A narrativa na e sobre a clínica na atenção primária: uma reflexão sobre o modo pensar e agir dirigido ao diálogo, à integralidade e ao cuidado em saúde

A incorporação do sujeito que adoece e suas expectativas de cuidado é um apelo que acompanha as propostas de mudança da prática clínica no campo da APS. Esta perspectiva implica em um novo modo de ver o processo de adoecimento que procura romper com o reducionismo biomédico onde a clínica e sua ação são, praticamente, independentes do discurso do paciente. Este trabalho usou a narrativa, aplicada como uma ferramenta conceitual e prática na clínica na APS, para investigar as possibilidades de ampliar o universo discursivo e interpretativo, isto é, a competência narrativa do médico, para além de um modelo biomédico restritivo. Foi realizada uma busca, não sistemática, na literatura médica e de ciências sociais procurando identificar os aspectos conceituais, significados e perspectivas que podem ser assumidos para substantivar a narrativa como um conceito/idéia e suas possíveis interfaces e aplicações na clínica. Esta apropriação da narrativa instrumentalizou a observação participante nos módulos do Programa Médico de Família de Niterói, assim como a realização e análise dos resultados de entrevistas semi-estruturadas com seus médicos. Observou-se que a formação da identidade e da legitimidade profissionais do médico de família é dirigida, principalmente, pelo arranjo organizacional promovido pelo modelo de atenção e não pelo desenvolvimento de um saber que o diferencie e qualifique. Identificou-se que as capacidades dialógicas desenvolvidas nas experiências com a clínica na APS eram compreendidas e assumidas pelos médicos como habilidades pessoais e/ou como aspectos morais. Percebeu-se que este modo de pensar dá margem a uma tensão, externada por um discurso ambíguo e fragmentado, entre a proximidade, o vínculo e o diálogo com o paciente e a estruturação do saber e da prática clínica. A limitação dos médicos em incorporar novos saberes a partir de suas vivências, associada à forma como a racionalidade biomédica dirige a clínica, se constituem como obstáculos epistemológicos e práticos para a ampliação da competência narrativa e interpretativa médica. Estas são condições que dificultam o desenvolvimento de um estilo de pensamento médico que reflita, desenvolva e integre o saber prático e os saberes não biomédicos como algo legítimo, sistematizável, avaliável e reprodutível no âmbito da clínica.

Variabilidade ventilatória durante exercício dinâmico em indivíduos saudáveis e com insuficiência cardíaca

A presença de ventilação periódica durante o exercício confere pior prognóstico a pacientes com insuficiência cardíaca. Existem divergências quanto aos critérios para identificação deste fenômeno. Além disso, a interpretação dicotômica (presença ou ausência) quanto a este fenômeno dificulta a estratificação de risco mais detalhada dos pacientes com insuficiência cardíaca. Desta forma, esta tese avalia a utilização de técnicas estabelecidas para análise de variabilidade de sinais para quantificar as oscilações ventilatórias que ocorrem durante o teste cardiopulmonar de exercício, em indivíduos saudáveis, atletas e com insuficiência cardíaca. Um protocolo mais curto para realização de teste cardiopulmonar de exercício em cicloergômetro de braço foi proposto e validado. Tal protocolo foi utilizado em estudo posterior, onde se comprovou que, apesar dos tempos respiratórios não serem influenciados pelo tipo de exercício realizado, a variabilidade ventilatória é maior durante a realização de exercício dinâmico com membros superiores do que com membros inferiores. A capacidade aeróbica de indivíduos sadios também influencia a variabilidade ventilatória durante o teste cardiopulmonar de exercício. Isto foi comprovado pela menor variabilidade ventilatória no domínio do tempo em atletas do que sedentários durante exercício. A análise destes voluntários com o método da análise dos componentes principais revelou que em atletas a variabilidade do volume corrente é a principal responsável pela variabilidade da ventilação-minuto durante o exercício, ao passo que em sedentários a variabilidade da freqüência respiratória apresenta-se como principal responsável por tais variações. Em estudo randomizado e controlado comprovamos que, mesmo indivíduos sadios apresentam redução da variabilidade ventilatória ao exercício após 12 semanas de treinamento físico. Comprovamos que a reabilitação cardíaca reverteu a ocorrência de ventilação periódica em um paciente com insuficiência cardíaca e, finalmente, encontramos que a variabilidade ventilatória correlaciona-se inversamente com a fração de ejeção ventricular esquerda em pacientes com insuficiência cardíaca. Estudos futuros deverão analisar o poder prognóstico da variabilidade ventilatória nestes pacientes.

