Infarto agudo do miocárdio após operações não cardíacas

Em todo o mundo, são realizadas mais de 230 milhões de operações por ano e as complicações cardíacas são as causas mais comuns de morbidade e mortalidade pós-operatórias. Com o aumento da expectativa de vida da população mundial, um número crescente de pacientes com múltiplas comorbidades tem sido submetido a operações não cardíacas. Em consequência, é esperado um aumento de complicações cardiovasculares associadas a tais procedimentos e o infarto agudo do miocárdio (IAM) perioperatório poderá se tornar um problema frequente. No Brasil, o número de operações não cardíacas também está aumentando, sendo realizadas aproximadamente três milhões de cirurgias por ano. Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e anestésicas, a mortalidade e o custo relacionados a estes procedimentos também estão aumentando, sendo fundamental o desenvolvimento de estratégias para a redução da mortalidade. A ocorrência de um IAM perioperatório prolonga a necessidade de terapia intensiva, a estadia hospitalar, aumenta o custo da internação e diminui a sobrevida a longo prazo. Esta revisão aborda a fisiopatologia, a incidência, o diagnóstico e o tratamento do IAM perioperatório, baseado nas evidências atuais.

Segurança da intervenção fisioterápica precoce após o infarto agudo do miocárdio

INTRODUÇÃO: A fisioterapia na fase I da reabilitação cardiovascular (FTCV) pode ser iniciada de 12 a 24 horas após o infarto agudo do miocárdio (IAM), no entanto, é comum o repouso prolongado no leito em razão do receio de instabilização do paciente. OBJETIVOS: Avaliar as respostas autonômicas e hemodinâmicas de pacientes pós-IAM submetidos ao primeiro dia de protocolo de FTCV fase I, bem como sua segurança. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram estudados 51 pacientes com primeiro IAM não complicado, 55 ± 11 anos, 76% homens. Foram submetidos ao primeiro dia do protocolo de FTCV fase I, em média 24 horas pós-IAM. A frequência cardíaca (FC) instantânea e os intervalos R-R do ECG foram captados pelo monitor de FC (Polar®S810i) e a pressão arterial (PA) aferida pelo método auscultatório. A variabilidade da FC foi analisada nos domínios do tempo (RMSSD e RMSM dos iR-R em ms) e da frequência. A densidade espectral de potência foi expressa em unidades absolutas (ms²/Hz) e normalizada (un) para as bandas de baixa (BF) e alta frequência (AF) e pela razão BF/AF. RESULTADOS: O índice RMSSD, a AF e a AFun apresentaram redução na execução dos exercícios em relação ao repouso pré e pós-exercício (p < 0,05), a BFun e a razão BF/AF aumentaram (p < 0,05). A FC e a PA sistólica apresentaram aumento durante a execução dos exercícios em relação ao repouso (p < 0,05). Não foi observado qualquer sinal e/ou sintoma de intolerância ao esforço. CONCLUSÕES: O exercício realizado foi eficaz, pois promoveu alterações hemodinâmicas e na modulação autonômica nesses pacientes, sem ocasionar qualquer intercorrência clínica.

Custos da cadeia de procedimentos no tratamento do infarto agudo do miocárdio em hospitais brasileiros de excelência e especializados

OBJETIVO: Apresenta a metodologia e os resultados de uma pesquisa de campo para avaliar os custos da cadeia de procedimentos para tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), realizada em 11 hospitais brasileiros de excelência e especializados. MÉTODOS: A apuração do custo utilizou o sistema de custo por procedimento e o sistema por patologia. Os procedimentos associados ao tratamento do IAM foram organizados com sua sequência lógica (protocolos), dando origem a um fluxograma. Os instrumentos de coleta da pesquisa contemplavam informações relativas aos preços e as quantidades (particular, convênios, tabela SUS e Associação Médica Brasileira - AMB), praticados no ano de 2008, bem como os custos pertinentes. RESULTADOS: De forma geral, o custo total dos procedimentos que integram o "tratamento-padrão" do IAM, totalizou R$ 12.873,69 se a intervenção coronária percutânea (ICP) não envolver utilização de stent. Caso este se torne necessário, o custo se eleva para R$ 23.461,87. CONCLUSÃO: Entre os resultados obtidos destacam-se: o fato de os valores dos procedimentos mais caros não apresentarem variações estatísticas significativas entre os hospitais, independentemente de sua localização, clientela predominante ou natureza jurídica; e o fato de os hospitais, que tratam predominantemente de usuários do Sistema Único de Saúde, registrar custos menores, mas não estatisticamente significativos, para toda a cadeia de procedimentos associada à patologia.

