Percepção do médico sobre pagamento por desempenho no gerenciamento de doenças cardiovasculares: o caso de uma operadora de plano de saúde

Desde os anos 50, os fatores de risco para as doenças cardiovasculares passaram a ser valorizados. O gerenciamento de doenças cardiovasculares (PGC) busca a construção da autonomia e melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Em alguns países, para alcançar esses objetivos, tem sido apontada a utilização de programas de pagamento por desempenho (PPP) aos médicos como um dos elementos de melhoria nos processos e nos resultados dos pacientes e na condição de remuneração. O objetivo deste estudo é analisar o ponto de vista dos médicos sobre a implantação dos pagamentos por desempenho vinculados ao PGC em uma operadora de plano de saúde. Trata-se de investigação de caráter qualitativo, do tipo estudo de caso, apresentando entrevistas semiestruturadas com médicos participantes ou não do PGC, em setembro de 2009, tendo como referência as ações implantadas em 2008. Foram entrevistados 23 médicos (14 homens e 09 mulheres). Como resultado foi observado que o incentivo financeiro é reconhecido pelos médicos como importante, mas não determinante da inclusão de pacientes no PGC. O principal motivo apresentado foi a organização do cuidado, no qual o paciente é mais bem acompanhado e controlado, e o trabalho médico, avaliado segundo parâmetros preestabelecidos. O PGC e o PPP têm potencial de transformação do cuidado em saúde. O trabalho multidisciplinar e a maior produtividade nos atendimentos no consultório foram os principais efeitos positivos identificados. Outros estudos são necessários para acompanhar a evolução e os efeitos do pagamento por desempenho no trabalho médico.

Análise dos modelos de remuneração médica no setor de saúde suplementar brasileiro

Em razão dos avanços tecnológicos e do aumento da expectativa média de vida da população, entre outros fatores, os gastos na área da saúde vêm crescendo significativamente, no Brasil. Se de um lado as operadoras de planos de saúde reajustam seus valores para fazer frente ao aumento dos custos, levando seus contratantes e beneficiários a reclamarem da elevação de preços, de outro lado os médicos prestadores de serviços parecem insatisfeitos com seus honorários. Surge então um impasse, ainda pouco estudado, que a presente Dissertação procura enfrentar. Com base em ampla pesquisa bibliográfica e também em entrevistas realizadas com dirigentes e lideranças da área de saúde suplementar, apresentam-se, primeiramente o perfil do setor e as formas principais de remuneração do trabalho médico em nosso país. Discutem-se, em seguida, os resultados da pesquisa, dando voz a representantes das operadoras e da classe médica. Dentre os principais achados da pesquisa qualitativa, destacam-se: a predominância do modelo de remuneração por procedimento ou fee for service; críticas generalizadas a respeito da ênfase que a remuneração por procedimento coloca na quantidade, e não na qualidade; a expectativa de que se desenvolvam modelos capazes de avaliar o desempenho dos médicos e os resultados da atenção à saúde. O desenvolvimento desse novo modelo de remuneração traria benefícios, não apenas econômicos, contanto que a construção dos indicadores de resultado e de qualidade possam ser feitos com a participação de todos os atores, inclusive dos médicos. Só assim chegaremos a um modelo remuneratório que reduza os procedimentos (e os gastos) desnecessários, priorize a qualidade dos serviços, otimize os resultados e melhore os índices de satisfação de todos os envolvidos na cadeia da saúde.