Iventividade, atividade de trabalho e transtornos mentais graves: um ensaio no campo da cognição

Esta dissertação consiste em uma investigação acerca do conceito de atividade dirigida, pertencente à Clínica da Atividade e dos Meios de Trabalho, proposta por Y. Clot e D. Faïta, no sentido de verificar a sua pertinência para uma Psicologia da Inventividade. Trata-se da utilização da categoria de ritornelo para analisar os pressupostos teóricos do conceito de atividade dirigida, no que tange à cognição. A categoria ritornelo está relacionada a um conjunto de materiais apontados como relevantes para se pensar a questão da invenção: trata-se da Esquizoanálise, proposta por G. Deleuze & F. Guattari. A investigação foi realizada a partir de um caso clínico observado pelo pesquisador, que acompanhou um usuário de um Serviço de Saúde Mental, do município do Rio de Janeiro, Brasil, em seu trabalho como padeiro em uma cooperativa de culinária. Apesar de lidar bem com situações mais rotineiras, esse usuário demonstrava ter muita dificuldade em lidar com as variabilidades do meio, com situações que fugiam à sua rotina, apresentando um nível de ansiedade que o impedia de realizar quaisquer tarefas. Criou-se um projeto de atuação clínica que tinha como foco solicitar que ele explicitasse verbalmente o que o afligia, descrevendo todas as situações ansiogênicas, buscando, juntamente com esse paciente, encaminhamentos para tais situações. Ao final de seis meses, o paciente conseguia lidar com os imprevisíveis pertinentes à atividade, laborativa ou não. Foram realizadas duas análises deste caso clínico. Na primeira, utilizou-se a categoria de ritornelo e na segunda, o conceito de atividade dirigida. Finalmente, a segunda análise foi articulada à primeira, com o objetivo de investigar as possibilidades de sinergia entre uma e outra. Dentre as conclusões, observou-se que a construção de um dispositivo dialógico sobre as dificuldades de lidar com o não-rotineiro elemento inerente à vida, e à vida no trabalho pode ser terapeuticamente frutífero na medida em que sua atividade linguageira acerca das dificuldades vividas apresentou-se como objeto de co-análise, alimentando variações no processo de trabalho. Além disso, ritornelo e atividade dirigida articularam-se no nível dos processos de territorialização e desterritorialização propostos por Deleuze & Guattari. A atividade dirigida auxiliou no sentido de ser uma ferramenta relevante para encontrar outros modos de proceder, conectando distantes gêneros, de modo que o mais pleno faça crescer aquele que se encontra precário, atendendo ao 2 e 3 princípios do rizoma postulados por Deleuze & Guattari.

Avaliação do impacto de um programa de educação nutricional sobre a adesão à dieta hipoproteica em pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador

Pacientes com doença renal crônica (DRC) na fase não dialítica são normalmente orientados a seguir uma dieta hipoproteica e hipossódica. Estudos nacionais e internacionais mostram que a adesão a essa dieta tem sido baixa e difícil de ser mantida, pois requer mudanças importantes no hábito alimentar. O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto de um programa de educação nutricional sobre a adesão à dieta hipoproteica em pacientes com DRC em tratamento conservador. Trata-se de um ensaio clínico randomizado, prospectivo com duração de 5 1,5 meses. Foram acompanhados 85 pacientes com DRC na fase não dialítica, atendidos em dois Ambulatórios de Nutrição e Doenças Renais do Hospital Universitário Pedro Ernesto. Os pacientes foram divididos de forma aleatória em 2 grupos: Intervenção (n=39) e Controle (n=46). Os pacientes do Grupo Intervenção foram submetidos a um programa de educação nutricional, além da orientação de dieta hipoproteica (0,6 a 0,75 g/kg/dia). Os pacientes do Grupo Controle foram submetidos apenas à orientação de dieta hipoproteica (0,6 a 0,75 g/kg/dia). A avaliação da adesão foi feita a partir da estimativa do consumo de proteína por recordatório alimentar de 24 horas. Adotou-se como critério de adesão apresentar ao final do estudo redução de ao menos 20% da ingestão proteica inicial. A avaliação nutricional e laboratorial foi realizada no início e no término do estudo. Os parâmetros antropométricos avaliados foram peso, estatura, dobras cutâneas do tríceps, bíceps, subescapular e supra-ilíaca e perímetro da cintura e do braço. As laboratoriais foram creatinina, uréia, potássio, fósforo, glicose e albumina no plasma e sódio e uréia na urina de 24 horas. Ao avaliar o amostra total, 51,8% dos pacientes eram do sexo masculino, com média de idade de 63,4 11,0 anos, IMC indicativo de sobrepeso (28,8 5,4 kg/m2) e filtração glomerular estimada (FGe) de 32,6 12,2 mL/mim/1,73m2. As características iniciais não diferiram entre os Grupos Intervenção e Controle. Ambos os grupos apresentaram melhora dos parâmetros laboratoriais e antropometricos, com redução significante da uréia plasmática e da glicemia no Grupo Controle (P < 0,05 vs início do estudo) e do IMC em ambos os grupos (P < 0,05 vs início do estudo). Após o período de acompanhamento, o Grupo Intervenção e o Grupo Controle apresentaram ingestão proteica significantemente diferente (0,62 0,2 vs 0,77 0,26 g/kg/dia, respectivamente). A ingestão de sódio não mudou de forma significante em ambos os grupos no inicio e término do acompanhamento. A Adesão à ingestão proteica foi observada em 74,4% do Grupo Intervenção e em 47,8% do Grupo Controle (P < 0,05). A análise de regressão logística multivariada revelou que pertencer ao Grupo Intervenção e sexo masculino se associaram com a Adesão (P <0,05), mesmo após corrigir para outras variáveis testadas. Com base nos achados desse estudo, pode-se concluir que o programa de educação nutricional foi uma ferramenta eficaz no tratamento dietoterápico do paciente com DRC na pré-diálise, pois promoveu melhora na adesão à dieta hipoproteica, além de ter promovido melhora dos parâmetros antropométricos e laboratoriais.

