A consulta ginecológica na adolescência sob a ótica dos ginecologistas e das adolescentes

O atendimento ginecológico de qualidade na adolescência vem se tornando cada vez mais necessário na atualidade devido à ocorrência mais precoce da atividade sexual, com conseqüente aumento das gestações não planejadas, das doenças sexualmente transmissíveis e da probabilidade de câncer de colo uterino. Este estudo teve como objetivo avaliar a consulta ginecológica sob a ótica dos médicos e das adolescentes. Foi desenvolvido um estudo de corte transversal através de questionário estruturado aplicado a 191 ginecologistas filiados à Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro e a 418 estudantes do ensino médio de escolas estadual, federal e privada da cidade do Rio de Janeiro. Os médicos responderam questões sobre dados pessoais, qualificação profissional, condutas na consulta ginecológica e sobre a necessidade de capacitação para o atendimento de adolescentes. Para as colegiais foram abordados aspectos sócio-demográficos, comportamento sexual e avaliação da consulta ginecológica. Para a análise dos dados utilizou-se o teste qui-quadrado e o t de student. Os resultados mostraram que não houve diferenças sgnificativas entre as escolares do ensino privado e da escola pública federal que, no entanto, apresentaram características distintas quando comparadas às estudantes da instituição estadual. Estas eram predominantemente da raça negra, com responsáveis de menor escolaridade e tinham piores condições de moradia. Apesar do maior número de parceiros, gestações e de abortamentos, além de histórico de violência sexual, foram à consulta ginecológica em idade mais tardia, devido à dificuldade de acesso a serviços de saúde sexual e reprodutiva. Os três grupos de estudantes manifestaram, em comum, o desejo de que o profissional investisse mais tempo, paciência e disponibilidade no atendimento ginecológico. Quanto aos profissionais, foi constatado que os mais jovens e as do sexo feminino apresentaram atitudes consideradas menos conservadoras na conduta médica. Os participantes informaram como principal obstáculo no atendimento desta faixa etária a maior duração da consulta e ressaltaram a importância de treinamento específico e da realização rotineira do exame colpocitológico. Concluiu-se que há necessidade de criação de estratégias que facilitem o acesso e a adesão deste grupo etário à rotina preventiva ginecológica e à capacitação profissional específica. Este trabalho oferece contribuições para o conhecimento da consulta ginecológica e identifica a necessidade de melhoria na qualidade da assistência prestada a esta faixa etária a fim de reduzir os agravos da atividade sexual precoce e desprotegida na adolescência.

Revisão sistemática sobre os estudos de prevalência de infecção do colo do útero pelo papilomavírus humano (HPV) no Brasil

O câncer do colo do útero é responsável por 7% do total dos óbitos por câncer entre a população feminina brasileira e tem uma incidência estimada de 20/100 mil para todo o país. Evidências científicas comprovam que o papilomavírus humano (HPV) é causa necessária para a ocorrência deste tipo de câncer. Ações de prevenção e controle recomendadas têm se baseado no conhecimento sobre a epidemiologia da doença. Os estudos realizados no Brasil sobre a prevalência da infecção por HPV disponíveis na literatura têm características variadas que ainda não foram analisadas em conjunto e de modo sistematizado. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática dos artigos sobre prevalência do HPV em mulheres brasileiras considerando as prevalências globais e entre aquelas com exame citológico cervical normal. Foram selecionados todos os artigos após busca nas bases de dados Medline e BVS, tomando-se como termos human papillomavirus, HPV, prevalence Brazil. Entre 1989 e 2008, foram selecionados 155 artigos, sendo 133 nas bases de dados e 22 referências secundárias. Após leitura de título e resumo, 82 artigos foram incluídos, e a seguir submetidos à leitura integral dos textos, sendo enfim selecionados 14 artigos, os quais representaram estudos de quatro grandes regiões brasileiras (Sudeste 43,0%, Sul 21,4%, Nordeste 21,4% e Norte 7,1%). Em sua maioria (64,5%), trata-se de artigos que relatam desenho transversal. Com referência ao método de identificação do HPV nas mulheres, em oito (57,1%) artigos, há relato do emprego de PCR para tipagem do HPV e, em sete (50,0%) artigos, houve emprego de HC para detecção do HPV. As amostras variaram de 49 a 2329 mulheres. A prevalência global de infecção do colo do útero pelo HPV variou entre 13,7 e 54,3%, e para as mulheres com citologia normal, a prevalência de infecção pelo HPV no colo do útero varia entre 10 e 24,5%. Os resultados obtidos permitiram criar um panorama das prevalências e da distribuição da infecção pelo HPV e principais tipos em mulheres com citologia cervical normal e assim contribuir para a compreensão da distribuição da infecção pelo HPV no país, auxiliando na orientação de outros estudos bem como de políticas voltadas para a saúde da mulher e prevenção do câncer do colo do útero.