Análise do modelo de remuneração hospitar no mercado de saúde suplementar paulistano

Há muito tempo os modelos de remuneração hospitalares e as limitações do fee-for-service são discutidos no Brasil e no mundo. Além disso, o aumento crescente de custos do sistema de saúde suplementar e as queixas incessantes quanto à qualidade da assistência à saúde levaram a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a criar dois Grupos de Trabalho com o objetivo de estudar e desenvolver novos modelos de remuneração, sendo um deles voltado exclusivamente para os hospitais. Tendo isso em conta, essa dissertação buscou analisar os modelos de remuneração hospitalares no mercado de saúde suplementar em São Paulo, com o objetivo de verificar se ainda há predomínio do fee-for-service e se há iniciativas de mudanças. Foram escolhidos sete hospitais privados, cujos gestores responsáveis pelas negociações de forma de pagamento foram entrevistados. Além disso, realizou-se uma entrevista com um dos participantes do Grupo de Trabalho da ANS, representante de uma associação hospitalar, a fim de contextualizar melhor as análises. A partir das percepções dos entrevistados foram identificadas questões importantes para a discussão do tema. Os resultados dessa amostra sugerem que ainda há predominância do fee-for-service nas relações contratuais entre hospitais e operadoras, porém observa-se a presença de modelos alternativos sendo implementados. Não foi possível observar na amostra nenhuma iniciativa de pagamento por performance, embora este modelo esteja muito presente na literatura internacional. Observou-se também que o conflito de interesses entre os diversos elos da cadeia de valor da saúde dificulta as mudanças nos modelos de remuneração.

Consignação em folha de pagamento : estudo sobre o papel da instituição nas implicações do uso da margem de consignação pelos servidores público

A utilização da margem de consignação é um fator indicativo de endividamento do servidor público, pois compromete parte de sua renda futura, diminuindo seu poder aquisitivo. A partir do ano de 2003 o governo brasileiro estimulou a oferta de crédito consignado, com taxas de juros mais atrativas, acarretando e um aumento do saldo de operações contratadas de 1.340,20% de 2004 a 2011. Devido as características do vínculo empregatício os servidores públicos se tornaram os principais tomadores de empréstimo consignado. Entretanto, o não entendimento da margem de consignação e a falta de educação financeira pode fazer com que o servidor entre em situação de dificuldade financeira, principalmente como sobreendividamento, que é a impossibilidade de pagar suas dívidas de créditos, podendo ter reflexo no desenvolvimento do trabalho. A fim de atingir o objetivo de identificar a atuação da instituição sobre as implicações do uso da margem de consignação pelos servidores públicos, foi realizado uma pesquisa de levantamento com abordagem quanti-qualitativa por meio de aplicação de questionário, obtendo um retorno de 210 respostas válidas. Os dados foram tabulados e analisados utilizando técnicas estatísticas como análise descritiva e tabelas de contingência observando os valores dos testes de qui-quadrado e V de Cramer. As conclusões indicam que a orientação financeira do servidor pode contribuir para utilização da margem de consignação de forma mais consciente evitando problemas financeiros e melhorando sua atuação no trabalho e que a instituição estudada poderia atuar de forma mais ativa sobre as implicações da margem de consignação. Por fim, foi recomendado como plano de intervenção da instituição a formulação de cursos sobre a educação financeira e sobre a margem de consignação, apresentado conceitos e casos cotidianos para melhor assimilação dos servidores, por meio do programa de capacitação dos servidores já existente na instituição

Pagamento em função do desempenho nos cuidados de saúde primários : três serviços nacionais de saúde, três experiências

RESUMO – A atribuição de incentivos financeiros em função do desempenho e do alcance de metas de qualidade, aos prestadores e especificamente aos médicos constitui um dos principais paradigmas das reformas dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) que ocorrem em diversos países. O pay for performance (P4P) - pagamento em função do desempenho tem sido considerado, a nível internacional, como uma estratégia capaz de imputar mais qualidade, eficiência, acessibilidade e equidade aos CSP, pilares fundamentais na prossecução dos objectivos dos sistemas de saúde. Recompensar financeiramente os prestadores de cuidados pelos resultados em saúde e pela concretização de metas específicas, que reflectem prioridades assistenciais é uma forma de promover a satisfação profissional e estimular o envolvimento no processo de cuidados e nas novas formas de governação clínica. O interesse em desenvolver uma comparação internacional e em particular, através de três sistemas de saúde com serviço nacional de saúde (SNS) no âmbito da caracterização do impacto da implementação do P4P nos CSP prende-se com a importância atribuída aos contributos das experiências do P4P decorridas em diferentes países, onde os mesmos objectivos foram procurados de formas diferentes e obtiveram resultados diferentes. A implementação de programas de P4P no Reino Unido, na Nova Zelândia e em Portugal é geradora de melhorias na qualidade assistencial e nos resultados em saúde, determinantemente influenciados pelos contextos e processos de implementação dos programas de P4P, bem como, pela magnitude dos incentivos financeiros.

