Evento cerebrovascular y acidosis metabólica

En este artículo se presenta para discusión el caso de una paciente de 59 años con pérdida súbita de conciencia. La tomografía axial computa- rizada reveló una hemorragia intraparenquimatosa; en el postoperatorio de la cirugía de drenajedel hematoma presentó marcada acidemia metabólica sin causa aparente.

Evento cerebrovascular y acidosis metabólica

Paciente de sexo femenino, de 59 años, educadora; llevada a institución hospitalaria por alteración súbita del estado de conciencia. Antecedente de hipotiroidismo en manejo con levotiroxina, 50 microgramos al día. Al examen físico de ingreso se encontraba en mal estado general, FC: 88 x min., TA 170/110, FR: 8 x min., temp.: 35 Cº, Glasgow: 6/15; estuporosa, con apertura ocular al estímulo doloroso, sin respuesta verbal, movimiento de retirada en hemicuerpo izquierdo al estímulo doloroso. Plejia de miembro superior derecho, paresia 2/5 en miembro inferior derecho y Babinski bilateral. Las imágenes diagnósticas confirmaron evento cerebrovascular tipo hemorragia intraparenquimatosa, de extensión parietotemporal e insular del hemisferio cerebral izquierdo. Se le realizó cirugía de drenaje de hematoma intraparenquimatoso e intraventricular, sin complicaciones. En el primer día postoperatorio la paciente cursó con hipokalemia, que persistió a pesar de reposición de potasio y presentó acidemia metabólica sin causa aparente que empeoró a pesar de manejo médico.

Diferencia entre tratamientos en pacientes con angioma cavernoso del tallo cerebral en el instituto nacional de neurología y neurocirugía Manuel Velasco Suárez

Introducción: la historia natural de la hemorragia en el tallo cerebral secundaria a un angioma cavernoso es benigna. Sin embargo, el riesgo de recurrencia y de mayor discapacidad parece incrementarse con el tiempo a pesar del tratamiento recibido; hecho que plantea dudas acerca de si el manejo quirúrgico de estas lesiones ofrece mayor beneficio sobre el manejo médico después del primer evento hemorrágico. El objetivo del estudio fue evaluar el riesgo de resangrado y el grado de discapacidad final en los angiomas cavernosos del tallo cerebral según el tratamiento recibido. Métodos: estudio observacional, analítico tipo cohorte. Se incluyeron pacientes con un primer sangrado en el tallo cerebral secundario a angioma cavernoso que fueron tratados en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) de Ciudad de México. Resultados: noventa y nueve (99) pacientes fueron incluidos en un periodo de 25 años (1990-2015). Treinta y siete (37) recibieron tratamiento quirúrgico y sesenta y dos (62) recibieron tratamiento médico tras su primer sangrado. El promedio de edad fue de 38 años (DS: 14,17) para el grupo que recibió tratamiento médico y 36 años (DS: 12,82) para los que recibieron tratamiento quirúrgico. La incidencia acumulada de resangrado para el tratamiento médico fue de 5,1 por 100 años/persona y para el tratamiento quirúrgico de 3,9 por 100 años/persona (p = 0,016). Se realizó un análisis estratificado donde no se encontró ninguna asociación entre resangrado y edad o sexo del paciente. Se evaluó la discapacidad final con la escala de Rankin (mRs) sin encontrar diferencias significativas entre tratamientos (p=0.77). Por último, se realizó un modelo explicativo de regresión logística binaria donde se encontró que la edad superior a 55 años (OR: 2.19 IC 95%: 1.67-47,6), el tamaño mayor a 15 mm (OR: 2,5 IC 95%: 3,8-45,9) y la recurrencia del sangrado (OR: 1,7 IC 95%: 1,63-18,7) son factores asociados a un desenlace desfavorable en cuanto a discapacidad final. Discusión y Conclusiones: en los pacientes con angioma cavernoso del tallo cerebral que han presentado un primer evento de sangrado no se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el tratamiento médico o quirúrgico al evaluar la discapacidad funcional con la escala de Rankin modificada, a pesar de evidenciar una diferencia significativa en la incidencia acumulada de resangrado por grupos de tratamiento. El tamaño de la lesión, la recurrencia del sangrado y la edad superior a 55 años son factores asociados a un desenlace desfavorable en este grupo de pacientes.