Análise comparativa in vivo da detecção de lesões de cárie oclusal e proximal por meio de exame visual (ICDAS), exame radiográfico e transiluminação por fibra ótica (FOTI)

O objetivo do presente trabalho foi avaliar in vivo a detecção de cárie através do exame visual ICDAS, transiluminação por fibra ótica combinado ao ICDAS e exame radiográfico. Um total de 2.279 superfícies proximais e cicatrículas e fissuras em incisivos superiores, pré-molares e molares permanentes e 272 superfícies em molares decíduos em72 escolares (8 a 18 anos) foram avaliadas por um examinador treinado. Os sete escores para detecção de cárie primária do sistema visual ICDAS foram aplicados. Dois equipamentos de transiluminação por fibra ótica foram avaliados: FOTI Schott (SCH), com ponta de fibra ótica com 0,5mm de diâmetro, e FOTI Microlux (MIC), com diâmetro da ponta 3 mm. Durante o exame combinado FOTI/ICDAS, a fibra ótica era utilizada tanto para iluminar quanto para transiluminar a superfície sob avaliação. O exame radiográfico (RX) consistiu de radiografias interproximais posteriores e periapicais anteriores. Os exames foram realizados em consultório odontológico após escovação supervisionada. No primeiro dia de exame, o exame visual utilizando o ICDAS era realizado e em seguida, o exame combinado ao MIC ou SCH. Logo após era realizado o exame radiográfico. Após uma semana, novamente o ICDAS era realizado, e em seguida o exame combinado com o equipamento de FOTI não utilizado na semana anterior. Os exames foram repetidos em 10 pacientes após intervalo mínimo de uma semana para avaliação da reprodutibilidade intra-examinador, a qual apresentou valores de 0,95 (ICDAS), 0,94 (MIC), 0,95 (SCH) e 0,99 (RX) pelo kappa ponderado. Em cicatrículas e fissuras de permanentes, o RX julgou que um número maior de superfícies apresentava lesão em dentina (53) do que os outros métodos (34 a 36); porém não detectou nenhuma lesão em esmalte, as quais foram identificadas pelo ICDAS (94), SCH (107) e MIC (91). Em proximais permanentes, a transiluminação por fibra ótica identificou maior número de proximais como lesão em esmalte - 150 (SCH) e 139 (MIC) - do que o exame visual (106), enquanto o RX identificou somente 43. Em oclusais de decíduos, os quatro métodos julgaram um número aproximadamente similar de superfícies sem lesão (52 a 59) ou com lesão em dentina (21 a 26), assim como para lesões proximais em dentina (31 a 36). Entretanto um número reduzido de lesões proximais decíduas em esmalte foi julgado pelo exame radiográfico (3) em comparação com os outros métodos (15 a 16). Em decíduos, o ICDAS e o FOTI combinado ao exame visual julgaram maior número de lesões proximais em esmalte que o exame radiográfico, sendo que número similar de lesões em dentina foram classificadas pelos quatro métodos em oclusais e proximais de molares decíduos. Em cicatrículas e fissuras de permanentes, tanto o exame visual ICDAS quanto sua combinação aos dois equipamentos de transiluminação apresentaram maior similaridade de superfícies julgadas como lesão em esmalte ou como lesão em dentina, enquanto o exame radiográfico classificou mais superfícies como lesão em dentina e nenhuma como lesão em esmalte. A adição da transiluminação por fibra ótica ao exame visual aumentou em um terço a detecção das lesões cariosas proximais julgadas em dentina pelo ICDAS isoladamente e aproximadamente quadruplicou o número daquelas assim classificadas pela avaliação radiográfica em permanentes.

Direitos de propriedade intelectual e saúde pública: das normas de regulação às práticas de exame de patentes na área farmacêutica no Brasil.

