Aspectos da caracterização antigénica e molecular da Leptospirose em Áreas Endémicas

RESUMO A Leptospirose é uma zoonose re-emergente causada por espiroquetídeos patogénicos do género Leptospira. Em Portugal, é reconhecida, desde 1931, como uma importante doença infecciosa humana, cuja notificação é obrigatória desde 1986 para todos os serovares. Porém, devido ao acentuado polimorfismo clínico e à dificuldade de um diagnóstico laboratorial especializado, esta patologia nem sempre é confirmada. Com efeito, o isolamento do agente é difícil e o método convencional de diagnóstico, baseado no teste serológico de referência TAM (Teste de Aglutinação Microscópica), não é muito sensível na primeira semana da doença. Assim, foram três os principais objectivos desta dissertação: actualizar o padrão epidemiológico da Leptospirose, após uma extensa revisão bibliográfica da doença (Capítulos 1 e 2); esclarecer os aspectos imunológicos relacionados com os marcadores antigénicos que mais influenciam a regulação da resposta humoral na infecção humana, em particular, em área endémica (Capítulo 3); e, por último, promover a identificação molecular de alguns isolados de Leptospira, avaliar o respectivo poder patogénico no modelo murino e contribuir para o diagnóstico precoce da doença humana (Capítulo 4). O primeiro dos temas investigados, com base no estudo retrospectivo de uma larga série de 4.618 doentes sintomáticos analisados representa uma caracterização única da epidemiologia da Leptospirose, em particular, na Região Centro do País, e nas ilhas de São Miguel e Terceira (Açores), nos últimos 18 e 12 anos, respectivamente. Foram confirmados 1.024 (22%) casos, com uma distribuição média de 57 casos/ano, sendo a maior frequência no sexo masculino (67%). As áreas analisadas corresponderam à maioria das notificações em Portugal, com uma taxa de incidência média anual nas ilhas muito superior à registada no continente (11,1 vs 1,7/100.000 habitantes, respectivamente). Os adultos em idade activa (25-54 anos) foram os mais afectados, nos meses de Dezembro e Janeiro. A doença foi causada por serovares de nove serogrupos presuntivos de Leptospira interrogans sensu lato, com predomínio de Icterohaemorrhagiae, Pomona e Ballum, em cerca de 66% dos casos. A seropositividade da Leptospirose esteve associada às formas anictérica e ictérica da doença, sendo evidente uma elevada sub-notificação ( 20 casos/ano). Foram detectados e analisados os diversos factores de risco, verificando-se um risco elevado de transmissão em áreas geográficas onde a circulação dos agentes zoonóticos se processa em ciclos silváticos e/ou domésticos bem estabelecidos. Este estudo confirma que a incidência da Leptospirose em Portugal tem aumentado nos últimos anos, particularmente, nos Açores, onde a seropositividade elevada e a ocorrência de casos fatais confirmam esta patologia como um problema emergente de Saúde Pública. No âmbito do Capítulo 3, investigaram-se os aspectos imunológicos da Leptospirose humana na Aspectos da caracterização antigénica e molecular da Leptospirose em áreas endémicas Região Centro e nas ilhas de São Miguel e Terceira, caracterizando as proteínas e os lipopolissacáridos (LPS) envolvidos durante as fases aguda (estádio único) e tardia da doença (três estádios), através do follow-up serológico de 240 doentes com confirmação clínica e laboratorial de Leptospirose. Foram incluídos no estudo 463 soros, 320 (69%) dos quais, obtidos durante a fase de convalescença (até 6 anos após o início dos sintomas). Soros de dadores de sangue (n=200) e de doentes com outras patologias infecciosas (n=60) foram usados como controlos. As amostras foram testadas pela técnica de Western Blot com lisados de oito estirpes patogénicas pertencentes aos serogrupos mais prevalentes. O reconhecimento dos antigénios leptospíricos, nos quatro estádios evolutivos, resultou da detecção de reactividade específica anti-IgM e anti IgG, nos diferentes immunoblots. Detectaram-se cinco proteínas major (45, 35, 32, 25 e 22 kDa) comuns a todos os serovares. Os soros estudados com as estirpes dos serogrupos homólogos, previamente identificados pela TAM, reagiram contra as proteínas de 45, 32 e 22 kDa, conhecidas como LipL45, LipL32 e LpL21, respectivamente, sendo estes, os antigénios imunodominantes durante o período estudado, nas duas regiões geográficas. Os doentes açorianos mostraram, ainda, uma reactividade elevada contra os LPS, cujo significado é discutido face aos resultados negativos dos soros controlo para os marcadores referidos. Esta investigação indica, pela primeira vez, uma forte persistência da resposta humoral e o importante papel protector da LipL45, Lip32 e LipL21, anos após o início dos sintomas. Por último, procedeu-se à identificação de estirpes Portuguesas, isoladas de murinos e de um caso humano fatal (L. inadai), numa perspectiva polifásica de intervenção. Utilizaram-se três testes fenotípicos (testes de crescimento sob diferentes temperaturas e na presença de 8-azaguanina, a par de um teste de alteração morfológica induzida pela adição de NaCl 1M). Paralelamente, efectuaram-se ensaios de amplificação do gene rrs (16S ARNr) de Leptospira spp por PCR (Polymerase Chain Reaction), utilizando um par de primers “universais” (331 pb) e um segundo par, que apenas amplifica o gene secY (285 pb) de estirpes patogénicas, para definição da identidade dos isolados em estudo. Da integração dos resultados obtidos, confirmou-se que estes ocupam uma posição taxonómica “intermédia” entre as leptospiras saprófitas e as patogénicas. Desenvolveu-se, ainda, uma investigação (complementar) “in vivo” do carácter taxonómico “intermédio” do referido isolado humano, por cultura e amplificação do respectivo ADN de tecidos de hamsters inoculados para o efeito. Esta metodologia molecular foi posteriormente utilizada, com sucesso, no diagnóstico precoce de doentes com Leptospirose, sendo uma mais-valia na confirmação laboratorial de infecção por Leptospira, na ausência de anticorpos específicos na fase inicial da doença.

Interacção Parasita-Hospedeiro e susceptibilidade de Leishmania infantum a fármacos

