Avaliação do tratamento cirúrgico da cardiopatia congênita em pacientes com idade superior a 16 anos

FUNDAMENTO: O número crescente de crianças com cardiopatias congênitas em evolução demanda maior preparo dos profissionais e das instituições que as manuseiam. OBJETIVO: Descrever o perfil dos pacientes com idade superior a 16 anos com cardiopatia congênita operados e analisar os fatores de risco preditivos de mortalidade hospitalar. MÉTODOS: Mil, quinhentos e vinte pacientes (idade média 27 ± 13 anos) foram operados entre janeiro de 1986 e dezembro de 2010. Foram realizadas análise descritiva do perfil epidemiológico da população estudada e análise dos fatores de risco para mortalidade hospitalar, considerando escore de complexidade, ano em que a cirurgia foi realizada, procedimento realizado pelo cirurgião pediátrico ou não e presença de reoperação. RESULTADOS: Ocorreu um crescimento expressivo no número de casos a partir do ano 2000. A média do escore de complexidade foi 5,4 e os defeitos septais corresponderam a 45% dos casos. A mortalidade geral foi 7,7% e o maior número de procedimentos (973 ou 61,9%) com maior complexidade foi realizado por cirurgiões pediátricos. Complexidade (OR 1,5), reoperação (OR 2,17) e cirurgião pediátrico (OR 0,28) foram fatores de risco independentes que influenciaram a mortalidade. A análise multivariada mostrou que o ano em que a cirurgia foi realizada (OR 1,03), a complexidade (OR 1,44) e o cirurgião pediátrico (OR 0,28) influenciaram no resultado. CONCLUSÃO: Observa-se um número crescente de pacientes com idade superior a 16 anos e que, apesar do grande número de casos simples, os mais complexos foram encaminhados para os cirurgiões pediátricos, que apresentaram menor mortalidade, em especial nos anos mais recentes. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

Tratamento cirúrgico e conservador da agenesia vaginal: análise de uma série de casos

OBJETIVO: Avaliar os resultados do tratamento da agenesia vaginal pela técnica cirúrgica de McIndoe-Bannister modificada e pela técnica de Frank. MÉTODOS: Este estudo retrospectivo foi conduzido com uma amostra de conveniência de 25 mulheres portadoras de agenesia vaginal em seguimento no Ambulatório de Ginecologia Infanto Puberal. Quinze mulheres foram submetidas à cirúrgica modificada de McIndoe-Bannister Grupo Cirúrgico e 10 fora tratadas com a técnica de Frank Grupo Frank. Para a análise comparativa entre essas duas amostras, foram considerados os seguintes parâmentros: vaginometria final, efeitos adversos e satisfação sexual após o tratamento. Esses dados foram obtidos por meio dos registros nos prontuários médicos. A satisfação sexual foi aferida por questão simples: como está sua vida sexual? RESULTADOS: Houve diferença em relação ao comprimento da vagina tanto naquelas submetidas à técnica de Frank (comprimento inicial 2,4±2,0 cm, após o tratamento 6,9±1,1 cm, p<0,0001), quanto naquelas submetidas à técnica cirúrgica (comprimento inicial 0,9±1,4 cm, após o tratamento 8,0±0,8 cm, p<0,0001). A vaginometria foi maior no Grupo Cirúrgico (Grupo Frank=7,0±0,9 cm versus Grupo Cirúrgico=8,0±0,8 cm, p=0,0005). Quarenta por cento do Grupo Cirúrgico tiveram complicações cirúrgicas. Não foram registradas complicações pela técnica de Frank. A satisfação sexual foi referida pela totalidade das pacientes. CONCLUSÃO: Os dados do presente estudo indicam que ambas as técnicas, cirúrgica e conservadora são eficientes para o tratamento da agenesia vaginal, resultando na construção da vagina favorável à realização do coito e com satisfação sexual. Os aspectos favoráveis da técnica de Frank estão relacionados com o baixo custo e baixos índices de complicações.