Higher salaries, more teaching, better performance? The effects of the introduction of the minimum salary for teachers in Brazil

De acordo com a literatura empírica, há fortes evidências de que, após o controle de características socioeconômicas dos alunos, a qualidade dos professores é o fator mais importante para explicar o desempenho do aluno em testes padronizados. No entanto, não há consenso sobre como sistemas públicos de ensino podem melhorar a qualidade dos professores. Será que o pagamento de salários mais elevados a professores da rede pública impactam a qualidade dos professores nas escolas públicas? O Governo Federal brasileiro introduziu, em 2009, piso salarial nacional para os professores de escolas públicas, provocando um perceptível aumento exógeno dos salários dos professores municipais. O principal objetivo desta tese é avaliar os impactos de curto prazo da elevação linear e incondicional do salário do professor na qualidade da educação. Devido à ausência de dados secundários sobre o valor do salário-base de professores entre 2008 e 2013, tivemos que realizar um levantamento com as Secretarias Municipais de Educação para reunir informação sobre a estrutura da carreira docente e sobre os salários-bases nesse período. Com base em nossa pesquisa de campo, o primeiro capítulo investiga a conformidade dos sistemas municipais de ensino ao piso salarial nacional para professores de redes públicas. Encontramos que fatores não observáveis/observados são determinantes para explicar a variabilidade salarial verificada entre os municípios e o cumprimento da lei, o que embasa nossa estratégia de identificação com base em métodos de diferença em diferenças, combinados com pareamento com base em escore de propensão. O segundo capítulo centra-se na estimativa do impacto da elevação dos salários dos professores sobre a proficiência dos alunos de 5º ano do ensino fundamental municipal. De acordo com estes resultados, o aumento salarial incondicional não gerou uma expansão da proficiência escolar dos alunos, pelo menos no curto prazo. Embora não tenham sido detectados impactos na aprendizagem dos alunos, alguns mecanismos de transmissão do aumento salarial para melhores resultados educacionais podem já ter sido ativados. Assim, o principal objetivo do terceiro capítulo é avaliar o impacto dos aumentos de salário sobre a qualidade dos professores atuais e dos potenciais futuros professores. Avaliamos o impacto de aumentos de salário sobre o desempenho dos professores no ENADE, uma proxy de sua qualidade, e sobre a atratividade dos cursos de ensino superior associados à carreira docente. Essa atratividade é medida por meio da qualidade dos que entram nos respectivos cursos superiores, de acordo com seu desempenho no Enem. Neste último capítulo, aplicamos modelo de Tripla-Diferenças visando controlar dois tipos de potenciais fatores de confusão: (i) mudanças no desempenho dos professores (potenciais futuros professores) entre grupos de municípios, que foram submetidos ao tratamento e os que não foram tratados, que nada têm a ver com a política; e (ii) as alterações no desempenho de todos os professores (alunos) que vivem no município em que houve a elevação salarial devido à introdução da lei. As estimativas obtidas indicam que a elevação salarial gerou efeitos leves sobre a qualidade dos professores e sobre a atratividade dos cursos relacionados à carreira docente.

