Intervenções de enfermagem na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica

Relatório de Trabalho de Projeto apresentado para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Médico-cirúrgica

Projeto, planeamento e acompanhamento de obra em AVAC : estágio na empresa Climacer - Climatização do Centro, Lda.

Ao abrigo do Mestrado em Equipamentos e Sistemas Mecânicos, ramo de Projeto, Instalação e Manutenção de Sistemas Térmicos, do Instituto Superior de Engenharia de Coimbra, o aluno pode, no segundo ano letivo, optar pela realização de um Estágio Curricular. Assim, este Relatório de Estágio constitui-se como documento final de curso e descreve as atividades desenvolvidas no decorrer do estágio na empresa Climacer, Climatização do Centro Lda. durante o ano letivo de 2011/2012. A área de Aquecimento, Ventilação e Ar Condicionado (AVAC) é a atividade capital da empresa. Deste modo, o documento agora apresentado insere-se no âmbito de projeto e instalações de sistemas de AVAC. O estágio iniciou-se por um conhecimento geral da empresa, desenvolvendo-se posteriormente em três fases principais: a fase de Projeto, na qual se elaborou uma remodelação de um projeto de AVAC, (capitulo 2); a fase de Orçamentação, em que se realizaram inúmeros orçamentos, quer concursos públicos, quer privados (capitulo 3) e a fase de Direção de Obra, onde se acompanharam cinco obras, passando por todas as fases que um processo de obra contém, acompanhando individualmente, na parte final do estágio, uma obra por completo (capitulo 4). As duas primeiras fases (Projeto e Orçamentação) foram preponderantes para o desempenho na Direção de Obra. Nesta última fase, a capacidade de analisar problemas em obra e de encontrar as soluções mais adequadas de forma autónoma foi crucial. Com a realização do presente estágio, foi passivei aplicar a aprendizagem teórica e adquirir uma vasta experiência prática em contexto profissional.

A participação do enfermeiro perioperatório gestor no planeamento arquitetónico dos blocos operatórios