Desfechos intra-hospitalares e preditores de mortalidade no infarto agudo do miocárdio com choque cardiogênico tratados por angioplastia primária: dados do registro InCor

INTRODUÇÃO: O choque cardiogênico é a maior causa de morte em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento de ST (IAMCSST). O presente estudo avaliou pacientes com IAMCSST e choque cardiogênico submetidos a intervenção coronária percutânea primária com o objetivo de estabelecer seu perfil e os preditores de mortalidade hospitalar. MÉTODOS: Registro unicêntrico, incluindo 100 pacientes avaliados no período de 2001 a 2009 quanto a características clínicas, angiográficas e do procedimento, e a desfechos intra-hospitalares. Por análise multivariada foram determinados preditores independentes da mortalidade hospitalar. RESULTADOS: Com relação às características clínicas, foi observada alta prevalência de fatores de risco, sendo a taxa de sucesso angiográfico de 92%, apesar da complexidade das lesões (83,1% do tipo B2/C). A artéria mais acometida foi a descendente anterior (45%), tendo o padrão multiarterial ocorrido em 73% dos casos. A taxa de mortalidade foi de 45%, sendo seus preditores independentes o padrão multiarterial [odds ratio (OR) 2,62; intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 1,16-5,90] e o fluxo coronário TIMI < 3 ao final do procedimento (OR 2,11, IC 95% 1,48-3,02). CONCLUSÕES: Os pacientes com IAMCSST complicado por choque cardiogênico apresentaram características clínicas e angiográficas de alto risco e, apesar do alto sucesso angiográfico do procedimento, altas taxas de mortalidade. Foram preditores independentes de mortalidade o padrão multiarterial e fluxo TIMI < 3 ao final do procedimento.

Associação entre doenças imunológicas e suas manifestações clínicas semelhantes

Trata-se de um caso de uma paciente de 30 anos do sexo feminino, com prótese biológica valvar mitral em razão de estenose mitral sintomática e antecedentes de infarto agudo do miocárdio, episódios de convulsões tônico-clônicas generalizadas, alucinações visuais, eventos tromboembólicos cerebrais, apresentando no momento coreia e cardite aguda. Foram diagnosticados na paciente febre reumática em atividade, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome do anticorpo antifosfolipídeo. A combinação de três diagnósticos incomuns em um mesmo paciente torna esse caso único, modificando o tratamento e seu prognóstico.

Trombose coronariana como primeira complicação da aíndrome antifosfolípide

A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) é uma trombofilia autoimune, caracterizada pela presença de anticorpos plasmáticos contra fosfolípides, associada a episódios recorrentes de trombose venosa e/ou arterial e morbidade gestacional (especialmente abortamento de repetição). Reportamos o caso de uma paciente feminina, jovem, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES), associado à presença de anticorpos antifosfolípide de longa data, com apresentação de infarto agudo do miocárdio (IAM) por trombose proximal da artéria descendente anterior como primeira complicação clínica da SAF.

Adaptação e validação do Cardiac Patients Learnings Needs Inventory para pacientes brasileiros

OBJETIVOS: Adaptar culturalmente o Cardiac Patients'Leaning Needs Inventory para uso no Brasil e testar sua confiabilidade (consistência interna e estabilidade) em pacientes brasileiros com doença arterial coronariana. MÉTODOS: Participaram do estudo 65 pacientes com infarto agudo do miocárdio, internados em um hospital público do interior do Estado de São Paulo. Para a coleta dos dados, foram utilizados um instrumento para caracterização sociodemográfica e a versão em português do Cardiac Patients Leaning Needs Inventory. A consistência interna foi estimada com base no alfa de Cronbach. A estabilidade foi medida apoiada no teste-reteste e calculada pelo teste t de Student. O nível de significância adotado foi 0,05. RESULTADOS: Identificou-se consistência interna alta (0,96 na primeira medida e 0,78 na segunda). O domínio que apresentou melhor consistência interna foi Fatores de Risco (α= 0,91). CONCLUSÃO: A versão adaptada manteve as equivalências conceituais, semânticas e idiomáticas da versão original e apresentou confiabilidade e estabilidade adequadas.

