Integrated care approaches and skills mix policies in Europe

ABSTRACT - Background: Integration of health care services is emerging as a central challenge of health care delivery, particularly for patients with elderly and complex chronic conditions. In 2003, the World Health Organization (WHO) already began to identify it as one of the key pathways to improve primary care. In 2005, the European Commission declared integrated care as vital for the sustainability of social protection systems in Europe. Nowadays, it is recognized as a core component of health and social care reforms across European countries. Implementing integrated care requires coordination between settings, organizations, providers and professionals. In order to address the challenge of integration in such complex scenario, an effective workforce is required capable of working across interdependent settings. The World Health Report 2006 noted that governments should prepare their workforce and explore what tasks the different levels of health workers are trained to do and are capable of performing (skills mix). Comparatively to other European countries, Portugal is at an early stage in what integrated care is concerned facing a growing elderly population and the subsequent increase in the pressure on institutions and professionals to provide social and medical care in the most cost-effective way. In 2006 the Portuguese government created the Portuguese Network for Integrated Care Development (PNICD) to solve the existing long-term gap in social support and healthcare. On what concerns health workforce, the Portuguese government already recognized the importance of redefine careers keeping professional motivation and satisfaction. Aim of the study: This study aims to contribute new evidence to the debate surrounding integrated care and skills mix policies in Europe. It also seeks to provide the first evidence that incorporates both the current dynamics of implementing integrated care in Portugal and the developments of international literature. The first ambition of our study is to contribute to the growing interest in integrated care and to the ongoing research in this area by identifying its different approaches and retrieve a number of experiences in some European countries. Our second goal of this research is to produce an update on the knowledge developed on skills mix to the international healthcare management community and to policy makers involved in reforming healthcare systems and organizations. To better inform Portuguese health policies makers in a third stage we explore the current dynamics of implementing integrated care in Portugal and contextualize them with the developments reported in the international literature. Methodology: This is essentially an exploratory and descriptive study using qualitative methodology. In order to identify integrated care approaches in Europe, a systematic literature review was undertaken which resulted in a paper published in the Journal of Management and Marketing in Health care titled: Approaches to developing integrated care in Europe: a systematic literature review. This article was recommended and included into a list of references identified by The King's Fund Library. A second systematic literature review was undertaken which resulted in a paper published in the International Journal of Healthcare Management titled: Skills mix in healthcare: An international update for the management debate. Semi-structured interviews were performed on experts representing the regional coordination teams of the Portuguese Network for Integrated Care Development. In a last stage a questionnaire survey was developed based on the findings of both systematic literature reviews and semi-structured interviews. Conclusions: Even though integrated care is a worldwide trend in health care reforms, there is no unique definition. Definitions can be grouped according to their sectorial focus: community-based care, combined health and social care, combined acute and primary care, the integration of providers, and in a more comprehensive approach the whole health system. Indeed, models that seek to apply the principles of integrated care have a similar background and are continually evolving and depend on the different initiatives taken at national level. . Despite the fact that we cannot argue that there is one single set typology of models for integrated care, it is possible to identify and categorize some of the basic approaches that have been taken in attempts to implement integrated care according to: changes in organizational structure, workforce reconfiguring, and changes in the financing system. The systematic literature review on skills mix showed that despite the widely acknowledged interest on skills mix initiatives there is a lack of evidence on skills mix implications, constraints, outcomes, and quality impact that would allow policy makers to take sustained and evidence-based decisions. Within the Portuguese health system, the integrated care approach is rather organizational and financial, whereas little attention is given to workforce integration. On what concerns workforce planning Portugal it is still in the stage of analyzing the acceptability of health workforce skills mix. In line with the international approaches, integration of health and social services and bridging primary and acute care are the main goals of the national government strategy. The findings from our interviews clarify perceptions which show no discrepancy with the related literature but are rather scarce comparing to international experience. Informants hold a realistic but narrow view of integrated care related issues. They seem to be limited to the regional context, requiring a more comprehensive perspective. The questionnaire developed in this thesis is an instrument which, when applied, will allow policy makers to understand the basic set of concepts and managerial motivations behind national and regional integrated care programs. The instrument developed can foster evidence on the three essential components of integrated care policies: organizational, financial, and human resources development, and can give additional input on the context in which integrated care is being developed, the type of providers and organizations involved, barriers and constraints, and the workforce skills mix planning related strategies. The thesis was successful in recognizing differences between countries and interventions and the instrument developed will allow a better comprehension of the international options available and how to address the vital components of integrated care programs.

