Métodos de avaliação da frequência de eventos adversos em contexto hospitalar : contributos de uma revisão sistemática

RESUMO - Os eventos adversos (EA) hospitalares constituem um problema sério dos cuidados de saúde com consequências clínicas, económicas e sociais para a Saúde Pública. Nas últimas décadas foram realizados diversos estudos com o objetivo de conhecer de forma mais pormenorizada esta realidade, nomeadamente no que diz respeito à frequência, tipologia, evitabilidade e impacte dos EA. De entre as diferentes metodologias que têm sido utilizadas parece existir algum consenso em torno da análise retrospetiva de processos clínicos como a que oferece maior garantia de fiabilidade e reprodutibilidade, não obstante as limitações conhecidas. Assim, propusemo-nos com este trabalho, analisar as vantagens e desvantagens dos métodos mais comummente utilizados para caraterizar a ocorrência de EA e, concomitantemente elaborar uma revisão sistemática (RS) dos estudos que aplicaram o método de revisão retrospetiva de processos clínicos na caraterização e avaliação dos EA em contexto hospitalar. Para definir a nossa amostra, realizámos uma pesquisa formal nas bases de dados MEDLINE e Web of Knowledge, e foi realizado um cruzamento manual de referências dos artigos elegíveis para identificar estudos adicionais relevantes. Os artigos selecionados foram revistos independentemente no que diz respeito à metodologia, aos critérios de elegibilidade e aos objetivos. Durante a fase de revisão e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados os artigos que abordassem a frequência/incidência e a percentagem de evitabilidade dos EA hospitalares, através da aplicação do método de revisão retrospetiva de processos clínicos. Após a fase de pesquisa e revisão dos artigos, foram selecionados para a nossa amostra oito estudos que incluíram um total de 28.862 processos clínicos revistos. De entre os principais resultados encontrados destaca-se: i) A mediana de incidência de EA hospitalares de 9.5%; Universidade Nova de Lisboa – Escola Nacional de Saúde Pública ii) O valor de mediana de EA considerados evitáveis de 45.5%; iii) No que se refere ao impacte clínico dos EA, mais de metade dos doentes (56.3%) não experienciou incapacidade ou experienciou incapacidade menor; iv) Em 8% dos casos de EA ocorreu a morte dos doentes. v) Quanto ao impacte económico evidencia-se o facto de, nos doentes em que se confirmou EA, o período de internamento se ter prolongado, em média, por 7.1 dias com consequentes e previsíveis custos adicionais. Tendo em consideração as vantagens e desvantagens de cada método, os sistemas de informação existentes em Portugal e a realidade das instituições de saúde, parece-nos plausível destacar o método de revisão dos processos clínicos como o que melhor se adapta para caraterizar os EA no contexto hospitalar português.

Efeitos da formação na prevenção de lesões músculo-esqueléticas da coluna lombar nos profissionais de saúde : revisão sistemática

RESUMO - A morbilidade associada às lesões músculo-esqueléticas da coluna lombar é estimada em 0,8 milhões de DALYS em todo o mundo, constituindo-se a maior causa de absentismo ao trabalho, o que induz uma enorme perda económica. Os profissionais de saúde são um grupo vulnerável a ocorrência de lesões-músculo-esqueléticas ligadas ao trabalho (LMELT), nomeadamente aqueles que mobilizam os doentes no seu dia-a-dia. Perante a frequente perspetiva da imutabilidade da situação de trabalho, a pressão organizacional na prestação de cuidados e o reduzido número de recursos humanos, subsiste a implementação de programas centrados na formação dos profissionais de saúde sobre técnicas e mobilização de doentes, com o intuito de prevenir as LMELT inerentes a esta atividade. O objetivo do estudo é analisar as principais intervenções descritas na bibliografia no que respeita ao impacto da formação dos profissionais de saúde sobre mobilização de doentes, nomeadamente enfermeiros, de modo a contribuir para a prevenção de LMELT ao nível da coluna vertebral. Realizou-se uma revisão sistemática segundo a metodologia do Prisma Statement® nas bases de dados PubMed, Web of Science, B-On, JSTOR, Science, Nature, Scielo e IndeX, no período de 1998-2011, em Português, Inglês e Francês. Foram identificados 79 artigos. Após triagem e avaliação da qualidade dos estudos foram selecionados 11. Verificou-se que não existe evidência científica que suporte o investimento em programas centrados na formação/informação dos profissionais de saúde acerca das técnicas de mobilização de doentes com o intuito de prevenir as lesões músculo-esqueléticas da coluna lombar. Constatou-se que os programas de intervenção multifatorial, apoiados na componente sistémica e integrada, permitem compreender as relações entre o trabalhador, o trabalho e os efeitos sobre a saúde, de forma a implementar medidas eficazes para a prevenção de LMELT.