ntrodução A razão de ser dos estabelecimentos de saúde é a prestação de cuidados de qualidade e que respeitem a integridade total daqueles que procuram a resolução dos seus problemas e/ou necessidades. Os utentes pretendem segurança e eficácia na “arte de cuidar”, a responsabilidade dos prestadores de cuidados é retribuir esse desafio com profissionalismo, competência e idoneidade. Este será o desafio constante para o profissional ao longo da sua carreira e será também e sempre o desafio que se coloca ao enfermeiro perioperatório. A sala de operações do século XXI precisa de perceção que permita a flexibilidade de escolha de equipamentos e mudança de práticas de trabalho, bem como a procura simplificada e quase futurista em planeamento arquitetónico. Embora tenha havido uma grande evolução nos últimos anos, muito ainda há por fazer na melhoria do ambiente e funcionalidade, tendo como um dos objetivos a operacionalidade e o bem-estar dos profissionais. Apesar de não existir um modelo considerado o mais eficaz, pode-se refletir sobre determinados pontos importantes que influenciam a operacionalidade do bloco. A otimização das estruturas e espaços resulta num beneficio em recursos humanos, melhor ambiente, melhor qualidade, melhores resultados e mais rentabilidade dos cuidados de saúde prestados. A relação custo/beneficio está diretamente ligada aos resultados obtidos ao longo do desempenho destes princípios. A vantagem de ter o enfermeiro perioperatório gestor, chefe ou com experiência na equipa de planeamento, programação, projeto e acompanhamento da obra, é que terá uma visão prática daquilo que se pretende vir a realizar. É necessário perceber a estrutura na planta e tentar desdramatizar essas confluências de modo a torná-las funcionais e exequíveis. Objetivos Pretende-se com esta comunicação refletir de que forma o enfermeiro com experiência na área perioperatória, poderá prevenir ou mesmo impedir a repetição de erros que empiricamente verificamos serem frequentes, principalmente erros de caracter arquitetónico, de organização e gestão do espaço. Pretendemos também refletir sobre de que forma estes erros interferem e/ou condicionam o bom funcionamento das salas operatórias e consequentemente como este facto se reflete na otimização dos cuidados. Esta otimização depende em grande parte da eficiente resposta às necessidades dos profissionais. Desenvolvimento Apesar de em Portugal existirem muitos blocos onde as salas operatórias estão afetas a uma determinada especialidade, há outros onde se verifica uma rotatividade significativa ao longo do dia de trabalho. Principalmente em unidades mais pequenas, onde o numero de cirurgias realizadas não justifica a sua sectorização. A necessidade de servir a população e os casos que que recorrem a determinado hospital/unidade, obriga ao desenvolvimento de estratégias compensatórias que não estariam comtempladas anteriormente. O impacto que este padrão de funcionamento tem nos profissionais é desgastante, uma vez que origina mudanças sistemáticas na disposição das salas e suas necessidades inerentes. Retirar e colocar equipamentos, auxiliares de posicionamento, logística anestésica e todo o ambiente ao redor do ato cirúrgico/anestésico proporciona momentos de grande stress, que hoje obrigam ao cumprimento de regras fundamentais de higiene e segurança. Os planos arquitetónicos dos blocos operatórios respeitam normas legisladas, pré-estabelecidas pela ACSS-Ministério da Saúde que, em conjunto com diversas organizações como a AESOP, UONIE, entre outras, elaborou um documento descritivo, onde se “analisa espaços e soluções organizativas de blocos operatórios assim como as respetivas instalações técnicas de apoio”. Este relatório comtempla os requisitos básicos e necessários para que sejam respeitadas as normas e condutas de segurança e qualidade espectáveis numa unidade de bloco operatório e serviços adjacentes, mas não condicionam a sua distribuição na planta. A distância entre salas e zonas de apoio e armazenamento, circuitos de corredor único ou partilhado, salas de indução, salas de preparação, articulação com a esterilização, zonas de acesso de doentes e familiares e profissionais, ficam para a imaginação e ousadia de quem executa. No entanto, com base na minha experiência pessoal, verifico que continuam a ser cometidos erros que condicionam a eficácia, rapidez e qualidade do serviço que se presta. Desacertos de caráter estrutural, funcional e operacional podem diferenciar a rentabilidade espectável, da real numa determinada fase de planeamento. Podemos ainda ser mais ambiciosos, considerando que quer arquitetos, quer administrações pretendem e preveem o melhor e o mais rentável para o seu projeto, deveriam envolver os enfermeiros gestores de cada serviço, no âmbito do planeamento arquitetónico e previsão de investimentos na área. Por outro lado, cabe aos enfermeiros mostrar essa mais valia, demonstrar que é essencial a sua participação no modelo criativo. Quem sabe se o futuro não comtempla equipas multidisciplinares onde possam englobar os enfermeiros? Pequenos Exemplos A falta de equipamentos necessários para todas as salas que funcionam em simultâneo e porque muitas vezes não