RESUMO As leishmanioses são doenças causadas por um protozoário intracelular pertencente à ordem Kinetoplastida, da família Trypanosomatidae, do género Leishmania. Os parasitas são transmitidos aos hospedeiros vertebrados por dípteros pertencentes à sub-família Phlebotominae. Devido à inexistência de vacinas a quimioterapêutica continua a representar o único mecanismo de prevenção e controlo. Os fármacos de primeira linha para o tratamento da leishmaniose visceral continuam a ser os antimoniais pentavalentes e a anfotericina B (AMB). A AMB lipossómica está a ser cada vez mais utilizada como 1ª linha. O conhecimento do(s) mecanismo(s) utilizados pelos parasitas, responsáveis pela resistência, é fundamental de modo a permitir o desenvolvimento de novos fármacos anti-Leishmania que possam substituir e/ou complementar os fármacos existentes, de uma forma eficaz assim como contribuir para o desenvolvimento de metodologias para avaliar e monitorizar a resistência. Espera-se do modelo animal a reprodução da infecção na Natureza. Os modelos canino e murino têm ajudado na compreensão dos mecanismos responsáveis pela patogénese e pela resposta imunitária à infecção por Leishmania. Sendo o cão o principal hospedeiro da infecção por L. infantum e o principal reservatório doméstico da leishmaniose visceral humana, procedeu-se à caracterização da evolução da infecção experimental em canídeos de raça Beagle através da análise clínica, hematológica, histopatológica, parasitária, assim com através da resposta imunitária desenvolvida. As alterações hematológicas observadas foram as associadas à leishmaniose visceral: anemia, leucopenia, trombocitopenia com aumento das proteínas totais e da fracção gama-globulina, e diminuição da albumina. Histologicamente observou-se nos órgãos viscerais uma reacção inflamatória crónica, acompanhada por vezes da formação de granulomas ricos em macrófagos. Apesar de todos os animais terem ficado infectados (confirmado pela presença do parasita nos vários tecidos e órgãos recolhidos na necrópsia), os únicos sinais clínicos observados transitoriamente foram adenopatia e alopécia. As técnicas moleculares foram significativamente mais eficazes na detecção do parasita do que os métodos parasitológicos convencionais. As amostras não invasivas (sangue periférico e conjuntiva) mostraram ser significativamente menos eficazes na detecção de leishmanias. No nosso modelo experimental não se observou a supressão da resposta celular ao antigénio parasitário e confirmou-se que, apesar de não protectora, a resposta humoral específica é pronunciada e precoce. A bipolarização da resposta imunitária Th1 ou Th2, amplamente descrita nas infecções experimentais por L. major no modelo murino, não foram observadas neste estudo. O facto dos animais não evidenciarem doença apesar do elevado parasitismo nos órgãos viscerais poderá estar relacionado com a expressão simultânea de citocinas de ambos os tipos Th1 e Treg, no baço, fígado, gânglio, medula óssea e sangue periférico. Neste estudo também se caracterizou o efeito da saliva do vector Phlebotomus perniciosus na infecção experimental de murganhos BALB/c com estirpes de L. infantum selvagem e tratada com AMB, inoculadas por via intradérmica. A visceralização da infecção ocorreu após a utilização da via de administração do inóculo que mais se assemelha ao que ocorre na Natureza. Apesar da disseminação dos parasitas nos animais co-inoculados com extracto de uma glândula salivar ter sido anterior à do grupo inoculado apenas com parasitas, não se detectaram diferenças significativas na carga parasitária, entre os três grupos, ao longo do período de observação pelo que, embora a saliva do vector esteja descrita como responsável pela exacerbação da infecção, tal não foi observado no nosso estudo. O aumento de expressão de citocinas esteve relacionado com o aumento do parasitismo mas, tal como no modelo canino, não se observou bipolarização da resposta imunitária. Os animais dos três grupos infectados parecem ter desenvolvido nos diferentes órgãos uma resposta mista dos tipos Th1 e Th2/Treg. Contudo, verificou-se a predominância da expressão Th1 (TNF-α), no fim do período de observação, o que pode estar relacionado com a resolução da infecção. Por outro lado, a presença de parasitas na pele dos animais inoculados com a estirpe L. infantum tratada com AMB permite colocar a hipótese da existência de parasitas resistentes na Natureza e destes poderem ser transmitidos. Após se ter verificado que a estirpe de L. infantum tratada com AMB tinha a capacidade de infectar e visceralizar no modelo murino, analisou-se o seu comportamento em dois dos principais vectores de L. infantum, Lutzomyia longipalpis e P. perniciosus. Os parasitas tratados com AMB apresentaram uma menor capacidade de permanecerem no interior do vector assim como um desenvolvimento mais lento apontando para uma menor capacidade de transmissão das estirpes resistentes a este fármaco, pelo que o tratamento com AMB poderá ser favorável à prevenção e controlo através da interrupção do ciclo de vida do parasita. De modo a determinar in vitro a susceptibilidade de Leishmania aos diferentes fármacos utilizados na terapêutica da leishmaniose humana e canina (Glucantime®, Fungizone®, miltefosine e alopurinol) comparou-se o sistema de promastigotas axénicos com o sistema amatigota-macrófago. Verificou-se que, para as estirpes estudadas, os resultados de ambos os sistemas não apresentavam diferenças significativas sendo a utilização do primeiro mais vantajosa ao ser menos moroso e de mais fácil execução. Seleccionaram-se estirpes quimio-resistentes in vitro, por exposição prolongada a doses crescentes de AMB, tendo-se verificado que os parasitas tratados, apresentaram uma menor susceptibilidade do que os não tratados à acção dos fármacos estudados, com excepção do alopurinol. A diminuição da susceptibilidade das estirpes aos fármacos utilizados poderá facilitar a dispersão de parasitas multiresistentes. Sendo a apoptose um dos mecanismos utilizados pelos parasitas para evitar a indução de uma resposta imune por acção de compostos anti- Leishmania, determinou-se o número de amastigotas apoptóticos assim como a produção de TNF-α e IL-10 pelos macrófagos tratados. Concluiu-se que os compostos conseguiram suprimir a produção de IL-10, inibidora da activação dos macrófagos, contudo nem a produção da citocina pro-inflamatória TNF- α nem a apoptose pareceram ser os principais mecanismos responsáveis à sobrevivência dos parasitas ao contacto com os fármacos.

A casa de São Lázaro de Lisboa : contributos para uma história das atitudes face à doença (Séc. XIV e XV)

Dissertação de Mestrado em História Medieval

Comportamentos de sexo seguro em individuos infectados por VIH

A investigação científica que se seguiu à descoberta da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) representou um marco histórico importante, permitindo a instituição de terapêutica e alterando a história natural da infecção, melhorando as expectativas dos indivíduos infectados.Se, por um lado, a terapêutica antirretroviral de alta eficácia (do inglês, Highly Active Antiretroviral Theraphy: HAART), nos países desenvolvidos, teve um enorme impacto na melhoria da qualidade de vida e esperança média de vida dos indivíduos infectados, permitindo-lhes encarar a infecção como uma doença crónica, por outro lado, introduziu-se uma nova dinâmica epidemiológica na transmissão de VIH e um novo desafio para a sua prevenção.Os comportamentos sexuais são o factor-alvo através do qual se pode, de uma forma mais eficaz, prevenir a possibilidade de infectar um qualquer indivíduo na comunidade. Parece, pois, importante haver necessidade de um olhar atento da Saúde Pública sobre a vida sexual dos indivíduos infectados, não só na tentativa de, promover a sua qualidade de vida, como também, de prevenir a disseminação da doença, e, ainda mais importante, prevenir a disseminação do vírus nas suas formas resistentes.O objectivo deste estudo foi analisar a consistência do uso de preservativo/práticas de sexo seguro, em indivíduos infectados por VIH, seguidos em Consulta de Imunodepressão, do Serviço de Doenças Infecciosas, do Hospital de Santa Maria. Pretende-se avaliar, no âmbito da “Educação para a Saúde”, a necessidade de aconselhamento aos indivíduos infectados, relativamente aos seus comportamentos sexuais.Para o efeito, realizou-se um estudo descritivo e transversal. A população envolvida compreendeu todos os indivíduos infectados seguidos na Consulta de Imunodepressão. A amostra foi seleccionada através de aleatorização simples e constituída por 98 elementos. A colheita de dados foi efectuada através do método de entrevista, a qual só teve início após a assinatura do consentimento informado. O estudo decorreu entre 14 de Março e 27 de Junho de 2008.Foram analisados os dados relativamente às variáveis: sócio-demográficas, estado serológico da infecção, história sexual, consumo de substâncias, comportamento sexual e percepção de risco da transmissão da infecção por VIH.Os comportamentos de sexo não seguro foram associados ao número de parceiros sexuais/ano (p=0,007), ter parceiro sexual habitual (p=0,010), ter múltiplos parceiros sexuais ocasionais (p=0,000) e à prática de sexo oral (sexo oral receptivo, p=0,001; sexo oral activo, p=0,006).Os resultados demonstraram a importância da prevenção secundária nos indivíduos infectados por VIH. A necessidade dos centros de atendimento estarem providos de mensagem de prevenção, ensinos e aconselhamento a todas as pessoas infectadas e, também, aos seus parceiros sexuais, aumentando-lhes a qualidade de vida e reduzindo o risco de transmissão da infecção por HIV. ABSTRACT: The scientific research that followed the finding of human immunodeficiency virus (HIV) infection represented an important historical mark, allowing therapeutic institution and changing the natural history of the infection, thus improving the expectations of infected individuals. If by one side the Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) had an enormous impact on the improvement of life quality and life expectancy of the infected individuals on the developed countries, allowing them to face the infection as a chronic disease, on the other side it was introduced a epidemiologic dynamic on the HIV transmission and a new challenge for its prevention. Sexual behaviour is the main factor through which is possible to prevent more efficiently the possibility of infection of a community’s individual. Thus it appears important the need of Public Health to have a careful look into the sexual life of infected individuals, not only to try to promote their life quality but as well to prevent the dissemination of the disease and more importantly prevent the dissemination of the virus in its resistant forms. The objective of this study was to analyse the consistency of the use of condoms/safe sex by individuals infected by HIV that are followed by the Infectious Disease Service of the Santa Maria Hospital through Immune-depression Appointments. The goal was to evaluate the need of advisement to the infected individuals relatively to their sexual behaviours. For that it was done a descriptive and transversal study. The involved population included all infected individuals followed in the Immune-depression Appointments. The sample was selected by simple randomisation and was composed by 98 elements. The data was obtained by interview method, which was initiated after signing the informed consent. The study was took place between 14 March and 27 June 2008. It was analysed the data relative to the variables: socio-demographics, serologic state of the infection, sexual history, substances consumption, sexual behaviour and risk perception on the transmission of HIV infection. The unsafe sexual behaviours were associated to the number of sexual partners/year (p=0,007), having steady partner (p= 0,010), having occasional sexual partners (p=0,000) and oral sex practice (receptive oral sex, p=0,001; active oral sex, p= 0,006).The results demonstrated the importance of the secondary prevention on individuals infected by HIV. It also demonstrated the need of providing the attendance centres with a prevention message, teachings and advises to all infected persons as well as to their sexual partners, increasing their life quality and reducing the transmission risk of HIV infection.

