Tapahtumien tutkinnan systematisointi Loviisan voimalaitoksella

Tämä diplomityö käsittelee tapahtumien tutkinnan systematisointia Loviisan voimalaitoksella. Nykyisin Loviisan voimalaitoksella tutkitaan tapahtumia usealla tavalla eikä raporttien tuloksia pystytä täysin hyödyntämään. Diplomityössä käydään läpi erilaisia tapahtumien tutkintamenetelmiä sekä tutustutaan perussyyanalyysimenetelmiin. Matalan tason tapahtumien tutkintaan kehitettiin kysymyslista, jolla saadaan helposti selville tapahtumien ongelma-alueet. Kysymyslista mahdollisti myös tapahtumien laaja-alaisen luokittelun, jonka avulla tunnistetaan eri tapahtumien kautta ilmenneitä yhteisiä ongelma-alueita. Tapahtumien tutkintaan liittyy myös riskien arviointi. Tässä diplomityössä kehitettiin riskimatriisi tapahtuman vakavuuden ja jatkoselvitystarpeen arvioinnin avuksi. Perussyyanalyysimenetelmistä AcciMap-menetelmä osoittautui käyttökelpoiseksi ja sitä suositellaan kokeiltavaksi seuraavan inhimilliseen toimintaan liittyvän perussyyanalyysin yhteydessä.

The subject of this master’s thesis is systemization of the event investigation process at Loviisa power plant. At present, events are investigated in several different ways and the results of the investigation reports cannot fully be utilized. In the master’s thesis, different kinds of investigation methods, including root cause analysis methods, are studied. To investigate low-level events a list of questions has been developed to easily detect problematic areas of events. The list also made it possible to get a wide range of categorizing events so that it is easier to recognize similar problem areas from different kinds of events. One part of the investigation process is also assessing the risks of an event. In this master’s thesis a risk matrix was developed to aid the assessment of severity and need of further investigation of an event. A root cause analysis method, AcciMap™, turned out to be useful and is recommended to be tested with the next root cause analysis on an event including human performance issues.