RESUMO - Fundamentação: A integração de cuidados de saúde tem sido considerada um desafio central para os sistemas de saúde, especialmente no que diz respeito à prestação de cuidados aos mais idosos e aos doentes crónicos. Em 2003, a Organização Mundial de Saúde considerou os cuidados integrados como o caminho para a melhoria dos cuidados de saúde primários. Em 2005, a Comissão Europeia declarou-os como vitais para a sustentabilidade dos sistemas de proteção social, sendo actualmente considerados uma componente fundamental das reformas dos cuidados de saúde e sociais na Europa. A implementação de cuidados integrados exige um cenário complexo de coordenação entre níveis de serviços, organizações e prestadores, o que só é possível com recursos humanos adequados, capazes de desempenhar funções nos mais variados ambientes e sectores da saúde. O Relatório Mundial de Saúde em 2006 referia que os governos deveriam preparar e explorar o alargamento e/ou a redefinição das competências dos profissionais de saúde para satisfazer as necessidades dos serviços. Comparativamente a outros países Europeus, Portugal está numa fase inicial no que diz respeito aos cuidados integrados, enfrentando ainda uma população envelhecida e as consequentes pressões sobre as instituições e profissionais para prestarem cuidados sociais e de saúde de forma mais eficiente. Em 2006, o governo português criou a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados na tentativa de ultrapassar a lacuna há muito existente entre o apoio social e os cuidados de saúde. No que diz respeito aos profissionais de saúde, o governo também já reconheceu a importância de redefinir as carreiras mantendo a motivação e satisfação profissionais. Objectivo: Este estudo pretende contribuir com novas evidências para o debate sobre as políticas dos cuidados integrados e sobre a redefinição das competências dos profissionais de saúde na Europa. Ele contextualiza pela primeira vez as dinâmicas da implementação de cuidados integrados em Portugal com os desenvolvimentos expostos na literatura internacional. É nossa primeira ambição contribuir para o crescente interesse nas políticas e investigação de cuidados integrados identificando uma panóplia de abordagens e estratégias comuns aos países Europeus. O nosso segundo objetivo é contribuir com uma atualização do conhecimento sobre redefinição de competências, para a comunidade internacional de gestores e decisores envolvidos na reforma dos sistemas e organizações de saúde. Na expectativa de apoiar a tomada de decisão dos decisores políticos portugueses, numa terceira fase exploramos as atuais dinâmicas de implementação dos cuidados integrados em Portugal que contextualizamos com a literatura internacional. Metodologia: Este é um estudo essencialmente exploratório e descritivo que enfatiza o método qualitativo. Por forma a identificar as abordagens e estratégias de integração de cuidados na Europa foi efetuada uma revisão sistemática da literatura que resultou na publicação de um artigo no Journal of Management and Marketing in Health Care, intitulado: Approaches to developing integrated care in Europe: a systematic literature review. Este artigo foi identificado e recomendado pela lista de referências do King’s Fund Library. Uma segunda revisão sistemática da literatura sobre redefinição de competências resultou igualmente na publicação de um artigo no International Journal of Healthcare Management, intitulado: Skills mix in healthcare: An international update for the management debate. Foram ainda efetuadas entrevistas semi-estruturadas a representantes das equipas de coordenação regional da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Numa última fase desenvolvemos um questionário com base na informação obtida em ambas as revisões sistemáticas da literatura e nas entrevistas semi-estruturadas. Conclusões: Apesar de a integração de cuidados ser já uma tendência mundial nas reformas dos sistemas de saúde não existe uma definição única para tal política. As várias definições podem ser agrupadas de acordo com o seu enfoque sectorial da seguinte forma: integração de cuidados comunitários; integração de cuidados de saúde e sociais; integração de cuidados hospitalares e cuidados de saúde primários; integração de prestadores; e num sentido mais lato, integração de todo o sistema de saúde. De fato, os modelos que promovem os princípios da integração de cuidados possuem um background semelhante e evoluem continuamente dependendo das iniciativas nos diferentes contextos nacionais. Apesar de também não haver uma tipologia definida de modelos de cuidados integrados é possível identificar e categorizar algumas das estratégias utilizadas na sua implementação: mudanças na estrutura organizacional; reestruturação dos recursos humanos em saúde; alterações no sistema de financiamento. A revisão sistemática da literatura sobre redefinição de competências mostrou que apesar do vasto e reconhecido interesse neste tipo de políticas, há ainda falhas na evidência científica que permitiria aos decisores políticos tomar decisões sustentadas, nomeadamente no que respeita às suas implicações, constrangimentos, benefícios e impacto na qualidade. Relativamente ao sistema de saúde português a integração de cuidados é sobretudo organizacional e financeira, enquanto que pouca atenção é dada ao planeamento de recursos humanos. Relativamente a este último aspeto Portugal está ainda na fase de analisar a aceitabilidade das políticas de redefinição de competências. Em linha com as abordagens internacionais, a integração de cuidados de saúde e sociais e a integração de cuidados hospitalares e cuidados de saúde primários são os principais objetivos da estratégia governamental. Os resultados das entrevistas mostram não haver discrepância com a experiência internacional, mas os relatos são pouco abrangentes e limitados à contextualização regional da problemática. O questionário desenvolvido na tese é um instrumento que, quando aplicado, permitirá aos decisores políticos interpretar o conjunto de conceitos e motivações estratégicas por detrás dos programas nacionais e regionais dos cuidados integrados, evidenciando os seus três componentes fundamentais: desenvolvimento organizacional, financeiro e profissional. O questionário permitirá ainda obter informação adicional sobre o contexto de desenvolvimento dos cuidados integrados, o tipo de prestadores e organizações envolvidas, barreiras e constrangimentos à implementação, e as estratégias de redefinição de competências com ele relacionadas. De um modo geral, a tese reconhece diferenças entre países e intervenções e o instrumento desenvolvido permitirá uma melhor compreensão das opções disponíveis no contexto internacional e de como abordar as componentes vitais dos programas de cuidados integrados.