beja districts, with at least one of the four mentioned diseases. Data were collected through medical records during one year (2003) and 3998 patients were identified. The social demographic variables were: sex, age, ethnicity/race, education, profession, marriage status, family status, family functionality, home living conditions. Co-morbidity is defined by the presence of two or more diseases, and studied by the number of co-existing diseases. The time duration of the disease is defined by the number of years between the diagnostic year and 2003. The chronic disease problems are classified in accord with ICPC2. The characterization of population is descriptive. The effected comparisons applied the Mann-Whitney, Friedman, homogeneity and analysis of residuals tests. The Classificatory Hierarchy Analysis was utilized to determine the grouping of diseases and the Regression Categorization and Correspondences Analysis was used to study the relation of socio-demographic and co-morbidity. The median age of the population under study is 64,3 (SD= 15,70). There is a significant positive correlation (r =0,350 r=0)between years with the first disease and patient age for all individuals (men r=0,129 women r=0,231). Co-morbidity of the four index diseases is present in 1/3 of the studied population. The most prevalent associations for the four diseases are HTA+DM (14,03%) and HTA+IHD (6,25%). Expressive positive correlation between the duration of the first disease and the second and the third index disease interval is found. For the 3988 patients, 18 655 chronic health problems, translated in 244 ICPC2 codes, were identified. The mean number of problems is 5,94 (SD=3,04). Age, professional activity, family functionality and education level are the socio demographic characteristics that most contribute to differentiate individuals concerning the overall co-morbidity. Significant differences in co-morbidity between GP patients at local (c2=1165,368 r=0) and regional level (c2= 157,108 r=0) are found. This study has several consequences for professionals, for services, for the teaching and learning of General Practice and for the pursuit of knowledge in this area. New competences and performances have to be implemented. General Practitioners, assuming a role of co-ordination, have to perform the role of complexity managers in patient's care, working in practices supported by a strong team in collaboration with other specialists. In order to assess provided care, services have to develop tools where co-morbidity is included as a risk measure. The social context of comorbidity and chronicity has to be included in the curricula of General Practice learning and teaching areas. The dissertation ends describing the added value to participant's performance for their participation in the research and an agenda for further research, in this area, based on a community of practice.--------RSUM:Cette thse de doctorat prtend dmontrer deux postulats : le premier, que la comorbidit de quatre maladies frquentes, hypertension artrielle (HTA), diabte (DM), maladie cardiaque ischmique (DCI) et asthme, est un thme important en Mdecine Gnrale et Familiale et que son tude a plusieurs implications au niveau de l'approche pour dispenser les soins, de leur organisation et de l'enseignement/apprentissage de la discipline. Le document comprend quatre parties distinctes : 1) justification de l'intrt du sujet et objectifs de la dissertation ; 2) tude systmatique de publications dites entre 1992 et 2002 ; 3) prsentation de deux travaux de recherche, descriptifs et exploratoires, un premier intitule Comorbidit de quatre maladies chroniques et leur relation avec des facteurs sociodmographiques et un deuxime Diffrences entre malades, selon le mdecin et la sous rgion, dans la comorbilit de quatre maladies chroniques ; 4) conclusions et consquences des rsultats des tudes dans la gestion de la pratique clinique, dans les services, dans l'enseignement de la discipline de MGF et dans le dveloppement postrieur de la recherche dans ce domaine. Les objectifs de la premire tude sont les suivants : dcrire la prvalence de la comorbidit entre les quatre maladies chroniques, vrifier s'il existe une relation entre temps de dure de la premire maladie et l'espace de temps jusqu' le diagnostic de la 2me ou 3me maladie; dterminer la comorbidit entre les 4 maladies ; identifier d'ventuelles groupements de maladies et vrifier s'il existe une relation entre comorbidit et facteurs sociodmographiques. La deuxime tude prtend vrifier s'il existe des diffrences de comorbidit entre mdecins et par groupement rgional. Le travail empirique est descriptif et exploratoire. La population est compose des malades ayant au moins une des quatre maladies chroniques parmi les listes de malades de douze Mdecins de Famille qui travaillent dans des Centres de Sant urbains, suburbains et ruraux (Districts de Lisbonne et Beja). Les donnes ont t extraites pendant l'anne 2003 des registres des mdecins. Les variables sociodmographiques tudies sont : le sexe, l'ge, l'ethnie/race, la scolarit, la situation professionnelle, l'tat civil, le type de famille, sa fonctionnalit, les conditions de logement. La comorbidit est dfinie lorsqu'il existe deux ou plusieurs maladies et est tudie d'aprs le nombre de maladies coexistantes. La dure de la maladie est tablie en comptant le nombre d'annes coules entre le diagnostique et 2003. Les problmes de sant chroniques sont classs par l'ICPC 2. Pour les comparaisons les tests de Mann-Whitney et Friedman, de homognit et analyse de rsidues ont t appliqus. L'Analyse de