Avaliação de um programa de desenvolvimento da empatia para graduandos de enfermagem

A empatia é uma habilidade socialmente aprendida e fundamental para as relações interpessoais de ajuda, especialmente em profissões como a enfermagem, cujo objeto é o cuidado ao ser humano em suas diferentes dimensões. Assim sendo, é substancial pensar em tecnologias que possibilitem a potencialização desta habilidade na formação profissional do enfermeiro. Este estudo trata da avaliação da eficácia de um Programa de Desenvolvimento da Empatia (PDE) para graduandos de enfermagem. Foi utilizado o método experimental, no qual 17 estudantes participaram de 16 encontros de treinamento com três horas de duração cada enquanto 16 estudantes compuseram o grupo de controle. Os procedimentos utilizados incluíram: relaxamento, exposição dialogada sobre empatia, vivência, desempenho de papéis com videofeedback e prática das habilidades aprendidas em ambiente natural. Os participantes dos dois grupos foram avaliados antes da intervenção, imediatamente após e com follow-up de 30-40 dias. Os componentes cognitivos e afetivos da empatia foram avaliados através do Inventário da Empatia. Para a avaliação do comportamento empático verbal, foram gravadas em áudio as verbalizações dos participantes eliciadas a partir das interações em situações de desempenho de papéis. Estas verbalizações foram avaliadas por três juízes treinados previamente e cegos para os dois grupos. O PDE foi avaliado pelos sujeitos através de suas verbalizações espontâneas durante o treinamento e através de um questionário respondido no final do programa. Os resultados da análise estatística evidenciaram que o PDE foi eficaz em melhorar significativamente a compreensão e a verbalização empática do grupo experimental quando comparado ao de controle. A avaliação dentro do grupo experimental também revela mudança significativa no desempenho empático verbal dos participantes nos três momentos avaliativos. A análise qualitativa dos relatos dos participantes evidenciou alguns benefícios do programa, entre outros, a redução da angústia pessoal diante do sofrimento do paciente e a generalização das habilidades aprendidas para seus contextos relacionais, o que favoreceu a qualidade de seus relacionamentos em diferentes esferas sociais.

Inovações tecnológicas em terapia intensiva: repercussões para a saúde do trabalhador de Enfermagem e o processo de trabalho