Determinantes socioculturais e políticas de saúde que influenciam a incidência da insuficiência renal crónica terminal, sob terapêutica de substituição da função renal : revisão sistemática

RESUMO - Asumo Insuficiência Renal Crónica Terminal é um problema de Saúde Pública, com elevada incidência e prevalência a nível mundial. Contudo, persistem variações geográficas destes indicadores que não são explicados pelos fatores clínicos ou fisiológicos. O objetivo do estudo é identificar os determinantes socioculturais e políticas de saúde que poderão influenciar a variação geográfica da incidência da insuficiência renal crónica sob terapêutica de substituição da função renal. Realizou-se uma revisão sistemática da literatura segundo a metodologia Prisma Statement nas bases de dados PubMed, Web of Science, Reportório Científico de Acesso Aberto de Portugal, Biblioteca Online e Google Académico, no período de 2010 a 2015, em inglês e português. De acordo com a metodologia eleita, foram definidos critérios de elegibilidade e, após a aplicação dos mesmos e avaliação da qualidade dos estudos (através do sistema de GRADE), foram identificados 5 artigos. Tendo por base os resultados obtidos, não foi possível identificar fatores socioculturais com influência na variação da incidência da insuficiência renal crónica sob terapêutica de substituição da função renal nos diferentes países. Por outro lado, constatou-se que as políticas de saúde, questões de acessibilidade e investimento na prevenção e diagnóstico precoce da patologia são fatores que exercem forte influência na incidência das terapêuticas de substituição da função renal. A identificação destes fatores é de extrema importância para intervir na promoção da saúde e diminuição das co-morbilidades relacionadas com a insuficiência renal crónica.

Revisão e proposta de melhoria do sistema HACCP do Matadouro Regional do Alto Alentejo

A presente dissertação foi desenvolvida em colaboração com o Matadouro Regional do Alto Alentejo

Experimental design methodologies for the identification of Michaelis-Menten type kinetics

The main objective of this work was to investigate the application of experimental design techniques for the identification of Michaelis-Menten kinetic parameters. More specifically, this study attempts to elucidate the relative advantages/disadvantages of employing complex experimental design techniques in relation to equidistant sampling when applied to different reactor operation modes. All studies were supported by simulation data of a generic enzymatic process that obeys to the Michaelis-Menten kinetic equation. Different aspects were investigated, such as the influence of the reactor operation mode (batch, fed-batch with pulse wise feeding and fed-batch with continuous feeding) and the experimental design optimality criteria on the effectiveness of kinetic parameters identification. The following experimental design optimality criteria were investigated: 1) minimization of the sum of the diagonal of the Fisher information matrix (FIM) inverse (A-criterion), 2) maximization of the determinant of the FIM (D-criterion), 3) maximization of the smallest eigenvalue of the FIM (E-criterion) and 4) minimization of the quotient between the largest and the smallest eigenvalue (modified E-criterion). The comparison and assessment of the different methodologies was made on the basis of the Cramér-Rao lower bounds (CRLB) error in respect to the parameters vmax and Km of the Michaelis-Menten kinetic equation. In what concerns the reactor operation mode, it was concluded that fed-batch (pulses) is better than batch operation for parameter identification. When the former operation mode is adopted, the vmax CRLB error is lowered by 18.6 % while the Km CRLB error is lowered by 26.4 % when compared to the batch operation mode. Regarding the optimality criteria, the best method was the A-criterion, with an average vmax CRLB of 6.34 % and 5.27 %, for batch and fed-batch (pulses), respectively, while presenting a Km’s CRLB of 25.1 % and 18.1 %, for batch and fed-batch (pulses), respectively. As a general conclusion of the present study, it can be stated that experimental design is justified if the starting parameters CRLB errors are inferior to 19.5 % (vmax) and 45% (Km), for batch processes, and inferior to 42 % and to 50% for fed-batch (pulses) process. Otherwise equidistant sampling is a more rational decision. This conclusion clearly supports that, for fed-batch operation, the use of experimental design is likely to largely improve the identification of Michaelis-Menten kinetic parameters.