Classification Hirarchique a t utilise pour procder au regroupement des maladies et l'Analyse de Rgression Catgorique et l'Analyse de Correspondances pour tudier la relation entre les caractristiques sociodmographiques et la comorbilit. Les principaux rsultats sont les suivants : les 3998 malades identifis ont 64,3 ans d'ge moyen (DP=15,70). Il existe une corrlation positive significative (r =0,350 r=0) entre les annes avec la premire maladie et l'ge des malades , chez tous les individus (hommes r=0,129 femmes r=0,231). La comorbidit entre les quatre maladies chroniques est une ralit chez 1/3 des patients. Les associations les plus frquentes sont HTA+DM (14%) et HTA+DCI (6,25%). Il existe une corrlation positive significative entre la dure de la premire maladie, HTA ou DM, et l'cart jusqu' l'apparition de la deuxime et de la troisime maladie. Chez les malades, 18.655 problmes chroniques de sant ont t identifis et traduits en 244 codes de l'ICPC2. La moyenne des problmes a t de 5,94 (DP=3,04). L'ge, l'activit professionnelle, la fonctionnalit familiale et la scolarit sont les variables qui ont le plus contribu diffrencier les individus face la comorbilit. Des diffrences notoires ont t trouves entre mdecins (c2=1165,368 r=0) et entre les groupements rgionaux (c2=157,108 r=0) en ce qui concerne la comorbidit. Dans le groupe de patients de Lisbonne, le chiffre moyen de problmes est de 6,45 et Beja il est de 5,35. Cette tude met en vidence plusieurs consquences pour les professionnels, les services, l'enseignement et l'largissement du savoir dans ce domaine. Les mdecins, soucieux de grer efficacement les soins sont appels jouer un rle de gestionnaires de la complexit et de coordinateurs, de mme qu' travailler dans un modle d'organisation soutenus par un travail d'quipe. D'autre part, les services de sant doivent eux aussi dvelopper des mesures d'valuation des soins qui intgrent la comorbidit comme mesure de risque. Le contexte social de la chronicit et de la comorbidit devra tre inclus comme domaines tudier. La fin de cette thse dcrit l'impact de cette tude sur les collaborateurs et le dveloppement futur de la recherche dans ce domaine.
Resumo:
Thesis presented to obtain the Ph.D. degree in Biology (Molecular Genetics), by the Universidade Nova de Lisboa, Faculdade de Cincias e Tecnologia.
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The aim of this paper is to characterize complaints in the upper limbs, shoulders, neck and back- lumbar region directly related to musculo-skeletal disorders in a sampling of 114 cleaners from seven cleaning (janitor) companies, operating at eight client organizations. Complaints had been diagnosed as stiffness, any pain, numbness, paraesthesiae, tingling, cold feeling and blanching of at least one finger tip, according to a temporal criteria of symptoms were present now or have been present on at least 4 days during the last 7 days, or symptoms have been present on at least 4 days during at least one week in the last 12 months. It was analyzed the severity of the complaints (interference with current activities) and the simultaneous occurrence of multiple symptoms. The causes of medical consultation in the last year were analyzed (osteo-articular pathology of the vertebral spine, of the upper and lower limbs, depressive syndromes and other complaints of the lower limbs among others). In the end, the relation between persistent complaints and musculo- skeletal pathology related to work activities was analyzed, considering particularly the age of the workers and the existence of osteo-articular pathology.
Resumo:
pp. 205-227
Resumo:
Dissertao para obteno do grau de Doutor em Antropologia
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Resumo: Os mecanismos que regulam a homeostase da glucose no ps-prandial so distintos dos mecanismos desencadeados em situaes de jejum. Desta forma o fígado parece desempenhar um papel fundamental na aco perifrica da insulina aps a refeio atravs de um mecanismo que envolve os nervos parassimpticos hepticos e o xido ntrico (NO). Esta dissertao procura evidenciar a importncia de ambos na fi siologia de manuteno da glicmia ps-prandial e na fi siopatologia da resistncia insulina. Dos resultados obtidos observou-se que aps a administrao de uma refeio mista o perfi l glicmico foi distinto em animais com ou sem ablao dos nervos parassimpticos hepticos. A desnervao parassimptica heptica aumentou as excurses de glucose imediatamente aps a refeio. Estas diferenas nas excurses de glucose dependentes do parassimptico ocorreram devido a uma diminuio da clearance de glucose, sem que fosse afectada a taxa de aparecimento de glucose no sangue, a produo endgena de glucose e secreo de insulina ou pptido-C. Este aumento das excurses de glucose revelou-se ser devida diminuio da clearance de glucose ps-prandial exclusivamente no msculo-esqueltico, corao e o rim. Concluiu-se que o fígado teria uma funo endcrina nestes trs rgos. Surgiu assim a hiptese dos S-nitrosotiois (RSNOs) poderem mimetizar essa resposta endcrina. Testou-se o seu efeito in vivo na sensibilidade insulina. Para nveis baixos de sensibilidade insulina, como jejum, desnervao no estado ps-prandial e resistncia insulina os RSNOs potenciaram a sensibilidade insulina para valores semelhantes ao ps-prandial indicando-os como potenciais frmacos no tratamento da resistncia insulina. O NO e seus derivados ganharam assim uma evidncia cada vez maior na aco perifrica da insulina e portanto fez-se uma caracterizao dos seus nveis desde a fi siologia fi siopatologia. Os resultados obtidos nesta dissertao permitiram correlacionar a sintetase de xido ntrico (NOS), enzima responsvel pela sntese de NO como um possvel marcador da resistncia insulina. Os resultados obtidos contriburam substancialmente para compreender os mecanismos fi siolgicos e fi siopatolgicos de manuteno da glicmia aps a refeio, colocando o fígado como rgo primordial na regulao perifrica (extra-heptica) da captao de glucose.