A introdução das tecnologias duras no setor saúde transformou o processo de trabalho, e, apesar dos inestimáveis benefícios, deve ser vista com cautela pelos trabalhadores devido a problemas relativos à confiabilidade, à fidedignidade dos dados e à necessidade de manutenção preventiva e corretiva de aparelhos por especialistas. Por outro lado, há exigências impostas em termos de conhecimentos e habilidades para a sua utilização, pois há riscos de erros e iatrogenias que devem ser identificados e trabalhados pela organização com vistas à segurança no desempenho, satisfação e bem estar do trabalhador. Nesse sentido, a sua utilização acarreta o aumento do número de tarefas, a intensificação do ritmo de trabalho, devido à necessidade de controle extenuante por parte do trabalhador no intuito de manter o equilíbrio das demandas advindas da máquina e do paciente. Tais exigências repercutem na saúde do trabalhador e acarreta problemas de ordem física e psíquica. Objetivou-se neste estudo: identificar a percepção do trabalhador de enfermagem sobre a utilização da tecnologia dura em Unidade de Terapia Intensiva (UTI); descrever os fatores intervenientes em relação ao uso da tecnologia dura pelo trabalhador de enfermagem em UTI e analisar as repercussões da utilização da tecnologia dura para o processo de trabalho e a saúde do trabalhador de enfermagem em UTI. Estudo qualitativo descritivo, cujos dados foram obtidos em uma UTI de um hospital público situado no município de Niterói-RJ no período de dezembro 2011 a fevereiro 2012 com 25 trabalhadores (11 enfermeiros e 14 técnicos de enfermagem), a partir dos critérios de inclusão adotados. Trabalhou-se com a técnica de entrevista semiestruturada, mediante um roteiro contendo questões sobre a problemática do estudo. O projeto atendeu as exigências presentes na Resolução 196/96, do Ministério da Saúde (MS), tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sob n CAAE: 2063000025811. Na categorização dos depoimentos utilizou-se a técnica de análise do conteúdo de Bardin e os resultados discutidos a luz da Psicodinâmica do Trabalho. Identificou-se que a incorporação da tecnologia dura em UTI, na visão dos trabalhadores de enfermagem é um instrumento de trabalho por proporcionar maior segurança, rapidez na execução das tarefas, confiabilidade e controle em relação ao estado clínico do paciente e minimizar atividades repetitivas. Por outro lado há problemas relativos à manutenção preventiva e corretiva dos aparelhos que acarretam incômodo, interrupções e sobrecarga mental e física devido à necessidade de ajustes frequentes dos alarmes e parâmetros estabelecidos, troca de aparelhos e reposição de peças; fatores limitantes e que exigem a intervenção de especialistas. Diante desta situação de trabalho, as tecnologias duras utilizadas em UTI configuraram-se como fatores de risco psicossocial por acarretarem estresse ocupacional e cujos recursos internos e externos utilizados pelos trabalhadores mostraram-se insuficientes para o seu enfrentamento. Cabe a organização do trabalho, juntamente com os trabalhadores realizar ações que minimizem os fatores de riscos apontados com vistas à satisfação, a motivação e a saúde dos trabalhadores de enfermagem e demais membros da equipe.

Consulta de enfermagem em pacientes portadores de insuficiência cardíaca: revisão integrativa

Trata-se de uma revisão bibliográfica na modalidade integrativa, enfocando estudos que abordam a temática relacionada à consulta de enfermagem permeada em ações educativas à pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Foi delimitado o problema de pesquisa: qual seria a contribuição da consulta de enfermagem visando o controle e gerenciamento dos sinais e sintomas nos pacientes portadores de IC? Os objetivos propostos pelo estudo foram descrever as características da produção encontrada que abordam a consulta de enfermagem baseada na educação em saúde no paciente com IC, e avaliar as intervenções mediante as estratégias utilizadas na consulta. A estratégia de busca ocorreu através do Portal Capes nas bases de dados Lilacs, Scielo, Scopus, Pubmed e Web of Science. O levantamento bibliográfico abrangeu as publicações nacionais e internacionais, de janeiro de 1995 a julho de 2012. Foram identificados 769 artigos, sendo excluídos 739 por diferentes motivos, restando 30 artigos que compuseram a amostra final do estudo. A análise dos estudos permitiu identificar que os mesmos foram publicados com maior frequência pela comunidade internacional (63,33%) e que as publicações se intensificaram a partir de 2003. Em relação à identificação dos autores, 66,6% são enfermeiros, 20,0% são médicos e enfermeiros e 13,3% são médicos. Houve um predomínio de estudos quantitativos (86,6%). As principais estratégias de ensino identificadas e direcionadas à pacientes com IC foram: orientação individual, monitorização telefônica, visita domiciliar, impressos, orientações em grupo e recurso audiovisual. Dentre as principais abordagens envolvendo a educação em saúde e ações de enfermagem à pacientes com IC destacamos a educação para o conhecimento da doença, monitorização dos sinais e sintomas de descompensação, orientação para o uso de medicamentos e educação para aderência de medidas não farmacológicas. Concluímos que a consulta de enfermagem permeada em ações educativas nos pacientes com IC aumenta a aderência ao tratamento, reduz as taxas de morbimortalidade incluindo as reinternações, diminui os custos com a saúde e melhora a qualidade de vida dos pacientes.

