Förutsättningarna för psykiatrisk vård oberoende av patientens vilja och patientens rättsskydd vid fattandet av vårdbeslutet

I arbetet analyseras de i mentalvårdslagen (1990/1116) stadgade förutsättningarna för psykiatrisk sjukhusvård oberoende av patientens vilja gällande myndiga patienter för vilka inte har utsetts en intressebevakare före fattandet av vårdbeslutet, samt bakgrunden till och en del av de svårigheter som förknippas med denna form av vård och härtill anknutet beslutsfattande. Problemen tillspetsas framförallt i situationer av intressekonflikt mellan patientens intressen respektive samhällets intressen. Utgångspunkten ligger främst i finländsk mentalvårdslagstiftning och rättspraxis, men för att på ett ändamålsenligt sätt kunna redogöra för bakgrunden till och förutsättningarna för dylikt förvaltningsrättsligt beslutsfattande görs även relevanta kopplingar till medicinska (psykiatriska) yrkesetiska riktlinjer och mentalvårdslagstiftning inom övriga Norden. Analysen omfattar även den Europeiska människorättsdomstolens praxis i fall som gäller frihetsberövande på basis av psykiatrisk vård, närmare bestämt artikel 5 (1)(e) i den europeiska människorättskonventionen. Patientens självbestämmanderätt, frihet och integritet är utgångspunkterna för alla slags vårdförhållanden. Dessa inbegriper bl.a. frivillighet och informerat samtycke då en person söker vård. Möjligheten att förordna en person till psykiatrisk vård oberoende av dennes vilja är ett lagstadgat undantag till dessa principer. Beslutsfattandet är bundet till strikta lagstadgade förutsättningar, vilkas bedömning kräver juridisk, men framförallt medicinsk kunskap, vilket också skapar gränser och utmaningar för de yrkespersoner som arbetar med dylika ärenden. Kombinationen av psykiatri, etik och juridik är nödvändig, men inte alltid enkel att göra, vilket märks inte minst på terminologin som tillämpas i mentalvårdslagstiftningen. I arbetet analyseras en del av den terminologi som tillämpas inom finsk och övrig nordisk mentalvårdslagstiftning. Syftet är att visa att definitionerna, tolkningarna, terminologin och synsättet på psykisk ohälsa som tillämpas inom den finländska mentalvårdslagstiftningen jämförelsevis kanske inte är de mest lämpliga eller tidsenliga. En annan svår uppgift, som framförallt lagstiftaren ställ(t)s inför, är utformningen av mentalvårdslagstiftning som är tillräckligt flexibel för att tillåta beaktande av särdragen i varje enskilt ärende, men som samtidigt är strikt nog för att förhindra godtycke och missbruk. En person som lider av allvarlig psykisk ohälsa befinner sig oftast i en ytterst utsatt position, och är ofta begränsat eller inte alls kapabel att göra en korrekt bedömning av sig själv och sin situation. Således sker den starka betoningen av patientens självbestämmanderätt på både gott och ont. Det är kanske inte alltid i en psykiatrisk patients bästa att få bestämma själv, vilket också är en av frågorna som omfattas av analysen i arbetet. Eftersom det psykiatriska vårdbeslutet till karaktären är ett (skriftligt) förvaltningsbeslut, skiljer det sig samtidigt från övrigt beslutsfattande inom vårdsektorn, vilket till största delen utgör faktisk förvaltningsverksamhet. För patienten innebär vårdbeslutet också ett administrativt frihetsberövande. Ingreppet i patientens grundläggande fri- och rättigheter är särskilt stort och upplevs ofta som mycket kränkande, och därför ställs särskilt strikta krav på iakttagande av det lagstadgade beslutsförfarandet och vårdförutsättningarna samt tillgodoseendet av patientens rättsskydd. Den offentliga hälso- och sjukvården är verksamhet som är underställd den offentliga förvaltningen, vilket innebär att de allmänna förvaltningsrättsliga rättsskyddsgarantierna är tillämpliga. I och med vårdbeslutets karaktär av förvaltningsbeslut, kan ändring i beslutet sökas genom besvär hos förvaltningsdomstolen. Dessa är också några av de frågor som behandlas i arbetet.

Methodological perspectives for register-based health system performance assessment : Developing a hip fracture monitoring system in Finland

The resources of health systems are limited. There is a need for information concerning the performance of the health system for the purposes of decision-making. This study is about utilization of administrative registers in the context of health system performance evaluation. In order to address this issue, a multidisciplinary methodological framework for register-based data analysis is defined. Because the fixed structure of register-based data indirectly determines constraints on the theoretical constructs, it is essential to elaborate the whole analytic process with respect to the data. The fundamental methodological concepts and theories are synthesized into a data sensitive approach which helps to understand and overcome the problems that are likely to be encountered during a register-based data analyzing process. A pragmatically useful health system performance monitoring should produce valid information about the volume of the problems, about the use of services and about the effectiveness of provided services. A conceptual model for hip fracture performance assessment is constructed and the validity of Finnish registers as a data source for the purposes of performance assessment of hip fracture treatment is confirmed. Solutions to several pragmatic problems related to the development of a register-based hip fracture incidence surveillance system are proposed. The monitoring of effectiveness of treatment is shown to be possible in terms of care episodes. Finally, an example on the justification of a more detailed performance indicator to be used in the profiling of providers is given. In conclusion, it is possible to produce useful and valid information on health system performance by using Finnish register-based data. However, that seems to be far more complicated than is typically assumed. The perspectives given in this study introduce a necessary basis for further work and help in the routine implementation of a hip fracture monitoring system in Finland.

