Municipalização plena da saúde: a prática de uma utopia

Nos anos 1990, desencadeou-se, no Brasil, um processo de descentralização política e administrativa que no campo social da saúde assume claramente o sentido da municipalização da gestão dos serviços locais de saúde. O deslocamento do poder de gestão para os municípios favorece o acompanhamento, a fiscalização e a participação da sociedade no processo de formulação e execução das políticas públicas. A municipalização da saúde transforma os municípios brasileiros em gestores do sistema de saúde local, e a implantação e consolidação de um Sistema Único de Saúde dependem da capacidade efetiva de os gestores locais formularem e implementarem políticas voltadas a responder às demandas sociais locais dentro do modelo de relacionamento federativo das três instâncias de gestão: federal, estadual e municipal. A heterogeneidade dos municípios brasileiros, a aplicabilidade homogênea da normatização do sistema pelo ente federativo e a elevada participação da União no financiamento do Sistema Único de Saúde são fatores que facilitam a centralização do poder no Governo Federal. Adotando a metodologia do estudo de caso, tomando como base empírica município de Umuarama, localizada na região noroeste do Paraná, busca-se dissertar sobre o sistema local de saúde estruturado a partir de uma combinação entre as normas institucionais e as singularidades sociais e políticas locais.

A vida após a alta

Esta tese discute a vida após a alta hospitalar através de uma etnografia da experiência de um grupo de famílias, ao cuidarem de um membro dependente de cuidados de saúde. Foi realizada entre agosto de 2001 e julho de 2005 em Juiz de Fora-MG. O foco da investigação foi a convivência cotidiana da família com um membro requerendo cuidados de saúde especializados após ter recebido assistência de alta complexidade. O objetivo foi compreender a questão: como a família cuida, em casa, de um familiar que necessita de cuidados de saúde após a alta hospitalar? Adotamos a etnografia orientada por Geertz (1989), que nos permitiu, através da análise interpretativa das teias de significados apreendidas pela observaçãoconvivência com os sujeitos, uma compreensão de como o fenômeno (cuidado) se evidencia e se transforma em experiência nas relações que se estabelecem dentro e fora da família. A identificação das famílias-sujeito iniciou com a observação das internações na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, no segundo semestre de 2003, seguida da observação nas enfermarias e, posteriormente, nos seus domicílios. De 137 pacientes internados nesta UTI naquele semestre, 59 foram a óbito, 12 foram transferidos para outro hospital da cidade, por demandarem tecnologias não oferecidas pela instituição e 66 tiveram alta hospitalar na condição de melhorado. Destes, observamos 12 casos, residentes na cidade de Juiz de Fora, que compartilham de uma mesma cultura assistencial e que foram submetidas a um mesmo padrão de organização e de fluxo de atendimento no sistema de saúde local. Destas, uma família se destacou como principal sujeito, pela repetição de eventos significativos à questão principal da pesquisa e utilizamos dados de outras cinco dentre as observadas. Os dados foram arquivados em um banco de dados qualitativos LOGOS. A prioridade nos cuidados com o corpo; a dependência dos serviços de saúde especializados do SUS e as alterações na organização e no funcionamento da família, com redefinições de papéis, para se adaptar à realidade de convivência com um membro doente, estão dentre os achados. Dois fenômenos que se relacionam com o desenvolvimento da experiência de cuidar pelas famílias se destacaram: a individualização na família, que parece influenciar a forma de abordagem clínica (individualizada) pelos profissionais de saúde, e uma concepção de família como sujeito coletivo Bourdieu (1998) como possibilidade para o planejamento de ações coletivas. O sofrimento, observado pela contínua convivência dos sujeitos com sentimentos de angústia nas trajetórias de busca de cuidados no Sistema, nas instituições de saúde, evidenciou a desassistência a que esse grupo de cidadãos está exposto no modelo assistencial vigente. A lida das famílias com uma diversidade de cuidados, incluindo a prática de cuidados técnicos desencadeou uma rede extrafamiliar de aproximações, para o enfrentamento das necessidades. Apesar da dependência de tecnologias, de saberes técnicos e das restrições no acesso a esses, evidenciou-se um tipo de autonomia pelos sujeitos na prática de cuidados no espaço intrafamiliar e no entorno micro-sociológico de convivência. No Sistema de Saúde a preferência primeira das famílias para busca de ajuda é o hospital, depois, as unidades de referência secundária e, por último, as Equipes de Saúde da Família (ESF). A procura pelas ESF é por que estas representam parte obrigatória no fluxo inicial dos usuários do SUS local, garantem a aquisição de medicamentos, oferecem serviços de natureza cartorial, como atestados e pareceres para juiz e, ainda, encaminhamentos e solicitação de exames.