-------- ABSTRACT: The mechanisms responsible for the postprandial response are different from the ones in the fasted state. Therefore the liver seems to play a fundamental role in postprandial insulin action through a mechanism that evolves the hepatic parasympathetic nerves (HPN) and nitric oxide (NO). This work focused on the importance of both, HPN and NO, on postprandial glycemic control and on the pathophysiology of insulin resistance. We observed that after administration of a mixed meal the glycemic profi les with or without the parasympathetic nerves were distinct, increasing glucose excursions after ablation of HPN.This increase in glucose excursions was due to a decrease on the rate of glucose disappearance in extra-hepatic tissues. Glucose appearance rate, endogenous glucose production and insulin secretion were not related to this mechanism. The increase on glucose excursions after the ablation of hepatic parasympathetic system was due to a decrease on glucose clearance on extra-hepatic tissues, namely skeletal-muscle, heart and kidney. We concluded that the liver has an endocrine function on those tissues increasing their glucose uptake.This mechanism led to propose the hypothesis that S-nitrosothiols (RSNOs) could mimic this mechanism. Therefore RSNOs effects on insulin sensitivity were tested. For low insulin sensitivity levels, i.e. fasted state, ablation of the HPN or insulin resistance state induced by a high sucrose diet RSNOs increased insulin sensitivity to levels normally observed in the postprandial state. These results indicated these drugs as potential pharmacological tools in the treatment of insulin resistance. NO and their derivates emerged as fundamental parts of insulin action. A characterization of nitric oxide and nitric oxide synthase (NOS), the enzyme responsible for NO synthesis was part of the work performed. We concluded that NO could be used as a biomarker for insulin resistance states. This work contributed for understanding the mechanism underlying postprandial glycemic control indicating the liver as a key organ in the regulation of peripheral (extra-hepatic) insulin action.
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Dissertao para obteno do Grau de Doutor em Ambiente
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Dissertao para obteno do Grau de Mestre em Tecnologia e Segurana Alimentar na rea de especializao Qualidade Alimentar
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Dissertao para obteno do Grau de Mestre em Engenharia Biomdica
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Dissertao para obteno do Grau de Mestre em Engenharia Qumica e Bioqumica
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INTRODUO Os profissionais dos cuidados de sade so essenciais ao desempenho de excelncia dos sistemas de sade pelo que devem ser capazes de funcionar em plenitude. A sade um activo para esse pleno funcionamento. Os enfermeiros representam o grupo profissional mais numeroso dos profissionais dos cuidados de sade. Como tal, tm um importante papel a desempenhar no sistema de sade e na determinao da sade da populao. O desempenho dos enfermeiros, mas tambm as condies em que trabalham e o impacto destas na sua sade, devem, assim, ser estudados. Tem sido sugerido que os enfermeiros tm um perfil de sade diferente do da restante populao, com problemas de sade especficos. So vrios os factores que influenciam a sade: caractersticas e comportamentos dos indivduos, ambiente econmico e social e ambiente fsico. A sade entedida como um activo para a vida social e laboral plena e eficiente. Compreende-se que mais do que o somatrio das diferentes dimenses, a sade a interaco e simbiose entre sade fsica e mental, auto-percepo do estado de sade e qualidade de vida e bem estar. A sade dos enfermeiros determinada pelo sistema de sade onde trabalham e, em ltima anlise, pelos problemas e desafios que este enfrenta. O impacto destes desafios pode resultar no aumento do trabalho em tempo parcial, para alm do tempo integral, do duplo emprego e insegurana laboral. Concomitantemente, os enfermeiros esto expostos a uma variedade de riscos ocupacionais que podem resultar numa srie de problemas de sade agudos e crnicos. Trabalhar em ambientes particularmente stressantes, em equipas com manifestas insuficincias, com pouco controlo e muita responsabilidade, muitas horas seguidas, com conflitos entre os diferentes papis sociais, parece contribuir para o aumento da morbilidade dos enfermeiros. A relao com o outro, e o servir-se dessa relao para ajudar, coloca uma forte presso emocional nos enfermeiros. A presente investigao tem como objectivo contribuir para a compreenso do perfil de sade dos enfermeiros e do papel que o trabalho de enfermagem, e no sector de sade, tm no perfil de sade. A inteligibilidade desse contributo faz-se por analogia com os outros profissionais dos cuidados de sade e com os outros profissionais e/ou populao em geral.Inclui uma reviso sistemtica da literatura onde se revem as evidncias existentes sobre a sade dos enfermeiros, o estudo dos Inquritos Nacionais de Sade de 1998/1999 e 2005/2006 e um estudo de mortalidade proporcional. Nestes dois ltimos estudos faz-se a comparao entre enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de sade e outros profissionais, utilizando a Classificao Nacional das Profisses na sua verso de 1994. HIPTESES E OBJECTIVOS GERAIS Foram enunciadas 7 hipteses de estudo que versaram sobre o conhecimento cientfico sobre o perfil de sade dos enfermeiros, o estudo do perfil de sade (percepo do estado de sade, morbilidade, consumo de medicamentos, utilizao dos servios de sade e despesas com a sade e comportamentos ligados sade) e as causas de morte dos enfermeiros portugueses: H1: As evidncias cientficas, baseadas em estudos experimentais e observacionais, demonstram que os enfermeiros possuem um perfil de sade diferente do da restante populao e dos restantes profissionais cuidados de sade. H2: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de sade e os outros profissionais percepcionam o seu estado de sade de forma diferente; H3: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de sade e os outros profissionais tm perfis de morbilidade diferentes; H4: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de sade e os outros profissionais utilizam os servios de sade de formas diferentes e tm diferentes despesas com a sade; H5: Os comportamentos relacionados com a sade dos enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de sade e outros profissionais so diferentes. H6: A exposio ao trabalho no sector da sade causa determinadas doenças que levam a que, proporcionalmente, existam mais mortes por essas doenças nos outros PCS do que nos outros profissionais; H7: A exposio ao trabalho de enfermagem causa determinadas doenças que levam a que, proporcionalmente, existam mais mortes por essas doenças nos enfermeiros do que nos outros PCS e do que nos outros profissionais. Definiram-se os seguintes objectivos gerais: 1. Rever a evidncia existente, publicada e no publicada, sobre a sade dos enfermeiros (nas vertentes de sade fsica, mental, auto-percepo do estado de sade, estilos de vida e comportamentos ligados sade) e sua comparao com a dos outros profissionais dos cuidados de sade e a da restante populao. 2. Compreender se existem diferenas entre enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de sade e outros profissionais relativamente auto-percepo do estado de sade, morbilidade, utilizao dos servios de sade e despesas com a sade e comportamentos relacionados com a sade; 3. Compreender se existe excesso de mortes por causas especficas nos enfermeiros falecidos entre Junho e Setembro de 2003, em Portugal, quando comparados com os outros PCS e os outros profissionais. MATERIAL, POPULAO E MTODOS Reviso sistemtica da literatura Estudo observacional, retrospectivo e descritivo. Identificaram-se as bases de dados a pesquisar tendo em conta o assunto em estudo, o tipo de documentos pretendidos e o intervalo de tempo da RSL. Convencionou-se que, em todas, deveria ser possvel fazer a pesquisa on-line. Ao todo, foram pesquisadas 43 bases de dados, utilizando palavraschave em portugus e ingls (incluindo termos DeCS). A pesquisa limitou-se a documentos em ingls, francs, portugus, espanhol e italiano. No foi estabelecido limite temporal e no foi feita pesquisa manual de bibliografia ou de referncias. Identificaram-se 2 692 documentos a cujos resumos se aplicaram trs critrios de elegibilidade (teste de relevncia). Dos 2 692 documentos, 204 (7,6%) foram excludos por no terem resumo e 1 428 (57,4%) por no cumprirem pelo menos um dos critrios de elegibilidade para esta fase. Passaram fase de avaliao do texto integral um total de 1 060 documentos. Destes 76 eram duplicados pelo que foram excludos. A fiabilidade da aplicao do teste de relevncia foi avaliada por um segundo revisor que aplicou os 3 critrios de elegibilidade a uma amostra aleatria simples dos documentos seleccionados a partir das bases de dados (coeficiente de Kappa=0,9; erro padro=0,05; p<0,01). Aplicou-se um formulrio de colheita de dados aos documentos seleccionados para avaliao do texto integral que continha uma srie de critrios de elegibilidade baseados no STROBE e CONSORT statement e numa extensa reviso de literatura. Dos 984 documentos vrios foram sendo excludos por no se cumprirem critrios de elegibilidade do teste de relevncia e metodolgicos, acabando-se com 187 estudos sobre os quais foram colhidos dados sobre o local, contexto, participantes, resultados,interveno, exposio, efeito e condio de interesse. Os estudos foram avaliados quanto validade interna e externa. Na anlise dos dados utilizou-se a sntese narrativa. No foi feita meta-anlise dada a heterogeneidade encontrada. Como sistema de classificao das evidncias utilizou-se o Scotish Intercollegiate Guidelines Network. Estudo dos Inquritos Nacionais de Sade de 1998/1999 e 2005/2006: Auto-percepo do estado de sade, morbilidade, utilizao dos servios de sade e despesas com a sade e comportamentos relacionados com a sade dos enfermeiros. Estudo observacional, transversal e analtico Utilizaram-se como fontes de dados o 3 e o 4 Inqurito Nacional de Sade. Definiram-se variveis dependentes, independentes e de potencial confundimento. Os dados do 4 INS foram analisados pelo Instituto Nacional de Estatstica, aps redaco das sintaxes pela autora. Neste caso realizou-se, apenas, anlise estatstica descritiva dado no ter sido possvel aceder s variveis de clustering e de estratificao. Recorreu-se s frequncias relativas ponderadas (estimativas) para descrever as variveis de escala nominal e ordinal e mdia, mediana, amplitude do intervalo de variao e amplitude interquartlica para descrever as variveis numricas. Os dados do 3 INS foram analisados tendo em conta o