Este trabalho discute o patenteamento farmacêutico no Brasil por meio de análises dos exames de patentes propriamente ditos, com a entrada em vigor da atual lei da propriedade industrial (Lei 9.279/1996). Para a compreensão de como funciona o exame de patentes, parte-se da apresentação de conceitos basilares da propriedade industrial. É dado destaque à importância das patentes como fonte de informação tecnológica (pesquisa bibliográfica em bancos de patentes e para a recuperação das informações contidas nestes documentos). Neste ponto, apresenta-se um estudo sobre as patentes relacionadas ao efavirenz, por tratar-se de um caso excepcional na discussão sobre propriedade industrial e saúde pública; já que ele foi o primeiro medicamento licenciado compulsoriamente pelo Governo brasileiro (dentro da política de controle da epidemia da Aids). Em seguida, o problema da associação entre os direitos de propriedade industrial e o acesso a medicamentos é abordado em dois capítulos relevantes: i) as questões sobre a atenteabilidade de polimorfos de fármacos; e ii) os procedimentos técnicos adotados no exame de patentes farmacêuticas no âmbito da Coordenação de Propriedade Intelectual da ANVISA (COOPI-ANVISA) e do Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI). De fato, o primeiro tratado internacional relativo à propriedade industrial, a Convenção da União de Paris (CUP, de 1883), já propugnava o princípio da independência das patentes, ou seja, que cada país tem liberdade para decidir sobre a patenteabilidade ou não dos diferentes produtos e processos de invenção. Mais tarde, o Acordo TRIPS (de 1995) não vedará aos países a adoção de escopos de proteção distintos, visando o equilíbrio entre os interesses públicos e privados em diferentes domínios tecnológicos, nos diferentes países. Finalmente, a Declaração de Doha, de 2001, prevê dispositivos flexibilizadores de modo a favorecer precisamente políticas de saúde e acesso a medicamentos pela utilização de salvaguardas dos direitos de propriedade intelectual no exame de pedidos de patentes. Conclui-se, neste trabalho, que aspectos técnicos e jurídicos inerentes ao patenteamento aliados à capacidade política de decisão em favor da implementação de flexibilidades no exame de pedidos patentes de fármacos e medicamentos podem ser mais ou menos favoráveis à saúde pública.

Controle da Hanseníase: Detecção precoce através do exame de contatos e avaliação do tratamento dos pacientes submetidos a 12 doses de poliquimioterapia (PQT/OMS)

O diagnóstico precoce e o tratamento são imprescindíveis para o controle da hanseníase, pois visam eliminar o mais precocemente possível as fontes de transmissão. O principal critério de cura da doença é o tempo de tratamento, relacionado às doses fixas da poliquimioterapia. O tempo de tratamento dos pacientes multibacilares foi reduzido de 24 para 12 doses em até 18 meses em 1998. Os objetivos desta tese foram: avaliar a detecção de casos de hanseníase entre os contatos dos pacientes e avaliar fatores de risco associados à piora das incapacidades físicas nos pacientes após a alta do tratamento poliquimioterápico com as 12 doses mensais. Dois artigos foram elaborados. O primeiro artigo avaliou características dos pacientes com hanseníase e de seus contatos associadas ao risco de adoecimento entre os contatos. O segundo artigo avaliou fatores de risco relacionados à piora das incapacidades físicas dos pacientes com hanseníase multibacilar, submetidos ao tratamento com 12 doses fixas da poliquimioterapia. Os resultados mostraram que o risco para hanseníase, relacionado aos contatos foi o tipo de convivência com o caso índice. Entre os fatores dos casos índices, a carga bacilar foi o único associado ao adoecimento dos contatos. Além desses fatores, os contatos que apresentam relação de consangüinidade com o caso índice e os contatos dos pacientes com menor nível de escolaridade mostraram maior chance de se apresentarem doentes no momento do diagnóstico do caso índice. A cicatriz BGC e a vacina recebida após o diagnóstico do caso índice contribuíram independentemente como fatores de proteção. A neuropatia piorou em 40% dos pacientes durante o período de 10 anos após a alta do tratamento. Esta piora foi associada à presença de incapacidades físicas e ao número de lesões cutâneas no momento do diagnóstico assim como à presença de neurite durante o acompanhamento.

