Integrated care approaches and skills mix policies in Europe

ABSTRACT - Background: Integration of health care services is emerging as a central challenge of health care delivery, particularly for patients with elderly and complex chronic conditions. In 2003, the World Health Organization (WHO) already began to identify it as one of the key pathways to improve primary care. In 2005, the European Commission declared integrated care as vital for the sustainability of social protection systems in Europe. Nowadays, it is recognized as a core component of health and social care reforms across European countries. Implementing integrated care requires coordination between settings, organizations, providers and professionals. In order to address the challenge of integration in such complex scenario, an effective workforce is required capable of working across interdependent settings. The World Health Report 2006 noted that governments should prepare their workforce and explore what tasks the different levels of health workers are trained to do and are capable of performing (skills mix). Comparatively to other European countries, Portugal is at an early stage in what integrated care is concerned facing a growing elderly population and the subsequent increase in the pressure on institutions and professionals to provide social and medical care in the most cost-effective way. In 2006 the Portuguese government created the Portuguese Network for Integrated Care Development (PNICD) to solve the existing long-term gap in social support and healthcare. On what concerns health workforce, the Portuguese government already recognized the importance of redefine careers keeping professional motivation and satisfaction. Aim of the study: This study aims to contribute new evidence to the debate surrounding integrated care and skills mix policies in Europe. It also seeks to provide the first evidence that incorporates both the current dynamics of implementing integrated care in Portugal and the developments of international literature. The first ambition of our study is to contribute to the growing interest in integrated care and to the ongoing research in this area by identifying its different approaches and retrieve a number of experiences in some European countries. Our second goal of this research is to produce an update on the knowledge developed on skills mix to the international healthcare management community and to policy makers involved in reforming healthcare systems and organizations. To better inform Portuguese health policies makers in a third stage we explore the current dynamics of implementing integrated care in Portugal and contextualize them with the developments reported in the international literature. Methodology: This is essentially an exploratory and descriptive study using qualitative methodology. In order to identify integrated care approaches in Europe, a systematic literature review was undertaken which resulted in a paper published in the Journal of Management and Marketing in Health care titled: Approaches to developing integrated care in Europe: a systematic literature review. This article was recommended and included into a list of references identified by The King's Fund Library. A second systematic literature review was undertaken which resulted in a paper published in the International Journal of Healthcare Management titled: Skills mix in healthcare: An international update for the management debate. Semi-structured interviews were performed on experts representing the regional coordination teams of the Portuguese Network for Integrated Care Development. In a last stage a questionnaire survey was developed based on the findings of both systematic literature reviews and semi-structured interviews. Conclusions: Even though integrated care is a worldwide trend in health care reforms, there is no unique definition. Definitions can be grouped according to their sectorial focus: community-based care, combined health and social care, combined acute and primary care, the integration of providers, and in a more comprehensive approach the whole health system. Indeed, models that seek to apply the principles of integrated care have a similar background and are continually evolving and depend on the different initiatives taken at national level. . Despite the fact that we cannot argue that there is one single set typology of models for integrated care, it is possible to identify and categorize some of the basic approaches that have been taken in attempts to implement integrated care according to: changes in organizational structure, workforce reconfiguring, and changes in the financing system. The systematic literature review on skills mix showed that despite the widely acknowledged interest on skills mix initiatives there is a lack of evidence on skills mix implications, constraints, outcomes, and quality impact that would allow policy makers to take sustained and evidence-based decisions. Within the Portuguese health system, the integrated care approach is rather organizational and financial, whereas little attention is given to workforce integration. On what concerns workforce planning Portugal it is still in the stage of analyzing the acceptability of health workforce skills mix. In line with the international approaches, integration of health and social services and bridging primary and acute care are the main goals of the national government strategy. The findings from our interviews clarify perceptions which show no discrepancy with the related literature but are rather scarce comparing to international experience. Informants hold a realistic but narrow view of integrated care related issues. They seem to be limited to the regional context, requiring a more comprehensive perspective. The questionnaire developed in this thesis is an instrument which, when applied, will allow policy makers to understand the basic set of concepts and managerial motivations behind national and regional integrated care programs. The instrument developed can foster evidence on the three essential components of integrated care policies: organizational, financial, and human resources development, and can give additional input on the context in which integrated care is being developed, the type of providers and organizations involved, barriers and constraints, and the workforce skills mix planning related strategies. The thesis was successful in recognizing differences between countries and interventions and the instrument developed will allow a better comprehension of the international options available and how to address the vital components of integrated care programs.

