Prevalencia de vaginitis y factores asociados, en las mujeres que acuden a la consulta externa de gineco-obstetricia del Hospital San Sebastián, Sigsig 2007

Se estudiaron a 235 pacientes comprendidas entre a 15 a 45 años, durante los meses mayo-julio del año 2007 a las cuales de les preguntó datos relacionados a su nivel de educación, antecedentes gineco-obstétricos, gravidez, higiene personal y anticoncepción, los mismos que fueron consignados en un formulario creado para este fin; luego de ser examinadas se tomó una muestra en fresco de la secreción vaginal, la misma que fue "leída" por el personal del departamento de laboratorio clínico. Resultados: la prevalencia encontrada fue de 39.1 para la vaginitis. El factor asociado higiene genital presenta una diferencia significativa. El X (cuadrado) es de 5.010 (valor p=0.025). La razón de prevalencia RP es de 1.442; con un intervalo de confianza IC al 95% entre 1.042 y 1.996. En tanto que los factores asociados: educación, antecedentes gineco-obstétricos, gravidez y anticoncepción no tuvieron significancia estadística por lo que no influyen directamente en esta patología. Conclusiones: se concluye que el aseo genital de una a dos veces por semana su factor de riesgo para la vaginitis y que el mayor número de veces de aseo genital (7/semana) determina menor presencia de casos de vaginitis, lo cual concuerda con resultados similares encontrados en otros estudios

Adherencia terapéutica farmacológica en pacientes hipertensos del Hospital José Carrasco Arteaga del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Cuenca-Ecuador 2007

Establecer la prevalencia de no adherencia a la terapéutica farmacológica y relacionarla con las variables: sexo, edad, escolaridad, tipo de beneficiario de la seguridad social, conocimiento de la enfermedad, tiempo de tratamiento, tratamiento farmacológico, dosis, sincronía en el consumo de fármacos, efectos colaterales, acceso a medicamentos, información médico paciente y apoyo para el cumplimiento - Métodos y materiales: se realizó un estudio transversal; el universo fueron los pacientes hipertensos atendidos en Julio del 2007; la muestra fue aleatoria, 93 pacientes; se realizó una visita posterior a la captación en casa y se aplicó un formulario con las variables en estudio; se realizó el conteo de medicamentos. Cumplidores fueron quienes consumieron entre 80 y 100 % de los medicamentos tomados a la misma hora el día anterior y el de la visita. No cumplidores fueron los que consumieron menos del 80 % y más del 100 % o quienes tenían entre 80 y 100 % pero su horario variaba entre un día y otro. - Resultados: la prevalencia fue del 79,57 %. No hubo asociación estadísticamente significativa con las variables estudiadas. Los resultados de las variables fueron: edad menor a 66 años, RP 1,21; consumo asincrónico de fármacos, RP 1,17; no acceso a medicamentos, RP 1,17; tratamiento multifármaco, RP 1,13; ser afiliado activo, voluntario, campesino, artesanal, RP 1,04; efectos colaterales de los medicamentos, RP 1,04. - Conclusión: la prevalencia de no adherencia al tratamiento farmacológico es elevada. Los factores considerados asociados no fueron estadísticamente significativos en la presente investigación

Propuesta de un modelo de remuneración variable, basado en sistema de evaluación de desempeño por competencias, para el personal de la dirección provincial del Consejo de la Judicatura del Azuay

RESUMEN Todo proceso de evaluación tiene unos efectos, los explícitos son los que acaparan la atención de los evaluados y evaluadores, olvidándose de los efectos implícitos. Sin embargo, el auténtico poder de la evaluación está en los efectos implícitos. De esta manera al final se impondrá el modelo de intervención o gestión que subyace en toda evaluación, siendo la fuerza invisible de la evaluación, y en ocasiones utilizada para evitar conflictos dentro de la Administración pública, al permitir imponer un modelo de gestión. La investigación se basó en un conjunto de variables, acciones e interrogantes que fueron orientadas para que se cumplan los objetivos acerca de la evaluación de competencias en base del desempeño de los profesionales del Consejo de la Judicatura del Azuay.