Eficacia diagnostica del ácido láctico en liquido cefalorraquídeo en meningitis postclipaje de aneurisma cerebral y hemorragia subaracnoidea

La concentración de ácido láctico en LCR en pacientes con sospecha de meningitis postquirúrgica luego de clipaje de aneurisma cerebral y hemorragia subaracnoidea espontánea se midió prospectivamente por un período de tres años. Se analizaron un total de 32 muestras de líquido cefalorraquídeo, se midió la concentración de ácido láctico y se comparó con el cultivo de LCR. Los cultivos fueron positivos en cinco pacientes, con una prevalencia de infección del 15%. Se utilizó un valor umbral de ácido láctico de 4 mmol/L. y se encontró una sensibilidad del 80%, especificidad del 52%, VPP del 23%, VPN del 93%, y likelihood ratio (LHR) positivo de 1,66 con una probabilidad post test de 15% de la concentración del ácido láctico en el diagnóstico de meningitis postquirúrgica en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. La concentración de ácido láctico en LCR tiene un desempeño limitado en el diagnóstico de meningitis postquirúrgica en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática.

Tratamiento de la hipertensión arterial en accidente cerebrovascular

Revisión sistemática de la literatura en la que se discuten las controversias del manejo de la presión arterial en las emergencias neurológicas agudas cerebrovasculares como accidente cerebrovascular isquémico, hemorrágico y hemorragia subaracnoidea.

Escala de Fisher como factor predictor de hidrocefalia en hemorragia subaracnoidea espontanea

Objetivo. Determinar si la cantidad de sangre y su localización es el espacio subaracnoideo, medible con la escala de Fisher en las primeras 24 horas de ocurrido el ictus hemorrágico, es un factor predictor para el desarrollo de hidrocefalia en pacientes con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea, vistos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael (HUCSR) con seguimiento de 12 meses. Métodos. 251 pacientes fueron incluidos en una cohorte retrospectiva. La asociación entre la escala de Fisher y el desarrollo de hidrocefalia en pacientes con HSA espontánea fue analizada a través de un análisis bivariado y multivariado. Resultados. La edad promedio de los pacientes fue de 55,5 ± 15 años; con predominancia en el sexo femenino 65,7%. La prevalencia de hidrocefalia fue de 27,1% en la cohorte y la etiología de la HSA fue en su mayoría por ruptura de aneurismas de arterias cerebrales; 78,5%. La sobrevida a 12 meses fue de 65,7%. Tanto el grado 4 en la escala de Fisher como Hunt-Hess III se asocian con el desarrollo de hidrocefalia: ORA; 2.93 IC 95%: 1.51-5.65, P <0.001, ORA 2.83 IC 95%: 1.31-6.17 P=0.008 respectivamente. Conclusión. La presencia de sangrado Intraventricular o intraparenquimatoso ( Fisher 4) en las primeras 24 horas, asociado a un deterioro neurológico al ingreso Hunt-Hess III están asociados con el desarrollo de hidrocefalia en los 251 pacientes evaluados con diagnóstico de HSA espontánea; hallazgos consistentes con lo reportado en la literatura mundial.

Tratamiento de sangrado postoperatorio en cirugía cardiaca con Factor VII Recombinante