Demokrati eller byråkrati? En politologisk-organisatorisk undersökning av samhällets styrning

Undersökningens problem gäller underordning. Syftet med undersökningen är att på basen av teori skapa en helhetssyn som man kan stödja sig på när val mellan underordning och icke-underordning görs i planering av organisationsregler. Problemställningen grundar sig på forskarens vardagserfarenheter av beslutsfattande i grupp. Om en av gruppens medlemmar kan underordna de andra har han en möjlighet att styra kommunikationen och på det sättet påverka den kunskap, som gruppen förfogar över då gemensamma beslut fattas. Bristfällig kunskap kan möjligen leda till, att man inte finner den lösning, som skulle vara bäst ur helhetens synvinkel. Underordning tillskrivs varierande betydelse i olika organisationer beroende på grupperingsprinciperna. I organisationer där medlemskapet i princip är ärvt, är en minimering av subordinationsförhållandena ett värde i sig medlemmarna emellan. Dylika organisationer är familjen och territoriellt bildade samhälleliga organisationer. Samhällets organisationsregler, sådana som de kan läsas och tolkas i statsförfattningsteori och i författningen, är föremål för granskning. Granskningen sker med hjälp av två idealtyper, som avbildar två ytterligheter, den ena ett samhälle, där underordningen är minimal, den andra ett samhälle, där underordningen är maximal. Den förstnämnda idealtypen benämns demokrati. Egenskaper som givits den är symmetriska relationer aktörerna emellan, dvs. kommunikationen är dubbelriktad och rollutbytet fritt. Den andra idealtypen benämns byråkrati. Den karakteriseras av osymmetriska relationer aktörerna emellan, dvs. kommunikationen är enkelriktad och mellan samhällsmedlemmarna finns en rollfördelning. Idealtypernas egenskaper vidareutvecklas genom deduktion. Som hjälpmedel i en sociologisk konstruktion används två- och treaktörsmodeller. Enhällighet och lösning av konflikter genom lottdragning är demokratiska beslutsregler. En byråkratisk regel är majoritetsbeslut. Enligt politologisk granskning är grundmodellen för reglerna i ett demokratiskt samhälle en överenskommelse om ett monogamt äktenskap. Grundmodellen för byråkrati är promiskuitet, ur vilken man inte kan härleda någon annan organisationsprincip för styrning av samhället än styrning genom maktgrupper. Den organisationsteoretiska utvecklingen sker genom en konstruktion av motsatta regler för en byråkratisk förvaltningsorganisation, nämligen regler för en debyråkratisk förvaltningsorganisation. I den systemteoretiska granskningen konstateras att författningen måste utarbetas med utgångspunkt i att samhället är ett slutet system i förhållande till omgivande samhällen. Utvecklandet av samhällelig organisationsteori sker med hjälp av deduktion, där man som hjälpmedel använder en fyraktörsmodell. Modellen avbildar att möte vid vilket två ordföranden, som kontrollerar varandra, och två medlemmar deltar. Med hjälp av modellen klassificeras de samhälleliga relationerna i tre olika dimensioner. Den vertikala dimensionen avbildar relationerna medborgare och statsorgan emellan. Av de horisontala dimensionerna avbildar den ena relationerna statsorganen emellan och den andra avbildar relationerna medborgare emellan. Med hjälp av teori analyseras antikens, liberalismens och socialismens samhällsstyre med tanke på symmetrin i styrningsprinciperna. Teorin kompletteras genom en definition av hierarkiska idealtyper: i den symmetriska idealtypen är medborgarnas deltagande i beslutsfattandet maximalt och i den osymmetriska minimalt. På basen av detta bildas idealtyper för en symmetrisk resp. osymmetrisk författning. Med hjälp av teori utförs en granskning av Finlands författning. I en analys av den historiska utveckling som Finlands författningsteori har genomgått konstateras att stamsamhällets styrning, som grundade sig på gemenskap, har övergått i en individualistisk, mekanisk styrning inom nationalstatens ramar där mat tyr sig till omröstningar och till representationsprincipen. Relationerna statsorganen emellan har utvecklats genom experimentering i många olika faser. Den territoriella organisationen har ägnats mindre uppmärksamhet. Som slutsats av analysen utvecklas en organisationsprincip för reglerad osymmetri. En analys av grundlagen pekar på möjligheter till dess demokratisering eller byråkratisering. På basen av en analys av grundlagsändringarna åren 1972 och 1981 kommer man enligt den metod som har använts i undersökningen till en slutsats om att dessa lagändringar innebär en byråkratisering. Möjligheter till demokratisering belyses med ett exempel.