Conocimiento de los signos y síntomas de alarma obstétrica en las pacientes de la consulta externa de los centros de Salud del Valle y Ricaurte. Cuenca-Ecuador. 2016

La morbilidad y mortalidad materna representa un problema de salud, social y económico. En el Ecuador unas de las principales causas de muerte materna son obstétricas directas, las cuales se pueden prevenir y controlar. OBJETIVO: Determinar los conocimientos de signos y síntomas de alarma obstétrica en una población de embarazadas de los Centros de Salud de El Valle y Ricaurte, Cuenca Enero-Abril 2016. METODOLOGIA: Se trató de un estudio descriptivo, de corte transversal con un universo de 143 mujeres embarazadas que acudieron a la Consulta Externa y a los clubes de embarazadas de los Centros de Salud de El Valle y Ricaurte. Los datos fueron recolectados en un formulario elaborado por los autores y se digitalizaron en el programa SPSS versión 20, se procedió a analizarlos mediante el uso de tablas simples junto de frecuencias relativas y porcentajes. RESULTADOS: La mayoría de las pacientes encuestadas conocían al menos un signo de alarma obstétrica en un 78.32% y un 21.68% no conocían. El 66.43% no presentaron algún signo de alarma en su embarazo actual, el 33.57% (48) si lo hicieron; refiriendo a la cefalea como síntoma predominante, el 81.48% respondió que acudiría de inmediato a un centro de salud o al Hospital en caso de presentar algún signo de alarma, el 18,52% respondió que esperaría o acudiría a una persona de confianza. La edad promedio fue de 25 años (62.94%), el 84.62% residía en áreas rurales, y el nivel de instrucción fue de mediano a alto (93%).

Factores sociales que influyen en el ingreso de estudiantes de sexo masculino a la carrera de enfermería de la Universidad de Cuenca, 2015

Antecedentes. La educación es un pilar fundamental en el desarrollo del país, por tanto, el ingresar a la educación superior marca definitivamente su futuro. Wright (2005) considera que las decisiones vienen como resultado de fuerzas exteriores, pertenencia étnica, influencias de otros individuos, instituciones donde se estudió. Este trabajo pretende analizar los factores sociales que influyen en el ingreso a la Escuela de enfermería de estudiantes de sexo masculino, y determinar si el aumento se relaciona con: prestigio social, espíritu de época, coeficiente de tradicionalidad familiar, necesidades vitales, vocación, motivación, actitud y aptitud. Objetivo. Identificar los factores sociales que influyen en el ingreso de estudiantes de sexo masculino a la Escuela de Enfermería de la Universidad de Cuenca, 2015. Material y Métodos. Se trata de un estudio descriptivo con un universo de 92 estudiantes de sexo masculino, se aplicó un formulario elaborado por los autores. La información se procesó en el programa SPSS 21.0, Microsoft Excel, Microsoft Word; permitió identificar porcentajes, resultados y se presentaron en tablas simples y cruzadas, con su respectivo análisis. Resultados. 77.2% tienen 20 y 25 años es una población joven, provienen de la provincia del Azuay, 90.2 % son católicos, 80,96% son solteros, 25 % están en segundo ciclo, 45.65% estudia enfermería porque le gusta la profesión, 31.5% descubrió su vocación al realizar pasantías en hospitales, 23,91% eligen como primera opción enfermería en su postulación

Asociación de anemia ferropenica y rendimiento escolar en niños de 2º A 7º año de Educación Básica Escuela 12 DE OCTUBRE TAMBO. 2015

Anemia ferropénica, enfermedad común en niños afecta su desarrollo psicomotriz y cognitivo, se ha asociado a una disminución en su rendimiento escolar. OBJETIVO GENERAL Determinar la asociación entre la anemia ferropénica y rendimiento escolar en niños de 2º a 7º año de educación básica de la escuela “12 de Octubre” del cantón el Tambo, 2015. DISEÑO METODOLÓGICO Estudio tipo analítico transversal, a una población de 92 escolares de 2º a 7º año de educación básica, matriculados en el año lectivo 2015 – 2016. Previo a su inclusión representantes de los escolares firmaron consentimiento informado, luego llenaron un formulario que determinó variables como edad, sexo, año escolar, lugar de residencia. Un análisis sanguíneo permitió establecer la presencia de la variable anemia ferropénica; y la variable rendimiento escolar fue tomada de los libros de registro de calificaciones. Recolectada la información se ingresó al ordenador para un análisis ulterior en los programas Microsoft Office Excel 2010 y SPSS V22. RESULTADOS De los 92 escolares investigados, el 53,3% fueron mujeres y el 46.7% hombres. El promedio de edad fue de 9,38 (DS 2,10). El mayor número según grupo de edad fue entre 10 y 11 años con el 43,48%. Se presentó anemia por deficiencia de hierro en 25% de los escolares, la relación con el rendimiento escolar fue no significativa (RP 0,6 IC 95 0,14-2,51, valor de p=0,51)