Qualidade na escola e qualidade da escola: as repercussões da cultura do exame em duas escolas públicas de Duque de Caxias

O trabalho discute a qualidade da escola aferida por instrumentos avaliativos externos e a qualidade na escola vivida no cotidiano, por meio de transações. Traz a contribuição de autores que discutem as correlações entre qualidade e avaliação educacional, bem como o advento do Índice de Desenvolvimento da Educação Básica (IDEB) como principal ferramenta de aferição da qualidade das escolas. Tem como questões: investigar de que forma a cultura do exame tem contribuído na produção de indicadores de qualidade na escola, quais os sentidos de qualidade atribuídos pela comunidade escolar ao conhecer os resultados das avaliações externas e de que forma as avaliações em larga escala interferem nas concepções de qualidade dos sujeitos no cotidiano escolar. A metodologia considera o cotidiano escolar em sua complexidade e, no viés do paradigma indiciário, percebe o sentido e o significado de práticas exercidas pela escola que, principalmente, estão sendo desprezadas na concepção que vem se criando do que é uma escola de qualidade. Conceituando a avaliação formativa como ferramenta para a promoção da qualidade escolar social, a pesquisa chama a atenção para o uso da avaliação em larga escala de forma vertical, pontual, inspirada nos parâmetros de neutralidade, centrada no produto, entendendo ser este o conhecimento a ser medido, o sujeito da educação. Na contramão, procura compreender os sentidos de qualidade entendidos pelos partícipes do projeto educativo da escola e a forma como esta qualidade é negociada, em sua operacionalização, vislumbrando práticas e proposições que apontam um movimento de avaliação interna nas escolas.

Fluxos financeiros em pesquisa e desenvolvimento em saúde de 2003 a 2005: um exame dos investimentos do Ministério da Saúde segundo a Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde

A atividade de pesquisa em saúde é uma área de interesse e importância para o desenvolvimento de uma sociedade. Ela pode contribuir no processo de redução das desigualdades na saúde. A constituição de agendas de prioridades em pesquisa, enquanto um instrumento técnico-político indutor de financiamentos de pesquisas alinhadas às necessidade sociais e sanitárias, seria uma das estratégias a serem utilizadas na busca dessa redução. O objetivo deste trabalho foi mapear a aplicação dos recursos financeiros aplicados em pesquisa e desenvolvimento em saúde pelo Ministério da Saúde (MS) durante o período 2003-2005, conforme Agenda Nacional de Prioridades de pesquisa em Saúde (ANPPS), estabelecida em 2004. Utilizaram-se os dados procedentes de pesquisa realizada com a finalidade primária de mensurar os fluxos de recursos investidos em P&D/S no país no período, sendo considerados apenas os investimentos oriundos do próprio MS. Foi computado apenas o financiamento direto em pesquisa e efetivamente pago, excluindo-se dispêndios com salários. As pesquisas forma categorizadas segundo as 24 Subagendas da ANPPS por dois pesquisadores, independentemente, com as discordâncias sendo resolvidas por consenso. O volume de recursos aplicados pelo MS no período foi cerca de R$ 409,7 milhões. Em termos da distribuição dos recursos, segundo as Subagendas componentes da ANPPS, os dado apontaram para uma concentração de fomento em cinco Subagendas principais: Doenças Transmissíveis, Complexo produtivo da Saúde, Pesquisa clínica, Assistência farmacêutica e Doenças não transmissíveis. Somadas, elas representaram investimentos da ordem de R$ 324 milhões para o período 2003-2005. Todas as 24 Subagendas receberam algum tipo de financiamento no período, embora alguns tenham sido de pequena monta. No período sob análise, ocorreram os passos iniciais para a construção e institucionalização da Agenda. Dessa maneira, o estudo realizado pode servir para estabelecer um ponto inicial (como um marco zero) para posteriores estudos sobre o potencial indutor deste instrumento, contribuindo para avaliações acerca da aproximação entre os investimentos em P&D/S no país e as necessidades sanitárias da população e, para o desenvolvimento do SUS.