El sangrado posterior a cirugía cardiaca es una complicación importante dada la alta morbimortalidad asociada. La hemotransfusión es la terapia mandatoria, pero la administración masiva de hemoderivados también es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad. El factor VIIr se ha propuesto para disminuir las trasfusiones y controlar sangrado. El propósito de este estudio fue determinar si el factor VIIr es una herramienta útil para disminuir el consumo de hemoderivados en sangrado postoperatorio durante cirugía cardiaca sin riesgo de complicaciones tromboembólicas o falla renal aguda. Es un estudio de cohorte retrospectivo realizado durante dos años, comparando el consumo de hemoderivados y las complicaciones postoperatorias en la cohorte que recibió factor VIIa y en la que no. Se realizó muestreo por comparación de medias emparejadas y se describieron variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales, variables cuantitativas con medidas de tendencia central como promedio y mediana, medidas de dispersión como la desviación estándar. Para determinar normalidad se utilizó prueba Kolgomorov Smirnov con nivel de significancia a=10%; de no cumplir normalidad se utilizaron pruebas t-student y U de Mann-Whitney con nivel de significancia a=5%. Se recolectaron 54 pacientes de los cuales a 14 se les aplicó factor VIIr. Un promedio cinco unidades de glóbulos rojos, nueve de plasma, seis de plaquetas y cuatro de crioprecipitados fueron transfundidas sin diferencias significativas en los grupos. Si se aprecia disminución del sangrado en 24 horas postoperatorias, corrección de los tiempos de coagulación, y menor mortalidad. Las complicaciones tromboembólicas y falla renal no fueron estadísticamente significativas.

Enfermedad neonatal temprana por Streptococcus Agalactiae en un unidad de recién nacidos, factores de riesgo maternofetales asocaidos a severidad y mortalidad

la colonización materna por estreptococo del grupo B (SGB) en países en desarrollo es de 4-20%, 50% de sus hijos nacen colonizados y el 1-2% desarrollan enfermedad invasiva con alto riesgo de morbimortalidad y secuelas. La incidencia de infección es diez veces más alta en menores de 1500gramos. Objetivo: determinar los factores de riesgo maternofetales asociados a enfermedad severa y mortalidad neonatal por Streptococcus agalactidae en una unidad de recién nacidos. Materiales y Métodos: se realizó un estudio observacional analítico de cohorte histórica durante un periodo de 2 años. Se tomaron 11 (once) recién nacidos con cuadro clínico de enfermedad invasiva por SGB, con confirmación en ocho (8) casos con hemocultivos, un (1) caso con cultivo de líquido cefalorraquídeo y dos (2) con ambos. Quince (15) controles que correspondían a las madres colonizadas con recién nacidos asintomáticos y con cultivos negativos. Las características demográficas de los dos (2) grupos no mostraron diferencias significativas. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas y se buscaron asociaciones mediante el cálculo del estadístico Chi2, se aceptaron valores de p < 0.05, bajo el programa SPSS 15.0 para Windows. Resultados: los factores maternos predictivos para enfermedad por SGB incluyeron, fiebre periparto mayor a 37.5 grados centígrados (p <0.05), corioamnionitis y ruptura de membranas mayor a 18 horas (p<0.05). Los factores de riesgo neonatal incluyeron prematurez (<37 semanas) y bajo peso al nacer(<2500 gramos) (p<0.05). La severidad de la enfermedad se valoró por la presencia de neumonía, meningitis o hemorragia pulmonar. Se encontró una mortalidad de 5(45%). Conclusiones: se encontró relación estadísticamente significativa entre la corioaminionitis materna, la ruptura de membranas mayor a 18 horas, la prematurez y el peso bajo al nacer con la severidad de la enfermedad y la mortalidad. La incidencia estimada de infección neonatal en la unidad de recién nacidos fue de 1,8 casos/1000 nacidos vivos y la de colonización materna fue de 4,3 casos/ 1000 maternas. Se deben realizar más estudios en el país para establecer la incidencia real de enfermedad neonatal por SGB y hacer investigación sobre la costoefectividad de las medidas de prevención.