Incidencia de hipoacusia y su relación con factores de riesgo, en pacientes del servicio de neonatología, Hospital Latinoamericano, Cuenca-Ecuador. 2015

ANTECEDENTES: Conocer el funcionamiento del sistema auditivo es de interés para los profesionales, por esto la detección temprana de hipoacusia es importante. OBJETIVO GENERAL: Determinar la incidencia de hipoacusia y su relación con factores de riesgo, en pacientes del Servicio de Neonatología, Hospital Latinoamericano, Cuenca - Ecuador, 2015. METODOLOGÍA: Es un estudio prospectivo analítico, la muestra de 50 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y exclusión, los factores de riesgo se recolectaron en un formulario elaborado por los autores. Para la formulación y análisis de tablas estadísticas se utilizó Microsoft Office Excel 2007 y SPSS. Medidas Estadísticas: Riesgo Relativo, Índice de Confianza, y valor de P. RESULTADOS: La incidencia de hipoacusia detectada por OEA fue de 20 (40%) de 50 pacientes. El grupo etario con mayor incidencia de hipoacusia fueron pacientes entre 1 y 5 días de nacidos. Los factores de riesgo más frecuentes fueron PREMATURIDAD y APGAR al minuto deprimido, ambos con 28 casos (56%). El sexo MASCULINO con un 60% del total de hipoacusias detectadas fue el de mayor incidencia. Los factores de riesgo estadísticamente significativos, fueron MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS, con un RR=3.31 (IC95%: 2.10 – 5.21) y valor p = 0.001 y MALFORMACIONES CONGENITAS con un RR=2.88 (IC95%: 1.94 – 4.27) y valor p=0.021. CONCLUSIONES: Determinar la incidencia de hipoacusia mediante OEA es importante para llegar a un diagnóstico definitivo mediante la prueba de Potenciales Evocados y lograr un tratamiento temprano y adecuado, además de un control epidemiológico propio para detectar factores de riesgo asociados

Prevalencia de la luxación acromioclavicular y tratamientos en pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga en el periodo enero 2010 a diciembre 2014

ANTECEDENTES: La luxación acromioclavicular es la lesión de hombro más prevalencia en quienes practican deportes de contacto, se relaciona con una alta tasa de accidentes de tránsito, por ello es importante conocer su prevalencia, factores de riesgo, para realizar un tratamiento adecuado. OBJETIVO GENERAL: Determinar la prevalencia de la luxación acromioclavicular y tratamientos en pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga en el periodo enero 2010 a diciembre 2014. METODOLOGÍA: Se realizó un estudio descriptivo transversal, cuyo universo fueron las historias clínicas de pacientes que recibieron atención en el Hospital José Carrasco Arteaga entre enero del año 2010 hasta diciembre del 2014. Se recolectó la información de la base de datos (AS 400) en un formulario específico, el cual se analizó mediante el paquete estadístico SPSS 15.0 y Epi-Info 7, utilizando distribuciones de frecuencia y porcentajes. Los resultados se presentaron en gráficos, tablas simples y combinadas. USO DE RESULTADOS: De 120 pacientes con diagnóstico de luxación acromioclavicular se presentó una prevalencia de 3,7 casos por cada 1000 personas que se atendieron en emergencia del hospital José Carrasco Arteaga. Se incluyeron 86 casos en el estudio. Los hombres resultaron el grupo más afectado (91,9%). El tipo de luxación más frecuente fue el III (59,3%). La lesión que más asociada fue la fractura de clavícula (4,7%). El mecanismo de lesión directo (91,9%) fue el más prevalente. En 41.9 % de los casos la luxación se asoció con accidentes de tránsito