The impact of corruption on the performance of state-owned companies: case of Petrobras Brasil

As empresas estatais são freqüentemente consideradas como componentes cruciais da economia de um país. Eles são responsáveis pela criação de vários postos de trabalho e proveem serviços essenciais que exigem um grande investimento de capital. Porém, em países com instituições fracas, onde a responsabilidade dos políticos é limitada e a gestão dos recursos financeiros das empresas estatais sofre pouco controle, os funcionários são muitas vezes tentados pela corrupção. Enormes quantidades de fundos públicos são facilmente desviados, e dinheiro que deveria ter sido investido nas despesas de capital, no pagamento de dívida da empresa ou no aumento do retorno para os acionistas, é usado para aumentar a riqueza privada de indivíduos ou para financiar ilegalmente partidos políticos. O desempenho da empresa sofre com essas alienações visto que parte dos lucros da empresa não são reinvestidos na empresa e dado que incentivos dos gestores estão desalinhados com os interesses dos acionistas. Petrobras, a maior empresa da América Latina em termos de ativos e receitas anuais, sofreu em 2014 e 2015 um escândalo de corrupção imenso, cujo impacto económico foi considerável, levando ao enfraquecimento da confiança de muitos investidores no Brasil após o evento. O escândalo expôs um extenso esquema de corrupção através do qual os contratantes foram conspirando para aumentar os preços de contratos de construção, com a aprovação da administração da Petrobras que pediu em troca ganhos pessoais ou fundos para o Partido dos Trabalhadores (PT). A exposição do escândalo na imprensa brasileira teve um grande impacto sobre a credibilidade da Petrobras: as contas da empresa estavam escondendo imensas irregularidades dado que a empresa tinha pago demais para os contratos de construção que não foram precificados no valor do mercado. Ao longo deste estudo, usamos o exemplo da Petrobras para ilustrar como a corrupção dentro empresas estatais prejudica o desempenho da empresa e como ela afeta as várias partes interessadas da empresa.

O pagamento por desempenho no contexto das reformas educacionais paulistas

This article presents the results of a research that has as its analysis focus the payment by performance, represented in the public educational system of the São Paulo State by the bonus-merit. The bonus, such as other measures implemented in the last decade, is part of neoliberal reforms that were predominant in the public educational system of the State. The article intends to debate the implications of this mechanism for the teaching from a bibliographic review about the topic as well as from the interpretation of data originated from a qualitative empirical investigation based on semi-structured interviews with second cycle teachers of high and middle schools of three regional departments of education. The results revealed an influence of performative and managerial elements in the organizational work of schools and teachers. Moreover, they showed that the payment by performance has not contributed for the improvement of the work conditions and for the career of the teachers, has a very limited impact to change the quality of education and thus represent a teacher accountability mechanism.

Genetic Aspects Of Athletic Performance: The African Runners Phenomenon.

The current dominance of African runners in long-distance running is an intriguing phenomenon that highlights the close relationship between genetics and physical performance. Many factors in the interesting interaction between genotype and phenotype (eg, high cardiorespiratory fitness, higher hemoglobin concentration, good metabolic efficiency, muscle fiber composition, enzyme profile, diet, altitude training, and psychological aspects) have been proposed in the attempt to explain the extraordinary success of these runners. Increasing evidence shows that genetics may be a determining factor in physical and athletic performance. But, could this also be true for African long-distance runners? Based on this question, this brief review proposed the role of genetic factors (mitochondrial deoxyribonucleic acid, the Y chromosome, and the angiotensin-converting enzyme and the alpha-actinin-3 genes) in the amazing athletic performance observed in African runners, especially the Kenyans and Ethiopians, despite their environmental constraints.

Propylthiouracil Quantification In Human Plasma By High-performance Liquid Chromatography Coupled With Electrospray Tandem Mass Spectrometry: Application In A Bioequivalence Study.