Avaliação do débito máximo da tosse (peak cough flow) na doença pulmonar obstrutiva crónica

Resumo Objectivos: Avaliação da Tosse em doentes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC). Identificar e determinar a relação dos factores preditivos que contribuem para a deterioração da capacidade de tosse nestes indivíduos. Tipo de estudo: Estudo observacional descritivo de natureza transversal. Definição dos casos: Os critérios de diagnóstico da DPOC são o quadro clínico e o Gold standard para diagnóstico da DPOC – a espirometria. População-alvo: Todos os utentes com patologia primária de DPOC diagnosticada que se desloquem ao serviço de função respiratória do Hospital de Viseu, para realizar provas. Método de Amostragem: Foi utilizada uma amostra aleatória constituída por todos os indivíduos, que cumpriram os critérios de inclusão, conscientes e colaborantes, que aceitaram participar neste estudo. Dimensão da amostra: Uma amostra de 55 indivíduos que se deslocaram ao serviço de função respiratória, entre Janeiro e Junho de 2009, para realizar provas de função respiratória. Condução do estudo: Os utentes que aceitaram participar neste estudo foram sujeitos a um questionário de dados clínicos e realizaram 5 testes: índice de massa corporal (IMC), estudo funcional respiratório e gasometria arterial, avaliação da força dos músculos respiratórios (PImax e PEmax) e avaliação do débito máximo da tosse (Peak Cough Flow). Análise estatística: Foram obtidos dados caracterizadores da amostra em estudo, sendo posteriormente correlacionado o valor de débito máximo da tosse (Peak Cough Flow) com os resultados obtidos para as avaliações do IMC, estudo funcional respiratório, PImax e PEmax, gasometria, avaliação da capacidade de Tosse e número de internamentos no último ano por agudização da DPOC. Tendo sido encontrados os valores de correlação entre o Peak Cough Flow e os restantes parâmetros. Resultados: Após análise dos resultados, foram obtidos os valores de Peak Cough Flow para a população com DPOC e verificou-se valores diminuídos em comparação com os valores normais da população, tendo-se verificado maiores valores de PCF em indivíduos do sexo masculino, em comparação aos valores do sexo feminino. Foi analisada a relação entre o PCF e a idade, peso, altura e IMC, não tendo sido encontrada relação, dado que a tosse não apresenta uma variação segundo os valores antropométricos, tal como a relação com os valores espirométricos. Quanto aos parâmetros funcionais respiratórios foram analisadas as relações com o PCF. Verificou-se relações significativas entre o PCF e o FEV1, a FVC, o PEF, apresentando uma relação positiva, onde maiores valores destes parâmetros estão correlacionados com maiores picos de tosse. Quanto a RAW e RV, o PCF apresenta uma relação negativa, onde uma maior resistência da via aérea ou doentes mais hiperinsuflados leva a menores valores de PCF. Por outro lado não foi encontrada relação entre o PCF e a FRC e o TLC. Quanto à força dos músculos respiratórios, verificou-se relação significativa com o PImax e a PEmax em que a fraqueza ao nível dos músculos respiratórios contribuem para um menor valor de PCF. Relativamente aos valores da gasometria arterial, verificou-se relação entre o PCF e a PaO2 de forma positiva, em que doentes hipoxémicos apresentam menores valores de tosse, e a PaCO2, de forma negativa, em que os doentes hipercápnicos apresentam menores valores de PCF tendo sido verificada relação entre o PCF e o pH e sO2. Quanto à relação entre o número de internamentos por agudização da DPOC no último ano e o PCF verificou-se uma relação significativa, onde um menor valor de PCF contribui para uma maior taxa de internamento por agudização da DPOC. Conclusão: Este conjunto de conclusões corrobora a hipótese inicialmente formulada, de que o Peak Cough Flow se encontra diminuído nos indivíduos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica onde a variação do PCF se encontra directamente relacionada com os parâmetros funcionais respiratórios, com a força dos músculos respiratórios e com os valores de gasometria arterial. ABSTRACT: Aims: Cough evaluation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patients. Identify and determine the relation of the predictive factors that contribute to the cough capacity degradation in this type of patients. Type of study: Descriptive observational study of transversal nature. Case definition: The COPD diagnosis criteria are the clinical presentation and the gold standard to the COPD diagnosis- the Spirometry. Target Population: Every patients, with primary pathology of COPD diagnosed, who went to the respiratory function service of Viseu hospital to perform tests. Sampling Method: It was used a random sample constituted by all the, conscious and cooperating individuals, who complied with the inclusion criteria and who accepted to make part of this study. Sample size: A sample of 55 individuals that went to the respiratory function service between January and June 2009 to perform respiratory function tests. Study: The patients who accepted to make part of this study were submitted to a clinical data questionary and performed 5 tests: body mass index (BMI), respiratory functional study, arterial blood gas level, evaluation of respiratory muscles strength (maximal inspiratory pressure (MIP) and maximum expiratory pressure (MEP)), and Peak Cough Flow evaluation. Statistic Analysis: Were obtained characterizing data of the sample in study, and later correlated the value of the Peak Cough Flow with the results from the evaluation of the body mass index (BMI), the respiratory functional study the MIP and MEP, the arterial blood gas level and also with the ability to cough evaluation and the number of hospitalizations in the last year for COPD exacerbations. The values of correlation between the Peak Cough Flow and the other parameters were found. Results: After analyzing the results, were obtained the values of Peak Cough Flow for the population with COPD. There were decreased values compared with the population normal values, having been found higher values of PCF in males compared to female values. It was analyzed the relation between the PCF and the age, weight, height and BMI but no relation was found on account of the fact that the cough does not show a variation according to anthropometric parameters, such as the relation with spirometric values. As for the respiratory functional parameters were analyzed relations with the PCF. There were significant relations between the PCF and FEV1, the FVC, the PEF, presenting a positive relation, where higher values of these parameters are correlated with higher incidence of cough. Concerning the RAW and RV, the PCF has a negative relation, in which a higher airway resistance or in more hyperinflated patients, leads to lower values of PCF. On the other hand no correlation was found between the PCF and the FRC and TLC. Regarding the respiratory muscle strength, there was a significant relation with the MIP and MEP, in which the weakness at the level of respiratory muscles contribute to a lower value of PCF. For values of arterial blood gas level, there was no relation between the PCF and PaO2, in a positive way, in which patients with hypoxemia present lower values of cough, and PaCO2, in a negative way in which hypercapnic patients had lower values of PCF, having being founded a relation between the PCF and the pH and sO2. As for the relation between the number of hospitalizations for COPD exacerbation in the last year and the PCF was found a significant relation, in which a smaller value of PCF contributes to a higher rate of hospitalization for COPD exacerbation. Conclusion: This set of findings supports the hypothesis first formulated that Peak Cough Flow is decreased in individuals with Chronic Obstructive Pulmonary Disease, in which the variation of the PCF is directly related to the respiratory function parameters, the strength of respiratory muscles and the values of arterial blood gases.

