Avaliação da qualidade da assistência perinatal : um exercício

A relação da qualidade da prática médica assistencial com os indicadores de saúde tem sido objeto de controvérsia. A possibilidade de avaliar o estado de saúde do recém-nascido em função do cuidado recebido, facilita o estudo desta relação, principalmente na área perinatal onde a expectativa é o nascimento de um bebê saudável ao final de uma gestação sem fatores de riscos acompanhados segundo as normas obstétricas vigentes. Neste estudo, examina-se a adequação do acompanhamento do trabalho de parto em uma maternidade pública do Estado do Rio de Janeiro, sob a ótica de avaliação de qualidade pela abordagem de processos e resultados através de critérios explícitos supondo que os fatores selecionados como componentes do processo de assistência ao trabalho de parto determinariam o resultado. Observa-se tais relações através da metodologia epidemiológica optando por um estudo caso-referente ou um estudo caso-controle, com definição primária da base. Selecionou-se como determinantes da qualidade da prática obstétrica intraparto a duração do trabalho de parto, percepção de alterações durante o trabalho de parto, prontidão para intervenção, número de exames realizados e intervalo entre o último exame e hora do parto. O resultado neonatal adverso caracterizou-se por óbito intra-útero, óbito neonatal e presença de um conjunto de sinais clínicos anormais no período neonatal imediato, com alto valor preditivo para o futuro dano neurológico. O risco de um resultado adverso foi estimado pela razão dos produtos cruzados aodds ratio (OR) numa população de 34 casos e 124 controles. A duração do trabalho de parto maior que doze horas esteve associada a um OR igual a 3,48 (1,28-9,43), idade da gestante, dilatação cervical do colo uterino à admissão e peso ao nascer modificaram o efeito desta associação, que também foi confundida pela paridade e pelo uso da ocitocina contrariando hipótese inicial. A percepção de alterações resultou num OR= 14,73 (4.24-54,27) e, à medida que o tempo de intervenção se prolongava os riscos aumentavam obedecendo a uma tendência linear. Discutem-se as dificuldades de aplicação metodologia epidemiológica ao campo da avaliação da qualidade, essencialmente no que se refere as exigências quantitativas, para garantir precisão e confiabilidade. A observação da interação e o controle do confundimento apontam o cuidado necessário nos trabalhos desta natureza para alcançar consistência e validade.

The connection between the quality of health care practice and its outcomes has been a controversial matter in many different fields. Chiefly in the perinatal area, where at the end of a pregnancy without risk factors being monitored in accordance with valid obstetric standards, the birth of healthy babies is expected. The objective of this study has been to assess the relationship among the quality of obstetrical care in pregnancies free of risk factors during the intrapartum death, neonatal death and evidences of adverse clinical signs at an early neonatal period, with high predictive values for later neurological disability such as seizures and other signs of asphyxia constitute the neonatal adverse outcomes. The quality of obstetrical practice during the intrapartum period was gauged by the duration of labour, the observation of abnormalities during labour, the time elapsed between observation and intervention, the number of examinations performed and the time between the last obstetric visit and labour. Concerned with perinatal care in public maternities in the State of Rio de Janeiro, this study presumed that under the quality assessment view the selected factors, as components of the process of labour care, should be associated with their outcomes. This study was aimed at developing such comprehension, through epidemiological methodology, adopting a case referent or a case-control study with primary definition of the base where the above mentioned factors were determinant of neonatal adverse outcome occurrence and the odds ratio (OR) was the parameter of interest. A labour duration which exceeded 12 hours has been associated to a crude OR of 3.48 (CI: 1.28-9.43) for neonatal adverse outcome. The mothers age, the degree of cervical dilation admission and the birth weight modified the effect of such association which was expressed by an OR of 14.73 (CI; 4.23-54.27). As the time of intervention grew larger, the risk increased, following a linear tendency. Some studied factors could supply indicators for further investigations of the relationship between the quality of intrapartum care and neonatal adverse outcomes.