Necrose avascular da cabeça femoral em pacientes HIV positivos: resultados iniciais do tratamento cirúrgico por substituição articular cerâmica-cerâmica

OBJETIVOS: Avaliar os resultados funcionais iniciais e o índice de complicações precoces das artroplastias totais do quadril cerâmica-cerâmica em pacientes que convivem com o HIV e apresentam osteonecrose da cabeça femoral. MÉTODO: Doze pacientes HIV+ com diagnóstico de osteonecrose da cabeça do fêmur incongruente foram avaliados através de critérios clínicos, laboratoriais, pela escala funcional WOMAC antes e após o tratamento com substituição articular. RESULTADOS: Observamos que 83,3% dos indivíduos faziam uso de inibidores de protease, 75% apresentavam dislipidemia e 66,6% síndrome lipodistrófica, a melhora na evolução no escore WOMAC foi estatisticamente significativa para seis e 12 meses de pós-operatório em comparação com o escore pré-operatório e não observamos complicações secundárias a esse procedimento. CONCLUSÃO: A artroplastia total do quadril com implante de cerâmica-cerâmica para o tratamento da necrose avascular do quadril nessa parcela da população é opção cirúrgica adequada, apresenta melhora funcional inicial significativa e baixo índice de complicação precoce.

Fatores prognósticos associados ao tratamento cirúrgico da mielorradiculopatia espondilótica cervical

OBJETIVO: Identificar os fatores clínicos dos indivíduos, fatores sociais, ambientais e dos exames de imagem que se correlacionam ao resultado final de melhora neurológica em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da mielopatia espondilótica cervical. MÉTODOS: A avaliação clínica foi quantificada pela escala deficitária da JOA. Analisamos 200 casos de mielorradiculopatia cervical, operados no HC-FMUSP, no período de janeiro de 1993 a janeiro de 2007. A média de segmento foi de 06 anos e 08 meses. A análise radiológica foi baseada nos critérios de instabilidade de White e scala de Kellgren. RESULTADOS: Em 80% houve melhora, 14% estabilização e em 6% piora do quadro neurológico. A piora neurológica não foi associada com nenhum fator clínico, ambiental ou de imagem. A melhora neurológica foi diretamente proporcional a menor idade na cirurgia, ausência de co-morbidade, sinal de Hoffman, atrofia muscular, hipersinal medular na RNM, menor período de evolução pré-operatório, melhor status neurológico pré-operatório e inversamente proporcional ao diâmetro AP do canal medular e multiplicidade de compressões. Identificou-se associação com o tabagismo. Mais de 70 anos, evolução superior a 24 meses, atrofia muscular, pontuação JOA igual ou inferior a sete pontos e diâmetro AP do canal inferior ou igual a seis mm não foram associado à melhora.

Tricoadenoma palpebral: tratamento cirúrgico associado à blefaroplastia estética

O tricoadenoma é um tumor cutâneo benigno, assintomático, raro e de crescimento lento. Existem poucos casos relatados na literatura e identificamos apenas um descrito na região palpebral. Apresentamos o caso de uma paciente portadora de tricoadenoma no canto externo da pálpebra inferior direita, tratada com excisão cirúrgica associada a blefaroplastia.

Abdominoplastia vertical para tratamento do excesso de pele abdominal após perdas ponderais maciças

INTRODUÇÃO: As cirurgias bariátricas são cada vez mais frequentes no tratamento dos pacientes portadores de obesidade mórbida. A grande perda ponderal decorrente desses procedimentos causa excesso de pele e de tecido subcutâneo em todo o corpo, especialmente na região abdominal. O objetivo deste trabalho é apresentar a técnica de abdominoplastia vertical como alternativa para a ressecção do excesso de pele nesses pacientes. MÉTODO: Foram avaliados, retrospectivamente, os prontuários de 40 pacientes submetidos ao procedimento entre 2004 e 2009. O grau de satisfação dos pacientes foi avaliado através de escala subjetiva, com notas variando de 0 a 10. RESULTADOS: Vinte e cinco por cento dos pacientes apresentaram pequenas complicações, sendo 3 seromas, 3 pequenas deiscências e 5 cicatrizes hipertróficas, todas tratadas ambulatorialmente. Dois terços dos pacientes relataram alto grau de satisfação, considerando seus resultados bons (notas 7 ou 8) ou ótimos (notas 9 ou 10). CONCLUSÕES: A técnica de abdominoplastia vertical aparece como uma nova opção para o tratamento do excesso de pele abdominal em pacientes ex-obesos.

Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide

OBJETIVO: Descrever uma série de pacientes portadores de obstrução do sistema lacrimal associado à radioiodoterapia para tratamento de carcinoma de tireoide, revisar os dados clínicos e a resposta ao tratamento cirúrgico desta rara complicação. MÉTODOS: Foi realizada uma análise retrospectiva dos achados oftalmológicos de pacientes com histórico de carcinoma de tireoide previamente submetidos à tireoidectomia e à RIT que foram encaminhados para cirurgia de vias lacrimais. RESULTADOS: Dezessete pacientes com carcinoma de tireoide tratados com tireoidectomia e RIT apresentaram obstrução do ducto nasolacrimal sintomática após período médio de 13,2 meses do tratamento do câncer. Onze pacientes tiveram epífora bilateral, 8 com mucocele de saco lacrimal. A idade dos pacientes variou entre 30 e 80 anos, sendo 10 com idade menor ou igual a 49 anos. A dose cumulativa média de radioiodo administrada foi de 571 mCi (variação entre 200-1200 mCi). Sintomas de obstrução nasal e aumento de glândulas salivares ocorreram em 53% dos pacientes. Todos os pacientes foram submetidos à dacriocistorrinostomia. Observou-se ainda que nos 3 pacientes mais jovens houve maior sangramento intraoperatótio e dilatação de saco lacrimal. A resolução completa da epífora e da dacriocistite ocorreu em 82,4%, e foi parcial em 17,6% (3 pacientes mantiveram queixa unilateral após a correção da obstrução bilateralmente). O seguimento médio foi de 6 meses (intervalo: 2-24 meses). CONCLUSÕES: Alta dose cumulativa de radioiodo, disfunção nasal e de glândulas salivares estão associadas à obstrução das vias lacrimais. Observa-se uma maior porcentagem de pacientes mais jovens apresentando quadro de dacriocistite quando comparado à dacrioestenose idiopática. A absorção de iodo radioativo pela mucosa do ducto nasolacrimal com subsequente inflamação, edema e fibrose parece ter relação direta com a obstrução do ducto nasolacrimal. O conhecimento desta complicação é importante para o estudo e abordagem correta desses pacientes.

Acrodermatitis due to zinc deficiency after combined vertical gastroplasty with jejunoileal bypass: case report

CONTEXT: Nutritional complications may occur after bariatric surgery, due to restriction of food intake and impaired digestion or absorption of nutrients. CASE REPORT: After undergoing vertical gastroplasty and jejunoileal bypass, a female patient presented marked weight loss and protein deficiency. Seven months after the bariatric surgery, she presented dermatological features compatible with acrodermatitis enteropathica, as seen from the plasma zinc levels, which were below the reference values (34.4 mg%). The skin lesions improved significantly after 1,000 mg/day of zinc sulfate supplementation for one week. CONCLUSIONS: The patient's evolution shows that the multidisciplinary team involved in surgical treatment of obesity should take nutritional deficiencies into consideration in the differential diagnosis of skin diseases, in order to institute early treatment.

Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide

OBJETIVO: Elaborar recomendações para o tratamento da artrite reumatoide no Brasil. MÉTODO: Revisão da literatura com seleção de artigos baseados em evidência e opinião de especialistas da Comissão de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de Reumatologia. RESULTADOS E CONCLUSÕES: 1) A decisão terapêutica deve ser compartilhada com o paciente; 2) imediatamente após o diagnóstico, uma droga modificadora do curso da doença (DMCD) deve ser prescrita e o tratamento ajustado para atingir remissão; 3) o tratamento deverá ser conduzido por reumatologista; 4) o tratamento inicial inclui DMCD sintéticas; 5) o metotrexato é a droga de escolha; 6) pacientes que não alcançaram resposta após a utilização de dois esquemas de DMCD sintéticas devem ser avaliados para DMCD biológicas; 7) excepcionalmente, DMCD biológicas poderão ser consideradas mais precocemente; 8) recomenda-se preferencialmente o uso de agentes anti-TNF como terapia biológica inicial; 9) após falha terapêutica a uma primeira DMCD biológica, outros biológicos poderão ser utilizados; 10) ciclofosfamida e azatioprina podem ser consideradas em manifestações extra-articulares graves; 11) recomenda-se a utilização de corticoide oral em baixas doses e por curtos períodos; 12) os anti-inflamatórios não hormonais devem sempre ser prescritos em associação à DMCD; 13) avaliações clínicas devem ser mensais no início do tratamento; 14) terapia física, reabilitação e terapia ocupacional são indicadas; 15) deve-se recomendar tratamento cirúrgico para correção de sequelas; 16) métodos de terapia alternativa não substituem a terapia tradicional; 17) deve-se orientar planejamento familiar; 18) orienta-se a busca ativa e o manejo de comorbidades; 19) atualizar e documentar a vacinação do paciente; 20) doenças transmissíveis endêmico-epidêmicas devem ser investigadas e tratadas.

Avaliação das técnicas cirúrgicas para tratamento da mielorradiculopatia espondilótica cervical

OBJETIVO: Avaliar a eficácia do tratamento cirúrgico da mielorradiculopatia espondilótica cervical na produção de melhora neurológica pós-operatória, aferida em pontos pela escala da JOA e taxa de recuperação e as complicações do tratamento. MÉTODOS: Análise dos prontuários e os exames de imagem de 200 indivíduos submetidos a tratamento cirúrgico da mielorradiculopatia cervical no HC-FMUSP, no período de janeiro de 1993 a janeiro de 2007. A avaliação clínica foi quantificada pela escala da JOA, com média de segmento de 06 anos e 08 meses. RESULTADOS: Evidenciou-se melhora neurológica pós-operatória nas vias anterior e posterior, exceto nas laminectomias sem fusão, onde houve piora neurológica tardia. A via anterior mostrou um significante maior índice de complicações, relacionados a déficit de fusão intervertebral, deslocamento de enxerto, síndrome de disco adjacente, disfonia, disfagia, o mau posicionamento de enxerto e placas, lesão de raiz nervosa e significativo maior índice de re-intervenção cirúrgica. Na via posterior maior ocorrência de instabilidade em cifose pós-operatória na laminectomia, não sendo observada na laminoplastia, esta última com índices semelhantes aos encontrados na via anterior. Não houve melhora da dor axial nas laminoplastias e houve piora nas laminectomias, enquanto que nas discectomias e corpectomias houve significativa melhora do sintoma. CONCLUSÃO: As vias anterior e posterior foram eficazes em produzir melhora neurológica, exceto as laminectomias sem fusão. A via anterior produziu mais complicações, mas trata melhor a dor.

Sistematização de curativos para o tratamento clínico das feridas

O tratamento das feridas cutâneas inclui métodos clínicos e cirúrgicos, sendo o curativo um dos tratamentos clínicos mais frequentemente utilizados. Um vasto arsenal terapêutico composto por curativos passivos ou com princípios ativos é capaz de auxiliar na reparação do tegumento em diversas situações. Curativos visam a melhorar as condições do leito da ferida, podendo ser, em algumas ocasiões, o próprio tratamento definitivo, mas em muitas situações constituem apenas uma etapa intermediária para o tratamento cirúrgico. Curativos inteligentes e biológicos são hoje mais bem classificados como substitutos cutâneos e não serão considerados neste artigo. A escolha do curativo a ser utilizado deve ser baseada no conhecimento das bases fisiopatológicas da cicatrização e da reparação tecidual, sem nunca esquecer o quadro sistêmico do paciente.

Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment

Purpose: The objective of this study was to compare the estimated cost of clinical and surgical treatment for basl cell carcinoma of the eyelid. Methods: This was a pilot study of 12 patients with basal cell carcinoma receiving treatment with 5% imiquimod cream at the ocular plastic surgery center, medical school University of Sao Paulo (HC-FMUSP, Brazil). The cost of clinical treatment was estimated based on the time of treatment and amount of medication consumed by patients in the home setting. The cost of surgical treatment was estimated by ophthalmologists with experience in reconstructive plastic surgery based on analysis of images of the same patients. Surgeons responded to a questionnaire with four questions about surgical technique, surgical materials required, estimated duration of surgery and type of anesthesia. Results: Immunotherapy lasted from 8 to 12 weeks. All patients reported each cold-stored sachet with 5% imiquimod cream lasted 3 days. According to the institution, a box with 12 sachets costs BRL 480.00. Patients required 1.58-3.11 boxes for complete treatment, corresponding to a total cost of BRL 758.40-1,492.80. Based on image analysis, surgeons evaluated surgery would require 1-3 hours. The estimated cost of surgery room and staff was BRL 263.00, to which the cost of supplies was added. Thus, the total cost of surgical treatment was BRL 272.61-864.82. On the average, immunotherapy was 57,64% more costly than surgical treatment. Conclusions: Malignant eyelid tumors are a common finding in clinical ophthalmology. Surgery is still the treatment of choice at our institution, but immunotherapy with 5% imiquimod cream may be indicated for patients with multiple lesions or high surgical risk and for patients declining surgery for reasons of fear or esthetic concerns. The ability to estimate costs related to the treatment of malignant eyelid tumors is an important aid in the financial planning of health care institutions. Further studies should evaluate the possibility of institutions equating the cost of immunotherapy and surgical treatment by acquiring similar but less expensive medications.

Summary of the II Brazilian Guideline Update on Acute Heart Failure 2009/2011

In the past two years we observed several changes in the diagnostic and therapeutic approach of patients with acute heart failure (acute HF), which led us to the need of performing a summary update of the II Brazilian Guidelines on Acute Heart Failure 2009. In the diagnostic evaluation, the diagnostic flowchart was simplified and the role of clinical assessment and echocardiography was enhanced. In the clinical-hemodynamic evaluation on admission, the hemodynamic echocardiography gained prominence as an aid to define this condition in patients with acute HF in the emergency room. In the prognostic evaluation, the role of biomarkers was better established and the criteria and prognostic value of the cardiorenal syndrome was better defined. The therapeutic approach flowcharts were revised, and are now simpler and more objective. Among the advances in drug therapy, the safety and importance of the maintenance or introduction of beta-blockers in the admission treatment are highlighted. Anticoagulation, according to new evidence, gained a wider range of indications. The presentation hemodynamic models of acute pulmonary edema were well established, with their different therapeutic approaches, as well as new levels of indication and evidence. In the surgical treatment of acute HF, CABG, the approach to mechanical lesions and heart transplantation were reviewed and updated. This update strengthens the II Brazilian Guidelines on Acute Heart Failure to keep it updated and refreshed. All clinical cardiologists who deal with patients with acute HF will find, in the guidelines and its summary, important tools to help them with the clinical practice for better diagnosis and treatment of their patients.

Hérnias abdominais e inguinais em pacientes cirróticos: qual é a melhor conduta?