está disponível aquele que é “preferido” de determinado cirurgião, obriga ao esforço dos profissionais que procuram satisfazer a equipa para que tudo corra sem problemas. A existência de equipamentos que não são adequados ou que estão muito afastados do espaço onde são utilizados, porque as salas de arrumação estão desajustadas da otimização de recursos, preocupa os profissionais que tentam dar uma resposta eficaz em tempo reduzido. Considerando que este tipo de situações é um obstáculo à rentabilização de recursos humanos e materiais, deveria ser o ponto de partida para escolha dos locais. Uniformização de equipamentos, estudos e avaliações criteriosas das necessidades de cada especialidade, discutidas com os responsáveis, onde existisse um compromisso escrito entre os intervenientes, com um dialogo consciente e refletido sobre as consequências dessa escolha, poderia ajudar o processo de seleção. A natureza relativamente flexível da atividade dos blocos operatórios está sujeita, em grande medida, ao desempenho dos profissionais e da otimização do mesmo de acordo com o planeamento. Um bloco bem delineado passa por considerações especificas sobre o que se pretende atingir. Salas operatórias com design simples, bem colocadas no espaço contiguo aos corredores e zonas de arrumos, cumprindo as normas para o Controlo de Infecção com zonas sujas amplas que permitam fácil circulação entre pessoas e materiais, com acessibilidade fácil e bem estruturadas entre áreas de doentes e pessoal, permite funcionar com destreza e agilidade. As normas indicam as medidas estruturais como pontos de luz, sistemas de ventilação e gazes, materiais utilizados, dimensões limite, áreas obrigatórias, etc mas ainda não têm preconizado o ambiente envolvente de aplicabilidade desta matéria. Serão os que lá trabalham, principalmente os enfermeiros, que devem contribuir para a harmonia deste resultado ser ou não eficaz. A presença de iluminação natural propicia uma melhor qualidade de saúde para aqueles que por razões de atividade, ali permanecem por longos períodos sem acesso ao exterior. Podem-se considerar janelas fixas, que permitam a passagem de luz natural sem visibilidade para o exterior, em zonas onde não interfira com o normal funcionamento. Segundo o relatório técnico “Atendendo a que a qualidade do ambiente hospitalar é também fortemente responsável pelo bom desempenho das pessoas que aí trabalham, não pode ser subestimada a qualidade do projeto de arquitetura. As componentes de acústica e iluminação natural/artificial assumem aqui grande importância.” (RT- Generalidades, pag. 30) Poderemos refletir sobre os equipamentos informáticos. Devem-se utilizar preferencialmente ecrãs táteis ou teclados planos, evitando os teclados tradicionais que são problemáticos no que se refere à higienização e consequente controlo de infeção. Por experiência, o uso destes ecrãs obriga à fixação eficaz, que permita uma utilização rápida, dentro dos tempos previstos para os diversos registos intraoperatórios. Situações que não são consideradas no planeamento de instalação. Assim como, têm que estar considerados nos planos de manutenção preventiva, a limpeza das ventoinhas de arrefecimento, fontes consideráveis de pó de acesso condicionado. Conclusão Consegue-se perceber a importância que o enfermeiro perioperatório, seja chefe, gestor ou com experiência, tem tido na evolução das unidades de saúde em Portugal, através da qualidade dos cuidados prestados exigidos aos profissionais de hoje. Auditorias, monitorizações, planos demonstrativos confirmam o peso que os enfermeiros têm na coordenação das instituições, por forma a garantir uma melhoria continua dos cuidados prestados. Percebemos que, em cada passo ou etapa do processo, seria importante a opinião formada daqueles que diariamente colocam em prática o seu saber. Muito haveria para abordar em relação às melhores condições /estrutura/ organização de um bloco operatório, no entanto considero essencial debruçarmo-nos sobre a mais valia da participação do enfermeiro perioperatorio na equipa de projeto. Também julgo importante, salvaguardar que este trabalho não pretender resumir ou criticar o esforço realizado na melhoria das condições dos blocos operatórios, mas sim contribuir para o seu progresso, no que respeita à funcionalidade e rentabilidade preservando a biocontaminação. O tratamento destes assuntos deve fazer sentido para todas as partes envolventes do processo. Os blocos operatórios representam, por si só, custos fixos elevados, devido às instalações e equipamentos específicos altamente complexos, bem como ao numero de profissionais especializados necessários para o seu funcionamento. Tenho a certeza que o nosso contributo e proactividade elevava a qualidade dos cuidados que prestamos no perioperatorio e a qualidade global da prestação de cuidados de saúde. Os trabalhos realizados pela ACSS, associações de enfermeiros perioperatório, arquitetos e tantos outros, contribuíram com esforço e dedicação para chegar onde estamos hoje. Mas este patamar de excelência que queremos como enfermeiros perioperatórios exige-nos um papel mais ativo, com uma intervenção ao nível do projeto. Porque o futuro também somos nós!

Síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS), interdisciplinaridade no tratamento e intervenção do médico dentista

Dissertação para obtenção do grau de Mestre no Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz

Cuidados de saúde oral em doentes hospitalizados

Dissertação para obtenção do grau de Mestre no Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz

Bioaumento aplicado ao controlo dos níveis de amoníaco em aviários

Este projecto teve como principal objectivo desenvolver um estudo à escala real e laboratorial com o intuito de testar a viabilidade da suspensão biológica comercial JASS para minorar o problema da ocorrência de elevadas concentrações de amoníaco atmosférico no interior dos aviários. Pretendeu-se, assim, estudar a vantagem da utilização de microrganismos com capacidade de degradar o amoníaco ou inibir a sua formação, fixando os compostos azotados na cama de aviário e reduzindo a sua emissão atmosférica. Para o efeito, realizaram-se diversos ensaios à escala laboratorial e real numa instalação industrial, de forma a testar a eficácia da suspensão biológica. Os ensaios laboratoriais consistiram na determinação da influência da aplicação da suspensão biológica na libertação de amoníaco em cama de aviário colocada em reactor fechado ou aberto e numa coluna que permitiu a quantificação do fluxo de amoníaco libertado a diferentes cotas. Noutro conjunto de experiências, procurou-se estudar a caracterização da suspensão biológica essencialmente por técnicas de coloração e de ensaios bioquímicos. Finalmente, avaliou-se a eficácia da suspensão na inibição da transformação da ureia pela enzima urease produzida pelo microrganismo Proteus vulgaris. Os ensaios à escala real decorreram nas instalações de Leiria da Ovopor - Agro-Pecuária dos Milagres, S.A., com uma área de 12500m2. Realizaram-se ensaios em dois ciclos de criação, um com 30970 pintos em que não foi aplicada a suspensão em estudo e outro com 28470 pintos onde foi feita a aplicação da suspensão, como forma de validar as vantagens de aplicação do produto desenvolvido. Durante estes ensaios foi feita a monitorização das condições ambientais, da concentração e do caudal mássico de amoníaco amostrado, bem como de alguns parâmetros caracterizadores da produtividade, como sejam o peso dos animais e a mortalidade. Apesar de não ter sido possível tirar conclusões esclarecedoras quanto à eficiência da suspensão nos estudos comparativos à escala laboratorial, quer nos ensaios em reactor fechado, quer com circulação de ar, observou-se uma redução da emissão de amoníaco de cerca de 13% no estudo da determinação do fluxo de amoníaco a diferentes cotas nas experiências em que se usou a mesma cama de aviário (redução do fluxo mássico total de 32,67 mgNH3/ (m2.h) para 30,68 mgNH3/ (m2.h). Relativamente ao ensaio de campo na recria da Ovopor verificou-se uma clara redução na emissão de amoníaco na segunda campanha, redução essa que foi particularmente relevante nas primeiras quatro semanas de criação, que correspondem ao período em que as condições de ambas as campanhas são praticamente iguais, uma vez que não se promove a ventilação da sala de recria. Constatou-se ainda que os valores mais elevados de amoníaco atmosférico registados foram de 8,2 e 4,8 ppm na 1ª e 2ª campanhas, respectivamente, que correspondem a valores claramente abaixo do valor máximo admissível previsto na legislação nacional (20ppm). Quanto à composição da suspensão biológica JASS verificou-se que é essencialmente composta por esporos de Bacillus sp. e que a germinação destes esporos é favorecida quando a suspensão é diluída. Por fim, através do estudo em meio de cultura com composição controlada, em que foi feita a avaliação da capacidade da suspensão biológica estudada inibir o processo de formação de amoníaco, confirmou-se que esta inibiu a actividade da enzima urease produzida pelo microorganismo Proteus vulgaris e, consequentemente, houve uma redução de cerca de 47% na capacidade de formação de amoníaco comparando o desempenho dos dois reactores aos quais foram adicionados este microrganismo. Em suma, pode-se pois concluir que, com excepção dos resultados dos estudos de determinação do amoníaco libertado realizados à escala laboratorial, todas as restantes experiências indiciam que a suspensão JASS estudada tem capacidade para inibir a formação de amoníaco e, consequentemente, a sua libertação, provando a utilidade do produto na melhoria das condições ambientais dos aviários.