Saúde e Imigrantes: As representações e as práticas sobre a saúde e a doença na comunidade cabo-verdiana em Lisboa

RESUMO Este trabalho de investigação constitui uma aproximação sociológica no âmbito da saúde internacional e no contexto da sociologia da saúde, em particular da saúde dos imigrantes, relativamente às suas representações e práticas de saúde e de doença. O objecto de investigação centra-se na análise das questões sobre a saúde e a doença dos imigrantes a partir de uma perspectiva sociológica. O estudo teve como principal objectivo compreender - através de relatos pessoais - a forma como os indivíduos entendem a saúde e a doença ¬¬no campo das representações sociais de saúde e analisar os seus comportamentos em termos das suas práticas de saúde e de doença. Pretendeu-se estabelecer uma análise comparativa dos dados de forma a fazer sobressair semelhanças e/ou divergências das representações e das práticas de saúde e de doença dos entrevistados. A nossa intenção era verificar se elas se deviam a factores socioeconómicos, a factores culturais e de identidade étnica, ou à combinação de ambos. No plano teórico, o trabalho aqui apresentado enquadra-se em várias áreas das Ciências Sociais, (sociologia da saúde, sociologia das migrações e antropologia da saúde). A hipótese geral centrava-se na ideia de que as representações e as práticas de saúde e de doença destes imigrantes se inscreviam num quadro particular onde apareciam interferências do carácter cultural e da pertença étnica. Estas dimensões podiam no entanto, variar consoante os contextos socioeconómicos. A hipótese pressupunha que os imigrantes apresentariam perfis distintos no que se refere à autoavaliação e percepção do estado de saúde, às representações, crenças e atitudes face à saúde e à doença, às experiências e comportamentos, aos estilos de vida e às práticas de saúde e percursos de doença. O estudo foi efectuado junto de uma amostra de 40 indivíduos cabo-verdianos da “primeira geração” em Portugal, mais precisamente os que residem na região de Lisboa, a qual para efeitos de análise foi dividida em diferentes grupos: grupo social (grupo popular e grupo de elite), geração (mais jovens e mais velhos) e género (homens e mulheres), (20 pessoas em cada grupo). Optámos por uma metodologia qualitativa através da realização de entrevistas semiestruturadas para recolha da informação. O tratamento dos dados consistiu na análise de conteúdo temática das entrevistas e na identificação de diferenças e semelhanças entre e intra cada um dos subgrupos. A análise dos resultados comprova a existência de diferenças entre os grupos sociais relativamente às representações e práticas de saúde e de doença. Elas foram determinadas mais pelos factores socioeconómicos do que pelos aspectos culturais e de etnicidade. Essas diferenças fizeram também sobressair dois tipos de visão: uma cosmopolita e outra existencial. Na primeira estamos perante uma visão mais articulada ao mundo e que se relaciona com as ideias expressas pelo grupo de elite e na segunda uma visão existencial, mais ligada às condições materiais de existência e que corresponde às representações feitas pelo grupo popular. Foi demonstrado que os indivíduos mais velhos do grupo popular encaravam a saúde e a doença de forma semelhante ao “modelo biomédico”, enquanto os do grupo de elite iam mais ao encontro do “modelo bio-psico-social”. As representações de saúde e de doença traduziram-se em definições que foram desde o orgânico ao social. O primeiro correspondia ao discurso do grupo popular que restringia mais a saúde a aspectos fisiológicos e o segundo ao do grupo de elite, que encarava a saúde e a doença enquanto fenómenos mais globais e externos aos indivíduos. Também se evidenciou, quando da análise dos dados, ao nível dos subgrupos de género e geração no seio do mesmo grupo social, que as diferenças eram menos evidentes entre eles do que as que encontrámos quando comparámos os subgrupos separadamente por grupos sociais distintos. Quanto ao grupo estudado, apesar da heterogeneidade verificada entre os seus membros, particularmente no que se refere aos factores socioeconómicos, observou-se que existia um aspecto unificador decorrente das suas heranças culturais. Em geral, os indivíduos sobrevalorizaram a sua identidade étnica e a cultura de origem comum. A pertença a grupos sociais diferentes, mas a uma mesma cultura e identidade, dá origem a uma partilha do sentimento de pertença cultural, mas não a comportamentos e práticas idênticos. Pretende-se, por fim, contribuir para o conhecimento dos imigrantes enquanto cidadãos e indicar a necessidade de reajustar as estruturas de saúde às transformações multiculturais, que neste momento são vividas a rápidos ritmos de mudança.

Avaliação da efectividade de uma intervenção em psiquiatria de ligação na doença coronária aguda