Análise da evolução de software com séries temporais

Trabalho apresentado no âmbito do Mestrado em Engenharia Informática, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Engenharia Informática

Derivation and consistency checking of models in early software product line engineering

Dissertação para obtenção do Grau de Doutor em Engenharia Informática

Mineração de repositórios de software modelos de previsão de pedidos de evolução de software

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia Informática

Estudo experimental do efeito da geometria da ancoragem no comportamento ao arrancamento de varão em betão

O presente estudo experimental pretende avaliar o comportamento da aderência entre varões em aço nervurado e o betão, a influência da geometria, do estado de fendilhação do betão e da presença de um varão transversal na zona de ancoragem, no comportamento desta. O bom desempenho das estruturas de betão armado depende da sua ligação e aderência entre os diferentes materiais utilizados na sua conceção, aço e betão. Foi com esse pressuposto que a presente dissertação avançou, de forma a serem estudadas as diversas geometrias e condições a que podem estar sujeitas as ancoragens. Para isso, foram elaborados e ensaiados dezasseis modelo de ancoragem: seis modelos em betão fendilhado e dez modelos em betão não fendilhado. Do estudo experimental desenvolvido, os resultados obtidos em betão não fendilhado dos ensaios de arrancamento “Pull-Out” são comparados com as recomendações NP EN 1992-1-1 [27], fib Model Code 2010 [14] e o Structural Concrete Building Code ACI 318-11 [4]. No presente estudo experimental também foi analisado o efeito da fendilhação do betão, permitindo assim compreender melhor o funcionamento e a resistência de uma ancoragem sujeita a essa situação. O efeito da presença de um varão transversal aplicado na zona do mandril foi também estudado.

Revisão documental do Sistema de Gestão de Qualidade e Segurança Alimentar numa produção de gelado artesanal

A pressão da concorrência está a mudar a indústria alimentar, tornando necessária a adoção e melhoria sistemática de Sistemas de Gestão da Qualidade e Segurança Alimentar. Este é um assunto que assume uma importância primordial, sendo da responsabilidade de todos os intervenientes da cadeia alimentar. O controlo da Qualidade e Segurança Alimentar assumiu maior destaque com a introdução do Codex Alimentarius e toda a documentação que o teve por base. Actualmente, para além do Sistema HACCP, podem ser implementadas outras normas tais como a ISO 9001, ISO 22 000, a Norma BRC e a IFS. Para o controlo eficaz dos alimentos é necessário conhecer os perigos a que estão sujeitos. Quando detetados previamente podem ser evitadas doenças de origem alimentar, que continuam a ser um problema de saúde pública, tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento. A implementação do Sistema HACCP facilita o cumprimento das exigências legais e permite o uso mais eficiente de recursos na resposta a questões relacionadas com a inocuidade dos alimentos. Esta implementação pode ocorrer em todas as etapas de processamento e desenvolvimento de alimentos. O sistema deve ser passível de ser adaptado a mudanças e deve manter-se em constante atualização. O objetivo geral da presente dissertação é observar e compreender o contexto real de trabalho da Santini, empresa dedicada à produção artesanal de gelado e bolacha, e efetuar a análise do Sistema HACCP implementado de forma a proceder à sua revisão documental e melhoria contínua. Foi necessário um conhecimento profundo do funcionamento da empresa, sendo que para isso foi realizado o acompanhamento de todas as etapas do produção e, posteriormente, a revisão de todos os documentos, entre eles o Manual de Boas Práticas e documentos associados, bem como o Manual HACCP.