Trabalhar com a matemática em educação de infância

Este estudo tem como principal objetivo compreender e analisar o modo como crianças de creche e jardim-de-infância resolvem problemas matemáticos e o que pode constranger a resolução. Em particular, procurei analisar a atividade matemática que as crianças desenvolvem quando se confrontam com problemas matemáticos e os desafios com que se deparam. Do ponto de vista metodológico, o estudo enquadra-se numa abordagem qualitativa de investigação e num paradigma interpretativo. Além disso, trata-se de uma investigação-ação orientada pela questão “como otimizar a atividade de resolver problemas matemáticos em contextos de educação de infância?”. Neste âmbito, propus a quatro crianças de creche e a 21 de jardim-de-infância um conjunto de tarefas selecionadas para, potencialmente, terem, para si, algum grau de desafio. Os principais métodos de recolha de dados foram a observação participante, a análise documental e um inquérito por questionário realizado às educadoras cooperantes. O estudo ilustra que é possível envolver crianças de creche e de jardim-de-infância numa atividade de resolução de problemas matemáticos e que esta atividade é favorecida se o contexto dos problemas estiver próximo do que fazem no dia-a-dia da sala. Durante o processo de resolução das tarefas propostas, foram mobilizadas e trabalhadas diversas noções matemáticas. Na creche, todas as crianças evidenciaram possuir conhecimentos acerca da noção topológica “dentro de” e “fora de” e algumas foram bem-sucedidas no uso do processo de classificação, tendo em conta um critério. Neste âmbito, recorreram a representações ativas. No jardim-de-infância, todas as crianças conseguiram fazer a contagem sincronizada das letras do seu nome, de indicar a quantidade de letras, o que indicia o conhecimento da noção de cardinal, e de representar esta quantidade recorrendo tanto a numerais como a representações icónicas. Além disso, foram capazes de interpretar uma tabela de modo a construir um gráfico com barras e de elaborar um pictograma, o que revela possuírem conhecimentos ao nível da literacia estatística. Por último, algumas crianças foram bem-sucedidas na descoberta de estratégias de resolução de problemas que lhes permitiram inventariar exaustivamente todas as possibilidades de resolução e contar, organizadamente, estas possibilidades. No decurso desta atividade surgiram tentativas de generalização, embora nem sempre corretas, sobressaindo o recurso a representações ativas nomeadamente à dramatização de situações. Quanto aos desafios com que se depararam destacam-se, no caso da creche, o uso correto do processo de classificação. No caso do jardim-de-infância, as crianças demonstraram dificuldades em distinguir a legenda do pictograma dos dados, em resolver um problema em que estava em jogo o sentido combinatório da multiplicação e em encontrar estratégias de generalização. O estudo indicia, ainda, que é essencial que o educador proponha tarefas diversificadas e desafiantes que, partindo sempre da curiosidade e interesse das crianças, lhes permitam trabalhar com ideias matemáticas importantes e representar adequadamente o conhecimento com que lidam.

Monitorização do cumprimento do protocolo: ensino à pessoa submetida a ventiloterapia

A ventilação não invasiva (VNI), assume cada vez maior importância na prática clinica, por ser considerada uma opção terapêutica segura e eficaz, sem necessidade de recorrer a métodos invasivos da via aérea. (Ferreira et al., 2009) Os enfermeiros, no desempenho do seu exercício profissional, ensinam a pessoa/família, constituindo-se, a educação para a saúde, como um elemento fundamental nos cuidados de enfermagem. (Phaneuf, 2001) Torna-se essencial, a utilização de protocolos de ensino estruturado ao utente/família submetido a VNI, permitindo a promoção de boas práticas. Com o presente trabalho, pretende-se perceber se o protocolo de ensino à pessoa submetida a ventiloterapia está a ser aplicado conforme preconizado, aos utentes internados no serviço de Pneumologia do CHMT, EPE. A natureza do estudo emerge a partir de um estudo descritivo simples, transversal, retrospetivo e observacional. O instrumento de recolha de dados utilizado foi a aplicação de uma grelha de auditoria aos registos de enfermagem. Os resultados obtidos, revelaram que o protocolo de ensino foi aplicado à totalidade de utentes com necessidade de ensino. A taxa média de conformidades obteve 94% e a percentagem de conformidade por diagnóstico e intervenção de enfermagem, situou-se acima dos 80%

Intubação Endotraqueal – Um Dilema na Assistência Pré-hospitalar

A intubação endotraqueal (IET), no pré-hospitalar, é considerada o “gold standard” na manutenção da via aérea de modo a fornecer a ventilação e oxigenação à pessoa em situação crítica, no entanto, está associada a várias complicações e riscos. Com este trabalho de revisão sistemática da literatura pretendeu-se compreender a relação entre a IET em emergência pré-hospitalar e o prognóstico da pessoa em situação crítica, colocando a seguinte questão: “Qual o impacto da intubação endotraqueal, em emergência pré-hospitalar, no prognóstico clínico do doente?”. Este trabalho de investigação iniciou-se com uma pesquisa da literatura de língua inglesa e portuguesa, nas bases de dados científicas MEDLINE, CINAHL, MedicLatina e Nursing and Allied Health Collection num horizonte temporal entre 2010 e 2014. A evidência destaca que a realização da intubação endotraqueal, no pré-hospitalar, está associada a piores taxas de reanimação cardiorrespiratória, ao aumento das taxas de mortalidade e ao aumento das comorbilidades. Estas conclusões reforçam a discussão em torno da prática da IET no pré-hospitalar e sensibilizam os profissionais de saúde para a limitação desta prática a casos em que exista indicação clínica segura.