efeito de clustering e a estratificao, para controlar o efeito do desenho do estudo e para evitar erros tipo II, respectivamente. Utilizaram-se contagens no ponderadas, estimativas das propores e mdias populacionais. Apresentaram-se, conjuntamente, os intervalos de confiana a 95%. Na anlise inferencial considerou-se o nvel de significncia a 95%. Consideraram-se, no processo de deciso estatstica, os intervalos de confiana a 95% para a diferena entre as estimativas de cada uma das sub-amostras. O teste Qui-quadrado de Pearson com correco de segunda ordem de Rao-Scott foi utilizado para testar diferenas entre variveis de escala nominal ou ordinal em cada uma das sub-amostras. Utilizou-se o odds ratio e respectivo intervalo de confiana para a tomada de deciso sobre eventuais relaes de dependncia e para avaliar a fora e direco da associao. O teste F corrigido para o efeito do desenho pela estatstica de Wald foi utilizado na anlise da diferena da distribuio de uma varivel de escala numrica e uma de escala nominal ou ordinal. Utilizou-se a anlise de regresso linear e logstica binria, multinominal e ordinal para avaliar a existncia de associao entre as variveis dependentes e independentes controlando para o efeito das variveis de potencial confundimento. Na anlise, os dados com omisso foram considerados eventos aleatrios. Mortalidade nos enfermeiros e outros PCS entre Junho e Setembro de 2003 Estudo observacional, transversal e analtico. A populao em estudo correspondeu populao residente em Portugal Continental e Ilhas dos Aores e da Madeira que faleceu entre 1 de Junho e 30 de Setembro de 2003 no tendo sido feita qualquer amostra. Utilizou-se a base de dados dos certificados de bitos ocorridos em territrio nacional entre 30 de Maio e 30 de Setembro de 2003, fornecida pela Direco Geral da Sade. O estudo dos dados omissos revelou que estes eram eventos aleatrios pelo que era possvel realizar a anlise recorrendo a tcnicas de dados completos. Na anlise das variveis qualitativas nominais foram usadas frequncias absolutas e relativas e moda. A varivel quantitativa numrica idade foi analisada recorrendo mdia e mediana, primeiro e terceiro quartil, amplitude interquartlica e total e desvio padro, coeficiente de assimetria e curtose. Realizou-se anlise de correspondncia mltipla de modo a definir perfis de mortalidade para os indivduos falecidos no perodo em estudo que no tinham dados com omisso para a profisso. Calcularam-se as propores de mortalidade e a razo de mortalidade proporcional de modo a comparar as propores de mortalidade observadas e esperadas por causa e grupo profissional. RESULTADOS Reviso sistemtica da literatura Existe evidncia de nvel 2+ de que as enfermeiras esto em maior risco de desenvolver cancro da mama quando comparadas com outras profissionais dos cuidados de sade; no tm maior risco de desenvolver doena de Hodgkin; no tm um excesso de risco de cancro (independentemente da localizao), cancro do estmago, clon, recto, pncreas, ovrio, rim, bexiga, crebro, tiride ou linfossarcoma. Existe evidncia de nvel 2- de que os enfermeiros: Os enfermeiros esto entre os grupos profissionais mais afectados por problemas msculoesquelticos; Os enfermeiros esto mais expostos a agentes patognicos sanguneos do que a restante populao; Os enfermeiros esto em maior risco de adquirir Tuberculose (TB) quando comparados com a populao em geral; Os enfermeiros, quando trabalham em enfermarias com doentes infectados com TB, tm maior risco de desenvolver TB comparativamente com os que no trabalham nestas enfermarias; As enfermeiras tm um excesso de mortalidade por cancro no geral, leucemia e cancro do pncreas quando comparadas com as outras mulheres trabalhadoras; Existe um excesso de mortalidade por suicdio nas enfermeiras e os enfermeiros sofrem mais acidentes de origem ocupacional que no com corto-perfurantes do que os restantes PCS (excepto internos) e outros grupos profissionais. Existe evidncia de nvel 3 de que os enfermeiros; Esto mais expostos ao vrus da hepatite B do que os mdicos, estudantes de enfermagem e administrativos; No tm nveis de burnout diferentes dos restantes PCS. No se encontraram evidncias sobre: Ocorrncia de infeco por CMV, hepatite A ou C; Risco de cancro da mama nas enfermeiras comparativamente com as outras mulheres no enfermeiras; Risco de melanoma cutneo, risco de cancro do fígado, pulmo, colo do tero, tero ou leucemia, ocorrncia de HTA nos enfermeiros; Excesso de mortalidade por hepatite viral, cancro do clon, crebro, sistema nervoso, quedas acidentais ou morte relacionada com drogas nas enfermeiras em comparao com as mulheres trabalhadoras; Diferenas nas taxas de mortalidade por diabetes mellitus das enfermeiras e das mulheres trabalhadoras de colarinho branco; Ocorrncia de alergias de origem ocupacional, obesidade, asma de origem ocupacional, problemas de sono e hbitos de sono, problemas cardiovasculares, sade mental dos enfermeiros; Ocorrncia de ansiedade, stress ou depresso nos enfermeiros; Ocorrncia de acidentes com corto-perfurantes nos enfermeiros, absentismo nos enfermeiros, abuso de substncias e ingesto de bebidas alcolicas pelos enfermeiros; Prtica de vacinao ou de exerccio fsico, auto-exame da mama, rastreio do cancro do colo do tero, hbitos tabgicos, consumo de medicamentos, hbitos alimentares, autopercepo do estado de sade ou qualidade de vida e bem-estar dos enfermeiros. Estudo dos Inquritos Nacionais de Sade de 1998/1999 e 2005/2006: auto-percepo do estado de sade, morbilidade, utilizao dos servios de sade e despesas com a sade e comportamentos relacionados com a sade dos enfermeiros. Os