INTRODUÇÃO: Tradicionalmente os procedimentos abdominais eletivos em pacientes cirróticos têm sido amplamente desencorajados graças à elevada morbi-mortalidade consequente às complicações da cirrose, descritas por diversos autores. Outros serviços, em contrapartida, obtiveram resultados distintos, advogando a favor de cirurgia eletiva. MÉTODOS: Uma revisão de artigos utilizando-se a palavras "abdominal wall hernia" e "cirrhotic patients" foi realizada na base de dados PubMed. Dos resultados obtidos, 28 artigos foram considerados para elaboração desta revisão. RESULTADOS: Pôde-se observar que a incidência de hérnias em parede abdominal é relativamente elevada em pacientes cirróticos, sendo que muitas delas têm evolução desfavorável e requerem tratamento cirúrgico específico. Com o advento do sistema de alocação de órgãos baseados no escore de MELD, muitos centros estão repensando suas condutas em situações como esta, dado que muitos dos pacientes em questão encontram-se em lista de espera para transplante hepático. Dessa forma a cirurgia eletiva tem conquistado maior papel no manejo desta condição com intuito de diminuir morbi-mortalidade nesses pacientes. Além disso, a qualidade de vida mostrou-se um importante fator a ser considerado, estando muito prejudicada nesta condição. CONCLUSÃO: Poucos estudos com grandes amostragens foram conduzidos até o momento e não há consenso sobre qual conduta é a mais indicada levando em consideração taxas de morbi-mortalidade.

Resultados da gastrectomia D2 para o câncer gástrico: dissecção da cadeia linfática ou ressecção linfonodal múltipla?

RACIONAL: A literatura oriental é notável por apresentar taxas de sobrevida para o tratamento cirúrgico do adenocarcinoma gástrico superiores àquelas apresentadas nos países ocidentais. OBJETIVO: Analisar o resultado a longo prazo após a gastrectomia D2 por câncer gástrico. MÉTODOS: Duzentos e setenta e quatro pacientes foram submetidos à gastrectomia com dissecção linfonodal D2 como tratamento exclusivo. Os critérios de inclusão foram: 1) remoção dos linfonodos de acordo com dissecção linfática padronizada Japonesa, 2) operação potencialmente curativa descrita no prontuário como dissecção D2 ou mais linfonodos; 3) invasão tumoral da parede gástrica restrita ao órgão (T1-T3); 4) ausência de metástases à distância (N0-N2/M0); 5) mínimo de cinco anos de acompanhamento. Dados clinicopatológicos incluíam sexo, idade, localização do tumor, classificação de Borrmann do tumor macroscópico, o tipo de gastrectomia, as taxas de mortalidade, tipo histológico, classificação e estadiamento TNM de acordo com a UICC TNM 1997. RESULTADOS: Gastrectomia total foi realizada em 77 casos (28,1%) e subtotal em 197 (71,9%). O tumor foi localizado no terço superior em 28 casos (10,2%), no terço médio em 53 (19,3%), e no terço inferior em 182 (66,5%). Borrmann foi atribuído cinco casos (1,8%) como BI, 34 (12,4%) BII, 230 (84,0%) BIII e 16 (5,9%) BIV. Os tumores foram histologicamente classificados como Laurén tipo intestinal em 119 casos (43,4%) e como o tipo difuso em 155 (56,6%). De acordo com a UICC TNM foram câncer gástrico precoce (T1) foi diagnosticada em 68 casos (24,8%); 51 (18,6%) T2 e 155 (56,6%) T3. Nenhum envolvimento linfonodal (N0) foi observado em 129 casos (47,1%), enquanto 100 (36,5%) eram N1 (1-6 linfonodos) e 45 (16,4%) N2 (7-15 gânglios linfáticos). O número médio de linfonodos dissecados foi de 35. A sobrevida em cinco anos para os estádios de I a III B foi de 70,4%. CONCLUSÃO: Cirurgiões digestivos devem ser estimulados a realizarem gastrectomias D2 para não deixar de lado o único tratamento para adenocarcinoma gástrico que provou ser eficiente os dias atuais. Deve ser enfatizado que a padronização da dissecção linfática de acordo com a localização do tumor é mais importante do que apenas o número de gânglios removidos