Exame da filosofia de Nietzsche sob o ponto de vista político

O tema da existência ou inexistência de uma filosofia política nietzschiana é recorrente nos meios acadêmicos, e é imensamente problemático desde a vinculação do nome do filósofo às ideologias fascistas da primeira metade do século XX. Especialmente a partir da segunda metade do século XX, a filosofia de Nietzsche tem sido trazida para os debates políticos, dessa vez como uma filosofia das grandes causas, daqueles que buscam a libertação do jugo dos grandes esquemas políticos da modernidade. O objetivo inicial desta dissertação é demonstrar que filosofia de Nietzsche não possui as características que permitam a sua assimilação pelo debate político. O próprio filósofo, reiteradamente, negou-se a ingressar no debate político de seu tempo, recusando-se a limitar seu exame da filosofia e suas reflexões às necessidades e clamores da plebe. Ele alertou para a dureza e radicalidade de seu pensamento, antecipando a vinculação de seu nome a coisas terríveis. Em vista disso, pretende-se levar a cabo nesta dissertação um exame da filosofia nietzschiana sob o ponto de vista da política, isto é, tentar ver se ao quadro geral da filosofia política pode-se juntar o pensamento de Nietzsche. Este exame deve ser feito levando-se em conta o amplo auditório ao qual se destinam os discursos políticos, o vínculo dos discursos políticos aos clamores da plebe, ou ao discurso de dominação. O objetivo final desta dissertação será demonstrar que fora do âmbito da filosofia, isto é, trazida para o seio do senso comum, a filosofia de Nietzsche, dado o caráter controvertido de suas asserções, acaba sendo presa fácil, mais uma vez, dos discursos de dominação e servindo aos piores propósitos. Corre-se o risco, outra vez, de se confirmar o vaticínio do filósofo quanto a sua vinculação a coisas terríveis.

Fatores associados à não realização do Exame Papanicolau: estudo transversal de base populacional em duas capitais brasileiras

O câncer do colo do útero corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de câncer em mulheres, no mundo. No Brasil, em 2002, o câncer de colo do útero foi responsável por 7,1% de todas as mortes por câncer em mulheres, ocupando a quarta posição entre os demais. Para o mesmo ano, a taxa de mortalidade por câncer do colo do útero ajustada por idade, pela população padrão mundial, foi de 5,03/100.000. Já as taxas de incidência ajustadas por idade variaram entre 14,3 por 100.000 mulheres em Salvador e 50,7 por 100.000 mulheres no Distrito Federal, para o período compreendido entre 1991 e 2001. O câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão pré-invasiva, curável em até 100% dos casos, que geralmente progride lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais difícil, quando não impossível. A abordagem mais efetiva para o controle do câncer do colo do útero continua sendo o rastreamento por meio do exame preventivo de Papanicolaou. O objetivo deste estudo foi identificar fatores associados à não realização do exame de Papanicolaou em mulheres de 25 a 59 anos nos três anos anteriores à pesquisa, nos municípios de Fortaleza e Rio de Janeiro. Para cada localidade foi utilizado o delineamento transversal, de base populacional com amostragem por conglomerados com dois estágios de seleção e auto-ponderada. Os dados foram analisados por regressão de Poisson obedecendo a um modelo hierárquico previamente determinado. O percentual de mulheres não submetidas ao exame de Papanicolaou nos três anos anteriores à pesquisa, em Fortaleza e no Rio de Janeiro, foi de 19,1% (IC95%: 16,1-22,1) e 16,5% (IC95%: 14,1-18,9), respectivamente. Mulheres de baixa escolaridade, de menor renda per capita, de maior idade, não casadas, não submetidas a mamografia, ao exame clínico das mamas, aos exames de glicemia e colesterolemia foram as que apresentaram as maiores de razões de prevalências para a não realização do exame de Papanicolaou, em ambas as localidades. As fumantes foram menos submetidas ao exame em relação às demais mulheres, sendo essa diferença estatisticamente significativa somente no Rio de Janeiro. Finalmente, as informações aqui apresentadas apontam para a necessidade de intervenção em um grupo específico de mulheres. Deve-se priorizar atividades de educação para o diagnóstico precoce e rastreamento em mulheres sintomáticas e assintomáticas, respectivamente, além da garantia de acesso aos métodos de diagnóstico e tratamento adequados.

Fatores determinantes do absenteísmo das mulheres de Piraí, estado do Rio de Janeiro, ao exame de mamografia.

O trabalho buscou conhecer os motivos que levaram mulheres do município de Piraí, estado do Rio de Janeiro, agendadas para realizar o exame de mamografia, a não comparecer ao mesmo

Análise das alterações decorrentes do envelhecimento na mecânica respiratória pela técnica de oscilações forçadas