Cirugía Abierta Versus Cirugía Endovascular en el Tratamiento de la Patología de la Aorta Torácica Descendente

El reparo endovascular de la aorta torácica (REVAT), se ha incrementado en el mundo en los últimos años con relación al abierto. Los resultados de la intervención son controversiales. La información en Colombia es insuficiente. Objetivo: Comparar los resultados clínicos del REVAT frente al reparo abierto en la Fundación Cardio Infantil (Bogotá, Col) entre 2002 y 2011. Metodología: Análisis retrospectivo de la cohorte de pacientes sometidos a reparo abierto (Grupo 1) en comparación de REVAT (grupo 2). En cada uno de los grupos se evaluó el tiempo quirúrgico, tasa de morbilidad (infección, hemo-rragia, isquemia medular, evento cerebrovascular [ECV] y falla renal postoperatoria), mortalidad, reintervención y estancia hospitalaria. Para las comparaciones se realizó un análisis univariado considerando un valor p<0.05 estadísticamente significativo. Resultados: Fueron incluidos 57 pacientes en el análisis (26% reparo abierto; 74% REVAT). Se reintervinieron 2 pacientes por endofugas tipo 1 en el Grupo 2 y un caso por sangrado en el Grupo 1. La mortalidad operatoria fue (Grupo1: 20%; Grupo 2: 2.3%). El tiempo quirúrgico fue de 398 ± 180 min Grupo 1 versus 85.5 ± 35 min en el Grupo 2 (p:0.0001) y el tiempo de estancia hospitalaria promedio fue de 9.8 días:Grupo 1 y 5,3 días Grupo 2 [p:0.01]). El tiempo promedio de seguimiento fue 4,8± 3,1 años. Conclusiones: El REVAT parece ofrecer menor morbilidad, mortalidad, tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria respecto al reparo abierto, aunque las pobla-ciones de pacientes incluidos no fueron estrictamente comparables. Se requieren nuevos análisis en un diseño prospectivo, idealmente aleatorizado para documentar los beneficios a largo plazo de este tipo de reparo.

Impacto de la cesarea en la morbimortalidad materna y perinatal

Introducción: La cesárea es un procedimiento quirúrgico considerado como inocuo por algunas personas, sin tener en cuenta las posibles consecuencias en los embarazos siguientes. Existe literatura que evidencia un aumento en el riesgo para abrupcio de placenta, acretismo placentario, placenta previa, mortalidad materna, sepsis materna, ingreso a UCI, al igual que apgar bajo, bajo peso neonatal, distress respiratorio,entre otros.El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del antecedente de cesárea en la morbilidad materna y neonatal mediante una revisión sistemática de literatura. Metodología Se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos desde 1996 hasta 2011 sobre el antecedente de cesárea y sus posibles riesgos en el desenlace maternos y perinatales. Se utilizaron variaciones de términos MeSH. Resultados La búsqueda arrojó un total de 2.483 artículos, entre los cuales fueron escogidos 247 por criterios de elegibilidad.Estos fueron evaluados en su totalidad. Posteriormente se realizó el análisis metanalítico de cada uno de los desenlaces. Los resultados deben interpretarse con precaución pues la calidad metodológica de algunos estudios fue variable. En el riesgo conjunto se encontraron resultados estadísticamente significativos en placenta previa, apgar bajo, histerectomía periparto. Discusión El antecedente de cesárea presenta un riesgo aumentado para los siguientes embarazos en la morbilidad tanto materna como neonatal. Faltan más estudios analíticos para definir el verdadero papel de la cesarea.

Mortalidad por trauma cardiaco penetrante en un hospital de Bogotá, Colombia : análisis de factores asociados

Objetivó: Caracterizar los pacientes con heridas cardiacas penetrantes grado II a VI, describir las características del trauma, tratamiento quirúrgico, evolución clínica e identificar los factores asociados a un desenlace. Metodología: Se diseñó un estudio de asociación en 308 pacientes que ingresaron a cirugía con diagnóstico de herida penetrante de corazón entre enero de 1999 y octubre de 2009. Se excluyeron 68 casos. La serie analizada incluyó 240 pacientes con heridas cardiacas. Se analizaron variables demográficas, clínicas, quirúrgicas y de evolución, tabulados en EXCEL® y analizados en SPSS 20®. Resultados: El promedio de edad fue 27.8 años, principalmente hombres (96%), lesiones por arma cortopunzante 93% y un 7% por proyectil arma de fuego. El estado hemodinámico al ingreso (según Ivatury) fue normal 44%; Shock profundo 34%; Agónicos 18% y 3% fatales. El 67% (n=161) presentaron taponamiento cardiaco. Los grados de lesión cardiaca según la clasificación OIS-AAST fueron: grado II 33%, grado III 13%, grado IV 29%, grado V 22% y grado VI 3%. La ventana pericárdica fue el método diagnóstico confirmatorio de lesión en 63% y las incisiones de abordaje quirúrgico fueron la esternotomía 63% y la toracotomía anterolateral 35%. La mortalidad fue 15% (n=36). Las diferencias en mortalidad entre el estado hemodinámico al inicio de cirugía, mecanismo de lesión y grado de herida, demostraron ser estadísticamente significativas (valor de p<0.001). Conclusiones: El estado hemodinámico y las heridas por arma de fuego son factores asociados a mortalidad. La ventana pericárdica subxifoidea favorece la preferencia y buenos resultados de la esternotomía como vía de abordaje quirúrgico.