resultados obtidos em 1998/1999 e em 2005/2006 so bastante semelhantes. Em 1998/1999, no existia diferena na prevalncia de doena aguda, doena crnica, incapacidade de longa durao ou IMC entre os enfermeiros, os outros PCS e os outros profissionais, nada levando a supor que em 2005/2006 os resultados seriam diferentes. H, nos enfermeiros e nos outros PCS, um claro predomnio dos indivduos que percepcionam a sade como muito boa ou boa. Os dados de 1998/1999, demonstram que os outros profissionais, quando comparados com os PCS, tm 52% maior possibilidade de percepcionar o seu estado de sade como razovel relativamente a percepcion-lo como muito bom ou bom. Embora a pontuao mdia e a mediana da pontuao do Mental Health Index no sugira sofrimento psicolgico provvel, os enfermeiros so o grupo profissional com menor pontuao e, como tal, com sade mental mais pobre. Tal , de alguma forma, confirmado por uma maior prevalncia de doena mental nos enfermeiros, comparativamente com os restantes grupos profissionais. A realizao de consulta de sade oral nos 12 meses que antecederam o inqurito diferente entre enfermeiros e outros profissionais. Os enfermeiros tm menor possibilidade de ter feito uma consulta de sade oral nos 12 meses anteriores ao inqurito comparativamente com os no profissionais dos cuidados de sade. Esta diferena encontrada em 1998/1999 provavelmente j no se verifica em 2005/2006 j que, neste perodo, a prevalncia de consulta de sade oral aumentou consideravelmente nos enfermeiros, passando a ser superior verificada nos outros PCS. Os enfermeiros tm menor possibilidade de terem consultado um mdico nos 3 meses anteriores ao inqurito quando comparados com os outros profissionais. Os outros PCS tm, tambm, menor possibilidade de terem consultado um mdico nos 3 meses que antecederam o inqurito quando comparados com os outros profissionais. Os enfermeiros, outros PCS e outros profissionais no so diferentes no que concerne aos gastos com consultas de urgncia ou outras, gastos com medicamentos ou outros gastos com a sade nas duas semanas anteriores ao inqurito. Conclui-se, tambm, que os enfermeiros, os outros PCS e os outros profissionais no diferem no consumo de medicamentos para dormir, no nmero de dias de toma destes medicamentos ou nos anos de toma. Ser enfermeiro comparativamente com ter outra profisso que no dos cuidados de sade diminui as chances de ser ex-fumador relativamente a nunca ter fumado em 42%. Ser outro PCS que no enfermeiro, e comparativamente com os outros profissionais, aumenta as chances de ter consumido bebidas alcolicas na semana anterior ao inqurito. Quer os enfermeiros quer os outros PCS tendem a no beber sozinhos, sendo mais frequente beberem em estabelecimentos comerciais. A percentagem de enfermeiros e outros PCS que ingeria bebidas alcolicas antes de conduzir era menos de metade da dos outros profissionais. Os enfermeiros, outros PCS e outros profissionais no diferiam relativamente realizao de actividade fsica pelo menos uma vez por semana. A grande maioria dos enfermeiros estava a fazer algum mtodo contraceptivo. A menor percentagem de indivduos a fazer contracepo verificava-se nos outros PCS. A vacinao contra a gripe era mais frequente nos enfermeiros. Por seu lado, a realizao de pelo menos uma citologia era mais frequente nos outros PCS e bastante superior nos enfermeiros e outros PCS do que nos outros profissionais. O mesmo acontecia relativamente avaliao da tenso arterial. Mortalidade nos enfermeiros e outros PCS entre Junho e Setembro de 2003 Entre Junho e Setembro de 2003 tinham ocorrido mais bitos em mulheres enfermeiras do que nos homens com a mesma profisso. J nos PCS como um todo, ou naqueles que no eram enfermeiros, existia maior proporo de mortes de indivduos do sexo masculino. Os PCS, considerados como um todo ou separadamente em enfermeiros e outros PCS, faleciam mais tarde do que os restantes profissionais. No entanto, para todos os grupos profissionais estudados a maior proporo de bitos ocorria depois dos 74 anos de idade. O mais frequente, em todos os grupos profissionais, era os bitos de causa natural, no domiclio. As duas principais causas de morte no diferiam entre PCS (todos, enfermeiros ou outros PCS) e outros profissionais, embora se verificassem alteraes na posio (primeira ou segunda) de acordo com o grupo profissional. J a terceira principal causa de morte variava entre os grupos estudados: nos PCS (e nos outros PCS) era as doenças do aparelho respiratrio, nos enfermeiros as doenças do sistema nervoso e nos outros profissionais as doenças do aparelho circulatrio, tumores, sintomas, sinais e resultados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte. A anlise de correspondncias mltiplas veio, em parte, confirmar esta similitude. Permitiu identificar quatro perfis de mortalidade: dois determinados pelo tipo de bito, o grupo etrio e a causa de morte e dois definidos tambm pelo grupo etrio, causa de morte, estado civil e profisso (sem que, contudo, existisse um poder discriminatrio das profisses dos cuidados de sade). Os PCS, comparativamente com os outros profissionais, apresentavam um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e um dfice de mortalidade por doenças do aparelho geniturinrio. Os enfermeiros, por seu lado, quando comparados com os outros profissionais, tinham um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e um dfice de mortalidade por doenças do aparelho respiratrio e por sintomas, sinais e resultados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no especificados em outra parte. Ao comparar a proporo de mortalidade por causa especfica