O crescimento do percentual de idosos na população ocorre mundialmente tornando necessário conhecer o impacto do processo de envelhecimento, neste contexto, do sistema respiratório. O desconhecimento do impacto do envelhecimento associado a diferentes graus de exposição a poluentes e a presença de comorbidade(s) dificulta a diagnose das pneumopatias acarretando aos idosos piora da qualidade de vida. São vantagens da Técnica de Oscilações Forçadas (FOT): alto potencial de aplicação em idosos, fácil realização, análise detalhada da mecânica respiratória, desempenho de papel complementar, bem como de alternativa na impossibilidade de realização dos exames tradicionais. Foi realizado um estudo experimental comparativo que objetivou investigar o impacto do envelhecimento no sistema respiratório pela FOT e pela espirometria entre grupos de diferentes faixas etárias, sendo a idade a variável independente e as variáveis dependentes, os parâmetros oscilométricos resistência em regime contínuo (R0) e das vias aéreas centrais (Rm), inclinação da resistência (S), frequência de ressonância (fr), reatância média (Xm), complacência dinâmica (Cdin,sr) e os parâmetros espirométricos (VEF1, CVF, VEF1/CVF e FEF/CVF). Foram realizados entrevista, exame clínico, radiografia torácica, avaliação da mecânica respiratória pela FOT e da função pulmonar pela espirometria. 255 indivíduos com idades entre 20 e 86 anos foram entrevistados. Destes, 175 foram excluídos, restando os 80 voluntários analisados, que foram divididos em 6 grupos de acordo com a faixa etária (A: 20 a 29 anos; B: 30 a 39 anos; C: 40 a 49 anos; D: 50 a 59 anos; E: 60 a 69 anos; F: 70 anos ou mais). Foram utilizados os testes de Shapiro-Wilkins, na avaliação da normalidade dos dados biométricos em cada grupo, Oneway ANOVA, na comparação entre os grupos, e Tukey HSD na comparação entre as classes subjacentes. A análise da associação entre duas variáveis foi realizada inicialmente pela regressão univariada entre os parâmetros oscilométricos, a idade e a altura. A regressão múltipla entre os parâmetros oscilométricos, idade e altura foi realizada em conjunto. Foi realizada a análise de confundimento ou modificação de efeito sobre o parâmetro altura na relação entre a idade e os parâmetros oscilométricos. A correção pelo fator altura foi realizada quando sua análise apresentava fator de confundimento. Quanto aos parâmetros resistivos, não foram observadas alterações em R0 e Rm com o envelhecimento enquanto que o declínio observado em S é discreto e não-significativo. Em relação aos parâmetros reativos, verificouse que Cdin,sr e Xm diminuem enquanto que fr aumenta com o processo de envelhecimento. Todas estas alterações são significativas. Todavia, a diminuição da Cdin,sr não apresenta relação com a idade e sim com a altura, que constituiu modificação do efeito. Nos demais parâmetros oscilométricos, a altura constituiu fator de confundimento. Quanto à espirometria, observou-se declínio significativo do VEF1, do VEF1/CVF e da CVF. O índice FEF/CVF apresentou declínio nãosignificativo. Concluindo, a resistência do sistema respiratório e a complacência dinâmica não se modificam enquanto a homogeneidade do sistema respiratório diminui com o processo de envelhecimento.

A responsabilidade extracontratual da Administração pública por atos omissivos

Trata-se de estudo dirigido à afirmação da natureza objetiva da responsabilidade objetiva da Administração Pública por atos omissivos. Defende-se a correta aplicação do artigo 37 parágrafo 6 da Constituição da República, em que se fora estabelecida a responsabilidade objetiva da Administração em todas as hipóteses em que esteja configurado nexo causal entre sua atuação, comissiva ou omissiva, e um dano injusto ocorrido. É novo o enfoque que norteia a reparação civil, não mais a atividade realizada pelo agente, mas as conseqüências sofridas pela vítima deste dano injusto. Exercitada na seara da responsabilidade civil do Estado, considerado em sentido lato, parece ainda mais lógica a mudança de enfoque mencionada, em razão do princípio norteador do seu dever de reparar, que é o da repartição eqüitativa dos encargos da Administração. De fato, sempre que a atividade administrativa estatal, exercida em benefício de toda a coletividade, gerar dano injusto a um particular específico, configurar-se-á sua responsabilidade de reparar este dano, já que, se é em nome da coletividade que se adotou a conduta geradora do dano, esta a idéia principal daquela diretriz enunciada. Daí por que a verificação da presença do elemento subjetivo culpa, em sede de responsabilidade do Poder Público, fora tornada inteiramente estranho ao exame. A correta leitura do artigo constitucional, com reconhecimento da responsabilidade objetiva do Estado nas hipóteses de ato comissivo e omissivo da Administração Pública, realiza, ainda, o princípio da solidariedade social, que implica preponderância do interesse da reparação da vítima lesada sobre o interesse do agente que realiza, comissiva ou omissivamente, o ato lesivo. Essa a legitimidade da teoria do risco administrativo adotada, a adoção de coerente verificação do nexo causal, com admissão da oposição de excludentes de responsabilidade. Ademais, entre a vítima e o autor do dano injusto, a primeira não obtém, em geral, beneficio algum com o fato ou a atividade de que se originou o dano. Se assim é, a configuração do dever de indenizar da Administração Pública dependerá, apenas, da comprovação, no caso concreto, de três pressupostos que se somam: a atuação do Estado, a configuração do dano injusto e o nexo de causalidade. Será referida a jurisprudência espanhola consagrada à regra de responsabilidade objetiva da Administração Pública por atos omissivos, com considerações acerca da resposta da Jurisprudência daquele país ao respectivo enunciado normativo. Buscou-se, desta forma, elencar-se os elementos básicos à compreensão do tema, e também os pressupostos essenciais à afirmação da natureza objetiva da responsabilidade da Administração Pública por atos omissivos, que são, primordialmente, a compreensão do fundamento da regra constitucional, a correta delimitação do conceito de omissão e de causalidade omissiva. Destacados os pressupostos necessários à correta compreensão do tema, conclui-se pela afirmação da natureza objetiva da responsabilidade da Administração Pública por dano injusto advindo de ato omissivo, desde que assim o seja, querendo-se significar, desta forma, que a responsabilidade mencionada não prescinde da configuração do nexo causal entre o comportamento omissivo ocorrido e o dano injusto que se quer reparar.