A inserção do cirurgião-dentista na Atenção Primária à Saúde do município de Piraí: desafios, potencialidades e percepções de novas práticas

Piraí é um município do interior do estado do Rio de Janeiro com uma população estimada pelo censo do ano de 2010 do IBGE de 26.309 habitantes. A Atenção em Saúde desta população tem como principal porta de acesso a Estratégia de Saúde da Família, com extensão de cobertura de ações e serviços a 100% de sua população. Em 2002 houve a introdução da saúde bucal no Programa de Saúde da Família (PSF). Hoje o município conta com uma equipe de saúde bucal para cada uma das 13 equipes. Esta estratégia possibilitou a ampliação do acesso e a boa performance dos indicadores epidemiológicas de saúde bucal no município. A organização do sistema de saúde local se estrutura tendo como eixo a atenção básica. Além da cobertura há grande investimento na qualificação da atenção básica, ampliando as equipes e investindo na educação permanente. Este trabalho procurou refletir sobre o universo e o processo de trabalho dos cirurgiões dentistas que atuam na Estratégia de Saúde da Família no município. Analisou como este profissional se percebe atuando na atenção básica e como ele está incorporando a noção de integralidade em suas práticas. Foi aplicada a metodologia de grupo focal para promover as falas e a construção de sentidos por parte dos cirurgiões dentistas de Piraí. Observou-se que a hegemonia da racionalidade biomédica na formação e na construção das práticas ainda produz forte influência na forma como os cirurgiões-dentistas dirigem suas falas sobre o trabalho no PSF. Foi percebida a centralidade nas ações curativas voltadas para a doença bucal, a dificuldade de se integrarem às equipes e a valorização de uma prática especializada voltada para o mercado privado. Pode ser identificado o distanciamento da integralidade na forma como abordam suas práticas. Esta distancia foi verificada, por exemplo, na ausência de falas sobre o vínculo, acolhimento e a integração da prevenção e promoção à saúde em seus processos de trabalho. Há um sentimento de desvalor sociocultural e profissional em relação à atuação do cirurgião dentista como um generalista e como um trabalhador assalariado no SUS. Esta inserção profissional ainda é compreendida como uma necessidade imposta pelo mercado de trabalho e não como um projeto político ideológico envolvendo um novo saber e uma nova prática que qualifica a trajetória profissional.

Avaliação das ações de regulação em saúde: um estudo de caso do município de Rio Bonito RJ

O presente estudo aborda a introdução de ações de regulação na gestão de saúde de um município do interior do estado do Rio de Janeiro, de 2009 a 2012. Mais especificamente, são analisadas a responsabilização sanitária do ente municipal a partir da aquisição da gestão plena do sistema (Pacto de Gestão) e as ações desencadeadas pela implantação do Controle, Avaliação e Auditoria, e pela criação do Complexo Regulador, tendo como referência a Política Nacional de Regulação. A metodologia empregada envolveu análise documental e entrevistas com informantes-chave. Os resultados demonstram o desenvolvimento de ações em todas as dimensões da regulação e o amadurecimento da função reitora da secretaria municipal de saúde sobre o sistema, através do direcionamento qualitativo e quantitativo dos prestadores privados.

Reincidentes da Penitenciária de Benguela: prisão e história em Angola.

Este trabalho é resultado de uma pesquisa realizada com sujeitos jovens e adultos privados de liberdade, reincidentes, com pelo menos metade da pena cumprida na Penitenciária de Benguela/Angola. Teve como foco a compreensão do sentido atribuído por esses sujeitos à experiência de ser preso reincidente, percebendo como experienciam o programa de reeducação do sistema prisional local. Os fundamentos teóricos da investigação basearam-se em autores que discutem a realidade da prisão; o direito à educação de pessoas em espaços de privação de liberdade; e a situação histórica de Angola, marcada pela longa guerra civil, após a Independência que a livrou do colonialismo do governo português, por tantos anos. Autores angolanos contribuíram para o desvelamento dessa condição histórica, e vários brasileiros foram fundamentais para compreender a temática relativa à prisão. O tema tornou-se relevante entre pesquisadores na academia brasileira, provocados em grande parte por acordos internacionais sobre direitos humanos e, especialmente, sobre o direito à educação de pessoas jovens e adultas em espaços de privação de liberdade. O balizamento brasileiro e internacional serviu para avaliar como o Estado angolano se porta diante desse direito, e de que forma atende (ou não) o preceituado nas prisões angolanas, sendo signatário de acordos internacionais. A investigação pode ser considerada um estudo de caso qualitativo, cuja recolha de informações utilizou observação, entrevistas e questionários que geraram dados quantitativos. Estes resultaram de questionários aplicados a dez reeducadores dos serviços prisionais e a 26 reclusos reincidentes, entre os quais 23 do sexo masculino e três do sexo feminino, todos não identificados. As entrevistas realizadas se fizeram desde o diretor da instituição penal ao responsável provincial da reeducação; ouviram o responsável pela área de segurança do presídio, um advogado de presos e a mãe de um dos reclusos reincidentes. Problemas de ordem política, econômica, social, assim como o fator guerra que acompanhou toda a história de Angola (1975-2002) contribuíram, em grande parte, para que os sujeitos especialmente jovens cometessem delitos e sofressem a privação da liberdade. No dizer dos sujeitos, a expectativa de mudança de vida se põe na volta à escola e no aprendizado de uma profissão no que depositam esperanças de que a cadeia possa contribuir, para que a sociedade os discrimine menos, porque egressos do sistema penitenciário de Angola.