dos enfermeiros com a dos outros PCS verificou-se existir um excesso de mortalidade por algumas doenças infecciosas e parasitrias, doenças endcrinas, nutricionais e metablicas, doenças do sistema nervoso e causas externas de morbilidade e de mortalidade. Verificou-se, tambm, um dfice de mortalidade por doenças do aparelho respiratrio. Os outros PCS, quando comparados com os outros profissionais, apresentavam um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e por doenças do aparelho respiratrio e um dfice de mortalidade por causas externas de morbilidade e de mortalidade. DISCUSSO E RECOMENDAES Das opes metodolgicas A reviso sistemtica da literatura revelou-se um importante instrumento metodolgico, til e adequado no desiderato de responder questo de investigao. Tornou-se bvio que a avaliao da qualidade do estudo essencial para que, no final, se possa discernir sobre as evidncias encontradas. A inexistncia de gold standards para os estudos observacionais levou a que se tivessem de estabelecer padres especficos para esta reviso que se revelaram adequados ao problema em estudo e que permitiram, no final, estabelecer o nvel das evidncias encontradas. A opo pelo sistema SIGN de classificao das evidncias mostrou-se adequada aos objectivos da reviso. A anlise dos 3 e 4 INS colocou vrios desafios que resultaram do facto de ambos utilizarem um desenho amostral multietpico com probabilidades diferenciais das unidades amostrais que englobou estratificao, clustering e ponderao. Este tipo de amostragem implicou uma anlise complexa que contemplou o efeito do desenho da amostra que s foi possvel no caso dos dados do 3 INS. Apesar das limitaes que um estudo de mortalidade proporcional pode apresentar considera-se que, no presente caso, as vantagens superaram as desvantagens. Para alm disso, foi possvel, atravs dos resultados obtidos, discernir acerca das hipteses estipuladas e, assim, contribuir para futuras linhas de investigao. Da sade dos enfermeiros Determinantes Em 1998/1999 ser enfermeiro, comparativamente com outra profisso que no dos cuidados de sade diminua a possibilidade de ser ex-fumador relativamente a nunca ter fumado o que pode reflectir a contribuio do conhecimento sobre os efeitos nocivos do tabaco para a tendncia para no fumar. Os outros PCS, comparativamente com os no PCS, tm maior possibilidade de terem consumido bebidas alcolicas na semana anterior ao inqurito mas o padro de consumo no diferia. Os enfermeiros e os outros PCS consumiam menos bebidas ao almoo e ao jantar do que os outros profissionais. Por outro lado, tambm tendiam a beber menos sozinhos optando por beber em estabelecimentos comerciais (mas em menor percentagem do que os outros profissionais) ou em eventos desportivos. A percentagem de enfermeiros e de outros PCS que tinham ingerido bebidas alcolicas antes de conduzir era cerca de metade da verificada nos outros profissionais. De acordo com a RSL realizada, no existiam evidncias sobre o consumo de medicamentos pelos enfermeiros. A anlise dos INS revelou, igualmente, no existirem diferenas entre enfermeiros, outros PCS e outros profissionais no consumo de medicamentos para dormir, mesmo relativamente ao nmero de dias, nas 2 semanas anteriores ao inqurito ou o nmero de anos de toma. De acordo com os dados do 4INS, os enfermeiros e os outros PCS tinham tomado mais medicamentos receitados nas duas semanas anteriores ao inqurito, sendo que nos enfermeiros a percentagem era cerca de 10% superior dos outros PCS. Os resultados parecem indiciar um provvel acesso privilegiado dos PCS a medicamentos para os quais necessrio receita mdica. Por outro lado, a baixa diferena na toma de medicamentos no receitados sugere que no existe uma padro muito marcado de auto-medicao o que seria de esperar num grupo profissional com um conhecimento teraputico privilegiado. A RSL demonstrou no existirem evidncias sobre a prtica de vacinao nos enfermeiros. A anlise descritiva do 4 INS permitiu verificar que a percentagem de enfermeiros que j tinha, alguma vez, vacinado contra a gripe era superior dos outros PCS ainda que fosse inferior dos outros profissionais. Estes dados podem indicar um padro diferente de vacinao contra a gripe nos enfermeiros. A diferena encontrada na realizao de pelo menos uma mamografia durante a vida entre as PCS e as outras profissionais pode, eventualmente, ser explicada pela diferena na idade das primeiras (mais novas) e das segundas. Na RSL no existiam evidncias sobre a prtica de mamografia. A percentagem de mulheres PCS que j tinha feito pelo menos um rastreio do cancro do colo do tero era superior verificada nas outras profissionais. Vrios estudos demonstraram que os PCS parecem vigiar mais amide a sua sade reprodutiva, nomeadamente, realizando rastreios do cancro do colo do tero e da mama mais frequentemente. Os enfermeiros eram os que apresentavam maior percentagem de indivduos a fazerem um mtodo contraceptivo, seguiam-se os outros PCS e os outros profissionais. Poder-se- colocar a hiptese que as diferenas observadas derivam da diferena de idade entre os grupos profissionais. A contracepo no foi estudada na RSL. A percentagem de outros PCS e de outros profissionais que tinham avaliado a TA nos 3 meses anteriores ao 4 INS era inferior dos enfermeiros. Achado idnticos aos descritos por outros autores. Esta diferena poder ser explicada pelo facto de a avaliao da TA ser uma actividade habitualmente realizada pelos enfermeiros (e por outros PCS) o que lhes facilitaria o acesso mesma e lhes permitiria a auto-avaliao. Em 1998/1999 os enfermeiros tinham menor possibilidade de ter feito uma