O argumento pragmático ou consequencialista de cunho econômico e a modulação temporal dos efeitos das decisões do Supremo Tribunal Federal em matéria tributária

A tese analisa a relação íntima que há entre o pragmatismo ou o conseqüencialismo e a modulação temporal dos efeitos das decisões judiciais. Nesta relação, interessa ressaltar o ponto de interseção que certamente sobressai em várias ocasiões: o argumento de cunho econômico. Tal tipo de argumento pode assumir especial relevo quando do exame da oportunidade e conveniência na tomada das decisões eminentemente políticas. No âmbito jurisdicional, no entanto, o argumento pragmático ou consequencialista de cunho econômico não deve prevalecer como fundamento das decisões judiciais, especialmente cuidando-se de matéria tributária. Os problemas que centralizam o estudo podem ser colocados através das seguintes indagações: é possível que o Supremo Tribunal Federal compute, no julgamento de certa matéria tributária, argumento como o eventual rombo de X bilhões de reais que a decisão contrária ao Fisco possa acarretar para os cofres públicos? A fundamentação de eventual decisão judicial calcada exclusiva ou predominantemente em tal argumento é legítima ou ilegítima? Que importância pode ter na tomada de decisão judicial? Quando aplicada, há parâmetros a serem seguidos? Quais? Demonstramos que a prevalência de tal argumento é inadequada na seara judicial, ou seja, deve ter peso reduzido ou periférico, servindo para corroborar ou reforçar os argumentos jurídicos que centralizam o debate submetido ao exame do Poder Judiciário de modo geral, e do Supremo Tribunal Federal, de maneira particular. Em busca de esclarecer quais os principais limites e possibilidades de tal argumento, especialmente relacionando-o à modulação temporal dos efeitos da decisão judicial, explicitamos algumas regras necessárias para a sua adequada utilização, sob pena de inconcebível subversão de variados princípios e direitos fundamentais assegurados em sede constitucional. No exame das questões submetidas à apreciação da Corte Suprema em matéria tributária, o seu parâmetro consiste na maior efetividade e concretude ao texto constitucional. A modulação temporal dos efeitos se aplica a uma decisão que, declarando a inconstitucionalidade do ato normativo, se afastaria ainda mais da vontade constitucional, caso fosse aplicado o tradicional efeito ex tunc (retroativo até o nascimento da lei). Nestas situações específicas e excepcionais se justifica aplicar a modulação, com vistas a dar maior concretude e emprestar maior eficácia à Constituição. A tese proposta, ao final, consiste na reunião das regras explicitadas no trabalho e em proposta legislativa.