Circulação extracorpórea e complicações no período pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas

OBJETIVO: Comparar a frequência de complicações apresentadas pelos pacientes, durante o pós-operatório imediato (POI), de cirurgias cardíacas de acordo com o tempo de circulação extra-corpórea (CEC). MÉTODOS: Estudo de natureza quantitativa, descritivo e correlacional com 83 pacientes adultos divididos em dois grupos de acordo com o tempo de CEC. RESULTADOS: Do total de pacientes, 44 (53%) tiveram o tempo de duração da CEC de até 85 minutos e 39 (47 %) tiveram o tempo acima de 85 minutos. As complicações foram comuns para ambos os grupos, sendo as mais frequentes dor e oligúria. No entanto, hemotórax, pneumotórax e infarto agudo do miocárdio ocorreram apenas no grupo com maior tempo de CEC. CONCLUSÃO: A maioria das complicações ocorridas no POI apresentou frequencia semelhante para os pacientes, independente do tempo de CEC.

Hepatectomia videolaparoscópica: experiência pessoal com 107 casos

OBJETIVO: analisar nossa experiência após 107 hepatectomias videolaparoscópicas e discutir a evolução técnica da hepatectomia laparoscópica nos últimos cinco anos. MÉTODOS: entre abril de 2007 e abril de 2012 foram realizadas 107 hepatectomias laparoscópicas em 105 pacientes. A média de idade foi 53,9 anos (17 a 85). Cinquenta e três pacientes eram do sexo masculino. Todas as intervenções foram realizadas pelos autores do trabalho. RESULTADOS: do total de 107 operações, houve necessidade de conversão para a técnica aberta em três casos (2,8%). Dezesseis pacientes (14,9%) apresentaram complicações. Dois pacientes foram a óbito, mortalidade de 1,87%. Um óbito foi decorrente de infarto maciço do miocárdio, sem relação com a hepatectomia laparoscópica, que transcorreu sem intercorrências e não apresentou conversão nem sangramento. O outro óbito foi decorrente de falha do grampeador. Vinte pacientes (18,7%) necessitaram de transfusão sanguínea. O tipo de hepatectomia mais frequente foi a bissegmentectomia, segmentos 2-3, (33 casos), seguida de hepatectomia direita (22 casos). Setenta e duas cirurgias (67,3%) foram realizadas por meio da técnica de acesso Glissoniano. CONCLUSÃO: a divulgação dos resultados é de extrema importância. As dificuldades técnicas, complicações e mesmo mortalidade, inerentes a este complexo tipo de cirurgia, necessitam ser divulgados com clareza. Este procedimento deve ser realizado em centro especializado e por equipe capacitada. A técnica de acesso Glissoniano por via laparoscópica, descrita pela nossa equipe, facilita a realização de hepatectomias anatômicas.

Cirurgia de revascularização miocárdica na fase aguda do infarto: análise dos fatores preditores de mortalidade intra-hospitalar

OBJETIVO: A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) na fase aguda do infarto do miocárdio (IAM) está associada a aumento do risco operatório. O objetivo do estudo foi determinar fatores preditores de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes submetidos a CRM no IAM. MÉTODOS: Durante três anos, todos os pacientes submetidos a CRM no IAM foram analisados retrospectivamente, utilizando o banco de dados institucional. Sessenta variáveis por paciente foram avaliadas: 49 variáveis pré-operatórias provenientes dos escores 2000 Bernstein-Parsonnet e EuroSCORE; 4 variáveis pré-operatórias não consideradas por esses escores (tempo entre o IAM e a CRM, valor máximo de CKMB, valor máximo de troponina e supradesnivelamento do segmento ST) e 7 variáveis intraoperatórias [uso de circulação extracorpórea (CEC), tempo de CEC, tipo de cardioplegia, endarterectomia, número de enxertos, uso da artéria torácica interna e revascularização completa]. Análise univariada e multivariada para o desfecho mortalidade intra-hospitalar foram realizadas. RESULTADOS: O tempo médio entre o IAM e a CRM foi de 3,8 ± 3 dias. A mortalidade global foi 19%. Na análise multivariada: idade > 65 anos [OR 16,5 (IC 1,8-152), P=0,013]~ CEC >108 minutos [OR 40 (IC 2,7-578), P=0,007], creatinina > 2 mg/dl [OR 35,5 (IC 1,7-740), P=0,021] e pressão pulmonar sistólica > 60 mmHg [OR 31(IC 1,6-591), P=0,022] foram preditores de mortalidade intra-hospitalar. CONCLUSÃO: Variáveis pré-operatórias clássicas como idade > 65 anos, creatinina > 2 mg/dl e pressão pulmonar sistólica > 60 mmHg foram preditoras de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes operados de revascularização miocárdica na fase aguda do infarto.