RESUMO: Várias intervenções psiquiátricas e psicossociais têm demonstrado ser eficazes na redução da depressão e da ansiedade em indivíduos que sofreram um acidente coronário agudo. A possiblidade de modificarem a evolução da doença coronária e de reduzirem a mortalidade cardíaca continua, no entanto, por comprovar. Este estudo teve como principal objectivo avaliar a efectividade de uma intervenção de Psiquiatria de Ligação (PL) em doentes com cardiopatia isquémica aguda. Métodos: um grupo inicial de 129 doentes consecutivos, internados por Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) ou Angina Instável, numa unidade de cuidados intensivos foi avaliado com a Hospital Anxiety e Depression Scale (HADS). Os doentes que apresentaram uma pontuação ≥8 nas subescalas da Depressão ou da Ansiedade (n=72) foram aleatoriamente distribuídos por grupo de intervenção (GI) (n=37) e grupo de controlo (GC) (n=35). O GI foi sujeito a uma intervenção de PL, realizada durante o período hospitalar, que se iniciou nos primeiros dias de internamento e consistiu em pelo menos 3 sessões individuais (incluindo avaliação psiquiátrica, psicoterapia de suporte, intervenção psicoeducativa e medicação, quando necessário). A sessão pré-alta envolveu o cônjuge e abordou a modificação de comportamentos de risco, a adesão terapêutica e o regresso ao trabalho. O GC recebeu os cuidados habituais da unidade de internamento. Todos os doentes completaram uma entrevista inicial para avaliação do estado cognitivo (Mini Mental State Examination – MMSE), do ajustamento social (Social Problems Questionnaire – SPQ) e de aspectos sociodemográfi cos e clínicos. Os doentes foram reavaliados antes da alta, aos 45 dias, 3 e 6 meses com a HADS, o SPQ e ainda com o Nottingham Health Profi le (NHP) para avaliação da qualidade de vida. No follow-up de 6 meses foi colhida informação sobre sobrevivência, número e duração de reinternamentos, número de dias de baixa e regresso ao trabalho. Resultados: na amostra de 129 doentes avaliados no início do internamento, 20,9% apresentavam níveis de depressão ≥8 na subescala da Depressão (HADS), 53,5% níveis de ansiedade ≥8 na subescala da Ansiedade (HADS) e 9,3% perturbações cognitivas (MMSE). A avaliação longitudinal desta amostra mostrou que os níveis de depressão, inicialmente baixos, aumentaram nos 45 dias após o internamento, para depois diminuírem até ao fi nal do follow-up. Os níveis de ansiedade, que eram inicialmente altos, aumentaram nos 45 dias seguintes e antiveram- se estáveis, mas altos, até ao fi m do estudo. O GI apresentou uma pontuação média na subescala da depressão signifi cativamente inferior à do GC no follow-up de 6 meses (5,8±4,1 no GI vs. 7,9±4,3 no GC, p=0,04). O número de doentes deprimidos foi signifi cativamente menor no GI nas avaliações realizadas aos 3 meses (11 vs. 18 no GC, p=0,04) e aos 6 meses (12 vs. 18 no GC, p= 0,05). O mesmo aconteceu com o número de doentes ansiosos aos 3 meses (15 no GI vs. 23 no GC, p=0,01). As dimensões do NHP “Isolamento social” aos 45 dias e “Reacção emocional” aos 45 dias e aos 3 meses, bem como a qualidade de vida geral (NHP 2ª parte) aos 3 meses, mostraram melhoria signifi cativa no grupo de intervenção. Embora a intervenção tenha reduzido o nível médio da ansiedade nas várias avaliações após a alta, esta redução não atingiu signifi cância estatística. A intervenção realizada não teve impacto na mortalidade ou nas variáveis relacionadas com a evolução da doença cardíaca no período do follow-up. Conclusões: Os resultados do presente estudo mostram a alta prevalência de depressão e de ansiedade após um acidente coronário agudo e a manutenção de níveis altos de ansiedade nos 6 meses seguintes. Os resultados comprovam também a efectividade de uma intervenção em PL no tratamento da depressão e da ansiedade em doentes que sofreram um acidente coronário agudo. Estes resultados apontam para a necessidade de desenvolvimento de programas de PL para este tipo de doentes, tanto no hospital geral como nos cuidados de saúde primários. Sugerem ainda a necessidade de desenvolvimento de investigação que permita estabelecer o impacto específi co dos diversos tipos de intervenção, assim como compreender os mecanismos subjacentes à associação da depressão e da ansiedade com a doença coronária.----------ABSTRACT:Different types of psychiatric and psychochosocial interventions have proven effi cacy in decreasing anxiety and depression in coronary heart disease. There is, however, an ongoing discussion about the impact these interventions may have on the clinical outcome and on cardiac mortality. The main objective of the current study was to evaluate the effectiveness of a consultation liaison psychiatry (CL) intervention on a group of patients admitted with Myocardial Infarction or Unstable Angina, to a Coronary Care Unit. Methods: The study had a prospective, randomised, controlled design, with a 6-month follow-up. One hundred and twenty-nine consecutive patients were assessed during the first 48 hours of admission with the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Those with a score of ≥8 on the Depression or the Anxiety subscales (n=72) were randomly allocated to intervention (n=37) and usual care (n=35). The CL intervention, started during the fi rst days of admission, had a minimum of 3 (60 minutes) sessions, and included a psychiatric evaluation, supportive psychotherapy, a psychoeducational intervention, when necessary, psychotropic drugs. The last session, shortly before discharge, included the spouse and was focused on compliance, modifi cation of behavioral risk factors, and possible diffi culties upon returning to work. Cognitive status (Mini-Mental State Examination - MMSE), social adjustment (Social Problems Questionnaire - SPQ), and demographic and clinical characteristics were also assessed at baseline. Patients were reassessed before discharge, and at 45 days, 3 and 6 months after admission with HADS, SPQ, and with Nottingham Health Profile (NHP) for quality of life. Survival, number of readmissions and days of readmission, number of sickleave days and return to work were assessed at six months. Results: The initial sample of 129 patients, presented a 20.9% prevalence of depressive symptoms, 53.5% of anxiety symptoms, and 9.3% of cognitive disorders. The longitudinal evaluation of this sample showed that the initially low levels of depression were increased 45 days later, and slowlly decreased afterwards till the 6-month follow-up. Initially high anxiety levels, somewhat decreased before discharge, had increased 45 days later, and stayed stable and high till the end of the study. The intervention group showed a signifi cantly lower depression mean score at 6 months (5.8±4.1 vs. 7.9±4.3 in the controls, p=0.04). The number of patients considered depressed was lower in the intervention group at 3(11 vs. 18 controls, p=0.04) and 6 months (12vs. 18 controls, p=0,05). The number of anxious patients was also lower in the intervention.

Factores que influenciam a actividade física na vida diária dos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica

RESUMO: A monitorização da actividade física diária nos doentes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) tem sido alvo de grande interesse nos últimos tempos. No entanto, ainda nenhum estudo reuniu o conjunto de factores – grau de obstrução, hiperinsuflação pulmonar, alteração das trocas gasosas, dispneia, dessaturação de oxigénio, capacidade de exercício, ansiedade e depressão – que podem afectar a sua realização, nem os correlacionou com os dados obtidos com o pedómetro e que reflectem o que cada doente realmente faz no seu dia-adia. O presente estudo teve como objectivo principal identificar os factores que influenciam a actividade física na vida diária dos doentes com DPOC. Estudaram-se 55 doentes do sexo masculino com idade média de 67 anos e um FEV1 médio de 50,8% do previsto, com DPOC moderada a muito grave (estadios II a IV), de entre os utentes do Laboratório de Fisiopatologia Respiratória do Centro Hospitalar de Torres Vedras. Avaliaram-se os parâmetros da escala de dispneia modificada do Medical Research Council (MMRC), escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL), escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS), índice BODE, estudo funcional respiratório em repouso, teste de marcha de seis minutos e o número de passos por dia utilizando um pedómetro por um período de três dias. Observou-se que os doentes deram em média 4972 passos por dia e apresentaram uma cotação total média de 17,7 na LCADL, tendo existido diferenças estatisticamente significativas em função da gravidade da doença, sendo que os doentes mais graves são os que em média andam menos no seu dia-a-dia e apresentam maior limitação na realização das actividades de vida diária. O número de passos por dia apresentou correlações significativas com as variáveis idade, dispneia, depressão, hiperinsuflação monar, gravidade de obstrução (FEV1), trocas gasosas (DLCO), saturação arterial de oxigénio mínima e correlação mais forte com a distância percorrida no TM6m. Este estudo permitiu identificar que os factores determinantes da actividade física na vida diária de doentes com DPOC nos estadios II a IV, foram a dispneia e a distância percorrida no TM6m. Além disso, estes doentes constituem um grupo sedentário, particularmente a partir do estadio III, com níveis de actividade física diária baixos.-----------ABSTRACT There has been an increased interest in monitoring the daily physical activity in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). However, no specific study has been realized so far that has put the different factors which can affect the results obtained altogether, (such as the degree of obstruction, pulmonary hyperinflation, abnormal gas exchange, dyspnea, oxygen desaturation, exercise capacity, anxiety and depression) or correlated with data obtained from the pedometer, which reflect each patient actual activity in their daily life. This study aimed to identify the main factors that influence physical activity in daily life of patients with COPD. The scope of this study was 55 male patients with an average age of 67 years old and an average FEV1 of 50.8% predicted, with moderate to severe COPD (stages II to IV), among patients from the Respiratory Pathophysiology Laboratory of the Centro Hospitalar de Torres Vedras. Were evaluated the parameters of the modified Medical Research Council dyspnea scale (MMRC), London Chest Activity of Daily Living scale (LCADL), Hospital Anxiety and Depression scale (HADS), BODE index, pulmonary function test at rest, six minute walk test (6MWT) and the number of steps per day using a pedometer for a period of three days. It was observed that patients have walked an average of 4972 steps per day and had a total score of 17.7 at LCADL, and statistically significant differences were stated depending on the severity of the disease. Whereas patients with a more severe degree of the disease have walked least in their daily life and show greater restraint in carrying out activities of daily living. The number of steps per day showed significant correlations with age, dyspnea, depression, lung hyperinflation, severity of obstruction (FEV1), gas exchange (DLCO), minimum arterial oxygen saturation and stronger correlation with distance walked on 6MWT. This study shows that the crucial factors of physical activity in daily life of COPD patients at stages II to IV were dyspnea and distance on 6MWT. Moreover, these patients constitute a sedentary group, particularly from the stage III, with lower levels of daily physical activity.