Análise experimental da resistência ao corte do núcleo interior de alvenarias de pano múltiplo consolidadas com injecção de grouts

A quantidade de edifícios em degradação em Portugal que necessita de reabilitação é bastante elevada. As alvenarias antigas e históricas por vezes apresentam um estado avançado de degradação por ineficiente concepção ou por falta de manutenção. Desta forma as alvenarias necessitam de acções de reforço e consolidação com o intuito de fortalecer as suas resistências a diversos tipos de carregamentos. A presente dissertação está relacionada com uma técnica de consolidação das mais utilizadas e actuais, a injecção de grouts em alvenarias. O reforço por injecção de grouts é bastante utilizado em alvenarias de pano múltiplo, onde permite uma maior coesão entre materiais, uniformidade de tensões e continuidade de panos. Os principais objectivos de consolidação de uma alvenaria através da técnica de injecção de grouts são: a ocupação de espaços vazios de forma a aumentar a sua rigidez e a sua resistência; e o restabelecimento das ligações entre panos que ao longo do tempo deixou de existir, ou seja, um comportamento monolítico quando aplicado um carregamento vertical ou horizontal como um sismo. Daí a importância da análise de resistência ao corte numa da alvenaria de pano múltiplo. O presente trabalho teve uma componente laboratorial muito extensa, onde se efectuou injecções em modelos paralelipipédicos simulando o núcleo interior de uma parede de alvenaria antiga. O grout constituído por cal hidraúlica, superplastificante e água foi injectado no molde com um dos meios porosos de um dos dois materiais, calcário ou cerâmico. Após a cura cortaram-se em fatias os provetes e analisou-se a velocidade de propagação de ultra-sons com dois tipos de trandutores (cilíndricos e cónicos). Os ensaios mecânicos utilizados foram o diagonal test e o ensaio de corte directo de modo a determinar a resistência ao corte e finalmente comparou-se os valores dos ensaios para determinação das propriedades. Ainda com o intuito de avaliar as ligações grout-partícula do meio poroso foram avaliadas algumas fotografias tiradas a partir da lupa binocular. A técnica de injecção de grouts demonstrou-se uma técnica muito interessante e eficiente na análise de corte, no entanto esta técnica apresenta melhores resultados quando é utilizada em consonância com outras técnicas.

Uma Linguagem específica do domínio para uma abordagem orientada aos objectivos baseada em KAOS

Trabalho apresentado no âmbito do Mestrado em Engenharia Informática, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Engenharia Informática

Integrando problem frames com aspectos

Dissertação apresentada na Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa para obtenção do grau de Mestre em Engenharia Informática

Service-oriented mobility of java code in web services-based architectures

Dissertação apresentada na Faculdade de Ciências e Tecnologias da Universidade Nova de Lisboa para a obtenção do Grau de Mestre em Engenharia Informática

O doente com patologia múltipla em medicina geral e familiar: comorbilidade de 4 doenças crónicas