Longitud cervical como predictor de exito en induccion de trabajo de parto en nuliparas

La inducción del trabajo de parto ha demostrado aumentar simultáneamente las tasas de cesárea, especialmente en nulíparas con cérvix clínicamente desfavorables. Ya que la valoración clínica del cérvix es un método subjetivo, aunque ampliamente utilizado, el objetivo del presente estudio fue determinar la utilidad de la medición ecográfica de la longitud cervical comparándola con el puntaje de Bishop, en la predicción del éxito de la inducción del parto en las pacientes nulíparas en el servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá. Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional, evaluando una cohorte prospectiva de 80 gestantes a quienes se les realizó valoración ultrasonográfica y clínica del cérvix antes de iniciar la inducción del trabajo de parto. Resultados: El análisis bivariado demostró que las pacientes con longitud cervical >20mm tienen 1.57 veces la probabilidad de tener parto por cesárea (RR 1.57 IC95% 1.03-2.39 p <0.05). De manera similar las pacientes con puntaje de Bishop 0 a 3 tienen 2.33 veces la probabilidad de tener parto por cesárea (RR 2.33 IC95% 1.28-4.23 p <0.05). La regresión logística binaria demostró que la edad materna y la longitud cervical fueron los únicos parámetros independientes con significancia estadística para predecir el éxito de la inducción. Conclusiones: La medición ecográfica de la longitud cervical tiene mayor utilidad que la valoración clínica del cérvix en la predicción del éxito de la inducción del parto en nulíparas.

Hemorragia postparto en pacientes con obesidad y/o anemia durante el embarazo: revisión sistemática

Introducción: actualmente la anemia y la obesidad durante el embarazo se consideran factores de riesgo modificables para hemorragia postparto. Estos pueden ser evitados desde el control prenatal y su manejo preconcepcional contribuye de una forma importante en la reducción de la morbimortalidad materno y perinatal. Metodología: se realizó una revisión sistemática de literatura con componente meta-analítico según la evidencia disponible hasta la fecha. Los términos mesH incluyeron postpartum hemorrhage, severe anemia, overweight, obesity entre otros. Todos los artículos fueron clasificados por su evidencia antes de calcular el componente meta-analítico. Resultados: se encontraron un total de 321 artículos relacionados con anemia, y 276 para obesidad, de los cuales 8 y 14 respectivamente cumplieron criterios para su selección. La mayoría de artículos fueron clasificados como evidencia IV para anemia y II-III para obesidad. Las causas más frecuentes de exclusión fueron el título y el tipo de estudio. Tanto la anemia como la obesidad (clasificada por IMC) muestran OR conjuntos no estadísticamente significativo y con intervalos de confianza amplios, aunque la tendencia de riesgo conjunto es a mayor peso, mayor riesgo de hemorragia. Discusión: los resultados de la revisión sistemática permiten mostrar tanto a la anemia como la obesidad como factores que muestran una tendencia al riesgo para hemorragia postparto, sin resultados estadísticamente significativos. Faltan más estudios sobre el tema en el país.MetodologíaSe realizó una revisión sistemática de literatura con componente meta-analítico según la evidencia disponible hasta la fecha. Los términos mesH incluyeron postpartum hemorrhage, severe anemia, overweight, obesity entre otros. Todos los artículos fueron clasificados por su evidencia antes de calcular el componente meta-analítico. ResultadosSe encontraron un total de 321 artículos relacionados con anemia, y 276 para obesidad, de los cuales 8 y 14 respectivamente cumplieron criterios para su selección. La mayoría de artículos fueron clasificados como evidencia IV para anemia y II-III para obesidad. Las causas más frecuentes de exclusión fueron el título y el tipo de estudio. Tanto la anemia como la obesidad (clasificada por IMC) muestran OR conjuntos no estadísticamente significativo y con intervalos de confianza amplios, aunque la tendencia de riesgo conjunto es a mayor peso, mayor riesgo de hemorragia. DiscusiónLos resultados de la revisión sistemática permiten mostrar tanto a la anemia como la obesidad como factores que muestran una tendencia al riesgo para hemorragia postparto, sin resultados estadísticamente significativos. Faltan más estudios sobre el tema en el país.