Características de las malformaciones congénitas en recién nacidos del Hospital Vicente Corral Moscoso, 2010-2014

Objetivo Determinar la prevalencia de las malformaciones congénitas y las características de las madres y de los recién nacidos malformados en el Hospital Vicente Corral Moscoso. Metodología Se realizó un estudio de tipo descriptivo (se determinó la prevalencia por año), se revisaron las historias clínicas de las madres con recién nacidos entre el periodo del 2010 al 2014. Para recolectar la información se empleó un formulario pre elaborado, los datos se agruparon según la clasificación del CIE-10 y se tabularan usando Microsoft Excel. Para el análisis de los datos se utilizó el software estadístico SPSS versión 15. Se describieron las variables del estudio de acuerdo a las medidas estadísticas apropiadas. Resultados La prevalencia de las malformaciones congénitas fue de 1.70 por cada 100 recién nacidos. Las mujeres entre 20 a 24 años, presentaron el mayor porcentaje de recién nacidos malformados con un 34.95%. Los recién nacidos malformados fueron mayoritariamente del sexo masculino con 53.83%. El grupo de malformación más frecuente fueron las malformaciones y deformidades congénitas del sistema osteomuscular con 18.88%, de las cuales la gastrosquisis fue la más frecuente, representada por el 4.85%. El síndrome polimalformativo fue el tipo de malformación congénita con el mayor porcentaje con un 10.71%. Conclusiones El presente estudio revela que la prevalencia encontrada de recién nacidos con malformaciones congénitas, fue similar a investigaciones previas a nivel regional y local. Se incluyeron únicamente las malformaciones que constituyen alteraciones morfológicas evidentes, encontrándose una mayor frecuencia del síndrome polimalformativo

Diez primeras causas de morbilidad en emergencia del Hospital Homero Castanier Crespo en el periodo de octubre a diciembre del 2014. Azogues-Ecuador

Antecedentes: Es preciso mencionar que en México en el 2005 estadísticas muestran que las principales causas de morbilidad en su servicio de emergencias las constituyen: Infecciones respiratorias agudas (19,4%), los traumatismos y envenenamientos (18,8%) y las enfermedades diarreicas (8%). (14). En Perú la principal causa de morbilidad se debió a traumatismos (12% del total), seguido en segundo lugar de asma (10%) y en tercer lugar por anormalidades y complicaciones del embarazo, parto o puerperio (8% del total). (5) Objetivo: Determinar las 10 primeras causas de morbilidad en emergencia del Hospital Homero Castanier Crespo en el período de octubre a diciembre 2014. Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional indirecto, mediante el registro de emergencia del total de pacientes que han acudido a emergencia en el Hospital Homero Castanier Crespo en período comprendido entre octubre – noviembre del 2014. El instrumento utilizado fue el formulario de recolección de datos (ver anexo 2). Resultados: la principal causa de morbilidad en la emergencia del Hospital Homero Castenier Crespo constituyen las enfermedades infecciosas: Enfermedades infecciosas intestinales, Amigdalitis aguda con un 10.86%. Gran parte de las morbilidades atendidas en la emergencia 20.85%, no son emergencias reales. En grupos edad pediátrica y adultos mayores, la principal causa fueron las Enfermedades infecciosas intestinales 14.52%, 6.96% respectivamente, que en este grupo si constituyen un verdadera emergencia. En ginecobstetricia: Falso trabajo de parto a las 37 y más semanas completas de gestación Conclusión: el estudio muestra las principales causas de morbilidad en el Hospital Homero Cartanier Crespo, revela una saturación del sistema por la cantidad de no emergencias que se atienden. Probablemente por la falta de un triage adecuado

Prevalencia de bacterias productoras de beta-lactamasas en el Hospital Vicente Corral Moscoso periodo enero-diciembre del 2014