RESUMO: A tese de doutoramento visa demonstrar duas proposições: a comorbilidade de 4 situações de doença prevalentes, hipertensão arterial (HTA), diabetes (DM), doença cardíaca isquémica (DCI) e asma é um assunto importante em Medicina Geral e Familiar e o seu estudo tem diversas implicações na forma como os cuidados de saúde são prestados, na sua organização e no ensino-aprendizagem da disciplina. O documento encontra-se dividido em 4 partes: 1) justificação do interesse do tema e finalidades da dissertação; 2) revisão sistemática de literatura publicada entre 1992 e 2002; 3) apresentação de dois trabalhos de investigação, descritivos e exploratórios que se debruçam sobre a mesma população de estudo, o primeiro intitulado “Comorbilidade de quatro doenças crónicas e sua relação com factores sócio demográficos” e o segundo, “Diferenças entre doentes, por médico e por sub-região, na comorbilidade de 4 doenças crónicas”; 4) conclusões e implicações dos resultados dos estudos na gestão da prática clínica, nos serviços, no ensino da disciplina da MGF e no desenvolvimento posterior de uma linha de investigação nesta área. O primeiro estudo tem como objectivos: descrever a prevalência da comorbilidade entre as 4 doenças-índice; verificar se existe relação entre o tempo da primeira doença e o tempo decorrido até ao aparecimento da 2ª e da 3ª doença, nas 4 doenças; determinar a comorbilidade associada às 4 doenças; identificar eventuais agrupamentos de doenças e verificar se existe relação entre comorbilidade e factores sociais e demográficos. O segundo estudo pretende verificar se existem diferenças na comorbilidade a nível local, por médico, e por Sub-Região de Saúde. O trabalho empírico é descritivo e exploratório. A população é constituída pelos doentes, com pelo menos uma das 4 doenças crónicas índice, das listas de utentes de 12 Médicos de Família a trabalharem em Centros de Saúde urbanos, suburbanos e rurais dos distritos de Lisboa e Beja. Os dados foram colhidos durante um ano através dos registos médicos. As variáveis sócio demográficas estudadas são: sexo, idade, etnia/raça, escolaridade, situação profissional, estado civil, tipo de família, funcionalidade familiar, condições de habitação. A comorbilidade é definida pela presença de duas ou mais doenças e estudada pelo número de doenças coexistentes. O tempo de duração da doença é definido como o número de anos decorridos entre o ano de diagnóstico e 2003. Os problemas de saúde crónicos são classificados pela ICPC2. Nas comparações efectuadas aplicaram-se os testes de Mann-Whitney e de Friedman, de homogeneidade e de análise de resíduos. A Análise Classificatória Hierárquica foi utilizada para determinar o agrupamento de doenças e a Análise de Regressão Categórica e Análise de Correspondências na relação entre as características sócio demográficas e a comorbilidade. Identificaram-se 3998 doentes. A idade média é de 64,3 anos (DP=15,70). Há uma correlação positiva significativa (r =0,350 r=0) entre “anos com a primeira doença”e “idade dos doentes” em todos os indivíduos (homens r=0,129 mulheres r=0,231). A comorbilidade entre as quatro doenças crónicas índice está presente em 1/3 da população. As associações mais prevalentes são HTA+DM (14,3%) e HTA+DCI (6,25%). Existe correlação positiva, expressiva, entre a duração da primeira doença, quando esta é a HTA ou a DM, e o intervalo de tempo até ao aparecimento da 2ª e da 3ª doenças. Identificaram-se 18 655 problemas crónicos de saúde que se traduziram em 244 códigos da ICPC2. O número médio de problemas foi de 5,94 (DP=3,04). A idade, a actividade profissional, a funcionalidade familiar e a escolaridade foram as variáveis que mais contribuíram para diferenciar os indivíduos quanto à comorbilidade. Foram encontradas diferenças significativas entre médicos(c2=1165,368 r=0) e entre os agrupamentos de doentes por Sub-Região de Saúde (c2= 157,108 r=0) no respeitante à comorbilidade. Na partição por Lisboa o número médio de problemas é de 6,45 e em Beja de 5,35. Deste trabalho ressaltam várias consequências para os profissionais, para os serviços, para o ensino e para a procura de mais saber nesta área. Os médicos, numa gestão eficiente de cuidados são chamados a desempenhar um papel de gestores da complexidade e de coordenadores assim como a trabalhar num modelo organizativo apoiado numa colaboração em equipa. Por sua vez os serviços de saúde têm que desenvolver medidas de avaliação de cuidados que integrem a comorbilidade como medida de risco. O contexto social da cronicidade e da comorbilidade deverá ser incluído como área de ensino. A concluir analisa-se o impacto do estudo nos colaboradores e o possível desenvolvimento da investigação nesta área.