Avaliação da empatia em médicos de diferentes níveis de atenção à saúde

O desenvolvimento de habilidades de comunicação em médicos tem sido apontado como uma necessidade e uma competência fundamental para o exercício da medicina. A empatia é uma habilidade interpessoal que pode ser descrita como a capacidade de compreender o ponto de vista e os sentimentos de uma outra pessoa sem julgá-los e de comunicar esse entendimento de modo que a pessoa que fala se sinta verdadeiramente compreendida pela pessoa que ouve. Essa habilidade promove um senso de validação na pessoa que fala, especialmente em situações de conflito, reduzindo a probabilidade de rompimento e fortalecendo os vínculos interpessoais. A empatia dos médicos é atribuída à sua educação pessoal, sendo raro o desenvolvimento dessa competência social durante o curso de formação médica. O desconhecimento sobre essa habilidade e sua função no exercício profissional motivou a realização deste estudo sobre a empatia em médicos que atuam em diferentes contextos de atenção à saúde no município do Rio de Janeiro. Participaram desta pesquisa 75 profissionais, dos quais 25 atuavam no nível da Atenção Primária, composto por equipes de saúde da família e por centros municipais de saúde; 12 pertenciam a unidades mais especializadas que correspondem ao nível de Atenção Secundária e 38 trabalhavam nos ambulatórios de hospitais universitários da Atenção Terciária. Foi aplicado o Inventário de Empatia (I.E.), que avalia os quatro fatores que compõem a habilidade empática: 1) Tomada de Perspectiva: capacidade de compreender o ponto de vista e os sentimentos da outra pessoa; 2) Flexibilidade Interpessoal: capacidade de aceitar perspectivas muito diferentes das próprias; 3) Altruísmo: capacidade de suspender temporariamente as próprias necessidades em função do outro; 4) Sensibilidade Afetiva: sentimento de compaixão e de preocupação com o outro. Os resultados mostraram que o grupo avaliado obteve médias semelhantes às apresentadas nos dados normativos do I.E. nos fatores Tomada de Perspectiva e Flexibilidade Interpessoal, enquanto superou a média no fator Altruísmo e ficou abaixo da média no fator Sensibilidade Afetiva. Esses dados indicam que a amostra de médicos avaliada possui uma capacidade mais acentuada de sacrificar suas próprias necessidades para atender ao outro, ainda que não associada necessariamente a um sentimento de compaixão equivalente. Isto pode estar relacionado com a reduzida importância dada ao aspecto emocional na formação médica. Em relação à avaliação da empatia por contexto de atenção em saúde, não foi encontrada diferença significativa entre os grupos com exceção do fator Tomada de Perspectiva. Neste componente, os médicos do Programa Saúde da Família destacaram-se significativamente do grupo de Atenção Secundária, o que parece estar relacionado com a proximidade do profissional com o contexto de vida do paciente e com a educação continuada que recebem através de treinamentos e capacitações onde são valorizadas as habilidades de comunicação desses profissionais. A partir desses resultados propõe-se que o desenvolvimento da empatia seja incluído nos cursos de formação médica e no planejamento das condições de trabalho nos diversos níveis de atenção à saúde.

Aferição da culpa e sua distinção do erro na responsabilidade civil do médico

O presente estudo sobre a responsabilidade civil do médico busca dissociar as noções de erro e culpa no exercício da medicina, promovendo a valorização da culpa como requisito para a verificação do dever de indenizar do médico, no paradigma das profissões liberais. Analisar-se-ão, primeiramente, as categorias tradicionais da responsabilidade civil do médico (tais como responsabilidade subjetiva, responsabilidade contratual e aquiliana, obrigações de meio e de resultado etc.), bem como os instrumentos de direito do consumidor que têm sido aplicados à disciplina jurídica da atividade médica. Em seguida, serão abordados os riscos envolvidos na prática da medicina, bem como alguns instrumentos de tutela da dignidade do paciente, para que se possa afirmar a necessidade de uma análise procedimental da conduta médica, baseada no conceito de culpa normativa, no que concerne à responsabilidade desse profissional. Finalmente, indicar-se-ão alguns parâmetros para essa análise, baseada, sobretudo, no cumprimento de standards de conduta adequados ao estágio atual do desenvolvimento científico, bem como na construção de uma relação dialética entre médico e paciente, baseada na confiança. Ao final, buscar-se-á identificar se o erro médico pode ser considerado (e em que medida pode ser considerado) legítimo, não ensejando reparação civil.

A Terapia de Exposição com Realidade Virtual para pacientes com TEPT controlada por um Sistema de Lógica Fuzzy

Nos últimos anos, a área da saúde vem explorando o potencial das novas tecnologias para diagnóstico e tratamentos de muitos distúrbios. Em especial, a tecnologia de Realidade Virtual se destaca por oferecer novas perspectivas de tratamento para diferentes distúrbios neuropsiquiátricos. Por outro lado, a ocorrência de problemas causados por situações traumáticas vem crescendo em todo o mundo. Nesse contexto, o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é classificado como um transtorno de ansiedade que se caracteriza por gerar uma classe de comportamentos inadequados a situações que não representam perigo real. Em geral, este transtorno está relacionado à ocorrência de algum evento traumático de grande magnitude no passado. Vários trabalhos foram desenvolvidos utilizando ambientes virtuais tridimensionais (3D) para tratar e diagnosticar este distúrbio. Entretanto, percebe-se uma carência de sistemas que consigam controlar o nível de dificuldade das atividades desenvolvidas nesses ambientes. Nesse caso, esta dissertação tem por objetivo descrever o desenvolvimento e avaliar o potencial de utilização de dois sistemas: um que explora a Realidade Virtual (ARVET) para oferecer cenas virtuais que simulem os estímulos geradores de ansiedade similares aqueles da vida real; e outro que explora a Lógica Fuzzy (SAPTEPT) para classificar os níveis de ansiedade do paciente, possibilitando a análise quali-quantitativa de dados psicofisiológicos e psicométricos. As avaliações realizadas com especialistas na área mostraram que o ARVET pode proporcionar um alto grau de estímulos ansiogênicos e a integração com o SAPTEPT ocorreu de forma satisfatória mostrando o potencial que os sistemas têm de serem utilizados em pacientes reais.