Aplicação de Ligas com Memória de Forma como Dispositivos de Segurança

As ligas com memória de forma Ni-Ti apresentam diversas características bastante úteis, das quais podemos realçar a sua elevada resistência à corrosão, às vibrações e geração de forças superiores quando comparadas com outros atuadores. Estas ligas apresentam diversas áreas de aplicabilidade em diferentes aéreas de pesquisa, como a metalomecânica, a robótica, aplicações espaciais, sendo mais relevante para este trabalho a sua aplicação em mecanismos de segurança para portas e acessos. Com este trabalho, pretendemos contribuir para uma forma eficaz de combate e contenção de incêndios em navios, através da apresentação de um mecanismo que vai permitir o corte de ventilação e isolamento no local do incêndio, permitindo criar uma fronteira de fumos que levará ao combate do incêndio por asfixia. O trabalho descreve um mecanismo idealizado com a utilização de ligas com memória de forma, que vai proceder à libertação de um flap, para isolamento da ventilação, na presença de temperatura proveniente do incêndio. Descreve também ensaios termomecânicos realizados, para determinação das características das molas e seu comportamento em determinadas situações chave. Para isto, irão ser utilizadas duas molas com diferentes gamas de temperatura, com o intuito de demonstrar a eficácia na utilização de diversos atuadores de ligas com memória de forma. Todos os testes foram feitos na presença de gamas de temperatura que se assemelham aos valores de atuação dos sistemas automáticos de extinção por água, pelo que os resultados obtidos, ilustram a verdadeira eficácia e utilidade do mecanismo, em casos reais.

Sistema de arrefecimento de uma cobertura envidraçada por deslizamento de água e acompanhamento da execução de cadernos de encargos

Actualmente, o conforto térmico no interior de qualquer edifício ocupa um lugar de grande importância no seu projecto visando oferecer bem-estar às pessoas que o frequentam. As tendências arquitectónicas correntes baseadas na adopção de extensas áreas envidraçadas resultam num risco acrescido de sobreaquecimento do ambiente interior dos edifícios e no consequente aumento do consumo de energia para arrefecimento dos mesmos, tornando premente a necessidade de estudar as melhores estratégias para contrariar esse incremento de custo. Um ambiente interior de qualidade é conseguido através de equipamentos mecânicos para Aquecimento Ventilação e Ar Condicionado (AVAC) ou através de soluções bioclimáticas, as quais aproveitam as condições endógenas do clima para maximizar o conforto e a saúde dos utilizadores do edifício, minimizando o uso de energia. O caso precedente, que inclui a refrigeração passiva, implica a utilização de soluções tecnológicas para reduzir a temperatura dos edifícios sem a necessidade de consumo de energia. É no âmbito desta temática que o presente projecto se insere visando encontrar soluções pragmáticas para que o conforto térmico no edifício estudado seja o mais adequado, tanto a nível de consumo energético como de condições térmicas. A solução adoptada para a redução da temperatura interior é baseada em arrefecimento evaporativo, mais concretamente num deslizamento contínuo de água onde o abaixamento de temperatura é feito pela mudança de fase da água, isto é, a transformação do estado líquido para o de vapor. Adicionalmente importa elaborar o caderno de encargos para levar a efeito a implementação do projecto. No caso presente, o projecto foi desenvolvido numa unidade hospitalar pública, pelo que os normativos a aplicar são desta natureza e, por consequência importa compreender, implementar e acompanhar os respectivos documentos e processos de aquisição e manutenção para que o ciclo de conhecimento, desde o projecto à sua implementação, fique completo. Esta é a razão para que a presente monografia incorpore um módulo referente à elaboração e acompanhamento da implementação de cadernos de encargos.