----------------------------------------ABSTRACT: The PhD Thesis has two propositions, co-morbidity of four chronic conditions (hypertension, asthma, diabetes, cardiac ischaemic disease) is a prevalent and complex issue and its study has several implications in the way care is provided and organised as well as in the learning and teaching of the discipline of General Practice. In the first part of the document arguments of different nature are given in order to sustain the dissertation aims; the second part describes a systematic study of literature review from 1992 to 2002; the third presents two research studies "Comorbidity of four chronic diseases and its relation with socio demographic factors” and “Differences between patients among GPs at local and regional level”; implications of study results for practice management, teaching and research are presented in the last part. The prevalence of the four chronic diseases co-morbidity, the relation of the first disease duration with the time of diagnose of the next index condition, the burden of co-morbidity in the four chronic diseases, the clustering of those diseases, the relation between demographic and social characteristics and co-morbidity, are the objectives of the first study. The second intends to verify differences in comorbidity between patients at local and regional level of practice. Research studies were descriptive and exploratory. The population under study were patients enlisted in 12 GPs working in urban and rural health centres, in Lisbon and Beja districts, with at least one of the four mentioned diseases. Data were collected through medical records during one year (2003) and 3998 patients were identified. The social demographic variables were: sex, age, ethnicity/race, education, profession, marriage status, family status, family functionality, home living conditions. Co-morbidity is defined by the presence of two or more diseases, and studied by the number of co-existing diseases. The time duration of the disease is defined by the number of years between the diagnostic year and 2003. The chronic disease problems are classified in accord with ICPC2. The characterization of population is descriptive. The effected comparisons applied the Mann-Whitney, Friedman, homogeneity and analysis of residuals tests. The Classificatory Hierarchy Analysis was utilized to determine the grouping of diseases and the Regression Categorization and Correspondences Analysis was used to study the relation of socio-demographic and co-morbidity. The median age of the population under study is 64,3 (SD= 15,70). There is a significant positive correlation (r =0,350 r=0)between “years with the first disease” and “patient age” for all individuals (men r=0,129 women r=0,231). Co-morbidity of the four index diseases is present in 1/3 of the studied population. The most prevalent associations for the four diseases are HTA+DM (14,03%) and HTA+IHD (6,25%). Expressive positive correlation between the duration of the first disease and the second and the third index disease interval is found. For the 3988 patients, 18 655 chronic health problems, translated in 244 ICPC2 codes, were identified. The mean number of problems is 5,94 (SD=3,04). Age, professional activity, family functionality and education level are the socio demographic characteristics that most contribute to differentiate individuals concerning the overall co-morbidity. Significant differences in co-morbidity between GP patients at local (c2=1165,368 r=0) and regional level (c2= 157,108 r=0) are found. This study has several consequences for professionals, for services, for the teaching and learning of General Practice and for the pursuit of knowledge in this area. New competences and performances have to be implemented. General Practitioners, assuming a role of co-ordination, have to perform the role of complexity managers in patient's care, working in practices supported by a strong team in collaboration with other specialists. In order to assess provided care, services have to develop tools where co-morbidity is included as a risk measure. The social context of comorbidity and chronicity has to be included in the curricula of General Practice learning and teaching areas. The dissertation ends describing the added value to participant's performance for their participation in the research and an agenda for further research, in this area, based on a community of practice.