consulta de sade oral do que os outros PCS. No entanto, e mesmo tendo em conta as limitaes de anlise dos dados de 2005/2006, esta tendncia parecia ter-se alterado. Os enfermeiros tinham menor possibilidade de terem consultado um mdico nos 3 meses anteriores ao INS comparativamente com os outros profissionais. Tal pode indicar uma utilizao de corredor dos servios de sade decorrente da proximidade com o mdico e que se efectivaria em consultas informais. Morbilidade Com a anlise dos INS, verificou-se que o perfil de morbilidade dos enfermeiros, outros PCS e outros profissionais, nas dimenses consideradas, no era diferente. A inexistncia de diferenas entre os grupos profissionais, encontrada a partir dos dados do INS, pode ser explicada por se ter agregado todas as doenças crnicas (diabetes, asma ou bronquite crnica, alergia, hipertenso arterial e lombalgias) numa s varivel (doena crnica). Esta categorizao pode ter mascarado prevalncias superiores de doenças que se sabem estar associadas ao trabalho de enfermagem, como o caso das lombalgias. No se verificaram diferenas entre os grupos profissionais relativamente ao valor mdio de IMC aps controlar para o efeito de potenciais confundimentos. Resultados semelhantes foram descritos por vrios autores. Os enfermeiros aparentavam ter estados mais pobres de sade mental que os outros PCS mas melhores que os outros profissionais. Pode-se postular que a eventual diferena entre enfermeiros e outros PCS deriva da singularidade do cuidar em enfermagem, da ateno especial que o caracteriza. Pode ser reflexo da complexidade emocional do trabalho em enfermagem. Auto-percepo do estado de sade Verificou-se que os PCS, considerados como um todo, ou separadamente em enfermeiros e outros PCS, tendiam a percepcionar a sade de forma mais positiva que os outros profissionais. Vrios autores referem como determinantes da auto-percepo do estado de sade, o estado fsico, a doena crnica, o estatuto scio-econmico e os estilos de vida. No estudo da auto-percepo do estado de sade controlaram-se os efeitos destes determinantes. Contudo, as diferenas entre os grupos profissionais mantinham-se. A disponibilidade de servios de sade um importante determinante da percepo do estado de sade. Este factor no foi tido em conta o que poder, eventualmente, explicar a variao obtida. Outro factor no medido foi a sade mental e outros factores psico-sociais como o apoio emocional, o stress e a auto-estima que influenciam, igualmente, a auto-percepo do estado de sade. Mortalidade Trs aspectos caracterizavam a mortalidade dos PCS: morriam mais tarde do que os no profissionais de sade, tinham um dfice de mortalidade na maioria das causas consideradas at aos 54 anos de idade, apresentavam um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e um dfice de mortalidade por doenças do aparelho geniturinrio. Na base do dfice de mortalidade podem estar diversos factores. Os PCS podem beneficiar dos seus prprios conhecimentos e, assim, terem estilos de vida mais saudveis e comportamentos relacionados com a sade que lhes permita viver mais tempo. O trabalho no sector da sade, e mais precisamente o trabalho dos PCS (enfermeiros e outros) era relativamente estvel, seguro e no existia desemprego, nos restantes grupos profissionais existiriam profisses para as quais tal no se verificava. Assim, em algumas delas, os indivduos podero ter sido vtimas de desemprego ou de condies precrias de trabalho (subemprego) que, cumulativamente com outras desvantagens adquiridas ao longo da vida, podem ter influenciado fortemente a sade do indivduo e consequentemente, a sua morte. O excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso nos PCS foi j descrito noutros estudos. Uma das possveis explicaes pode advir dos PCS terem falecido mais tarde do que os indivduos com outras profisses e, como tal, terem desenvolvido estas patologias devido a um processo natural de envelhecimento. Outra das explicaes, e, neste caso especificamente para os enfermeiros, pode ter a ver com a elevada prevalncia do sexo feminino. Na presente investigao, detectou-se, tambm, um excesso de mortalidade por tumores nas mulheres PCS quando comparadas com as mulheres dos outros grupos profissionais. Este padro mantinha-se quando se comparavam as enfermeiras ou as outras PCS com as restantes mulheres. O excesso de mortalidade por tumores mantinha-se nas enfermeiras quando se utilizava, como grupo de comparao, as outras PCS. O conhecimento actual que existe sobre a etiologia dos tumores malignos est condicionado pela noo desta complexa teia de causalidade e pelos mtodos epidemiolgicos que so utilizados para a estudar. Os profissionais dos cuidados de sade, durante o seu exerccio profissional so expostos a uma srie de substncias qumicas entre as quais se encontram frmacos, gases anestsicos, agentes de limpeza e de esterilizao, solventes, sabes e reagentes com potenciais efeitos mutagnicos, carcinognicos e teratognicos. Os resultados obtidos com a presente investigao no justificam recomendaes sobre intervenes. O conhecimento sobre a sade dos enfermeiros e a influncia que o trabalho de enfermagem tem sobre esta , ainda, lacunar. Assim, recomenda-se: O desenvolvimento de programas de vigilncia de sade dos enfermeiros e dos outros profissionais dos cuidados de sade; A melhoria da declarao e codificao da profisso nos certificados de bito; A anlise sistemtica das causas de bito por grupo profissional; A criao de mecanismos de acesso aos dados dos Inquritos Nacionais de Sade que, sem colocar em causa o anonimato dos respondentes, permita a anlise de dados exaustiva e inferencial.