Agente Comunitário de Saúde (ACS): construção do percurso identitário a partir da história de vida

Esta pesquisa busca compreender a construção do percurso identitário do Agente Comunitário de Saúde (ACS) a partir da história de vida. Os objetivos colocados neste estudo foram analisar as formas como se constituíram os princípios e valores que orientam as práticas de cuidado do ACS e de construir uma narrativa que contemplasse como as contingências e os acasos produziram os sentidos para o seu percurso identitário. Para isto, utilizou-se a metodologia qualitativa heterogênea através da abordagem da História de Vida e da Análise de Conteúdo. A primeira - História de Vida, segundo Becker (1994) é a expressão de uma forma de vida, de conhecer crenças, valores e desejos de uma população estudada dentro do contexto da vida destes sujeitos. Para tanto, foram realizadas entrevistas com seis ACS que atuam há pelo menos dois anos no município do Rio de Janeiro. As entrevistas foram gravadas e, parcialmente, transcritas após o aceite e a assinatura do termo de consentimento. Acredito que os agentes podem operar entre si diferentes modos de fazer, uma vez que afetam e sofrem afetamentos, atravessam e ao mesmo tempo são atravessados por diferentes micro redes que geram solidariedade ou individualismo, humanidade ou animosidade nas inter-relações. Neste contexto, o estudo conclui que ainda que a maioria dos entrevistados não escolhesse a carreira de ACS, houve uma disponibilidade para aprender o ofício e um compromisso com as atribuições definidas para o exercício profissional. Aliado a isso, constatou-se também, que a inserção na profissão foi uma forma de conseguir um emprego formal que garanta uma renda fixa mensal. Não há o desejo de permanecer por muito tempo nesta profissão pelo desgaste físico e emocional que é fortemente sentido já no primeiro ano de trabalho. Em relação à construção dos sentidos para o percurso identitário dos ACS, os depoimentos apresentam uma identificação com as ações de ajuda e solidariedade presentes na vida dos sujeitos. E, dentre os valores ou princípios que constituíram a formação de um caráter ou identidade pessoal, que são determinantes para a atuação no cuidado à saúde das pessoas, destacam-se a sensibilidade, a escuta, o afeto, o acolhimento, a ética, a amizade e alteridade. Na discussão sobre a necessidade deste profissional ser morador da área que vai atuar, observou-se, a partir das narrativas, que esta exigência pode facilitar a abordagem. Contudo, a qualidade do cuidado não está diretamente relacionada a este critério que pode gerar distanciamento e desconfiança dos outros moradores. Logo, estudos como este se justificam para que se possa reafirmar a importância de trabalhadores do SUS, em especial, o ACS. Estes representam hoje mais de 200 mil trabalhadores da saúde pública e se espera que sejam profissionais responsáveis por um cuidado em saúde que respeitem as diferenças entre as pessoas, que não sobreponham a doença ao sujeito e não minimizem o sofrimento em função do cumprimento de metas e produção de dados a serem planilhados. Lutem, acima de tudo, pela defesa de qualquer vida.

Inventividade, Trabalho e Transtornos Mentais Graves: sobre interferências recíprocas entre cognição e atividade