Antecedentes: la adaptación de las bacterias a los tratamientos antibióticos ha ido mejorando, hasta el punto de llegar a presentar resistencia a los tratamientos más agresivos, esto se debe a la evolución constante que han sufrido estas con la aparición de nuevas especies, por mecanismos como la conjugación o trasmisión de plásmidos, con la producción de diferentes tipos de beta-lactamasas, estas características nuevas les han permitido mejorar su capacidad de evadir los mecanismos de acción farmacológicos. Objetivo general: establecer la prevalencia de bacterias productoras de beta-lactamasas en el Hospital Vicente Corral Moscoso, durante el periodo de enero a diciembre del 2014, Cuenca - Ecuador. Metodología: Tipo de estudio: se realizó un estudio de tipo descriptivo, observacional; Universo y muestra: historias clínicas de todos los pacientes atendidos en el Hospital Vicente Corral Moscoso, a los que se había realizado cultivo y antibiograma con reporte de producción de beta-lactamasas, durante el periodo enero a diciembre del 2014; Método de recolección de datos: observación y revisión de historias clínicas que fueron registrados en el formulario de recolección de datos; Tabulación y análisis de los resultados: Todos los datos fueron tabulados y procesados en el programa SPSS Versión 15.0, elaborando tablas simples, compuestas. Resultados: de un total de 160 bacterias aisladas, la prevalencia de bacterias productoras de betalactamasas fue 13,1%, 74,4%, 12,5% para BLEA, BLEE y carbapenemasas respectivamente. El sexo femenino fue el más afectado por las bacterias productoras de BLEA, y carbapenemasas, pero el sexo masculino fue el más afectado por bacterias productoras de BLEE. La E. coli representa el 74,79% de bacterias productoras de BLEE, representando la Klebsiella pneumoniae el 50% de todas las bacterias productoras de carbapenemasas. Al analizar la mortalidad se observa que al incrementar la resistencia incrementa el riesgo de mortalidad: BLEA 5%, BLEE 15% y Carbapenemasa 25%

Características de las enfermedades de transmisión sexual en pacientes atendidos en el Hospital José Carrasco Arteaga, durante el periodo de enero del 2013 - abril del 2015

OBJETIVO: Determinar las características de las enfermedades de transmisión sexual en pacientes que acudieron al Hospital José Carrasco Arteaga, durante el período de enero del 2013 al mes de abril del 2015. MATERIALES Y MÉTODOS: Fue un tipo de estudio descriptivo, el método utilizado fue la revisión de historias clínicas, el instrumento utilizado fue un formulario el cual permitió registrar la información para su posterior análisis y organización en tablas estadísticas. Se utilizó el programa SPSS V 15.0, en el que se creó una base de datos con la información obtenida, se utilizaron tablas que permitió realizar el análisis a través de las medidas estadísticas: distribución de frecuencias y porcentaje. RESULTADOS: De los 145 pacientes, en cuanto a edad y sexo; en el sexo masculino los adultos joven presentaron con mayor frecuencia 52.08% y en los de sexo femenino fue la categoría adulto 52.00%. En el sexo masculino y femenino el estado civil más frecuente fueron los casados representando el 65% y 60.82% La ETS más prevalente en el sexo masculino es el molusco contagioso 33.33 % y en el sexo femenino la Tricomoniasis 52.58%. Dentro del adulto joven y adulto la ETS más frecuente es la Tricomoniasis con el 39.71% y 35.82%; se relaciona con el tratamiento recibido, fueron los antiparasitarios con el 27.50% y 29%. CONCLUSIONES: De las enfermedades de trasmisión sexual la más frecuente fue la tricomoniasis con predominio del sexo femenino

Nivel de ansiedad y depresión en adolescentes varones con trastornos por consumo de sustancias psicoactivas en el centro de adicciones Hogar Crecer, 2011-2015