Análise da espessura cortical no cortex visual de pacientes com a doença neuro-degenerativa de Leber

Dissertação apresentada na Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa para obtenção do grau de Mestre em Ciências de Engenharia Biomédica

A diabetes mellitus como determinante em saúde e envelhecimento: o conhecimento do diabético e a presença de complicações da doença

RESUMO: O aumento da longevidade humana é um facto prevalente na actualidade mas, a requerer grandes esforços na promoção da saúde e prevenção de doenças, estando, ainda, as pessoas idosas sob riscos elevados de desenvolver doenças à medida que envelhecem. Assim, é importante o contributo dos próprios indivíduos no sentido minorar estes riscos e retardar a evolução e agudizações das doenças uma vez manifestadas. Nesse sentido, o objectivo geral deste estudo é descrever de que modo os conhecimentos do diabético, podem estar relacionados com a presença de complicações da doença. Realizámos um estudo exploratório descritivo, no Hospital Nossa Senhora do Rosário E.P.E, em pessoas idosas residentes no concelho do Barreiro que frequentaram o Hospital Dia de Diabetologia, após as consultas médicas e de enfermagem. O método utilizado para a selecção da amostra foi a amostragem não probabilística por conveniência (n=50). O instrumento utilizado na colheita de dados foi um questionário, aplicado sob a forma de inquérito, para colheita de dados sócio-demográficos, saúde em geral, estado mental, dados sobre a diabetes e comorbilidades. Os dados foram tratados informaticamente, recorrendo ao programa estatístico S.P.S.S. e a análise de conteúdo. Os resultados obtidos demonstraram que os participantes possuíam conhecimentos sobre a sua doença. Verificámos que os inquiridos que já tiveram complicações devido à diabetes responderam correctamente à questão acerca da medicação ser mais importante que a dieta e o exercício físico para controlar a diabetes, do que os que nunca tiveram complicações devido à diabetes, que responderam incorrectamente ou desconheciam a resposta à questão.----------- ABSTRACT: The increase in human longevity is a fact prevalent nowadays, but to require great efforts on health promotion and disease prevention and is also in the elderly high risk of developing illnesses as they age. It is therefore important contribution of the individuals themselves towards mitigating these risks and delaying the development and exacerbations of disease once manifested. Thus, the general purpose of this study is to describe how the knowledge of diabetes, may be related to complications of the disease. We conducted an exploratory study in the Hospital Nossa Senhora do Rosario EPE, in elderly people living in the county of Barry, who attended the hospital Diabetes Day, after the medical and nursing care. The method used for the sampling was not probabilistic by convenience sampling (n = 50). The instrument used for data collection was a questionnaire applied in the form of survey to collect socio-demographic data, general health, mental state, data on diabetes and comorbidities. The data were processed by computer, using the SPSS and content analysis. The results showed that participants had knowledge about their disease. We found that respondents who have had complications due to diabetes responded correctly to questions about the medication is more important than diet and exercise to control diabetes than those who never had complications due to diabetes, who answered incorrectly or did not know the answer the question.

As representações biomédicas da saúde e da doença tidas pelos enfermeiros no contexto multicultural da prestação de cuidados da UCCI da Santa Casa da Mesericórdia de Portimão

Tese de Doutoramento em Antropologia

Desigualdades socioeconómicas na doença cardiovascular em Portugal : estudo baseado no 4º Inquérito Nacional de Saúde

RESUMO - Em Portugal, as doenças cardiovasculares (DCV), incluindo o acidente vascular cerebral (AVC) e a doença cardíaca isquémica (DCI), são das principais causas de morbi-mortalidade e invalidez. Sabe-se que o nível socioeconómico (NSE) influencia o estado de saúde, todavia são escassas as evidências sobre as desigualdades socioeconómicas na DCV em Portugal. O objectivo deste estudo foi analisar a distribuição da DCV de acordo com o NSE na população portuguesa. Foi realizado um estudo transversal exploratório-descritivo usando a base de dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde, 2005/06. As desigualdades socioeconómicas nas DCV, AVC e DCI, factores de risco [sedentarismo, hipertensão arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), tabagismo, obesidade e sofrimento psicológico (Mental Health Inventory ≤ 52)] e número de consultas médicas, foram analisadas através dos odds ratio por NSE (rendimento familiar equivalente, escala modificada da OCDE) com intervalo de confiança de 95% e dos índices e curvas de concentração. Dos 21 807 indivíduos, 53,34% são do sexo feminino, a idade média é de 54±11 e entre 35 e 74 anos. A DCV, a DCI, o AVC, a HTA, a DM e a obesidade estão associados com NSE mais baixos, o tabagismo está associado aos NSE mais elevados, enquanto o sedentarismo, o número de consultas médicas e o sofrimento psicológico não apresentam associação significativa com o NSE. Os resultados revelam a associação entre os estilos de vida, morbilidade e NSE e demonstram que são necessárias políticas de saúde mais abrangentes, de acordo com as características individuais, culturais e socioeconómicas e dirigidas à promoção da saúde e prevenção da doença. -------------------------------------------- ABSTRACT - Cardiovascular diseases (CVD), including stroke and ischemic heart disease (IHD), are the leading causes of morbidity, mortality and disability in Portugal. It is known that socioeconomic status (SES) influences health status; however there is little evidence about socioeconomic inequalities in CVD in Portugal. The aim of this study was to analyze the distribution of CVD according to SES in the Portuguese population. We conducted a cross-sectional descriptive exploratory study using the database of the 4th National Survey of Health, 2005/06. Socioeconomic inequalities in CVD, stroke, IHD, risk factors [physical inactivity, arterial hypertension (AHT), diabetes mellitus (DM), smoking, obesity and psychological distress (Mental Health Inventory ≤ 52)], as well as the number of medical visits, were analyzed by SES (family income using the OECD modified equivalent scale) using odds ratio (confidence interval = 95%), and concentration curves and indices. Of the 21 807 individuals, 53.34% are female, aged between 35 and 74 with mean 54 ± 11 years. CVD, IHD, stroke, AHT, MD and obesity are associated with lower SES, smoking is associated with higher SES, while physical inactivity, number of medical visits and psychological distress showed no significant association with SES. Results suggest an association between lifestyle, morbidity and SES. They also demonstrate the need for comprehensive health strategies, involving health promotion and disease prevention, that incorporate individual, cultural and socioeconomic characteristics.