A presente tese tem por objetivo investigar as possibilidades de contribuição dos conceitos de amar e brincar (pertinentes à Biologia do Amar, proposta por Maturana) para a compreensão dos ?modos de compreender/intervir sobre o trabalho?, na perspectiva de uma Psicologia do Trabalho & Organizacional inventiva. A investigação foi realizada a partir de uma experiência do pesquisador, acompanhando um usuário de um Serviço de Saúde Mentaldo município do Rio de Janeiro, Brasil, em seu trabalho como padeiro em uma Cooperativa de Culinária. Apesar de lidar bem com situações mais rotineiras, esse usuário demonstrava ter muita dificuldade em lidar com as variabilidades do meio, com situações que fugiam à sua rotina, apresentando um nível de ansiedade que o impedia de realizar quaisquer tarefas. O pesquisador atuou no sentido de solicitar que ele explicitasse verbalmente o que o afligia,descrevendo todas as situações ansiogênicas, buscando, juntamente com esse paciente, encaminhamentos para tais situações. Ao final de seis meses, o paciente conseguia lidar com os imprevisíveis pertinentes à atividade, laborativa ou não. Foram realizadas três análises deste caso clínico. Na primeira, utilizou-se a categoria de ritornelo (pertencente à Esquizoanálise) e na segunda, o conceito de atividade dirigida (pertencente à Clínica da Atividade). Ambas, Esquizoanálise e Clínica da atividade pertencem a um conjunto de materiais teóricos apontados como relevantes para se pensar a questão da invenção. Na terceira análise, foram utilizados os conceitos de amar e brincar. Finalmente, as três análises foram articuladas, com o objetivo de investigar as possibilidades de sinergia entre elas. Dentre as conclusões, a pesquisa apontou para a existência de um componente afetivo no processo,sempre coletivo, de criação de normas no trabalho. Apontou ainda para o fato de que este componente afetivo é essencial para a manutenção da vitalidade do gênero de atividades profissionais. Por último, e não menos importante, percebeu-se uma natureza frágil deste componente, que com o conceito de traço-ensaio apontamos para sua natureza de exercício: é da ordem de um fazer, que tem de ser praticado em todo momento, ou pode vir a atrofiar-se,tornando mais difícil a manutenção do gênero.

Avaliação do PRA e CD30s no transplante renal intervivos. Acompanhamento no 1 ano e após 6 anos em pacientes do Hospital Federal de Bonsucesso (Rio de Janeiro, Brasil)

O CD30 solúvel (CD30s) é uma glicoproteína transmembrana da família do fator de necrose tumoral expressa na superfície das células T. Quando este marcador é clivado ele torna-se solúvel, sendo detectado na circulação. Atualmente, o valor de CD30s pré-transplante vem sido demonstrado como um bom preditor de rejeição aguda (RA) e perda do enxerto. Poucos estudos foram realizados para sua avaliação no pós-transplante e sua correlação com sobrevida e TFG. Avaliar a eficácia da determinação dos marcadores laboratoriais CD30 solúvel (CD30s) e anticorpos reativos contra painel HLA (PRA) em seis meses, um ano e seis anos pós-transplante renal em receptores de doadores vivos, correlacionando estes marcadores com episódios de rejeição aguda, eventos infecciosos no pós-transplante, perda do enxerto e óbito do paciente transplantado. E, avaliar a correlação destes marcadores com a sobrevida do enxerto renal nestes períodos. Os pacientes estudados foram transplantados renais com doadores vivos no Hospital Federal de Bonsucesso (HFB) do Rio de Janeiro no ano de 2006 e do período de agosto de 2010 a maio de 2011, sendo uma extensão de um trabalho realizado previamente. CD30s e PRA foram analisados nas amostras coletadas no pré-transplante e com 7, 14, 21 dias, 1, 3, 6, 12 meses após o transplante e nos pacientes transplantados em 2006 amostras após 6 anos de transplante. A taxa de filtração glomerular (TFG) foi estimada utilizando MDRD e CKD-epi e 6 meses, 1 ano e 6 anos após o transplante. Os pacientes foram agrupados em 5 grupos: sem eventos, com perda do enxerto, óbito, rejeição aguda e pacientes com quadros infecciosos. Estes grupos foram avaliados com relação ao CD30s, PRA I e II e comparados dois a dois. O teste qui quadrado foi utilizado. Quando necessário aplicou-se a correção de Yates, o teste de Fisher, o teste de Kruskal-wallis. Foi considerado estatisticamente significante p<0,05. As análises foram feitas pelo programa EPI-Info (versão 3.5.3). Setenta e seis pacientes com doadores vivos foram incluídos no estudo 47 pacientes não tiveram nenhum evento (grupo 1), 7 pacientes perderam o enxerto (grupo 2), 3 pacientes faleceram (grupo 3), 11 pacientes ficaram no grupo de rejeição aguda (grupo 4) e oito pacientes tiveram infecção por CMV e herpes (grupo 5). Os pacientes do grupo de RA tiveram correlação positiva com os valores tanto de CD30s Pré-transplante (p=0,01), quanto do CD30s pós-transplante (p=0,002) e PRA I e II (p<0,001), respectivamente, quando comparados com pacientes sem eventos. A TFG tanto com MDRD e CKD-Epi não mostrou correlação com CD30s pré e pós-transplante e nem PRA I e II. A TFG com as duas fórmulas foi menor no grupo com RA comparado com o grupo sem evento após 6 anos de transplante (p=0,006). CD30s é um bom preditor de RA, assim como PRAI e II. E, também mais uma ferramenta que pode ser utilizada no acompanhamento pós-transplante Renal. A RA é um preditor isolado para diminuição de TFG no transplante.