--------RÉSUMÉ:Cette thèse de doctorat prétend démontrer deux postulats : le premier, que la comorbidité de quatre maladies fréquentes, hypertension artérielle (HTA), diabète (DM), maladie cardiaque ischémique (DCI) et asthme, est un thème important en Médecine Générale et Familiale et que son étude a plusieurs implications au niveau de l'approche pour dispenser les soins, de leur organisation et de l'enseignement/apprentissage de la discipline. Le document comprend quatre parties distinctes : 1) justification de l'intérêt du sujet et objectifs de la dissertation ; 2) étude systématique de publications éditées entre 1992 et 2002 ; 3) présentation de deux travaux de recherche, descriptifs et exploratoires, un premier intitulée « Comorbidité de quatre maladies chroniques et leur relation avec des facteurs sociodémographiques » et un deuxième « Différences entre malades, selon le médecin et la sous région, dans la comorbilité de quatre maladies chroniques» ; 4) conclusions et conséquences des résultats des études dans la gestion de la pratique clinique, dans les services, dans l'enseignement de la discipline de MGF et dans le développement postérieur de la recherche dans ce domaine. Les objectifs de la première étude sont les suivants : décrire la prévalence de la comorbidité entre les quatre maladies chroniques, vérifier s'il existe une relation entre temps de durée de la première maladie et l'espace de temps jusqu'à le diagnostic de la 2ème ou 3ème maladie; déterminer la comorbidité entre les 4 maladies ; identifier d'éventuelles groupements de maladies et vérifier s'il existe une relation entre comorbidité et facteurs sociodémographiques. La deuxième étude prétend vérifier s'il existe des différences de comorbidité entre médecins et par groupement régional. Le travail empirique est descriptif et exploratoire. La population est composée des malades ayant au moins une des quatre maladies chroniques parmi les listes de malades de douze Médecins de Famille qui travaillent dans des Centres de Santé urbains, suburbains et ruraux (Districts de Lisbonne et Beja). Les données ont été extraites pendant l'année 2003 des registres des médecins. Les variables sociodémographiques étudiées sont : le sexe, l'âge, l'ethnie/race, la scolarité, la situation professionnelle, l'état civil, le type de famille, sa fonctionnalité, les conditions de logement. La comorbidité est définie lorsqu'il existe deux ou plusieurs maladies et est étudiée d'après le nombre de maladies coexistantes. La durée de la maladie est établie en comptant le nombre d'années écoulées entre le diagnostique et 2003. Les problèmes de santé chroniques sont classés par l'ICPC 2. Pour les comparaisons les tests de Mann-Whitney et Friedman, de homogénéité et analyse de résidues ont été appliqués. L'Analyse de Classification Hiérarchique a été utilisée pour procéder au regroupement des maladies et l'Analyse de Régression Catégorique et l'Analyse de Correspondances pour étudier la relation entre les caractéristiques sociodémographiques et la comorbilité. Les principaux résultats sont les suivants : les 3998 malades identifiés ont 64,3 ans d'âge moyen (DP=15,70). Il existe une corrélation positive significative (r =0,350 r=0) entre « les années avec la première maladie » et « l'âge des malades », chez tous les individus (hommes r=0,129 femmes r=0,231). La comorbidité entre les quatre maladies chroniques est une réalité chez 1/3 des patients. Les associations les plus fréquentes sont HTA+DM (14%) et HTA+DCI (6,25%). Il existe une corrélation positive significative entre la durée de la première maladie, HTA ou DM, et l'écart jusqu'à l'apparition de la deuxième et de la troisième maladie. Chez les malades, 18.655 problèmes chroniques de santé ont été identifiés et traduits en 244 codes de l'ICPC2. La moyenne des problèmes a été de 5,94 (DP=3,04). L'âge, l'activité professionnelle, la fonctionnalité familiale et la scolarité sont les variables qui ont le plus contribué à différencier les individus face à la comorbilité. Des différences notoires ont été trouvées entre médecins (c2=1165,368 r=0) et entre les groupements régionaux (c2=157,108 r=0) en ce qui concerne la comorbidité. Dans le groupe de patients de Lisbonne, le chiffre moyen de problèmes est de 6,45 et à Beja il est de 5,35. Cette étude met en évidence plusieurs conséquences pour les professionnels, les services, l'enseignement et l'élargissement du savoir dans ce domaine. Les médecins, soucieux de gérer efficacement les soins sont appelés à jouer un rôle de gestionnaires de la complexité et de coordinateurs, de même qu'à travailler dans un modèle d'organisation soutenus par un travail d'équipe. D'autre part, les services de santé doivent eux aussi développer des mesures d'évaluation des soins qui intègrent la comorbidité comme mesure de risque. Le contexte social de la chronicité et de la comorbidité devra être inclus comme domaines à étudier. La fin de cette thèse décrit l'impact de cette étude sur les collaborateurs et le développement futur de la recherche dans ce domaine.