Miocardiopatia hipertrófica: novas metodologias aplicadas ao diagnóstico genético

Dissertação apresentada para a obtenção do Grau de Mestre em Genética Molecular e Biomedicina, pela Universidade Nova de Lisboa, Faculdade de Ciências e Tecnologia

Calcificações vasculares nos doentes em diálise : elo de ligação entre doença óssea e doença vascular

RESUMO: A presente dissertação para tese de doutoramento apresenta o desenvolvimento e a validação de um método simples e original para o diagnóstico de calcificações vasculares em doentes em diálise, utilizando um score semiquantitativo criado por nós e obtido em RX simples da bacia e das mãos, denominado score de calcifi cação vascular simples. Demonstramos que este score vascular simples é preditor de risco cardiovascular nos doentes em diálise. O score de calcificação vascular simples associou-se ainda à baixa densidade mineral óssea avaliada por dual energy X -ray absortiometry (DXA) no colo do fémur. Verifi camos igualmente que, em doentes em diálise, as calcifi cações coronárias quantifi cadas pelo score de Agatston e o score de calcifi cação vascular simples se associaram a um menor volume ósseo avaliado em biopsias ósseas. Estes trabalhos corroboram a hipótese da existência de um elo de ligação entre a doença óssea e a doença vascular nos doentes em diálise, e um dos elementos que contribuem para este elo de ligação podem ser as calcificações vasculares. Este score de calcificação vascular simples avalia calcifi cações em artérias de grande, médio e pequeno calibre, e inclui os dois padrões radiológicos de calcificação: calcificação linear, associada à calcifi cação da camada média da parede arterial, e calcificação irregular, associada à calcifi cação da camada íntima arterial1. Nos diferentes trabalhos por nós publicados demonstramos que as calcificações vasculares avaliadas por este método simples e barato permitem a identificação de indivíduos com elevado risco cardiovascular. Este score vascular associa -se a maior risco de mortalidade cardiovascular2, de mortalidade de causa global3, de internamentos cardiovasculares2, de doença ardiovascular2, de doença arterial periférica2,4,de calcifi cações valvulares5 e de rigidez arterial3. As guidelines KDIGO (Kidney disease: improving global outcomes), publicadas em 2009,sugerem que os doentes renais crónicos nos estadios 3 a 5, com calcificações vasculares e valvulares, devem ser considerados como apresentando o mais elevado risco cardiovascular6. A elevada mortalidade dos doentes renais crónicos não é totalmente explicada pelos fatores de risco tradicionais7. A organização KDIGO defende, desde 2006, a hipótese da existência de um elo de ligação entre a doença óssea e a doença vascular8. Esta ligação pode ser explicada pelas alterações do metabolismo mineral e ósseo e pela sua interação com as calcificações vasculares. Verificamos, nos nossos trabalhos, uma associação entre calcifi cações vasculares e doença óssea. O baixo volume ósseo diagnosticado por análise histomorfométrica de biopsias ósseas foi preditor de maior risco de calcificações vasculares avaliadas pelo score de calcifi cação vascular simples (dados apresentados nesta dissertação, no capítulo 6) e pelo score coronário de Agatston num grupo de doentes em diálise9. A contribuição original deste artigo9 foi considerada merecedora de um editorial feito pelo Dr. Gérard London10, investigador líder na área da calcificação vascular dos doentes renais crónicos e actual Presidente da EDTA (European Dialysis and Transplantation Association). Fomos também os primeiros a descrever uma associação independente e inversa entre a densidade mineral avaliada no colo do fémur por DXA (dual energy X -ray absortiometry) com calcificações vasculares avaliadas pelo score de calcificação vascular simples, com rigidez arterial avaliada por velocidade de onda de pulsocarotidofemoral e com doença arterial periférica diagnosticada por critérios clínicos11. Fomos igualmente os primeiros a mostrar uma correlação signifi cativa entre a densidade mineral óssea avaliada por DXA no colo do fémur, mas não na coluna lombar, com a espessura cortical avaliada por análise histomorfométrica em biopsia óssea12. O nosso estudo atribui pela primeira vez à DXA um papel no diagnóstico de porosidade cortical nos doentes em diálise. A utilidade da avaliação diferencial da densidade mineral óssea cortical e trabecular necessita ainda de ser confirmada em estudos prospectivos. Este achado inovador do nosso estudo foi mencionado pela ERBP (European Renal Best Practice) no comentário feito à posição da KDIGO que considera ser reduzida a utilidade da densidade mineral óssea nos doentes em diálise13. Dois dos trabalhos incluídos nesta dissertação foram referenciados nas guidelines KDIGO 2009 para avaliar a prevalência das calcificações vasculares (KDIGO 2009: Tabela suplementar 10, Fig. 3.6) e para validar a associação entre calcificações vasculares e mortalidade cardiovascular (KDIGO 2009: Tabela suplementar 12, Fig. 3.7)6. A inclusão destes nossos dois estudos nas referências destas guidelines, que utilizaram o exigente sistema GRADE (Grades of recommendation, assessment, development, and evaluation) na classificação e selecção dos estudos, valida o interesse científico dos nossos trabalhos. O diagnóstico de calcificações vasculares tem um interesse prático para os doentes renais crónicos. A presença de calcifi cações vasculares é um sinal de alerta para a existência de um elevado risco cardiovascular, e esta informação pode ser utilizada para modificar a terapêutica nestes doentes6. Diferentes métodos podem ser usados para diagnosticar calcificações vasculares nos doentes em diálise14,15. O score de calcificação vascular simples tem a vantagem da simplicidade e de poder ser facilmente interpretado pelo nefrologista, sem necessidade de um radiologista. A reprodutibilidade deste score já foi demonstrada por diferentes grupos em estudos nacionais e internacionais16-24. Nestes estudos foi demonstrado que as calcifi cações vasculares avaliadas pelo método criado por nós são preditoras de maior risco de eventos cardiovasculares16, de amputações dos membros inferiores17, de velocidade de onda de pulso18,19, de calcificações corneanas e conjuntivais20 e de calcifi cações coronárias21. Também foi demonstrada uma associação inversa entre o score de calcificação vascular simples com os níveis séricos de PTH21, com os níveis de 25(OH)vitamina D 22,23 e com os níveis de fetuína A19,24. Todos estes estudos, realizados por diferentes grupos, que utilizaram o score de calcificação vascular simples na sua metodologia, comprovam a facilidade de utilização deste score e a concordância de resultados atestam a sua reprodutibilidade e a utilidade na avaliação dos doentes renais crónicos. ---------------------------ABSTRACT: This thesis presents the development and validation of a simple and original method to identify vascular calcifications in dialysis patients, using a semi -quantitative score that we have created and that is obtained in plain X -ray of pelvis and hands. This score was named in different publications as “simple vascular calcifi cation score”. We have demonstrated that this score is a predictor of higher cardiovascular risk in dialysis patients. The simple vascular calcification score was also associated with lower mineral bone density evaluated by DXA in femoral neck. In hemodialysis patients coronary calcifications evaluated by the coronary Agatston score and by the simple vascular calcification score were associated with lower bone volume analysed in bone biopsies. These studies corroborate the hypothesis of the existence of a link between bone disease and vascular disease in dialysis patients and one of the elements of this link may be vascular calcifications. This simple vascular calcification score identifi es calcifications in large, medium and small calibre arteries and includes the two radiological patterns of arterial calcifi cation: linear calcification which has been associated with the calcifi cation of the media layer of the arterial wall and irregular and patchy calcification which has been associated with the calcifi cation of the intima layer of the arterial wall1. In the several studies that we have published we have demonstrated that vascular calcifications evaluated by this simple and inexpensive method allow the identification of patients with high cardiovascular risk. This simple vascular calcification score is an independent predictor of cardiovascular mortality2, all -cause mortality3, cardiovascular hospitalizations2, cardiovascular disease2, peripheral artery disease2,4, valvular calcifi cations5 and arterial stiffness3.KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) guidelines published in 2009 suggest that chronic kidney disease patients in stages 3 to 5, with vascular and valvular calcifications should be considered to be at the highest cardiovascular risk6. The high mortality of chronic kidney disease patients is not completely explained by the traditional risk factors7 and KDIGO group supports, since 2006, the hypothesis of the existence of a link between bone disease and vascular disease8.This link may be explained by the alterations of the bone and mineral metabolism and their interaction with development and progression of vascular calcifications. We have also verifi ed in our studies the existence of an association between vascular calcifications and bone disease. Low bone volume diagnosed by histomorphometric analysis of bone biopsies, in a group of dialysis patients, was independently associated with the simple vascular calcification score (data presented in this thesis,chapter 6) and with coronary calcifications evaluated by the Agatston score9. The original contribution of this article published in CJASN9 deserved a commentary in an Editorial written by Prof. Gérard London10 leader investigator in this area and current EDTA (European Dialysis and Transplantation Association) President. We were also the fi rst group to describe an independent and inverse association between bone mineral density evaluated in the femoral neck by DXA (dual energy X -ray absortiometry) with vascular calcifications evaluated by the simple vascular calcification score, with arterial stiffness evaluated by carotid-femoral pulse wave velocity and with peripheral artery disease diagnosed by clinical criteria11. We were also the first group to demonstrate a significant correlation between bone mineral density evaluated by DXA in femoral neck but not in lumbar spine, with cortical thickness evaluated by histomorphometric analysis of bone biopsy12. Our study has attributed to DXA, for the first time, a role in the diagnosis of cortical porosity in dialysis patients. The clinical utility of the differential evaluation of bone mineral density in cortical or trabecular bone needs, however, to be confi rmed in prospective studies. This original fi nding of our study was mentioned by ERBP (European Renal Best Practice) commenting the KDIGO position in relation with the reduced utility of bone mineral density evaluation in dialysis patients13. Two of the studies included in this thesis have been integrated in a group of studies selected as references by the KDIGO guidelines published in 2009 to evaluate the prevalence of vascular calcifications in CKD patients (KDIGO 2009: Supplementary Table 10, Fig. 3.6) and to corroborate the association between vascular calcifications and cardiovascular mortality (KDIGO 2009: Supplementary Table 12, Fig. 3.7)6. The inclusion of both studies as references in the KDIGO guidelines that have used the exigent GRADE system (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation) in the classifi cation and selection of studies, validates the scientifi c value of our studies. The diagnosis of vascular calcifi cations has a practical interest for chronic kidney disease patients. The presence of vascular calcifications is an alert sign to the existence of a high cardiovascular risk and this information may be used to modify the treatment of these patients6. Different methods may be used to detect the presence of vascular calcifications in dialysis patients14,15. The simple vascular calcifi cation score has the advantage of being simple, inexpensive and easily evaluated by the Nephrologist without the need for a Radiologist interpretation. The reproducibility of this method has already been demonstrated by other groups in national and international studies16 -24. It was demonstrated in those studies that vascular calcifi cations evaluated by the method created by us, predict higher risk of cardiovascular events16, higher risk of lower limbs amputations17, higher pulse wave velocity18,19, corneal and conjuntival calcifi cations 20 and coronary calcifi cations21. A negative association between the simple vascular calcification score and PTH levels21, 25(OH) vitamin D levels22,23 and Fetuin A levels19,24 has also been demonstrated. All these studies performed by different groups that have used the simple vascular calcifi cation score in their methods demonstrate that this score is simple, useful and reproducible in the evaluation of chronic kidney disease patients simple, useful and reproducible in the evaluation of chronic kidney disease patients.