O idoso e a autonomia privada no campo da saúde

Pretende-se no presente estudo tecer alguns comentários acerca dos direitos da personalidade do idoso, em especial o exercício de sua autonomia privada nas questões ligadas à sua saúde. Primeiramente, o objetivo será traçar notas sobre o idoso dentro do contexto familiar e sociológico, bem como a importância da Constituição de 1988, que alçou a pessoa como valor fundamental do sistema jurídico. Serão desenvolvidos no capítulo primeiro os conceitos de dever de cuidado e paternalismo, como formas de proteger a vulnerabilidade do idoso, destacando sua complementaridade. Como o regime legal das incapacidades foi concebido para regular situações jurídicas patrimoniais, é de extrema importância fazer uma releitura civil-constitucional deste instituto para as situações jurídicas existenciais, com intuito de promover a proteção integral do idoso, auxiliando-o no exercício de sua autonomia, sendo esse um dos objetivos do capítulo segundo dessa dissertação. A partir do capítulo terceiro, a complementaridade entre dever de cuidado e paternalismo será desenvolvida por meio da análise da relação médico-paciente, sendo expostos os fundamentos éticos e jurídicos que concretizam o princípio da dignidade da pessoa humana, onde o controle dá lugar à comunhão, em coerência com os ditames constitucionais. Também será dado especial destaque aos parâmetros interpretativos para guiar o operador do Direito na aplicação do artigo 17 do Estatuto do Idoso, que prevê os representantes legais do ancião decidirão por ele, quando este não puder optar pelo tratamento de saúde que entender mais adequado, sendo que a presente dissertação dará especial referência ao princípio do melhor interesse do idoso, o consentimento livre e esclarecido e as diretivas antecipadas.

Tratamento da Tinea Unguium dos pododáctilos com terbinafina oral administrada de forma intermitente associada à onicoabrasão

A onicomicose é responsável por mais da metade das alterações ungueais, com prevalência em torno de 2-8%. As unhas dos pés são as mais afetadas, devido, principalmente a fungos dermatófitos (tinea unguium). A terbinafina é o único antimicótico fungicida oral e o mais potente agente contra dermatófitos in vitro. Entretanto, existem poucos estudos controlados, randomizados usando a terbinafina não-continua. Nosso objetivo foi comparar a efetividade e a segurança do tratamento da tinea unguium dos pododáctilos utilizando terbinafina oral em dois esquemas posológicos intermitentes diferentes, associado à onicoabrasão. Foram selecionados 41 pacientes com diagnóstico de onicomicose por dermatófitos, divididos em dois grupos (20 e 21 pacientes em cada), recebendo um dos seguintes tratamentos, além da onicoabrasão: Grupo I: Terbinafina oral 250mg/dia, 7 dias a cada mês; Grupo II: Terbinafina oral 500mg/dia, 7 dias a cada dois meses. Ambos os grupos tiveram duração de seis meses. Os parâmetros de avaliação da efetividade foram clínico e micológico ao término do tratamento, após seis meses e após um ano. Foram utilizados os critérios de cura total, cura parcial, melhora clínica, falha terapêutica e recidiva. Trinta e seis pacientes completaram o estudo. Não houve diferença estatística entre os grupos nos diversos parâmetros utilizados para avaliação da resposta terapêutica. A avaliação do resultado terapêutico mostra que ao final de 18 meses de acompanhamento, oito pacientes (44,4%) de cada grupo alcançaram a cura total, e que 5 (27,8%) pacientes do grupo I e 4 (22,2%) do grupo II apresentaram cura parcial. Apenas um paciente de cada grupo permaneceu com a lesão clínica inalterada durante todo o estudo. A presença dos fungos na lâmina ungueal foi sendo reduzida com o passar do estudo, ao final deste, todos os pacientes de ambos os grupos apresentaram a cultura negativa para dermatófitos. Embora o número de pacientes do estudo fosse pequeno, não houve diferença estatisticamente significativa entre os resultados de cada grupo considerando-se os parâmetros clínicos e micológicos analisados. Ambas as posologias foram consideradas seguras, sem efeitos colaterais graves, nem alterações significativas nos exames laboratoriais. Foram alcançadas taxas de cura (total e parcial) significativas nos Grupos I e II (66,6% e 72,2%, respectivamente, aos 18 meses). A cura total (disease free nail) foi obtida em 8 pacientes (44,4%) de cada grupo. O uso intermitente da terbinafina associado à onicoabrasão foi uma alternativa estatisticamente efetiva, segura e de melhor custo-benefício para o tratamento da tinea unguium dos pododáctilos, independente da posologia.