Efeito agudo dos exercícios de flexibilidade no desempenho de força máxima e resistência de força de membros inferiores e superiores

This study investigated the acute effect of static stretching exercises (SSE) on maximum strength (MS) and strength endurance (SE) performance in lower and upper limbs. Thirteen volunteers participated in the study and were submitted to MS and SE (70% 1RM) tests in the bench press and squat exercises with or without SSE. The paired T test showed that the SSE decreased MS in the squat (141.2 +/- 34.2 vs 132 +/- 34.9kg, p=0.007) and in the BP (77.5 +/- 21.7 vs 71.7 +/- 17.7kg p=0.04). Squat SE was not affected by SSE (16.2 +/- 5.7 vs 16.3 +/- 6.8 repetitions p=0.48). On the other hand, bench press SE decreased significantly after SSE (11.7 +/- 4.8 vs 9.9 +/- 5.1 repetitions p=0.008). Therefore, SSE impaired MS performance on upper and lower limbs but SE was affected only on upper limbs. This difference in SE may be related to the stretching exercises volume applied to the size of each muscle group.

Interferência da circulação extracorpórea no despertar da anestesia de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A circulação extracorpórea (CEC) pode alterar a farmacocinética dos fármacos, assim como a função cerebral. Os objetivos deste estudo foram comparar o tempo de despertar e a intensidade da sedação pós-operatória avaliada pelo índice bispectral (BIS) e pela escala de sedação de Ramsay, em pacientes submetidos à revascularização miocárdica (RM) com ou sem CEC. MÉTODO: Dez pacientes submetidos à RM com CEC (Grupo CEC) e 10 sem CEC (Grupo sem CEC) foram anestesiados com sufentanil, infusão alvo-controlada de propofol 2,0 µg.mL-1 e pancuronio. Após a cirurgia diminuiu-se a infusão de propofol para 1 µg.mL-1 que foi suspensa quando da indicação da extubação. Foram avaliados o BIS, a escala de Ramsay e o tempo de despertar dos pacientes. RESULTADOS: O grupo CEC apresentou valores menores de BIS desde 60 minutos após a cirurgia (sem CEC = 66 ± 13 e CEC = 53 ± 14, p = 0,01) até 120 minutos após a infusão (sem CEC = 85 ± 8 e CEC = 73 ± 12, p = 0,02). O nível de sedação pela escala de Ramsay foi maior no grupo CEC nos momentos 30 minutos após o final da cirurgia (sem CEC = 5 ± 1 e CEC = 6 ± 0, p = 0,021), no final da infusão (sem CEC = 5 ± 1 e CEC = 6 ± 1, p = 0,012) e 5 minutos após o final da infusão (sem CEC = 4 ± 1 e CEC = 5 ± 0,42, p = 0,039). O tempo de despertar foi maior no grupo CEC (sem CEC = 217 ± 81 e CEC = 319 ± 118, p = 0,038). CONCLUSÕES: Houve maior intensidade da sedação após o final da cirurgia e o maior tempo de despertar no grupo com CEC, sugerindo alteração na farmacocinética do propofol ou efeitos da CEC sobre o sistema nervoso central.

Influência da posição do dreno pleural na função pulmonar de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudo longitudinal, prospectivo, aleatório e encoberto para avaliar a influência do local de inserção do dreno pleural, de PVC atóxico, na função pulmonar e na dor pós-operatória dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio nos três primeiros dias pós-cirúrgicos e logo após a retirada do dreno. PACIENTES E MÉTODOS: Trinta e seis pacientes escalados para cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio, com uso de circulação extracorpórea (CEC), em dois grupos: grupo SX (dreno subxifoide) e grupo IC (dreno intercostal). Feitos registros espirométricos, da gasometria arterial e da dor. RESULTADOS: Trinta e um pacientes analisados, 16 no grupo SX e 15 no grupo IC. O grupo SX apresentou valores espirométricos maiores do que o grupo IC (p < 0,05) no pós-operatório (PO), denotando menor influência do local do dreno na respiração. A PaO2 arterial no segundo PO aumentou significantemente no grupo SX quando comparada com o grupo IC (p < 0,0188). A intensidade da dor no grupo SX, antes e após a espirometria, era menor do que no grupo IC (p < 0,005). Houve aumento significativo dos valores espirométricos em ambos os grupos após a retirada do dreno pleural. CONCLUSÃO: A inserção do dreno na região subxifoide altera menos a função pulmonar, provoca menos desconforto e possibilita uma melhor recuperação dos parâmetros respiratórios.