Rastreio aos factores de risco modificáveis da doença isquémica da doença isquémica coronária no concelho de Faro

RESUMO: Introdução: As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morbilidade, e mortalidade prematura em Portugal e na Europa. A sua causa é multifactorial e a maior parte dos casos resultam de factores de risco modificáveis. O cálculo do RCVG, pretende ser uma estimativa da probabilidade de desenvolver DCV. Este estudo pretende identificar e caracterizar indivíduos em risco de desenvolver doença isquémica coronária e respectivos factores de risco modificáveis, no Concelho de Faro e determinar a sua prevalência e calcular SCORE global de risco cardiovascular Material e métodos: Estudo, observacional transversal, que incluiu um total de 601 individuos, com idades entre os 40-64 anos de idade, residentes no concelho de Faro, inscritos no Centro de Saúde de Faro e que consistiu da avaliação da prevalência dos factores de risco modificáveis da doença isquémica coronária pela utilização de instrumentos específicos. Resultados e discussão: Foram incluídos 601 individuos de ambos os géneros. Trata-se de uma população potencialmente menos literada e num contexto social, cultural, familiar e profissional que, eventualmente, condicionará o estilo de vida e opções em saúde. 55,9% dos indivíduos tem HTA; 42,4 % dos indivíduos tem valor de colesterol total elevado, compatível com dislipidemia (cut off de 200mg/dl); 50,9 % (cut off 190 mg/dl); 8,7% tem valores de glicemia compatíveis com diabetes; 19,8 são fumadores; 72,7% apresenta excesso de peso/obesidade; 37,6% dos indivíduos tem baixo nível de actividade física; 20,1% dos indivíduos apresenta evidência de stress, ansiedade ou depressão, pela avaliação utilizando a EADS. Parece existir evidência de maior proporção de factores de risco entre os homens e uma proporção significativa de indivíduos com importantes factores de risco modificáveis em simultâneo. Mais de metade dos indivíduos tem 3 ou mais factores de risco em simultâneo, com o excesso de peso/obesidade, hipertensão e dislipidemia a serem os com mais comummente associados. 9,7% dos indivíduos tem risco entre 5-9% e apenas 29,3% tem SCORE inferior a 1%. Conclusões: A elevada prevalência dos factores de risco modificáveis e a elevada proporção de indivíduos identificados com esses factores, e com risco moderado e alto de DCV, parece justificar uma atenção redobrada a esse nível e um planeamento dos cuidados de saúde ajustados e específicos para esta realidade.----------------------- ABSTRACT: Introduction: Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity and premature mortality in Portugal and in Europe. The cause is multifactorial and in most cases results from modifiable risk factors. The global cardiovascular risk calculation is intended as an estimate of the likelihood of developing cardiovascular disease. This study aims to identify and characterize individuals at risk of developing ischemic heart disease and their modifiable risk factors in Faro, and determine its prevalence as well as to calculate global cardiovascular risk SCORE. Methodology: This was a cross sectional observational study, which included a total of 601 individuals, aged 40-64 years of age living in Faro, and enrolled atthe Health Centre of Faro. The prevalence of modifiable risk factors of disease ischemic heart was assessed once, after letter invitation, by the use of the following instruments (acrescentar os instrumentos). Data was analysed with (incluir testes estatisticos utilizados) Results and Discussion: We included 601 subjects of both genders. This is a potentially less literate population with a social, cultural and family contextwhich, may eventually constrain lifestyle and health choices. Almost sixty percent (55.9%) of the individuals have hypertension, 42,4% have high total cholesterol value, compatible with dyslipidemia, 8,7 % had blood glucose values compatible with diabetes, 19,8% are smokers, 72,7% are overweight or obese, 37,6% of individuals have low levels of physical activity, 20,1% of individual show evidence of stress, anxiety or depression, as assessed by using the DASS. There seems to be evidence of a greater proportion of risk factors among men and a significant proportion of individuals with major modifiable risk factores simultaneously. More than half of the studied individuals have three or more risk factors simultaneously, being excess weight / obesity, hypertension and dyslipidemia, the most commonly associated. Almost ten percent (9,7%) of the individuals have a risk between 5-9% and only 29,3% has a SCORE less than 1%. Conclusion: The high prevalence of modifiable risk factors and the high proportion of individuals identified with these factors, and with moderate and high risk of CVD, appear to justify further attention at this level and planning of health care interventions specifically adjusted to this reality.