A rapid, sensitive and specific method for quantifying propylthiouracil in human plasma using methylthiouracil as the internal standard (IS) is described. The analyte and the IS were extracted from plasma by liquid-liquid extraction using an organic solvent (ethyl acetate). The extracts were analyzed by high performance liquid chromatography coupled with electrospray tandem mass spectrometry (HPLC-MS/MS) in negative mode (ES-). Chromatography was performed using a Phenomenex Gemini C18 5μm analytical column (4.6mm×150mm i.d.) and a mobile phase consisting of methanol/water/acetonitrile (40/40/20, v/v/v)+0.1% of formic acid. For propylthiouracil and I.S., the optimized parameters of the declustering potential, collision energy and collision exit potential were -60 (V), -26 (eV) and -5 (V), respectively. The method had a chromatographic run time of 2.5min and a linear calibration curve over the range 20-5000ng/mL. The limit of quantification was 20ng/mL. The stability tests indicated no significant degradation. This HPLC-MS/MS procedure was used to assess the bioequivalence of two propylthiouracil 100mg tablet formulations in healthy volunteers of both sexes in fasted and fed state. The geometric mean and 90% confidence interval CI of Test/Reference percent ratios were, without and with food, respectively: 109.28% (103.63-115.25%) and 115.60% (109.03-122.58%) for Cmax, 103.31% (100.74-105.96%) and 103.40% (101.03-105.84) for AUClast. This method offers advantages over those previously reported, in terms of both a simple liquid-liquid extraction without clean-up procedures, as well as a faster run time (2.5min). The LOQ of 20ng/mL is well suited for pharmacokinetic studies. The assay performance results indicate that the method is precise and accurate enough for the routine determination of the propylthiouracil in human plasma. The test formulation with and without food was bioequivalent to reference formulation. Food administration increased the Tmax and decreased the bioavailability (Cmax and AUC).

Variables Associated With The Performance Of Centers For Dental Specialties In Brazil.

The aim of this study was to evaluate the performance of the Centers for Dental Specialties (CDS) in the country and associations with sociodemographic indicators of the municipalities, structural variables of services and primary health care organization in the years 2004-2009. The study used secondary data from procedures performed in the CDS to the specialties of periodontics, endodontics, surgery and primary care. Bivariate analysis by χ2 test was used to test the association between the dependent variable (performance of the CDS) with the independents. Then, Poisson regression analysis was performed. With regard to the overall achievement of targets, it was observed that the majority of CDS (69.25%) performance was considered poor/regular. The independent factors associated with poor/regular performance of CDS were: municipalities belonging to the Northeast, South and Southeast regions, with lower Human Development Index (HDI), lower population density, and reduced time to deployment. HDI and population density are important for the performance of the CDS in Brazil. Similarly, the peculiarities related to less populated areas as well as regional location and time of service implementation CDS should be taken into account in the planning of these services.

Improvement Of The Physical Performance Is Associated With Activation Of No/pgc-1α/mttfa Signaling Pathway And Increased Protein Expressions Of Electron Transport Chain In Gastrocnemius Muscle From Rats Supplemented With L-arginine.

To examine the influence of l-arginine supplementation in combination with physical training on mitochondrial biomarkers from gastrocnemius muscle and its relationship with physical performance. Male Wistar rats were divided into four groups: control sedentary (SD), sedentary supplemented with l-arginine (SDLA), trained (TR) and trained supplemented with l-arginine (TRLA). Supplementation of l-arginine was administered by gavage (62.5mg/ml/day/rat). Physical training consisted of 60min/day, 5days/week, 0% grade, speed of 1.2km/h. The study lasted 8weeks. Skeletal muscle mitochondrial enriched fraction as well as cytoplasmic fractions were obtained for Western blotting and biochemical analyses. Protein expressions of transcriptor coactivator (PGC-1α), transcriptor factors (mtTFA), ATP synthase subunit c, cytochrome oxidase (COXIV), constitutive nitric oxide synthases (eNOS and nNOS), Cu/Zn-superoxide dismutase (SOD) and manganese-SOD (Mn-SOD) were evaluated. We also assessed in plasma: lipid profile, glycemia and malondialdehyde (MDA) levels. The nitrite/nitrate (NOx(-)) levels were measured in both plasma and cytosol fraction of the gastrocnemius muscle. 8-week l-arginine supplementation associated with physical training was effective in promoting greater tolerance to exercise that was accompanied by up-regulation of the protein expressions of mtTFA, PGC-1α, ATP synthase subunit c, COXIV, Cu/Zn-SOD and Mn-SOD. The upstream pathway was associated with improvement of NO bioavailability, but not in NO production since no changes in nNOS or eNOS protein expressions were observed. This combination would be an alternative approach for preventing cardiometabolic diseases given that in overt diseases a profound impairment in the physical performance of the patients is observed.