Avaliação da qualidade da assistência perinatal : um exercício

A relação da qualidade da prática médica assistencial com os indicadores de saúde tem sido objeto de controvérsia. A possibilidade de avaliar o estado de saúde do recém-nascido em função do cuidado recebido, facilita o estudo desta relação, principalmente na área perinatal onde a expectativa é o nascimento de um bebê saudável ao final de uma gestação sem fatores de riscos acompanhados segundo as normas obstétricas vigentes. Neste estudo, examina-se a adequação do acompanhamento do trabalho de parto em uma maternidade pública do Estado do Rio de Janeiro, sob a ótica de avaliação de qualidade pela abordagem de processos e resultados através de critérios explícitos supondo que os fatores selecionados como componentes do processo de assistência ao trabalho de parto determinariam o resultado. Observa-se tais relações através da metodologia epidemiológica optando por um estudo caso-referente ou um estudo caso-controle, com definição primária da base. Selecionou-se como determinantes da qualidade da prática obstétrica intraparto a duração do trabalho de parto, percepção de alterações durante o trabalho de parto, prontidão para intervenção, número de exames realizados e intervalo entre o último exame e hora do parto. O resultado neonatal adverso caracterizou-se por óbito intra-útero, óbito neonatal e presença de um conjunto de sinais clínicos anormais no período neonatal imediato, com alto valor preditivo para o futuro dano neurológico. O risco de um resultado adverso foi estimado pela razão dos produtos cruzados aodds ratio (OR) numa população de 34 casos e 124 controles. A duração do trabalho de parto maior que doze horas esteve associada a um OR igual a 3,48 (1,28-9,43), idade da gestante, dilatação cervical do colo uterino à admissão e peso ao nascer modificaram o efeito desta associação, que também foi confundida pela paridade e pelo uso da ocitocina contrariando hipótese inicial. A percepção de alterações resultou num OR= 14,73 (4.24-54,27) e, à medida que o tempo de intervenção se prolongava os riscos aumentavam obedecendo a uma tendência linear. Discutem-se as dificuldades de aplicação metodologia epidemiológica ao campo da avaliação da qualidade, essencialmente no que se refere as exigências quantitativas, para garantir precisão e confiabilidade. A observação da interação e o controle do confundimento apontam o cuidado necessário nos trabalhos desta natureza para alcançar consistência e validade.

A regulação política da sexualidade no âmbito da família por saberes e instituições médicas brasileiras : 1838-1940

Esta tese tem como objeto a regulação política da sexualidade no âmbito da família por saberes e instituições médicas brasileiras (1838-1940). Orienta-se pelo interesse em analisar continuidades e descontinuidades na construção de objetos, estratégias e táticas políticas direcionados para a regulação higiênica e eugênica do casamento e da sexualidade infantil. De inspiração foucaultiana, inscreve-se no campo da história dos saberes e está subsidiada por um conjunto heterogêneo de documentos (teses, artigos de periódicos, livros, anais etc.) circunscritos, majoritariamente, ao campo da medicina. Analisa a constituição de uma defesa higiênica dos casamentos no pensamento médico novecentista, voltada para remanejamentos das figuras de esposa e marido na nova configuração de família que começava a se esboçar no Brasil, contrastando-a com a regulação católica da moral sexual colonial. Em seguida, descreve a visibilidade higiênica que a medicina dará a infância no século XIX, problematizando especificamente o interesse pelo tema da masturbação, que articula simultaneamente a família, centrada na figura da mãe, e a escola na convocação de zelar pela criança. Partindo das contradições sociais que se apresentaram na construção do projeto liberal nacional a partir da década de 1870, discute a apropriação do discurso da degenerescência pelo saber médico-psiquiátrico brasileiro, que propiciou uma leitura da brasilidade marcada pelo excesso sexual e pela condição degenerada da miscigenação, a fim de pensar as condições de possibilidade para a emergência do projeto de eugenia matrimonial institucionalizado nas primeiras décadas do século XX e toma como táticas a campanha pela compulsoriedade do exame pré-nupcial, o combate aos casamentos consanguíneos, o controle do contágio venéreo e o aconselhamento sexual dos casais. Analisa a campanha de educação sexual, cuja pretensão de instituir uma sciencia sexual no Brasil, de legitimidade controversa, tinha como horizonte viabilizar uma profilaxia sexual que mitigasse a produção da criminalidade, das perversões sexuais e das doenças nervosas, bem como os desajustes familiares, a partir da fabricação de um novo objeto, qual seja, a sexualidade infantil, no qual incidirá uma nova pedagogia. Nesse particular, aponta particularidades discursivas da difusão das idéias freudianas entre higienistas brasileiros. Finalmente, sinaliza a constituição da higiene mental da criança como um novo domínio para a psiquiatria brasileira, que tomou a intensa circulação afetiva intrafamiliar como ponto de ancoragem para um projeto de normalização social, ainda centrado na eugenia, mas já atravessado por uma psicologia da adaptação.