Tapahtumien tutkinnan systematisointi Loviisan voimalaitoksella

Tämä diplomityö käsittelee tapahtumien tutkinnan systematisointia Loviisan voimalaitoksella. Nykyisin Loviisan voimalaitoksella tutkitaan tapahtumia usealla tavalla eikä raporttien tuloksia pystytä täysin hyödyntämään. Diplomityössä käydään läpi erilaisia tapahtumien tutkintamenetelmiä sekä tutustutaan perussyyanalyysimenetelmiin. Matalan tason tapahtumien tutkintaan kehitettiin kysymyslista, jolla saadaan helposti selville tapahtumien ongelma-alueet. Kysymyslista mahdollisti myös tapahtumien laaja-alaisen luokittelun, jonka avulla tunnistetaan eri tapahtumien kautta ilmenneitä yhteisiä ongelma-alueita. Tapahtumien tutkintaan liittyy myös riskien arviointi. Tässä diplomityössä kehitettiin riskimatriisi tapahtuman vakavuuden ja jatkoselvitystarpeen arvioinnin avuksi. Perussyyanalyysimenetelmistä AcciMap-menetelmä osoittautui käyttökelpoiseksi ja sitä suositellaan kokeiltavaksi seuraavan inhimilliseen toimintaan liittyvän perussyyanalyysin yhteydessä.