Perfil acido-base de pacientes con cirrosis descompensada por hemorragia digestiva alta en el departamento de emergencias: serie de casos

Introducción: La hemorragia digestiva (HVDA) es la principal causa de descompensación en pacientes con cirrosis. Caracterizar el estado ácido-base de estos pacientes sería útil para reflejar la severidad del sangrado e identificar pacientes con alto riesgo de complicación. Objetivo: Describir el estado ácido-base de los pacientes que consultaron a urgencias con cirrosis descompensada por HVDA y posteriormente fueron manejados en la unidad de cuidado intensivo (UCI) o fallecieron. Métodos: Se realizó el análisis del estado ácido-base a 10 pacientes con estas características, utilizando tres métodos distintos. Resultados: El perfil ácido-base encontrado fue: acidosis metabólica por iones no medidos, acidosis láctica, alcalosis por hipoalbuminemia y anión gap elevado en la mayoría de pacientes. Conclusiones: La teoría de Henderson-Hasselbach no fue suficiente para identificar pacientes con alto riesgo, debería implementarse concomitantemente el análisis anión gap, base déficit y el método físico–químico, para entender los fenómenos acido base de estos pacientes.

Lesiones abiertas del plexo braquial con compromiso vascular concomitante. Revisión sistemática de la literatura.

La presente investigación, intenta generar un impacto positivo dentro del ámbito médico-quirúrgico, ya que se espera que la revisión de la literatura genere mayor conocimiento sobre el manejo de las lesiones del plexo braquial con lesión vascular concomitante, ocasionada mediante un trauma abierto por herida causada por arma corto punzante, y con base en esto proponer una guía de manejo que se pueda aplicar en el día a día de todos aquellos especialistas quirúrgicos y no quirúrgicos para el tratamiento de dicha lesión. Es importante resaltar la dificultad metodológica presentada ante la poca validez de los estudios seleccionados, a pesar de que se aplicaron normas estrictas para la selección de los artículos. Las lesiones vasculares y nerviosas concomitantes del miembro superior no solo comprometen la viabilidad de la extremidad sino que además se constituyen en lesiones con secuelas severas desde el punto de vista funcional para el paciente. No se ha establecido un protocolo de manejo de estas lesiones. Los estudios realizados carecen de metodología adecuada de evaluación tanto en el momento de ingreso del paciente a urgencias como en su preoperatorio, postoperario y en las evaluaciones de los resultados funcionales de la extremidad una vez superada la lesión inicial. No hay una evolución consignada en la literatura con respecto al manejo integral de estos pacientes, que nos permita discernir con respecto al momento adecuado de la reparación nervios. El establecimiento de una guía clínica para cirujanos vasculares y cirujanos de mano para el manejo integral de este tipo de lesiones es apremiante. Los costos de tratamiento y rehabilitación de este tipo de pacientes son indiscutiblemente elevados desde todo punto de vista, pero es definitivo que el resultado funcional es mejor cuando se establece un manejo sistemático que incluya el manejo vascular y el manejo de la lesión neurológica de una forma integral.