Artificial Gait In Complete Spinal Cord Injured Subjects: How To Assess Clinical Performance.

Objective Adapt the 6 minutes walking test (6MWT) to artificial gait in complete spinal cord injured (SCI) patients aided by neuromuscular electrical stimulation. Method Nine male individuals with paraplegia (AIS A) participated in this study. Lesion levels varied between T4 and T12 and time post injured from 4 to 13 years. Patients performed 6MWT 1 and 6MWT 2. They used neuromuscular electrical stimulation, and were aided by a walker. The differences between two 6MWT were assessed by using a paired t test. Multiple r-squared was also calculated. Results The 6MWT 1 and 6MWT 2 were not statistically different for heart rate, distance, mean speed and blood pressure. Multiple r-squared (r2 = 0.96) explained 96% of the variation in the distance walked. Conclusion The use of 6MWT in artificial gait towards assessing exercise walking capacity is reproducible and easy to apply. It can be used to assess SCI artificial gait clinical performance.

Subclinical Mri Disease Activity Influences Cognitive Performance In Ms Patients.

The pathological mechanisms underlying cognitive dysfunction in multiple sclerosis (MS) are not yet fully understood and, in addition to demyelinating lesions and gray-matter atrophy, subclinical disease activity may play a role. To evaluate the contribution of asymptomatic gadolinium-enhancing lesions to cognitive dysfunction along with gray-matter damage and callosal atrophy in relapsing-remitting MS (RRMS) patients. Forty-two treated RRMS and 30 controls were evaluated. MRI (3T) variables of interest were brain white-matter and cortical lesion load, cortical and deep gray-matter volumes, corpus callosum volume and presence of gadolinium-enhancing lesions. Outcome variables included EDSS, MS Functional Composite (MSFC) subtests and the Brief Repeatable Battery of Neuropsychological tests. Cognitive dysfunction was classified as deficits in two or more cognitive subtests. Multivariate regression analyses assessed the contribution of MRI metrics to outcomes. Patients with cognitive impairment (45.2%) had more cortical lesions and lower gray-matter and callosal volumes. Patients with subclinical MRI activity (15%) had worse cognitive performance. Clinical disability on MSFC was mainly associated with putaminal atrophy. The main independent predictors for cognitive deficits were high burden of cortical lesions and number of gadolinium-enhancing lesions. Cognitive dysfunction was especially related to high burden of cortical lesions and subclinical disease activity. Cognitive studies in MS should look over subclinical disease activity as a potential contributor to cognitive impairment.

Evaluation of the performance of different plastics used to seal nylon cDNA arrays

cDNA arrays are a powerful tool for discovering gene expression patterns. Nylon arrays have the advantage that they can be re-used several times. A key issue in high throughput gene expression analysis is sensitivity. In the case of nylon arrays, signal detection can be affected by the plastic bags used to keep membranes humid. In this study, we evaluated the effect of five types of plastics on the radioactive transmittance, number of genes with a signal above the background, and data variability. A polyethylene plastic bag 69 μm thick had a strong shielding effect that blocked 68.7% of the radioactive signal. The shielding effect on transmittance decreased the number of detected genes and increased the data variability. Other plastics which were thinner gave better results. Although plastics made from polyvinylidene chloride, polyvinyl chloride (both 13 μm thick) and polyethylene (29 and 7 μm thick) showed different levels of transmittance, they all gave similarly good performances. Polyvinylidene chloride and polyethylene 29 mm thick were the plastics of choice because of their easy handling. For other types of plastics, it is advisable to run a simple check on their performance in order to obtain the maximum information from nylon cDNA arrays.