Definição de um modelo de incentivo de profissionais de saúde em contexto de integração vertical e financiamento capitativo de cuidados de saúde

RESUMO - Contexto Os indivíduos, tal como as instituições, não são imunes a incentivos. No entanto, enquanto os modelos de incentivos das instituições têm sido alvo de diferentes evoluções, o mesmo não se verificou ao nível dos profissionais. Esta situação não se figura compatível com a complexidade de gestão de recursos humanos, devendo ser obviada para potenciar o alinhamento entre os interesses institucionais e os dos próprios profissionais. Objectivos Estudar a atribuição de incentivos a profissionais de saúde no contexto de organizações com integração vertical de cuidados. Metodologia A metodologia adoptada compreendeu três fases. Numa primeira procedeu-se à revisão sistemática de literatura relativa à: (1) construção de modelos de incentivo a profissionais em diferentes sistemas de saúde e tipo de prestadores; e (2) identificação de medidas de custo-efectividade comprovada. Tendo por base esta evidência, a par de documentação oficial ao nível do modelo de financiamento das ULS, procedeu-se, numa segunda fase, à construção de um modelo de incentivo base com recurso à ferramenta Microsoft Excel. Por último, numa terceira etapa, procedeu-se à adaptação do modelo base construído na etapa transacta tendo por base informação obtida mediante a realização de um estudo retrospectivo in loco na ULS do Baixo Alentejo (ULSBA). Em adição, procedeu-se à estimativa do impacto na perspectiva da ULS e dos profissionais para o cenário base e diversas análises de sensibilidade. Resultados No que respeita à estrutura, o modelo base de incentivos a profissionais apresenta 44 indicadores, distribuídos por cinco dimensões de análise, sendo que 28 indicadores (63,6%) são de processo e 14 (31,8%) de resultado. Relativamente às dimensões em análise, verifica-se uma predominância de indicadores ao nível da dimensão eficiência e qualidade assistencial, totalizando 35 (i.e. 79,5% dos 44 indicadores). No que respeita ao destinatário, 14 indicadores (31,8%) apresentam uma visão holística da ULS, 17 (38,6%) encontram-se adstritos unicamente aos cuidados primários e os remanescentes 13 (29,5%) aos cuidados hospitalares. Cerca de 85% dos actuais incentivos da ULSBA decorre da unidade de pagamento salarial secundada pelo pagamento de suplementos (12%). Não obstante, o estudo retrospectivo da ULSBA confirmou o cenário expectável de ausência de um modelo de incentivo homogéneos e transversal à ULS, transparecendo importantes assimetrias entre diferentes unidades prestadoras e/ou profissionais de saúde. De forma relevante importa apontar a insuficiência de incentivos capitacionais (ao contrário do que sucede com o modelo de incentivo da própria ULSBA) ou adstritos a índices de desempenho. Tendo em consideração o modelo de incentivo concebido e adaptado à realidade da ULSBA, a par do plano de implementação, estima-se que o modelo de incentivos gere: (1) poupanças na perspectiva da ULS (entre 2,5% a 3,5% do orçamento global da ULSBA); e (2) um incremento de remuneração ao nível dos profissionais (entre 5% a 15% do salario base). O supracitado – aparentemente contraditório - decorre da aposta em medidas de custo-efectividade contrastada e um alinhamento entre o modelo proposto e o vigente para o próprio financiamento da unidade, apostando numa clara estratégia de ganhos mútuos. As análises de sensibilidade realizadas permitem conferir a solidez e robustez do modelo a significativas variações em parâmetros chave.