Antecedentes: la ansiedad y depresión son desórdenes mentales frecuentes en adolescentes con trastornos por consumo de sustancias, siendo crónicos y resistentes al tratamiento, asociándose a una morbilidad significativa. Objetivo general: determinar el nivel de ansiedad y depresión en adolescentes varones con trastornos por consumo de sustancias psicoactivas en el Centro de Adicciones Hogar Crecer. Materiales y métodos: estudio descriptivo, transversal, se recolectó información de 291 historias clínicas, desde el 01 de junio 2011 al 31 de diciembre 2015. La información se registró en un formulario pre-elaborado que incluye: datos sociodemográficos, patrón de consumo y resultados del test de Hamilton para ansiedad y depresión. Los datos se analizaron con el software SPSS 15.0, en las variables cuantitativas y cualitativas se obtuvo frecuencia y porcentaje. Resultados: de las 291 historias clínicas, 230 (79%) adolescentes tenían entre 15 a 19 años y 61 (21%) entre 10 a 14; según el patrón de consumo, 243 (83,5%) presentaron policonsumo. Presentaron ansiedad 263 (90,3%), de los cuales: 51,2% ansiedad leve, 27,8% ansiedad moderada y el 11,3% ansiedad grave, mientras que la depresión se presentó en 271 (93,1%), de los cuales: 32,6% depresión leve, 36,1% depresión moderada, 17,9% depresión grave y 6,5% depresión muy grave. Conclusiones: - La mayoría de los adolescentes eran estudiantes. - Los adolescentes presentaron principalmente policonsumo. - Se encontró una alta frecuencia de ansiedad y depresión. - El nivel de ansiedad que con mayor frecuencia se presentó fue ansiedad leve, mientras que para depresión, el nivel que mayormente se presentó fue depresión moderada

Bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular como técnica anestésica para cirugía de miembro superior, Hospital Vicente Corral, Cuenca 2005

Con un diseño descriptivo se incluyeron 50 pacientes de ambos sexos sometidos a cirugía de miembro superior en el Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca. El extravío de un formulario obligó a un análisis de los resultados sobre 49 pacientes, ASA J-UU; con edades entre 17-60 años, a quienes se realizó bloqueo del plexo braquial por via supraclavicular ya sea en lidocaina, con Bupivacaína y con una combinación de bupivacaína-lidocaina. El 75.5% de la muestra (n=37) estuvo representada por varones. La bupivacaína se utilizó en el 67.3% de los casos (n=33), la lidocaína en el 16.3% (n=8) y la combinación lidocaína+bupivacaína en el 16.3% (n=8). El bloque fue exitoso en el 95.9% de los casos (n=47) y los procedimientos fallidos representaron el 4.1% (n=2) a quiénes se administró anestesia general. A pesar que el límite superior de edad fue de 60 años la mayor parte de la población de estudio estuvo en el promedio de la población de mayor rendimiento laboral. Los procedimientos quirúrgicos donde mayor aplicación tuvo el procedimiento pertenecieron a la especialidad de ortopedia y traumatología. Las variables hemodinámicas de los pacientes del estudio mostraron estabilidad durante todo el tiempo que duró el efecto anestésico de bloqueo. Los procedimientos quirúrgicos no tuvieron ninguna influencia sobre estas constantes

Conciliación de medicamentos e identificación de los tipos de discrepancias al ingreso, durante la hospitalización y al alta en pacientes del área de ginecología del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2015

La conciliación de medicamentos es la adecuada combinación de conocimientos y evidencias científicas de las reacciones, interacciones y necesidades de los pacientes, constituye en esencial el buen uso de los medicamentos. Objetivo general: Establecer la conciliación de medicamentos e identificar los tipos de discrepancias existentes al ingreso, durante la hospitalización y al alta en las pacientes del área de ginecología del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, durante los meses noviembre – diciembre 2015. Metodología: Se diseñó un estudio descriptivo, con un población de 200 pacientes hospitalizadas en el área de ginecología del Hospital Vicente Corral Moscoso, durante 2 meses del 2015, recolectamos los datos mediante un formulario de dos etapas para la conciliación, a partir de las prescripciones de la historia clínica y entrevista a las pacientes, los que fueron ingresados en el software SPSS 15.0 para su tabulación, análisis, y presentación en tablas. Resultados: Se encontró 161 errores de conciliación y 42 discrepancias justificadas, en promedio 1,87discrepancias no justificadas por paciente. El error de conciliación más frecuente al ingreso corresponde a diferente dosis, vía y frecuencia de administración con un 84,6%, durante la hospitalización y al alta, correspondió a prescripciones incompletas con el 40% y 60,3% respectivamente. Conclusiones: La frecuencia con la que se realiza la conciliación de medicamentos en el Hospital Vicente Corral Moscoso fue del 15%. El 52% de pacientes están expuestos a riesgo por discordancias en las prescripciones, de ellos 43% son errores en la conciliación y un 9 % son discordancias justificadas