A judicialização da saúde na perspectiva da gestão local : um estudo da experiência de Saquarema - RJ

A Constituição Federal de 1988 garante o direito à saúde no Brasil a todos os brasileiros. Para assegurar esse direito constitucional foi instituído através das Leis ns 8080/90 e 8142/90, o Sistema Único de Saúde (SUS), organização de direito público que normatiza toda a prestação de assistência à saúde da população. O SUS, constituído a partir de diretrizes filosóficas, garante assistência universal e gratuita em todas as áreas do setor saúde. Incorporado ao SUS através da Política Nacional de Medicamentos e depois pela Política Nacional de Assistência Farmacêutica, o acesso a medicamentos é um setor estratégico da política pública de saúde. A judicialização do acesso à saúde e à assistência farmacêutica, que se converteu em recurso necessário para garantir o direito à saúde no Brasil, é hoje um importante componente da gestão municipal de saúde. Trata-se de um processo que se inicia com a aquisição de medicamentos para tratar o HIV/Aids na década de 1990. Este trabalho realizou uma pesquisa, de caráter exploratório, no município de Saquarema, que permitiu construir uma análise (qualitativa e quantitativa) das ordens judiciais, procedentes da Defensoria Pública da Comarca de Saquarema para aquisição de medicamentos, entre 01/01/2011 e 31/12/2012, totalizando 106 demandas, a partir de prescrições médicas individuais feitas por profissionais do SUS. A pesquisa constatou que a hipossuficiência de recursos e a urgência dos autores das ações são os principais respaldos das decisões judiciais. Ela também observou que a maioria dos requerentes é do gênero feminino, com idade acima de 61 anos, com patologias crônicas e fazendo uso contínuo de medicamentos. Esses medicamentos foram prescritos por quatro profissionais médicos oriundos de quatro especialidades (oftalmologia, cardiologia, endocrinologia e pediatria) e representam 60% das demandas judiciais. A situação de conflito pesquisada mostra que o direito à saúde está sendo exercido através do Poder Judiciário, com uma Defensoria Pública relativamente eficiente, atendendo a uma população com poucos recursos econômicos, que faz uso de medicamentos para tratamento de doenças crônicas e degenerativas. A prescrição médica individual é o documento necessário para requisitar os medicamentos de uso contínuo. A pesquisa, após analisar os principais resultados, aponta algumas alternativas, chamadas de ações defensivas, que as gestões municipais de saúde em Saquarema e outras municipalidades podem adotar.

Deputados e Prefeitos: o nacional e o local na estrutura de oportunidades políticas no Brasil

A elaboração dessa tese tem por finalidade contribuir para a discussão sobre o modelo de carreira política que vem se desenvolvendo no Brasil. O objetivo do trabalho é compreender a sua construção a partir da apreensão da lógica da tomada de decisão do legislador brasileiro na definição de sua trajetória profissional. Para isso, o estudo procurou estabelecer as motivações dos membros da Câmara dos Deputados diante das opções de carreira que se apresentam, no sentido de permanecer ou não na arena legislativa. A questão analisada é se a instituição está oferecendo atrativos aos seus membros para sua permanência, ou se estes estão alocados em outras instâncias. A hipótese-teste é a de que o Poder Executivo tem atraído os membros do Legislativo, desenhando um padrão de carreira política no qual as arenas se intercalariam Executivo e Legislativo assim como as esferas federal, estadual e municipal. A tese está estruturada em uma revisão das literaturas estrangeira e brasileira sobre carreira política, apresentando também um exame dos modelos de recrutamento e permanência na carreira parlamentar. São consideradas as influências de dois elementos estruturais da lógica política no Brasil. O primeiro é a estrutura federativa adotada no país a partir da Constituição de 1988 e o segundo é o seu sistema eleitoral e partidário, sobretudo o papel dos partidos políticos e do tipo de recrutamento de candidatos na adoção das estratégias de carreira de seus representantes. Procura-se entender o modo pelo qual o quadro criado pela conjunção dessas características gera, viabiliza ou impede a construção das carreiras políticas no Brasil e das ambições que as determinam. Os dados coletados na pesquisa compreendem as eleições para a Câmara dos Deputados e para a Prefeitura em todos os municípios do Brasil ocorridas nos últimos 20 anos. São analisadas as trajetórias prévias e futuras dos deputados federais que, durante o mandato, se candidataram ao cargo de Prefeito. A premissa aqui utilizada vem da visão de que sair do Parlamento pode ser a melhor estratégia − do ponto de vista eleitoral − para a ele poder retornar e a melhor estratégia para aqueles que desejam prosseguir em suas carreiras com maior segurança. E obter cargos junto ao Executivo pode dar acesso a recursos que não estão disponíveis aos parlamentares.