Triângulo Estratégico América Latina – Europa – África: uma Pangeia Atlântica

A União Europeia resulta de um dos projectos mais ambiciosos e bem-sucedidos de sempre; um enorme esforço político de reconstrução e integração regional e sobretudo, de paz. Porém, apesar de a paz e o progresso terem durado mais de 60 anos, a actual conjuntura social, política e económica da Europa e regiões limítrofes está a pôr em causa o sucesso desta obra inacabada. Portugal, mais precisamente, apresenta-se como um país pouco influente, bastante dependente e com uma das mais frágeis economias da zona-Euro. Tem necessariamente de fazer valer o seu posicionamento geográfico privilegiado, ponto de partida para outras vantagens competitivas de que dispõe, encetando uma aproximação cultural, política e económica à América Latina e a África, tomando assim uma atitude perante o actual cenário de crise. Neste contexto surge a ideia de uma “Pangeia Atlântica” que, metaforicamente, sugere a aproximação dos três continentes a todos os níveis. Este é um conceito já debatido e relativamente conhecido, que veio a materializar-se em Portugal, com Instituto para a Promoção e Desenvolvimento da América Latina (IPDAL), através de iniciativas como o Encontro “Triângulo Estratégico: América Latina – Europa – África”; trata-se de um evento de carácter institucional e empresarial, que junta destacadas figuras da diplomacia, da política internacional e do mundo empresarial, alertando responsáveis públicos e privados para a importância desta tríplice aliança entre continentes com uma história em comum. O “Triângulo Estratégico: América Latina – Europa – África” tem na cidade de Lisboa o hub europeu por excelência e é absolutamente estratégico para a afirmação e defesa dos interesses de Portugal no Mundo. Portugal será mais forte na Europa se aumentar e solidificar a sua posição na América Latina e em África, onde se encontram populações jovens e alguns dos principais produtores mundiais de recursos energéticos e hídricos, e algumas das maiores superfícies aráveis do planeta. Sob uma perspectiva económica, Portugal já beneficia de uma forte presença humana, empresarial e cultural, além de um relevante capital de simpatia, o que é determinante nestes mercados. Iniciado este processo de aproximação, através do bom uso de Instituições com potencial, como a CPLP (Comunidade de Países de Língua Portuguesa), ou a SEGIB (Secretaria-Geral Ibero-Americana) e respeitando a simplificação de conceitos e a integração de estratégias, a “Pangeia Atlântica” exibirá, não só, alternativas para o tecido empresarial português e os seus bens e serviços de alta qualidade, mas também, formas de crescer e atrair investimento para Portugal, enquanto se responde em benefício da Europa e se criam as oportunidades que lançarão os restantes vértices do Triângulo num plano decisório mundial. Na íntegra, o presente estudo tem como objetivos a partilha de informação de teor histórico, político e económico e a exposição dos pontos passíveis de discussão, promovendo um alargado e enriquecedor debate sobre esta matéria. Assiste ao autor a esperança de que este trabalho contribua para o reconhecimento geral deste exequível cenário e do compromisso de instituições como o IPDAL, e, que se cumpra o marco de despertar Portugal para a imensidão de rumos que o seu empreendedorismo pode tomar.

O financiamento hospitalar e a definição de preços

RESUMO - Inseridos num contexto onde as unidades prestadoras de cuidados de saúde não possuem autonomia para fixar os seus próprios preços, estuda-se através do presente documento o processo de definição de preços do internamento hospitalar português entre 1993 e 2001, no sentido de aferir o grau de sinalização proporcionado ao mercado, uma vez que, na sua essência, um sistema de preços constitui um sistema de incentivos influenciador de comportamentos produtivos ao nível prestador. Utilizou-se a base de dados nacionais do sistema de classificação de doentes Grupos de Diagnóstico Homogéneos e foi caracterizada a evolução e tendência dos pesos relativos dos produtos do internamento hospitalar português. Foi também avaliada a relação da estrutura de preços com a quantidade produzida, a eficiência técnica e as necessidades em saúde da população portuguesa durante o período considerado. Apesar de existir alguma instabilidade durante o período analisado, o ponto de partida e de chegada não diferiu significativamente. Não foi encontrado nenhum padrão de variação que explicasse a instabilidade encontrada entre os produtos mais complexos, mais produzidos ou os que apresentaram maior/menor variação ao longo da década de 90. A hipótese relativa à correlação entre a evolução de preços e as variáveis quantidade, eficiência e necessidades também foi infirmada. Conclui-se que a utilização do sistema de preços constituiu na sua essência um sistema de incentivos neutro, não foi sinalizador para os prestadores e possuiu uma forte correlação com o nível de reposição de custos históricos dos hospitais portugueses.

Kixikila - um contrato de financiamento informal

The purpose of the present work is to analyse and provide kixikila legal framework under Angolan law. Kixikila, despite being a legally atypical agreement, is a socially typical contract, governed essentially by the practices and customs in Angola and concluded throughout the country. With the above purpose in mind, this thesis is structured in five chapters: the first one aims at better understanding its features and, therefore, it describes the kixikila in accordance with oral research, direct observation and the contributions of scholars that have examined this matter. The second chapter aims at qualifying the kixikila as a legal transaction. For this purpose, we have analysed its requirements, formation stages, content and form, characteristics, rights and obligations of the parties, effects and compliance. We have also covered the reasons that explain why this type of agreement shall be legally protected in line with the protection conferred upon other legal agreements, taking into account its economic and social function. The third chapter covers the vicissitudes which may occur during the term of the kixikila agreement, as well as the enforcement mechanisms in face of breach and its termination. The fourth chapter aims at qualifying this agreement by comparing its most relevant characteristics with those of typical agreements, with a view to determining its legal nature based upon the similarity with other contractual types. This chapter further makes a comparative synthesis between the contracts in analysis. The fifth chapter analyses the legal nature and legal framework applicable to kixikila taking into account mixed-purpose contracts and sui generis contracts. We conclude that practices and customs in Angola take precedence as regards kixikila. Lastly, we attach additional information, such as excerpts of interviews with some individuals intervening in kixikila, the functional structure of kixikila and examples of kixikila, as well as demonstrative lists of countries where this type of agreement takes place and the obligations arising therefrom.